在生活中怎样防止房颤消融手术2年复发手术后复发

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2017-01-02 19:27 标签： 房颤射频消融术复发率
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正确认识和处理房颤导管消融术后复发
优质期刊推荐　　心房颤动是21世纪的流行性疾病，因其可导致卒中、致残致死率较高日益受到重视。基于肺静脉隔离的射频消融术是有效根治房颤的方法，目前已有16年的历史，手术方式日益成熟，然而仍有部分患者在术后复发，今天就房颤导管消融术后复发的定义、原因和处理方法向大家进行介绍。
　　一、房颤射频消融术后复发的定义
　　房颤导管消融治疗的终点目前已形成共识：“停用抗心律失常药物后无房颤、房扑、房速复发”是房颤导管消融治疗的一级终点；如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用抗心律失常药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。监测到持续时间超过30秒的房颤、房扑、房速应视为“复发”。导管消融术后复发分为早期复发和晚期复发。
　　早期复发：消融术后3个月内发生的房颤、房扑、房速，如持续时间≥30s，视为早期复发。早期复发主要与术后心房组织瘢痕水肿、炎症反应及交感神经兴奋性增加相关，随着心肌水肿及炎症的消失，房颤的发生会逐渐减少或消失。观察发现，约60％的早期复发会自行消失，
　　晚期复发：消融3个月后发生的房颤、房扑、房速，如持续时间≥30 s，均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。临床上将晚期复发定义为有意义复发，需要进一步干预。
　　二、房颤射频消融术后复发的主要原因
　　1、肺静脉电隔离不完整:
导管术后房颤的复发的原因是环肺静脉隔离不完整，心房-肺静脉间恢复电传导有关。前面我们曾经提到，90%的房颤起源于肺静脉，导管消融术机理就是通过射频能量阻断肺静脉向心房的电活动传导，就好比森林大火时拔除树木和野草而制作的隔离带。但由于患者心房解剖学特性不同、术者经验差异等原因可导致环肺静脉消融线不连续、不完整，还有一些术中术中验证阻滞的心肌在术后逐渐恢复传导，就像隔离带下残留懂的树根草根，经过一段时间又长了出来。导致心房-肺静脉电传导恢复，房颤复发。
　　2、新的折返环路：
　　射频消融是在肺静脉和心房连接处一点一点进行的，然后连接成线，每一点都要求透壁损伤，即心肌局部坏死，坏死的心肌瘢痕组织代替愈合，达到阻断电传导的目的。但是不完全透壁损伤可使消融部位附近产生缓慢传导或传导阻滞，另外消融本身也可引起附近缓慢传导区更加缓慢，与正常的传导通路形成新的折返环，包括小折返环和大折返环，从而导致房扑、房速和房颤的发生。
　　3、肺静脉以外多源的触发灶：
　　虽然90%房颤起源于肺静脉，但仍有一小部分房颤，约5%-10%起源于肺静脉以外的少见触发灶，如上腔静脉、冠状静脉、Marshall韧带、右房界和左右心耳等，这些多为第一次导管消融术未能涉及的部位。而且对这些远离肺静脉的触发灶，无论是标测还是消融均有一定困难，经验丰富的术者手术成功率相对较高，所以建议到经验丰富的中心进行房颤导管消融术，以提高治疗的成功率。
　　4、其他导致复发的因素
　　实际上导致房颤导管术后复发的机制非常复杂，目前明确的与复发的危险因素还包括左房增大、持续性房颤、伴有结构性心脏病、高血压、糖尿病、肾功能衰竭、肥胖、睡眠呼吸暂停等。
　　三、复发后的处理方案
　　1、早期复发：由于早期复发与心房组织水肿、炎症反应等有关，所以无需紧张焦虑，随着水肿消退创面愈合，房颤发作会逐渐减少。如果发作次数较多，可应用抗心律失常药物，对于持续时间过长的患者可采用电复律的方法恢复窦律。
　　2、晚期复发：一般经过一次导管消融术，即使有房颤复发，其发作的次数也会较前减少、症状会明显减轻。如果仍发作频繁、症状明显，可考虑再次行导管消融术，阵发性房颤二次导管消融术的成功率可达90%，持续房颤二次消融也能达到80%。
　　3、房颤导管消融术后应注意进行必要的内科治疗，比如服用ACEI或ARB类药物抑制心肌重塑、将血压、血糖控制在理想水平，注意保护肾功能，严重睡眠呼吸暂停患者使用简易呼吸机治疗等。这些都有利于房颤的预防，减少复发。
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59%精品指数房颤射频消融术后房速复发一例
一例70岁女性，心悸10年，经心电图检查被证实患有阵发性心房颤动（房颤）。因抗心律失常药物不能很好地控制症状，患者接受了房颤射频消融术治疗，术后患者再次出现心悸症状，心电图提示房性心动过速（房速）。半年后，患者接受心内电生理标测检查，结果示左侧肺静脉隔离环存在两处传导恢复部位，产生折返性房速。患者再次接受了射频消融术治疗，手术成功。该病例提示，对于不能耐受抗心律失常药物治疗或治疗无效且症状明显的老年房颤患者，医生可考虑射频消融术，术后心律失常复发多数与肺静脉隔离线传导恢复有关，以折返性房速常见，再次射频消融术成功率较高。
70岁女性，因“间断心悸10年，加重2个月”入院。
2000年，患者无明显诱因出现心悸症状，自测脉率为100次/分左右，律不齐，无胸痛、胸闷、大汗、头晕、恶心呕吐、黑等症状，入当地医院接受心电图检查，检查结果提示为房颤。此后，该患者每1~2周发作1次房颤，每次持续数小时。
2009年1月，患者开始服用β受体阻滞剂和华法林，房颤发作频率和持续时间无明显变化。
2个月后，患者于外院接受阵发性房颤射频消融术，术后房颤发作虽减少，但患者的心悸感仍较为明显。
自2010年4月起，患者的心悸症状发作频繁，发作时自测脉率为80~100次/分，每次症状持续约2小时，每天发作2~3次。 患者入我院接受甲状腺功能和超声心动图（ECHO）检查，结果均基本正常。ECHO示左房增大（43 mm）、老年性主动脉瓣和二尖瓣后叶瓣退行性变、轻度二尖瓣和主动脉瓣关闭不全，左室射血分数为72%。
图1 房颤消融术后房速复发心电图
心电图示房速，心室率为130次/分（图1），患者被诊断为阵发性房颤射频消融术后心律失常复发，食道心脏超声检查未见心腔内血栓。
图3 再次射频消融术后心电图
此后，患者接受了再次射频消融术治疗。标测系统显示该患者左侧肺静脉隔离环存在两处传导恢复部位，术后复发的房速即沿着这两处传导恢复部位折返形成（图2）。医生在传导恢复部位行射频消融术后，房速恢复为窦性心律（图3），复发房性心律失常被成功消除。患者在术后继续接受华法林抗凝治疗。
既往史及家族史
患者患有甲状腺功能亢进（甲亢）20年，规律服用丙硫咪唑3年，复查甲状腺功能正常。患者患有高血压病30年，血压最高达160/100 mmHg，目前口服降压药物可将血压控制在120/80 mmHg。患者患有糖尿病6年，口服阿卡波糖治疗，空腹和餐后2小时血糖分别为5~6 mmol/L和8~9 mmol/L。
患者父母、配偶及儿女均患有高血压病。
心率80次/分，血压102/60 mmHg，体质指数（BMI）26.7 kg/m2。双侧甲状腺不大，双肺呼吸音清，心律不齐，心前区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张，双下肢无水肿。
实验室检查
白细胞、中性粒细胞分类、血红蛋白和血小板水平分别为7.12×109/L、 71.9%、 116 g/L、462×109/L。丙氨酸氨基转移酶9 U/L（正常值&40 U/L）、血清肌酐和尿素氮水平正常。低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平分别为4.46 mmol/L和 1.51 mmol/L。
老年人群的房颤发病率逾5%。除了年龄以外，导致房颤发作的因素包括甲亢、高血压、二尖瓣瓣膜疾病和肥厚性心肌病等。医生在制定房颤治疗方案之前，必须首先了解是否存在可以去除或治愈的致病因素。
本例患者曾患有甲亢，但已治愈。因此甲亢并非房颤病因。患者目前血压控制良好，而房颤发作频繁，医生需要对房颤本身进行治疗。
房颤治疗策略选择 对于48小时内发生的房颤，除外甲亢等病因后，复律为可供考虑的治疗方法。对于多数合并房颤的甲亢患者，须在甲亢治愈后，房颤才能被成功转复。对于发病超过48小时的房颤患者，则须在足够疗程的抗凝治疗、或经食道超声心动图证实心房内无血栓的前提下接受复律治疗。不能或不适合接受复律的房颤患者需要接受室率控制和抗凝治疗。
房颤射频消融术指征 指南建议，对于≥1种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受抗心律失常药物治疗、症状明显且本人主观愿望强烈的患者，医生可考虑行射频消融术治疗。
2010年一项荟萃分析发现，693 例房颤患者接受射频消融术或药物治疗1年后，窦性心律维持率分别为77%和29%。
本患者心悸症状明显，服用β受体阻滞剂后症状未减轻，适合接受房颤射频消融术治疗。
消融术后药物治疗 除非有禁忌证，否则所有房颤射频消融术后患者均应接受“3A”治疗，即接受抗心律失常（antiarrhythmia）和抗凝治疗（anticoagulation）3个月、并接受抗生素治疗（antibiotics）3天。
在射频消融术后急性期间左心房受损可导致新的心律失常发生，多出现于术后3个月。因此，医生应给予患者抗心律失常药物治疗3个月。房颤射频消融术后窦性心律恢复，并不意味着心房机械功能的恢复，后者往往比前者滞后1个月。因射频消融术可能对左心房造成广泛瘢痕性损伤，患者应接受至少3个月的抗凝治疗以预防血栓形成。
房颤射频消融术后心律失常复发及其处理方法 今年一项研究发现，74%的房颤射频消融术后复发房速患者存在≥1条肺静脉传导恢复。房速机制主要为折返，其次为局灶驱动。折返性房速主要围绕左心房顶部和二尖瓣环，局灶机制房速的起源点主要来自胸腔的大静脉开口。术后房速复发患者再次接受消融术，手术成功率较高。
消融术后心房内存在渗出水肿，可导致各类心律失常发生，后者多在数月后消失，而创面的愈合则需要更长的时间，因此，再次射频消融术多应在半年后进行。
房颤射频消融术严重并发症 一项研究表明，房颤射频消融术的严重并发症发生率为4.54%，心包填塞、死亡以及卒中和短暂性脑缺血发作发生率分别为1.31%、0.15%和0.94%。
另一项研究发现，3万余例接受房颤射频消融术患者的死亡率为0.098%。
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