不开胸封堵心脏房间隔缺损--《解放军健康》2000年05期
不开胸封堵心脏房间隔缺损
【摘要】：
【关键词】：
【分类号】：R654.2【正文快照】：
　近日，沈阳军区总医院先心病内科邓东安主任医师等采用超声导引下房间隔缺损闭合术，成功地为一位房间隔缺损直径达 36毫米的患者修补好了心脏。至此，他们已运用这项技术使 27名心脏房间隔缺损手术患者免于开胸之苦。
房间隔缺损闭合术是美国 90年代中期开始推广的一项心
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邵联芳;;[A];中华医学会第十次全国超声医学学术会议论文汇编[C];2009年
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肖明第作为我国著名的心血管外科
孙宝贵在心律失常、冠心病、心肌
中国医师协会心血管外科医师分会
张雅君从事临床工作三十余年，在
肖亦敏成人心脏中心组长，中华医
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吴勇毕业于吉林大学（原白求恩医
张富全1992年任平煤集团总医院胸心
朱绿绮，女，主任医师，教授，硕
徐光亚主任医师，第二军医大学毕
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无需开胸 介入封堵手术给了房缺患儿新希望
来源：中国健康网日字号：|
　　无需开胸，"一个小孔"就成功治疗了4岁大的小患者！近日，上海远大心胸医院小儿中心成功为一名4岁房间隔缺损患儿实施介入封堵，术后患儿恢复良好，择日即可出院。家人为感恩远大高超的技术和贴心的服务，特地为心内科送来一面锦旗，"医德高尚，仁心仁术"简短的几个字书写着全家人浓浓的感激之情……
　　被查出患先心病听说要开胸家人坚决不同意
　　据了解，患儿名叫晨晨，辽宁鞍山人。在80天大时一次常规的检查中被查出患先天性心脏病--房间隔缺损，在这之前小晨晨的身体一直都很好，并未出现什么异样，所以家人也就没怎么太在意。
　　在去年11月份的时候，家人带着小晨晨来到鞍山市一家大医院，经过前期检查，医生建议给孩子做开胸手术。"开胸？！那可不是闹着玩的，孩子还那么小，我是坚决不同意的"，姥姥是第一个反对的说。想到要在孩子胸前拉一道那么长的口子，爸妈也很是担心，于是他们开始继续寻找医院，希望能找到更好的治疗方法。
　　网上搜索找到远大医院介入封堵成功治疗房缺
　　经过上网搜索和对比，很快他们将目光锁定在了上海远大心胸医院，打定主意后，姥姥、奶奶、爸爸、妈妈带着小晨晨坐着二十几个小时的火车便来到了上海。
　　在小儿心脏中心，李小波主任对小晨晨进行了反复检查和讨论，认为小晨晨现在并不适宜做腔镜手术，建议他们做介入治疗，很快小晨晨转到了心内科一病区，孟庆智主任接待了他们，检查结果小晨晨完成适合做房间隔缺损介入封堵，李小波主任、孟庆智主任和徐东进医生即刻制定好手术方案，9日上午小晨晨进行了房间隔缺损介入封堵治疗，手术十分成功。
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一分钟的长寿习惯1.伸伸腿给膝盖做润滑。2.闻苹果缓解焦虑...
大米淘洗干净放入砂锅，加入适量的水，大火烧开后转小火慢煲20分钟左右...婴幼儿先天性心脏病的内外科镶嵌治疗
作者：[1]&单位：上海交通大学医学院附属儿童医学中心[1]&&
文章号：W<font color=#6805&&
11:26:57&&
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随着小儿心导管技术的迅速发展和介入技术应用理念的更新，心导管介入治疗已成为除了外科手术方法以外的治疗先天性心脏病的一种重要手段，形成了先天性心脏病由传统的单纯手术治疗转向手术和介入共同治疗。内外科镶嵌治疗，选择最佳的治疗方案，是今后复杂先心病治疗的趋势和发展方向。以下就婴幼儿先心病的内外科镶嵌治疗作简要介绍。
关键词：镶嵌治疗 先心病 介入治疗 球囊扩张 封堵器 封堵治疗 365医学网 转载请注明&&& 每年我国的新生儿先天性心脏病（简称先心病）约占活产婴儿的0.7％左右，而患有危重及复杂性先心病的患儿出生后由胎儿循环过渡到成人型循环时会出现各种心血管循环功能障碍，即在新生儿和婴幼儿期就出现危急状态，主要表现为心功能不全、严重低氧血症或两者兼有。由于病情发展迅速，如得不到及时诊断及治疗，多数病例早期就会夭折。近年来由于先心病的诊断及治疗技术的不断发展，使得在新生儿和婴幼儿期可以根据心脏解剖的不同畸形变化和准确的病理生理诊断，并通过给予相关的、有效的药物治疗和介入治疗、外科姑息或根治手术，可明显减少其死亡率。&365医学网 转载请注明&&& 在过去的三十多年里，通过从事心血管专业的医生的不懈努力和研究，介入性治疗方法在婴幼儿期先心病的治疗中已经起到非常重要的作用。&365医学网 转载请注明&&& 目前在国外一些先天性心脏病研究中心，通过心导管的介入技术来姑息或根治一些新生儿和婴幼儿期的危重先心病已十分普遍，并且形成一常规方法。此外，介入治疗和外科手术结合进行联合治疗复杂先心病，也逐渐变得越来越普遍。但目前在我国这一技术却推广应用很少。&365医学网 转载请注明&&& 外科手术虽在方法学上更成熟，适应证更广，但需要体外循环、手术创伤大、以及还存在手术后带来的美容问题等，对于某些特定病变也受到手术途径的限制。介入治疗不需要体外循环，创伤小，术后恢复快，但却又受到体重、小婴儿外周血管直径细小等的限制。&Okubo和Bacha等首先提出“镶嵌治疗”（hybrid&therapy）&新理念：即在体外循环时直视下只需暴露部分肌部VSD边缘，由心内科医师置入封堵器关闭肌部VSD，然后再由心外科医师完成伴发心脏畸形的纠治术。目前“镶嵌治疗”这一名字的意义也被含盖在某些复杂重症先心病的治疗中，即外科医生和介入治疗医生密切配合，在外科手术前、后或外科手术同时进行介入治疗。这样可减少手术的难度和风险，缩短体外循环的时间，有效提高治疗效果。&365医学网 转载请注明&&& 随着小儿心导管技术的迅速发展和介入技术应用理念的更新，心导管介入治疗已成为除了外科手术方法以外的治疗先天性心脏病的一种重要手段，形成了先天性心脏病由传统的单纯手术治疗转向手术和介入共同治疗。内外科镶嵌治疗，选择最佳的治疗方案，是今后复杂先心病治疗的趋势和发展方向。以下就婴幼儿先心病的内外科镶嵌治疗作简要介绍。&1&&介入治疗在外科手术前的应用&365医学网 转载请注明&&& 介入治疗在外科手术前的作用是可有效缓解重症复杂先心病患儿的危重情况，为外科手术矫治赢得时间和使患儿血流动力学改变处于最稳定状态；同时也可使一些手术过程简化,降低手术难度,减少并发症和死亡率。&365医学网 转载请注明1.1 &&球囊房间隔造口术&365医学网 转载请注明&&& 1966年Rashkind和Miller等研制成头端带有球囊专用的房间隔造口导管进行球囊房间隔造口术，姑息治疗完全性大动脉转位。其方法是经股静脉将球囊房隔造口导管插入右房至左房，以稀释造影剂充盈头端的球囊后，快速将导管自左房拉到右房，造成房间隔缺损，造口术后可使完全性大动脉转位的患儿动脉血氧饱和度上升，酸中毒及低氧血症得以纠正，从而替代外科开胸房隔切开术，开创了先心病介入治疗之先河。365医学网 转载请注明&&& 目前球囊房间隔造口术可直接在NICU病床边，在超声的引导监测下就可完成。但球囊房间隔造口术的成功与否与房间隔的厚度及左房的大小有关,&临床上往往多碰到的是厚房间隔和/或小左房患者,因此就有了微型刀房隔切开术、球囊扩张法房隔造口术治疗坚韧的房间隔技术；上述方法至今仍为小儿心血管中心治疗完全性大动脉转位等一些重症婴儿青紫先心病的重要介入治疗手段。365医学网 转载请注明1.1.1& 主要适应证365医学网 转载请注明1.1.1.1&&增加动脉血氧饱和度，改善低氧血症：如新生儿完全性大动脉转位。但如患儿血流动力学稳定，并能在24小时内进行根治手术者，可不行球囊房间隔造口术。365医学网 转载请注明1.1.1.2& 缓解右房高压，改善体循环淤血和右心衰竭：如完全性肺静脉异位引流伴卵圆孔未闭或限制性房间隔缺损、三尖瓣闭锁、室间隔完整的肺动脉闭锁及原发性肺动脉高压患者等。365医学网 转载请注明1.1.1.3& 缓解左房高压，改善肺循环淤血：如二尖瓣闭锁或重度狭窄、主动脉严重狭窄等。介入治疗前需维持正常体温、水电解质平衡、改善心功能不全。对完全性大动脉转位、右室流出道梗阻型先心病等有低氧血症患儿静脉滴注前列腺素E，&改善低氧血症酸中毒。球囊房间隔造口术在年龄小于6周内的婴儿施行效果最好，否则需使用微型刀房隔切开术或球囊扩张法房隔造口术方法。365医学网 转载请注明1.1.2& 介入治疗的过程365医学网 转载请注明1.1.2.1& 术前准备：心电图、胸片、超声心动图检查评价心脏解剖畸形。特别需了解有无心耳并置及左上腔静脉回流到大的冠状静脉窦，这会造成球囊房隔造口术较困难。同时维持正常体温、水电解质平衡、改善心功能不全。对完全性大动脉转位、右室流出道梗阻型先心病等有低氧血症患儿静脉滴注前列腺素E，&改善低氧血症酸中毒。365医学网 转载请注明1.1.2.2&&导管途径有脐静脉途径，适用于生后2天内的新生儿。而最常用为股静脉穿刺途径。365医学网 转载请注明1.1.2.3& 诊断性心导管术包括左右心导管术及左室（经卵圆孔）、右室、主动脉成角投照造影。365医学网 转载请注明1.1.2.4& 球囊房间隔造口术：常用的导管为Miller&Edwards、Rashkind、Braun等球囊导管，Miller&Edwards球囊导管球囊充盈直径最大。球囊导管经股静脉插入，经下腔静脉、右心房、卵圆孔或小房间隔缺损到达左心房。在透视下球囊导管插入左心房的标志为：导管插入肺静脉；后前位时导管头指向左上方，左侧位时指向心脏后方。另外也可在超声心动图引导下进行球囊房隔造口术。一旦球囊导管到达左心房并调整位置后，以稀释造影剂从1ml（球囊直径达13毫米）开始，根据不同球囊造口要求最后可达2&ml（球囊直径达16毫米）和4ml（球囊直径达18毫米），然后迅速在左房抽拉球囊至右心房或右心房和下腔静脉交界处，再推送球囊至右心房，抽吸造影剂使球囊塌瘪后再次插入左心房，如此反复2～3次，直至扩张的球囊经房隔无阻力为止。365医学网 转载请注明1.1.2.5& 微型刀房隔切开术：Park等首先报道应用微型刀房隔切开术治疗房隔坚韧的病例，这一技术主要应用于年龄大于一个月以上的需要房间隔造口或扩大房间隔缺损的婴儿先心病患者。国外报道主要用于左房流出道梗阻的病例，如房隔完整或有限制性房间隔缺损的左侧房室瓣狭窄或闭锁的先心病。微型刀房隔切开导管（Cook,Bloomington,IN&47402）刀片有9.5&和13mm两种规格。在房隔切开时刀片定位很重要，需注意别误伤肺静脉、房室瓣和主动脉。365医学网 转载请注明1.1.2.6& 球囊扩张法房隔造口术：Mitchell等首先应用静态球囊扩张造口术建立心房间交通。其适应证与微型刀房隔切开术一致，特别是左房特小难以容纳微型刀的病例，也有报道应用于器质性肺动脉高压病人。另也可用于Fontan术后的开窗部分或完全被堵塞时重新再通。该种方法操作相对简单。球囊的直径和长度的选择取决于心房的大小和所要求的造口大小。如要求为产生强制性左向右分流为目的，则房隔造口应尽量大，在新生儿一般选择球囊从4或5mm开始，并可一直到10或12mm；而在年长儿则球囊最大可到20mm。如要求为产生右向左分流降低右房压力为目的，则需考虑到因造口过大而致体循环氧饱和度过度下降，一般这类病例球囊选择从4&mm开始，以后每次增加1mm并监测血流动力学改变，直至所希望的造口目的达到，一般球囊最大超过8~10mm。&365医学网 转载请注明1.1.3& 疗效的判定：365医学网 转载请注明1.1.3.1& 动脉血氧饱和度&：如果房隔造口术成功,原有严重青紫的病儿的动脉血氧饱和度会在几分钟内迅速提高,一般至少超过80％。完全性大动脉转位房隔造口术后，氧饱和度增加可达10％以上。365医学网 转载请注明1.1.3.2& 术后通过超声心动图观察房间隔缺损的大小是最好的方法。365医学网 转载请注明1.1.3.3&&术后左右心房平均压差减小，可小于3mmHg。365医学网 转载请注明1.1.3.4&&临床症状及体征变化：紫绀改善、呼吸、心率减慢、肝脏缩小、心功能不全改善。&365医学网 转载请注明1.1.4& 并发症365医学网 转载请注明&&&&& 通常严重并发症少见。偶见左心房、肺静脉、主动脉、右心房及下腔静脉撕裂，心包填塞；房室瓣损伤可快速出现返流引起心功能不全。以上需外科手术处理。房隔造口术时可有一过性心律失常出现,但一般无需处理。&365医学网 转载请注明&&& 通过研究表明，球囊房间隔造口术后使完全性大动脉转位患儿得以生存，一年内死亡率降低60％左右，从而推进了新生儿先心病心脏外科的发展。但由于近几年心脏超声和核磁共振在先心病的诊断中的准确率越来越高,加上外科手术技术和术后监护水平的提高,使得完全性大动脉转位的病儿在出生几小时内就可得到手术根治,因此球囊房间隔造口术在新生儿完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、室间隔完整的肺动脉闭锁等疾病中应用越来越少,而在其他如器质性肺动脉高压有右心衰竭伴低心排，右室发育不良综合症、三尖瓣闭锁、严重左心室流出道梗阻、高危Fontan手术时或Fontan术后低心排等中的应用价值越显重要,但由于这类病人往往年龄大,房间隔厚而坚韧,用上述办法难以达到理想效果。&近年来由于射频房隔穿孔术及新的房间隔支架和交通装置（AGA公司和上海记忆金属有限公司）的研制成功，使人工心房间交通的介入治疗得到了进一步发展。因此近年来不断有应用自膨型支架，球囊扩张支架来进行房间隔造口术,它可建立限制性或非限制性心房间交通或房隔开窗术，使房间隔造口术的介入治疗得到了进一步的发展。&365医学网 转载请注明1.2 &主动脉至肺动脉侧枝血管的堵塞术&365医学网 转载请注明&&& 青紫型先天性心脏病如重症法洛四联症或肺动脉闭锁（伴室间隔缺损）以及其他复杂性紫绀型先心病常伴有异常的主动脉至肺动脉侧枝血管，侧枝血管可以单独供应某一肺节段，也可以和中央肺动脉一起供应同一该肺段，即双重血流供应。对于未经手术的患者，该侧枝血管有利于肺血流灌注，从而增加氧合血含量，对肺血管的发育有促进作用；但在外科根治术后往往会导致肺血流过多和左心室容量负荷增加等。所以这些病例在接受根治术前需行心脏核磁共振或主动脉造影检查以评价侧枝血管的情况，对于较粗的双重血流供应的主动脉至肺动脉的侧枝血管需在外科手术前进行堵塞。此外在某些复杂性紫绀型先心病作为单心室手术矫治方式的患儿，如施行双向Glenn分流术或改良Fonton手术后，同样可形成主动脉至肺动脉的侧枝血管。根据临床需要，也可考虑经导管堵塞。在明确解剖畸形及血液动力学改变前提下，首先作主动脉弓近心端造影，透视窗内最好包括头颈部、胸部和上腹部血管，以后通过手推造影剂进行选择性侧枝血管造影，了解侧枝血管的大小、形态、走向和长度。封堵器大多选择弹簧圈，其直径一般比侧枝血管的直径大10％~20％，输送导管内径一般等于或稍大于弹簧圈钢丝口径。推送导丝一般选择顶端软的导丝。大多数长的侧枝血管可很容易地被直接塞入的弹簧圈封堵，但对于一些短的侧枝血管则需要应用弹簧圈骑跨技术来封堵。如需要二个以上弹簧圈，一般第一个弹簧圈可选择稍大一些，然后再送入稍小弹簧圈。如果有一些残余分流，但又没有空间再放置一个弹簧圈，则可临时用球囊堵塞侧枝血管内，阻断血流，使其弹簧圈内凝结再撤去球囊导管。对于大的侧枝血管也可选用Amplatzer&plug或Amplatzer类动脉导管未闭封堵器等。对于扭曲的侧枝血管，使用微导管和弹簧圈来封堵将大大提高成功率。 365医学网 转载请注明&&& 青紫型先天性心脏病侧枝血管被封堵后，一部分病儿会导致青紫加重并危及生命，因此在完全封堵前需作封堵试验，如果封堵试验显示动脉血氧饱和度下降不超过10％或动脉血氧饱和度仍在75％以上，则该病儿可接受完全封堵。如果封堵后在机械通气下动脉血氧饱和度在75％以下，则需考虑急诊手术纠治心脏畸形。如果遇到不是所有的侧枝血管可被封堵，一般尽可能封堵外科医生手术不易处理的侧枝血管。并发症一般有弹簧圈移位、溶血和动脉血管内膜炎等。&365医学网 转载请注明&&& 国外资料统计侧枝血管封堵术完全封堵或及微量残余分流达96％，而再通发生率5％。作者单位近50例侧枝血管封堵术未发现有任何并发症。&365医学网 转载请注明1.3& 室间隔完整型肺动脉闭锁的介入治疗 365医学网 转载请注明&&&&室间隔完整的肺动脉闭锁（pulmonary&atriesa&with&intact&ventricular&septum,PA/IVS）是指右室流出道与肺动脉干之间完全闭锁但室间隔完整的先天性畸形，是一种少见的紫绀型先天性心脏病，这种畸形在东方人群中发生率较高。室间隔完整的肺动脉闭锁约占所有先天性心脏病的1％～3％，未经治疗多早期夭折。&365医学网 转载请注明1.3.1& 病理解剖及病理生理特点&365医学网 转载请注明&&&&90％以上的肺动脉闭锁呈纤维隔膜性闭锁，瓣环有不同程度发育不良。肺动脉分支多数发育良好，这一点与肺动脉闭锁伴有室间隔缺损不同。右室的发育程度不一，有的右室流入道、小梁部、漏斗部三部分均存在，右室腔大小接近正常，有的右室发育不良，漏斗部、小梁部不同程度消失，严重者仅残留有流入道部。部分患儿可合并有冠状动脉的心肌窦样间隙，冠状动脉的供血依赖于右室高压，可导致受累的冠状动脉扩张。一般不伴有心外畸形，常伴有卵圆孔未闭或房间隔缺损，出生时多数存在动脉导管未闭。 365医学网 转载请注明&&&&由于肺血流严重减少，患儿可表严重紫绀，尤其是在动脉导管闭合后，可出现严重低氧血症及代谢性酸中毒。多数右室右房高压，腔静脉回流梗阻，可有右心衰竭的表现。&365医学网 转载请注明1.3.2& 介入治疗方法&365医学网 转载请注明&&&&PA/IVS是新生儿时期的危重急症，手术死亡率高，对于右室中重度发育不良者多数需经多次外科手术才可达到根治。介入治疗技术由于其微创、无需开胸及体外循环、可多次重复、风险相对小等特点，在PA/IVS的治疗中正在起到越来越重要的作用。对于右室及肺动脉发育良好者，部分可起到代替外科瓣膜切开术的目的，对于右室发育不良者，可以缓解新生儿时期的严重症状，推迟外科治疗的时间，减少外科开胸手术的次数，可以明显改善患儿的生活质量及预后。目前国内这方面的工作开展尚较局限，现主要介绍国外常用的介入治疗方法。主要集中在以下几方面：&365医学网 转载请注明1.3.2.1& 肺动脉瓣打孔术及球囊扩张术 365医学网 转载请注明&&&&90％以上的PA/IVS均为纤维隔膜性闭锁，因此可应用导引钢丝、射频消融或激光等方法进行瓣膜打孔，连通肺动脉与右心室，进而应用球囊扩张肺动脉瓣。该技术约90年代初应用于临床，迄今已有10余年。 365医学网 转载请注明&&&&多数学者均发现打孔术后仍需新生儿期外科急诊手术者的三尖瓣Z值较无需急诊手术者明显小，所以三尖瓣环直径的Z值对选择治疗方法及估计术后疗效有很大帮助。因此目前认为肺动脉瓣打孔术及球囊扩张术的适应症为有可能行双室修补者，具体包括：右室存在2～3部分，三尖瓣Z值≥－3.5，肺动脉Z值≥－5，无三尖瓣下移或仅轻度下移，无心肌冠状窦隙形成。右室重度发育不良仅存在一部分，合并中重度三尖瓣下移，或存在心肌冠状窦隙冠状动脉依赖右室高压灌注者不适于行肺动脉瓣打孔术。 365医学网 转载请注明&&&&进行肺动脉瓣打孔术前需应用前列腺素E保持动脉导管开放，尽可能改善患儿的一般状况。术前造影以除外心肌冠状窦隙形成，并进行压力及血氧饱和度测定。后前位和左侧位的右室造影可显示右心室的各部分，而逆行股动脉插管经动脉导管入肺动脉并造影可清晰显示闭缩的膜状结构及肺动脉总干腔和右心室漏斗部腔之间的距离。如为肌性闭缩，右心室腔与肺动脉总干之间则有长的间隔。介入治疗采用股动脉、股静脉插管法，先股动脉逆行插管通过动脉导管到肺动脉盲端作为一定标，再应用导引钢丝、射频消融导管或激光端孔导管放置在肺动脉瓣下，进行打孔，打孔成功后可进一步行球囊扩张术，首先使用冠状动脉球囊或小形态球囊进行扩张，继之采用较硬的导丝和较大球囊扩张，直至肺动脉瓣开放良好，右室压力下降，使用的最大球囊直径可为肺动脉瓣环直径的1.3倍。 365医学网 转载请注明&&&很多临床报道提示肺动脉瓣打孔术是治疗PA/IVS的一种安全有效的方法，术后患儿即刻右室压力下降，血氧饱和度上升，中远期随访发现患儿三尖瓣瓣环增大，右室容量增加。Gabriella&A等39例肺动脉瓣打孔术随访5年的资料显示，33例即刻打孔成功，成功率为85％，其中13例不再需要外科手术治疗，17例仍需要新生儿时期的外科姑息术如体肺分流或右室流出道重建，3例在新生儿期后行外科手术。平均随访5年，85％仍存活，35％可免于再次外科手术治疗。Alwi&M比较了肺动脉瓣打孔术与外科姑息术之间的疗效，发现外科围术期死亡率较肺动脉瓣打孔术高，而且肺动脉瓣打孔术术后存活率以及行根治性双室修补的比率也较外科姑息术高。 365医学网 转载请注明&&&&术后重点检查有无残余肺动脉狭窄和返流、残留的三尖瓣病变、右心室收缩及舒张功能和肺动脉、三尖瓣及右心室的发育。&365医学网 转载请注明&&& 肺动脉瓣打孔术的并发症多为心包积液和心律失常，严重者可导致心脏穿孔甚至死亡。有些患儿在肺动脉瓣打孔术后由于低氧血症仍需通过外科行体肺动脉的分流术来补充肺血流。Gabriella&A等的报道中与手术操作有关的死亡2例，一例为漏斗部穿孔，一例为心包积液，死亡率为5％。这似乎是一个不可忽视的问题，因此严格掌握适应症及操作规范和技术，尽可能避免并发症是非常必要的。但由于该治疗技术要求高，风险也大，故目前报道还很少，对已完成的病例尚需长期随访。 365医学网 转载请注明&&& 综述所述，尽管有不可忽视的严重并发症发生，肺动脉瓣打孔术对于右室发育良好者仍是除外科手术外治疗PA/IVS的一种安全、有效的方法。&365医学网 转载请注明1.3.2.2．放置支架保持动脉导管开放&365医学网 转载请注明&&&&PA/IVS时动脉导管往往是肺动脉供血的唯一来源，而且PA/IVS与其他依赖于动脉导管的先天性心脏病相比，动脉导管更易于关闭。动脉导管关闭后将引起严重的低氧血症、代谢性酸中毒。内科可应用前列腺素E保持动脉导管开放，但效果不确切，而且由于副作用严重，不能长期应用。对于应用前列腺素E后血氧饱和度仍较低者，可应用支架放置保持动脉导管开放，疗效确切，如不拆除，动脉导管保持开放的时间可持续2年。&365医学网 转载请注明2& 介入治疗在外科手术中的应用&365医学网 转载请注明&&& 介入治疗在外科手术中的应用可缩短手术时间、降低手术难度，提高手术成功率。目前主要为&365医学网 转载请注明2.1& 外科手术中肌部室间隔缺损的封堵术&365医学网 转载请注明&&& 肌部室间隔缺损的发病率为1.7％，常位于肌部小梁部。在临床上，传统心脏外科手术或经皮导管介入封堵婴幼儿肌部多发性室缺都存在一定的弊端与限制。对于小婴儿单发或多发肌部室间隔缺损和同时合并其他复杂心血管畸形时，通过单一外科开胸手术方法往往比较困难。传统心脏外科手术针对存在大分流的肌部室间隔缺损的新生儿或小婴儿选择肺动脉环缩术限制肺分流后分期给予手术修补，或包括从右房、右心室和左心室径路进行手术。从右心径路常常不能充分暴露缺损开口，而从左心径路可导致严重的低心排、心律失常和心尖室壁瘤等。近年来文献报道一些新的手术方法如调节束离断、大尺寸补片、“三明治”双片法和心尖漏斗部切口等方法，虽然降低了病死率，但是手术操作困难、术后残余分流和心功能不全等并发症时有发生。而经皮心导管介入封堵时需要使用大的输送鞘，这对小婴儿而言很容易造成外周血管的损伤和血流动力学的影响。1998年Dr.Amin率先报道了镶嵌治疗肌部室缺，即在经胸超声检查监控下、开胸直视下经右室穿刺植入室缺封堵器的动物实验获得成功，此后相继出现有关有限的临床应用报道。在由食道超声导引，通过右心室小切口进行介入封堵，这样可以避免左心室切口和切断心内肌束,避免心内广泛缝合,对婴儿,特别是新生儿具有重要意义。&365医学网 转载请注明&&& 其治疗方法有二，第一为无需体外循环，直接在跳动的心脏表面进行介入封堵，即在气管插管静脉麻醉下，分别作动静脉穿刺置管测压，同时置经食管超声（TEE）。胸骨正中切口，撑开胸骨、剪开心包，暴露右心室表面。在右心室近膈面处取冠状血管裸区，用5-0Prolene线带垫片作“U”字缝合，插入20号穿刺针，在TEE的导引下，导入0.025导丝，通过肌部VSD，进入左心室腔，退出穿刺针，沿导丝送入8F动脉鞘过VSD进入左心室腔，在TEE证实动脉鞘在左心室后，取7F动脉鞘装载肌部VSD封堵器。将此装载鞘插入8F动脉鞘内，送出封堵器左盘面，回撤整个鞘管使左盘面贴紧室间隔左心室面，再释放封堵器腰部和右盘面，使右盘面贴紧室间隔右心室面，TEE证实封堵器位置良好，无残余分流，无房室瓣活动障碍，释放封堵器。第二种方法为体外循环下在停跳的心脏内进行封堵。经右房切口通过三尖瓣用0.035导丝从右室腔内通过肌部VSD入左心室腔，再沿此导丝送入8F动脉鞘，将装载肌部VSD封堵器的7F动脉鞘插入8F动脉鞘内进行封堵。然后手术修补其他心脏畸形，停体外循环前排除心腔内空气。我院于2005年5月至2006年12月为6例肌部多发VSD伴有重度肺动脉高压并同时合并其他心血管畸形的小婴儿通过手术开胸成功进行了肌部VSD介入封堵。&365医学网 转载请注明&&& 通过我们临床有限的实践，我们初步认为外科术中应用封堵器关闭小婴儿单纯和合并其他心血管畸形的肌部VSD是一种安全有效的方法，特别是对小婴儿、低体重儿等不易耐受手术和体外循环的病儿更有意义。对缺损间距较近的多发肌部VSD用一个封堵器可获得满意效果。无需体外循环，直接在跳动的心脏表面进行介入封堵的方法可避免手术和体外循环的损伤和并发症，如介入治疗失败后仍可直接进行手术。而体外循环下在停跳的心脏内进行封堵的方法可适用于同时合并其他心血管畸形的肌部VSD，但此方法的缺陷在于封堵时缺少TEE的实时监测，易致残余分流。&365医学网 转载请注明2.2& 外科手术中肺动脉分支狭窄球囊扩张及支架植入&365医学网 转载请注明&&& 由于各种原因，有时心导管难以进入肺动脉或其分支狭窄的病变部位,但同时又必须进行开胸手术,此时可在手术中直视下进行球囊扩张和/或植入血管内支架。在处理肺动脉狭窄、特别是肺动脉分支狭窄时,体外循环直视下置入支架，简便、速度快、效果好，能缩短体外循环时间，也有利于外科再手术治疗。&365医学网 转载请注明2.3& 介入治疗在左心发育不良综合征应用&365医学网 转载请注明&&& 左心发育不良综合征是一组以主动脉、主动脉瓣、左心室、二尖瓣、左心房发育不良为特征的重症先天性心脏病，目前都采用Norword手术方法。Norword手术分三期。Ⅰ期：房间隔扩大，肺动脉干切断，其近端与发育不良的升主动脉和主动脉弓形成新的主动脉，体-肺循环建立新的分流；Ⅱ期：Ⅰ期手术后6~12月行Hemi-Fontan或作双向腔肺分流术；Ⅲ期手术：Ⅱ期手术后6月行改良Fontan术。该手术死亡率高，远期疗效不理想。而近年已有应用内外科镶嵌治疗方法来替代Norword手术，也即是Ⅰ期：外科开胸行肺动脉环缩术，限制肺血流量。放置支架保持动脉导管开放。再通过BAS建立非限制性心房间交通，根据需要可植入支架以保证心房间交通的畅通。Ⅱ期：取出PDA支架并结扎PDA，解除肺动脉环扎带；横断肺动脉干，远端心包补片闭合，近端肺动脉与升主动脉吻合，主动脉弓同种补片扩大；心房切开取出心房间支架；最后进行改良的腔肺吻合术（双向Gleen），为以后的经皮Fontan术创造条件。Ⅲ期：通过颈内静脉途径，采用房隔穿刺针穿通右房和上腔静脉之间的隔膜，建立颈内静脉-股静脉轨线，通过股静脉途径植入下腔静脉-上腔静脉覆膜支架，从而完成经皮Fontan手术。该方法是内外科镶嵌治疗最典型的例子，Ⅰ期手术中采用外科治疗与介入治疗相结合的方法，与Norword手术方法比较，镶嵌治疗除了获得相同的手术效果外，而且手术操作上步骤简化、减少了麻醉和气管插管时间、不需要体外循环和避免大量的输血或不需输血，而且缩短了在重症监护室的住院天数。Ⅱ期手术是外科开胸手术，但为此后的介入治疗创造了良好的条件；Ⅲ期手术完全在非开胸的情况下完成，大大降低了手术的难度和风险。左心发育不良综合征的内外科镶嵌治疗尚处于临床试验阶段，其效果尚有待于进一步随访。&365医学网 转载请注明3&&介入治疗在外科手术后的应用&365医学网 转载请注明&&& 许多复杂先心病畸形，往往需要多次分期手术，手术的次数越多，再次手术的难度及风险也越高。介入治疗由于其微创、风险相对较低、可重复性较外科手术高等优点，在复杂先天性心脏病外科术后病人中的应用逐年增多，可以起到推迟外科手术时间、减少外科开胸手术的次数，甚至代替外科再次手术的作用。这些病变包括：主肺动脉狭窄、肺动脉瓣上狭窄（先天性或术后发生的）、先天性心脏病术后同种异体管道或人工管道狭窄、Mustard或Senning手术后板障阻塞、上、下腔静脉阻塞、肺静脉狭窄及外科手术后残余分流等。这些病变均可行介入治疗，其指征与手术指征相同。本节介绍常用的复杂先心外科术后的介入治疗方法。&365医学网 转载请注明3.1& 同种异体管道或人工管道（Homograft/conduit）狭窄& 365医学网 转载请注明&&&&永存动脉干、法洛四联症、肺动脉闭锁伴室间隔缺损、右室双出口合并肺动脉狭窄、大动脉转位合并肺动脉狭窄等复杂先天性心脏病的外科治疗常应用人工带瓣管道连接右心室与肺动脉，术后管道的再狭窄发生率高，免于再次外科手术的比例术后5年为68％～95％，10年为0～59％。发生再狭窄的时间不一，与手术年龄、伴随畸形、远端肺血管床的状态等因素有关。发生的机理包括胸骨压迫或管道扭折等导致的机械扭曲、生物瓣钙化、弥漫性管道钙化或内膜增生、管道皱缩、吻合口处瘢痕形成以及患儿的生长发育等有关。由于瘢痕形成或机械扭曲所导致的狭窄多发生于右室与肺动脉的吻合口处，由于瓣膜或管道钙化等因素导致的梗阻多发生于瓣膜水平。 365医学网 转载请注明&&&&外科置换管道需再次切开胸骨及心脏，而且往往由于以前的多次手术造成粘连等操作技术上有困难，因此，人工带瓣管道再狭窄可采用球囊扩张和支架植入等介入治疗的方法，减轻创伤，降低风险，达到治疗或推迟外科手术的目的。&365医学网 转载请注明&&& 球囊扩张的适应证为狭窄部位位于瓣膜水平或吻合口处，吻合部位的狭窄原因为疤痕形成，狭窄程度中度，肺动脉返流轻微，右室功能正常者。支架植入的适应症为球囊扩张无效，右室压力≥80％体循环压力和/或右室功能不全者。上述原因导致的梗阻多数情况下单纯球囊扩张效果较差，而支架植入效果较好。&365医学网 转载请注明&&& 由于该类患者多伴有肺动脉返流，可导致右室容量负荷过重，右室扩张，右室功能下降。球囊扩张和支架植入常加重肺动脉返流，因此肺动脉返流重度者不适于介入治疗。但目前已有用带瓣支架治疗此类病变的报道。此外由于患儿的生长发育造成管道相对狭窄，无钙化或管道扭折等因素者也不适于介入治疗。&365医学网 转载请注明&&& 介入治疗术前需行常规右心导管检查，获取血液动力学资料，明确梗阻部位。由于同种异体管道或人工管道的容积的限制，其扩张能力有限，易于发生撕裂，因此建议使用的球囊直径为植入人工带瓣管道正常直径的110％，或比植入的人工带瓣管道直径大1～2mm。对于管道或瓣膜有钙化者需使用高压球囊。如扩张后仍有残余腰凹者，球囊的压力可增至21atm。有钙化者球囊扩张后钙化处可能发生裂纹，造影时可见造影剂少量渗漏到管壁外，但很少导致严重并发症，这可能与管道周围瘢痕组织形成等有关。球囊扩张术虽然不是根治性的治疗，但50％的患者通过球囊扩张术平均压差可降低45％以上，可以延缓外科手术置换管道的年龄。并发症包括动脉瘤形成和管道破裂，尤其是在管道有钙化而又使用过大球囊时易于发生。&365医学网 转载请注明&&& 与单纯球囊扩张术比较，支架植入术是一种更有效的治疗方法。可选用Johnson&&&Johnson公司的Palmaz支架，支架的直径应不超过植入管道的正常直径。Andrew&J等报道应用支架治疗管道再狭窄，44例平均随访14.2月，植入支架后右室肺动脉压差从61.0±16.9mmHg降至29.7±11.9mmHg,右心室与体循环压力之比从0.92±0.17降至0.63±0.20，狭窄部位直径在后前位从9.3±3.5mm增至12.3±3.3mm。波士顿儿童医院报道108例管道内支架植入，平均压差可降低50％以上，65％的患者在支架植入术后30月内无需手术治疗。术后再狭窄的发生主要与外部压迫以及支架覆盖区域以外部位的狭窄有关。与肺动脉的支架不同，胸骨和心脏的压迫、临近跳动的心室肌以及广泛的钙化管壁等造成的压迫是造成管道再狭窄的主要原因，在支架植入前应该考虑到这一点。并发症主要包括支架移位或断裂、动脉瘤形成、细菌性心内膜炎、肺动脉返流加重等，特别是在支架跨过人工瓣膜同时合并远端肺动脉狭窄或高压者，肺动脉返流常加重较明显。&365医学网 转载请注明3.2& Fontan或Glenn术后& 365医学网 转载请注明&&&&Fontan和Glenn术将体静脉的血流直接引流入肺动脉，因此肺血管保持低压低阻是非常重要的。任何原因导致的肺血管压力和阻力升高都将导致体静脉回流障碍，出现青紫加重和体静脉高压，因此术后早期及远期均可出现并发症，其中有些问题可以通过介入治疗解决。&365医学网 转载请注明3.2.1& Fontan术后Fenestration的开放与关闭 365医学网 转载请注明&&&&全腔静脉与肺静脉连接手术是治疗单心室生理的重要手术方法，对于存在手术危险因素的病例，在全腔静脉与肺动脉连接的右心房内膨体聚四氟乙烯片上开窗（fenestration），直径4mm，可以减轻右房压力，减少手术死亡率和并发症。开窗通过钻孔器在心房壁上打孔实现，对于外管道Fontan，开窗要穿过管道及心房侧壁二层，操作复杂。术后早期fenestration关闭可导致严重后果，需要重新开放，晚期如无腔静脉回流梗阻可考虑关闭fenestration，均可通过介入治疗实现。&365医学网 转载请注明3.2.1.1& Fenestration关闭后重新开放365医学网 转载请注明&&&&Fontan术后如果fenestration部分或完全关闭，患者会出现血压降低、肾功能下降、代谢性酸中毒等，心输出量进行性下降，肺血管阻力逐步升高。这可通过血氧饱和度和氧分压的上升而发现，氧分压可超过200mmHg，超声检查时无穿过fenestration的血流可证实。Fenestration关闭的原因包括右房板障内血栓形成、板障扭折或狭窄，或者血凝块形成，有时心房的游离壁或者原发隔可覆盖在fenestration上造成关闭。&365医学网 转载请注明&&& 球囊扩张法房间隔造口术适应于心房较小者，对于Fontan术后Fenestration关闭者也可应用该方法重新开放fenestration。通常首先通过Berman导管放置在下腔静脉与右心房连接处造影，以观察fenestration是否仍开放，心房内板障的解剖结构，肺动脉的血流，同时观察是否有血凝块形成。如果板障内无血栓形成，无梗阻，可继续递送导管以开放或扩大fenestration。有少量分流的fenestration易于通过，易于扩张。如果fenestration完全关闭，需递送导管和导丝，在板障的前侧壁探察fenestration，fenestration通常位于前侧壁的中部。即使完全关闭，在造影时也可在板障的表面看到细微的缺损。极少数情况下，需要使用房隔穿刺针。通常使用6～8mm的球囊进行扩张，如果仅是血凝块形成，也可使用5mm的小球囊进行扩张，可很容易的重新开放fenestration，扩张后应使动脉血氧饱和度达到75％～85％，术后6～12小时后血氧饱和度会上升至85％～88％。球囊扩张后应再次行造影检查观察fenestration是否开放。房间隔组织遮盖造成的fenestration关闭者，球囊扩张成功率非常低，应该外科手术重新开窗。板障内血栓形成造成fenestration关闭者也很难处理,需再次外科手术解除梗阻。&365医学网 转载请注明3.2.1.2& fenestration的关闭365医学网 转载请注明&&& Fontan术后如果无腔静脉回流梗阻征象，而血氧饱和度低于90％，血红蛋白上升，可以考虑应用房间隔缺损的堵塞装置关闭Fenestration。&365医学网 转载请注明&&& 进行介入治疗前应行常规血液动力学检查及血氧饱和度测定，测定板障内、上下腔静脉、降主动脉、肺动脉的压力及血氧饱和度，并造影以除外肺动静脉瘘，肺动静脉瘘是Fontan术后血氧饱和度降低的常见原因。除外肺动静脉瘘后，可应用球囊试行堵塞Fenestration，重新测定板障内、上下腔静脉、降主动脉、肺动脉的压力和血氧饱和度，如果板障内及上下腔静脉的压力明显上升超过20mmHg，血压降低，板障内血氧饱和度陡然下降，则不能堵塞Fenestration，否则易造成腔静脉回流梗阻，低心排。如果板障内及上下腔静脉的压力无明显上升，而降主动脉的血氧饱和度上升5％以上，可以考虑堵塞Fenestration。可以采用Amplatzer双伞装置，也可采用CardioSEAL的17mm和23mm的封堵装置，手术成功率接近100％。&365医学网 转载请注明3.2.2& Fontan或Glenn术后腔静脉狭窄 365医学网 转载请注明&&&&Fontan或Glenn术后腔静脉狭窄的发生机理包括腔内血栓形成或血管扭曲牵拉，极少数情况下是由于外部压迫。即使是轻微的狭窄也容易产生明显的症状。上腔静脉梗阻的治疗指征为出现面部及上肢静脉淤血水肿等上腔静脉综合征的表现。 365医学网 转载请注明&&&&可应用球囊扩张及支架植入的方法治疗腔静脉梗阻。应事先进行心血管造影以明确梗阻程度及部位，如果完全梗阻，应注意是否有侧支循环的建立。可使用头端较硬的导丝或房间隔穿刺针穿过梗阻部位，一旦导丝穿过梗阻部位，即从对侧将导丝头端圈套起来，应用4mm的球囊开始逐步进行扩张。由于体静脉血管的顺应性较强，因此选用的球囊直径应较大，5倍于狭窄部位直径，2.5倍于上腔静脉的正常直径。球囊扩张的即刻效果非常有效，100％的病人压力阶差可下降80％以上，但是再狭窄发生率非常高，年长儿术后一年再狭窄发生率为65％，因此应用血管内支架治疗是更好的选择。对于婴幼儿不能接受成人支架者，可再次进行球囊扩张。&365医学网 转载请注明3.2.3& Fontan或Glenn术后的其他问题&365医学网 转载请注明3.2.3.1& 主肺动脉侧支血管：Fontan或Glenn术后如果主动脉造影时肺动脉显影，特别是伴随血氧饱和度升高者，应关闭该侧支血管，否则易增加该侧的肺动脉和肺静脉扭曲或闭塞的危险性，远期可导致体静脉回流障碍，体静脉高压。可选用弹簧圈或Amplatzer&plug来填塞侧支血管，由于侧支血管与临近的肋间动脉间互相交通，往往需要多个弹簧圈。&365医学网 转载请注明3.2.3.2& 肺动静脉瘘形成：Fontan或Glenn术后如果一侧的肝静脉直接回流入对侧肺，则该侧肺的动静脉瘘非常常见。通常为多发的弥漫性小肺动静脉瘘，不适于介入治疗。偶尔可见单一的较大肺动静脉瘘，可应用弹簧圈、或Amplatzer&plug或双伞装置封堵。&365医学网 转载请注明3.2.3.3& 肺动脉狭窄：即使无压差，仅于造影时发现肺动脉狭窄也应进行治疗，否则易导致体静脉回流障碍。可应用球囊扩张或支架植入的方法治疗。&365医学网 转载请注明3.2.3.4& 心室流出道梗阻：包括主动脉瓣下梗阻或主动脉弓部梗阻，治疗的指证为压差大于10mmHg，否则易导致心室舒张末期压力升高，肺静脉回流障碍，最终导致体静脉回流障碍。主动脉瓣下狭窄可采用支架放置或外科手术的方法治疗，主动脉弓部的狭窄可采用球囊扩张或支架植入的方法治疗。&365医学网 转载请注明3.3& Mustard/Senning术后板障梗阻 365医学网 转载请注明&&&&完全性大动脉转位早期主要应用心房内板障血流改道术，即Mustard和Senning术，近年来主要应用动脉转换手术（switch术）治疗，但对于合并肺动脉高压和冠状动脉畸形等不适于做动脉转换手术的患儿仍采用心房内板障血流改道术。随访中发现术后板障梗阻发生率Mustard术为13％，Senning术为16％，发生机理与沿板障缝线的瘢痕形成或自体心包组织或合成材料作的板障与周围组织疤痕形成并收缩有关，以及与患儿的生长发育也有一定关联。梗阻部位多位于板障的上部，发生在下端少见，可造成腔静脉或肺静脉的回流梗阻。 365医学网 转载请注明&&&&可应用球囊扩张或支架植入的方法解除梗阻，随着支架技术的发展，支架植入可能是更好的选择。导管术前需应用超声仔细评估梗阻的部位，对于年长儿或成人可能需要应用食道超声。由于路径曲折，导丝通过梗阻部位时易发生扭曲，球囊的位置很难固定，因此扩张前有必要反复造影以确保球囊位于合适的位置。一般选择颈内静脉插入导管比较容易通过狭窄段，通常选用的球囊直径为梗阻部位直径的5倍，但不能超过正常上腔静脉直径的2.5倍，对于年长儿或成人，有时需要应用双球囊法以达到足够的球囊/梗阻部位比例。两个大规模的报道显示球囊扩张术的成功率为85％，7年随访结果提示再狭窄发生率较低，如果应用支架治疗，效果更好。但是由于畸形复杂，路径曲折，操作难度大，因此有可能发生严重并发症如心脏破裂等，支架的放置难度也较大，因此仍需不断积累经验，逐步掌握操作的技术。&365医学网 转载请注明3.4& 外科术后残余肺动脉狭窄 365医学网 转载请注明&&&&法洛四联症、肺动脉闭锁伴室间隔缺损等术后常见残余肺动脉狭窄，残余肺动脉狭窄发生的原因，一部分是由于肺动脉分支狭窄外科手术难以到达，另一部分是由于术后吻合口处瘢痕形成，这种狭窄多发生于左右肺动脉的开口处或肺动脉总干。大动脉转位肺动脉环扎术或动脉转换术后残留的肺动脉狭窄主要由于吻合口处瘢痕形成，狭窄多发生于主肺动脉及肺动脉瓣上水平。 365医学网 转载请注明&&&&由于外科手术难以到达，介入治疗是残余肺动脉分支狭窄的首选治疗。传统的球囊扩张以及逐渐发展起来的血管内支架均可用于肺动脉分支狭窄的治疗。治疗的指证如下：右室压力超过体循环压力的一半时；单侧肺动脉分支狭窄导致该侧肺血流少于肺总血流的20％并导致对侧肺肺高压时。可应用球囊扩张，也可应用支架，球囊的直径以3～4倍于狭窄部直径而不大于正常的远端肺动脉直径的2倍为宜。 365医学网 转载请注明&&&&先天性的主肺动脉和肺动脉瓣上狭窄由于其病理改变与术后发生的狭窄不同，所以其球囊扩张效果一般不佳，通常应以外科手术为主。而手术后的狭窄多发生在肺动脉环缩或完全性大动脉转位switch术后，其原因多为血管的牵拉、扭曲，这种变化往往需要支架治疗，但如果是由于病变部位周围疤痕所致，则可进行球囊扩张。通常所选球囊直径一般为狭窄部位直径的2.5倍以上，但同时不超过肺动脉瓣环直径的1.4倍，通常使用高压球囊。由于常用的支架直径均偏小，所以支架植入在主肺动脉及瓣上狭窄中的应用较少。波士顿儿童医院10年间共放置主肺动脉支架11例，其中6例为大动脉转位Switch术后，4例为法洛四联症术后，1例为肺动脉环扎拆除术后，其中9例成功。&365医学网 转载请注明3.5& 有关改良Blalock-Taussig分流术及其他一些体肺分流术管道的介入治疗 365医学网 转载请注明&&&&改良Blalock-Taussig分流手术和其他一些体肺分流术（如升主动脉和肺动脉之间的中央分流术等）可以起到增加肺血流，提高患者动脉血氧饱和度，促进肺动脉发育，广泛应用于肺血减少型先天性心脏病。手术采用膨体聚四氟乙烯管道连接锁骨下动脉与肺动脉，一般婴幼儿选用的管道直径为4～5mm，儿童应用6mm。B-T分流的寿命约为2年。&365医学网 转载请注明&&& B-T分流术后早期或中晚期均可发生管道狭窄。术后早期由于动脉收缩压较低，管道内血流速度过慢，易导致血栓形成。中晚期由于吻合口处瘢痕形成或挛缩也可导致分流量减少，瘢痕形成或挛缩多发生在肺动脉端吻合口处，可通过放置支架扩张吻合口以达到增加肺血流的目的。&365医学网 转载请注明&&& 对于需根治手术或肺血较多等需拆除B-T分流或中央分流术者，或外科手术不易拆除者，也可应用弹簧圈或Amplatzer&plug堵塞管道。首先作主动脉或选择性造影，显示分流管道的形态、长度及有无狭窄，再使用导管（切割改形的猪尾导管或berestein导管可能更易操作）配合导丝进入BT分流，交换导丝进入肺动脉，用球囊楔入导管作封堵试验，观察青紫有无加重，如无加重，则封堵之。如果BT分流有狭窄，则较易封堵；而改良BT分流（Gore-Tex）一般由于管道无狭窄又无弹性使封堵困难，此时可采用经股静脉送入合适的球囊扩张导管至BT分流的肺动脉端，充盈球囊临时堵住BT分流的分流，然后再从BT分流的主动脉端置入弹簧圈，充盈的球囊持续几分钟，使BT分流内栓子形成，当弹簧圈稳定后再撤除球囊导管。由于BT分流的管道无扩张性，一般选择短的弹簧圈且直径略大于管道即可。&365医学网 转载请注明3.6& PA/IVS外科术后残留畸形的介入治疗 365医学网 转载请注明&&&&PA/IVS行根治术后如右房右室压力无明显增高，右室顺应性良好，体循环回流无障碍，可考虑关闭房间隔缺损或卵圆孔未闭，首先应用球囊试行封堵，右室压力无上升，而血氧饱和度上升者，可应用双伞装置关闭房间隔缺损或卵圆孔未闭。&365医学网 转载请注明&&& PA/IVS行B-T分流术后有狭窄者可植入血管内支架治疗。行根治术前需关闭B-T分流者可应用弹簧圈堵塞管道。&365医学网 转载请注明3.7& 外科术后残余分流&365医学网 转载请注明&&& 对于术后残余分流，临床上多见的是室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症和冠状动脉瘘等。这部分病例再次开胸手术比较困难，容易损伤心脏及大血管，术后创面渗血也较多。这只要是由于第一次开胸术后胸腔内纤维组织增生,患儿纵隔或胸腔粘连严重,手术视野暴露难度增加等。通过介入封堵治疗残余分流可减少二次手术的创伤和风险，方法简便，疗效确切。我院已对上述十余例病例进行介入封堵，均获得成功。&365医学网 转载请注明&&& 总之，介入治疗目前已成为先天性心脏病重要的治疗方法，它不仅能替代外科手术根治部分单纯性先天性心脏病，同时也可替代外科在一些先天性心脏病中的姑息手术，而且目前正和心胸外科一起对一些复杂型先心病进行镶嵌治疗，从而用最佳的治疗手段获得最好的治疗效果。介入治疗在先心病中的应用在不断的发展中。 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明1.周爱卿.心导管术--先天性心脏病的诊断与治疗.山东:&山东科学技术出版社,&1997.365医学网 转载请注明2.&Okubo&M,&Benson&LN,&Nykanen&D,&Outcomes&of&intraoperative&device&closure&of365医学网 转载请注明&muscular&ventricular&septal&defects.&Ann&Thorac&Surg,&6C423. 365医学网 转载请注明3.&Bacha&EA,Cao&QL,Galantowicz&ME,&et&al.Multicenter&experience&with&perventricular&365医学网 转载请注明device&closure&of&muscular&ventricular&septal&defects.&Pediatr&Cardiol,-175. 365医学网 转载请注明4.&Perry&SB,Radhke&W,Fellows&KE,&et&al.&Coil&embolization&to&occlude&aortopulmonary&365医学网 转载请注明collateral&vessels&and&shunts&in&patients&with&congenital&heart&disease.J&Am&Coll&365医学网 转载请注明Cardiol,-108. 365医学网 转载请注明5.Fedderly&RT,&Lloyd&TR,&Mendelsohn&AM,&et&al.&Determinants&of&successful&balloon&365医学网 转载请注明valvotomy&in&infants&with&critical&pulmonary&stenosis&or&membranous&pulmonary&365医学网 转载请注明atresia&with&intact&ventricular&septum.&J&Am&Coll&Cardiol.&):460-465. 365医学网 转载请注明6.Gibbs&JL,&Blackburn&ME,&Uzun&O,et&al.Laser&valvotomy&with&balloon&valvoplasty&for&365医学网 转载请注明pulmonary&atresia&with&intact&ventricular&septum:&five&years’&experience.&Heart.&365医学网 转载请注明):225-258. 365医学网 转载请注明7.Wang&JK,&Wu&MH,&Chang&CI,et&al.Outcomes&of&transcatheter&valvotomy&in365医学网 转载请注明&patients&with&pulmonary&atresia&and&intact&ventricular&septum.&Am&J&Cardiol.&365医学网 转载请注明):.& 365医学网 转载请注明8.Alwi&M,&Geetha&K,&Bilkis&AA,et&al.Pulmonary&atresia&with&intact&ventricular&365医学网 转载请注明septum&percutaneous&radiofrequency-assisted&valvotomy&and&balloon&dilation&versus&surgical&valvotomy&and&365医学网 转载请注明Blalock&Taussig&shunt.&J&Am&Coll&Cardiol.&):468-476. 365医学网 转载请注明9.Ovaert&C,&Qureshi&SA,&Rosenthal&E,et&al.Growth&of&the&right&ventricle&365医学网 转载请注明after&successful&transcatheter&pulmonary&valvotomy&in&neonates&and365医学网 转载请注明&infants&with&pulmonary&atresia&and&intact&ventricular&septum.&J&Thorac365医学网 转载请注明&Cardiovasc&Surg.&):.& 365医学网 转载请注明10.Rosenthal&E,&Qureshi&SA,&Tabatabaie&AH,et&al.Medium-term&results&of&experimental&stent&implantation&into&the&ductus&arteriosus.&365医学网 转载请注明Am&Heart&J.&):657-663.& 365医学网 转载请注明11.Mahesh&K,Kannan&BR,&Vaidyanathan&B,et&al.Stenting&the&patent&arterial&365医学网 转载请注明duct&to&increase&pulmonary&blood&flow.Indian&Heart&J.):704-708.365医学网 转载请注明12.Boucek&MM,Mashburn&C,Kunz&E,et&al.Ductal&anatomy:&a&determinant&of&365医学网 转载请注明successful&stenting&in&hypolastic&left&heart&syndrome.Pediatr&Cardiol.):200-205. 365医学网 转载请注明13.Gewillig&M,Boshoff&DE,Dens&J,et&al.Stenting&the&neonatal&arterial&duct&in&duct-dependent&pulmonary&circulation:new&techniques,better&results.J&Am&Coll&Cardiol365医学网 转载请注明,):107-112. 365医学网 转载请注明14.Michel-Behnke&I,Akintuerk&H,Thul&J,et&al.Stent&implantation&in&the&ductus&arteriosus&for&365医学网 转载请注明pulmonary&blood&supply&in&congenital&heart&disease.Catheter&Cardiovasc&Interv.):242-252.365医学网 转载请注明15.&Bacha&EA,&Hijazi&ZM.，Hybrid&procedures&in&pediatric&cardiac&surgery.&Semin&Thorac&Cardiovasc&Surg&Pediatr&365医学网 转载请注明Card&Surg&Annu.&. 365医学网 转载请注明16.&Zahid&Amin&,MD,James&M.Berry,RDMS,John&E.Foker,MD.Intraoperative&closure&of&365医学网 转载请注明muscular&ventricular&septal&defect&in&a&canine&model&and&application&of&the&technique365医学网 转载请注明&in&a&baby&.the&Journal&of&thoracic&and&Cardiovascular&Surgery&June& 365医学网 转载请注明17.&Bacha&EA,&Hijazi&ZM,&Cao&QL,&New&Therapeutic&Avenues&with&Hybrid&Pediatric&Cardiac&365医学网 转载请注明Surgery.Heart&Surg&Forum.&2004&Jan&1;7(1):33-40. 365医学网 转载请注明18&.Amin&Z,&Woo&R,&Danford&DA,&Robotically&assisted&perventricular&closure&of&365医学网 转载请注明perimembranous365医学网 转载请注明&ventricular&septal&defects:&preliminary&results&in&Yucatan&pigs.J&Thorac&Cardiovasc&Surg365医学网 转载请注明.&2006&F&131(2):427-32.&Epub&2006&Jan&18. 365医学网 转载请注明19.Agnoletti&G,Piechaud&JF,Bonhoeffer&P,et&al.Perforation&of&the&Atretic&Pulmonary&365医学网 转载请注明Valve:Long-term&Follow-Up.&J&Am&Coll&Cardiol.&):.& 365医学网 转载请注明20.Powell&AJ,Lock&JE,Keane&JF,et&al.Prolongation&of&RV-PA&Conduit&Life&Span&by&Percutaneous&Stent&Implantation:Intermediate-Term&Results.Circulation.):. 365医学网 转载请注明21.Kreutzer&J,Perry&SB,Jonas&RA,et&al.Tetralogy&of&Fallot&With&Diminutive&Pulmonary365医学网 转载请注明&Arteries:365医学网 转载请注明Preoperative&Pulmonary&Vavle&Dilation&and&Transcathter&Rehibilitation&of&Pulmonary&365医学网 转载请注明Arteries365医学网 转载请注明.&J&Am&Coll&Cardiol.&):.365医学网 转载请注明22.Preminger&TJ,Sanders&SP,van&der&Velde&ME,et&al.&“Intramural”&Residual&365医学网 转载请注明Interventricular365医学网 转载请注明&Defects&after&Repair&of&Conotruncal&Malformations.Circulation.):236-242.365医学网 转载请注明23.Marshall&AC,Love&BA,Lang&P,et&al.Staged&Repair&of&Tetralogy&of&Fallot&and&Diminitive&365医学网 转载请注明Pulmonary&Arteries&with&a&Fenestratec&Ventricular&Septal&Defect&Patch.J&Thorac&365医学网 转载请注明Cardiovasc365医学网 转载请注明&Surg.):.365医学网 转载请注明24.Rosales&AM,Lock&JE,Perry&SB,et&al.Interventional&Catheterization&Management&of&365医学网 转载请注明Perioperative&Peripheral&Pulmonary&Stenosis:Balloon&Angioplasty&or&Endovascular&365医学网 转载请注明Stenting.Catheter&Cardiovasc&Inter.):272-277. 365医学网 转载请注明25.Baker&CM,Mcgowan&FX,Keane&JF,et&al.Pulmonary&Artery&Trauma&Due&to&Balloon&365医学网 转载请注明Dilation:Recognition,Avoidance&and&Management.&J&Am&Coll&Cardiol.&):. 365医学网 转载请注明26.Bergersen&LJ,Perry&SB,Lock&JE.Effect&of&Cutting&Balloon&Angioplasty&on365医学网 转载请注明&Resistant&Pulmonary&Artery&Stenosis.Am&J&Cardiol365医学网 转载请注明.):185-189.
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作者简介单位：上海交通大学医学院附属儿童医学中心简介：
高伟，主任医师，1987年毕业于上海第二医学大学(现上海交通大学医学院)儿科系。先后在上海新
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