冠心病的现代治疗方法
上海第二医科大学瑞金医院心脏科主治医师
近年来，随着冠心病的诊疗技术不断进展，尤其是大规模循证医学试验研究结果的公布，使得合理、有效的干预措施在临床上不断得到应用。下面简单介绍冠心病的现代治疗方法
一、冠心病的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
　　世界上首例经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）在1977年完成。在介入治疗的初期，主要采取球囊扩张的方法治疗冠状动脉狭窄性病变，在一定程度上缓解了冠心病患者的心绞痛症状。但PTCA后血管再狭窄问题严重，而且术中部分患者出现夹层撕裂甚至急性血管闭塞。冠状动脉支架的出现是一个里程碑，支架的置入减少了再狭窄，同时也减少了对外科搭桥手术的需求。但支架的置入仍旧有10％～20％的再狭窄病例，而且处理支架内再狭窄更加困难。近年来出现的血管内近距离照射治疗对支架内再狭窄有效，但仍存在一些问题，如晚期血栓形成、边缘效应、动脉瘤样改变以及操作人员防护等。药物洗脱支架的出现是冠心病治疗的又一个里程碑。它的问世为我们征服血管再狭窄提供了新的武器。近年来的研究表明，雷帕霉素和紫杉醇涂层支架可以预防而非延迟血管内再狭窄。
二、冠心病的调脂治疗
调脂药物在冠心病的治疗中十分重要。许多大规模的临床试验已经证实，他汀类药物能显著降低非致命性心肌梗死及其主要心血管事件的发生率。美国ATP－III指南已将胆固醇治疗目标定为2.6mmol/L（100mg/dl），指南强调应根据冠心病的危险程度综合控制各种危险因素。无论是PCI还是冠心病外科搭桥手术（CABG）的患者，强化他汀治疗均能显示其潜在的治疗效益。他汀类药物在延缓动脉粥样硬化、减少冠状动脉不良事件、降低冠心病患者的致残率等方面都具有十分重要的作用。尤其是他汀类药物联合冠心病介入治疗或外科搭桥手术，对患者临床预后的改善作用更为显著。
三、冠心病的外科治疗
近年来，冠心病外科搭桥手术（CABG）取得了迅速发展。非体外心脏不停跳旁路移植术以及胸腔镜辅助下的微创直接冠状动脉旁路移植术，改进了传统的冠状动脉外科手术方式，与常规CABG相比，不仅能同样达到改善临床症状、提高生活质量、延长生命的作用，而且相对减少对机体的损伤，恢复也较快。特别是不停跳旁路移植手术对高龄、有多种合并症的高危患者更为适合，疗效也优于常规旁路移植术。
冠状动脉造影
在发达国家冠状动脉造影检查已经是很普及了，它已经成为了诊断冠心病的一个金标准。在我们国家冠心病患者已经超过了2000万人，而每年接受冠状动脉造影检查的只有7、8万人。可见，冠状动脉造影并不是很普及，而且有好多人对它并不了解。甚至于还有一种恐惧心理。错过了最佳的治疗和诊断的时机。今天我们健康栏目就专门为大家请来了协和医院心脏外科的孙主任，我们请他来和大家聊一聊这方面的话题。
孙宗全，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管病研究所所长。心外科主任，教授，主任医生。博士生导师。湖北省心胸外科学会常务委员，武汉市心胸外科学会主任委员。
您好，孙主任。
一般检查冠心病有很多种方法，那为什么医生一定会认为冠状动脉造影是诊断冠心病最重要的一个手段呢？
其他的很多检查只是可以帮助诊断冠心病，但是这些检查，比如说心电图检查，超声心动图检查，ECT或者是CT，这些检查都是间接的反映冠状动脉血管有没有病变。但是冠状动脉造影，那是一个很直接的检查。
冠状动脉造影到底是怎么回事.............
在四月份左右吧，开始胸闷，胸闷持续个十几秒，一分钟左右。他有透不过气来的感觉，然后呢不能动，当时呢，我们就在黄陂区的区人民医院检查了一下。他们就推荐要来做冠造。然后我们就到协和来了。我当时就问过医生的，这会不会出现什么危险，和其余方面，医生呢解释的也蛮好。所以我紧张倒不是蛮紧张，相反我母亲蛮紧张。因为她不太清楚，所以今天来非常紧张。
一个星期前，老陈在医院做了冠状动脉造影，结果发现心脏有一段冠状动脉狭窄。他第二次来到冠造室，准备接受心脏介入治疗。
他做了冠状造影，造影下来就发现有问题，冠状血管的前降支，很重要的一支血管狭窄了，狭窄得非常厉害。那么今天给他做冠状动脉造影的同时跟他放一个支架进去。把那个狭窄的地方给它撑开。就让它血流通畅。在国外它的情况跟我们中国的情况有点不一致。国外是在这个病人有症状了，就要做冠状动脉造影，造影下来有问题能做支架的当时就把支架做上去了。支架或者PTC。不能的，留下来再做搭桥。中国因为很多涉及到经济问题，还有认识问题，还要反复考虑。家属，病人都要考虑，有没有钱，到底是怎么样好。是治疗还是不治疗，所以这些病人往往都做一次冠造下来。第二次或者是隔一段时间再来做相应的治疗。
他们现在在消毒，消毒这个会阴部。管子就从这里进去，导管就从这里进去。到心脏里面，插到冠状动脉口打药，把这个冠状血管显示出来。
我们这里实力很强的。都是些教授在做这些操作，这是打麻药，局部打麻药。现在是准备插针了。切个小口，这个针可以好进去一点点。他再加一点麻药。现在是插个穿刺针，股动脉穿到了，飚血就说明进去了，进到股动脉去了。现在差一个导引钢丝。指导导管进去的方向，这操作的非常顺利，非常快。他们这都是老手了，很快的。这就插到动脉里面去了。
这个导管就要插到主动脉里面去，一直插到冠状动脉口，现在他是在看。这是一个球管。这是在摄像，现在是显影，要看它这个导管插到什么地方去了。到了冠状动脉口没有。
你现在感觉怎么样？
没什么感觉。
觉得疼痛吗？
现在打造影剂了，刚才打了。现在看这个屏，从那个上面下来一个分支，分两个细支，那个地方有个很细的地方。那就是他的问题。这是问题的地方。我这指一下就完了。
导引钢丝已经放进去了，通过狭窄的这个地方过去了。现在要把这个很小很小的东西，支架，给他放进去。这前面最前方。很细很细一点东西。它是个支架，可以把狭窄的地方撑开。他现在要放进去，放在狭窄的地方去，然后把它撑开。你等下看那个地方（的狭窄），将来以后就没有了。
我们每天做的就是穿针引线的工作。
放进去了。好了。
开了，已经开了。
这是狭窄的地方，这里没有了。同样位置，没有了。刚才这个支架已经放进去了，非常好，原来是很窄很窄的，大概90%，80%的狭窄，现在一下子基本上全部通了。这跟以前正常情况是一样的。这个病人非常好，整个过程中病人也很平稳。血压，心率都还好。
我一看到你上床，他们两个不在这里我就没得办法了。我（紧张）要倒下去。再好了，看到你这个样子，我就高兴了。是做得还蛮好。
还是说有一个管子要插到心脏？插到大血管里面去。
插到大血管里面去，那对普通老百姓来说这不象是一个检查，更象是一个手术。
我们所说的检查有两类，一类是叫无创检查。那病人是没有痛苦的。比如说抽抽血，做个心电图啊，叫无创检查。那么有创检查就是病人可能稍稍有点痛苦。做冠状动脉造影，它就叫有创检查，其实现在医学的发达这个检查也很安全了。
那病人会有一些什么样的痛苦呢？
应该还好，没有什么太多的不适。这个在手术过程中有很多监护的东西，病人除了有时候感觉到局部可以用点麻药，他就不觉得疼痛了。那么有时候打造影剂的时候，有时候病人感觉到有一点点不舒适，比如说发热。也有一部分病人，他是因为可能有过敏，有这种情况的，那么他事先多半我们都反复做碘过敏实验。那么有极少数人，虽然做了，还可能有点点不适，那么很快用一点药，他也很快就过去了。
如果有些病人，他可能还是对这个检查手段还是有点害怕，那么他不做这个检查，会有什么样的后果呢？
如果不做这个检查，你就不可能很明确诊断他是冠心病，或者冠心病的病到了什么程度。那么假如说要进一步治疗的话，比如说要做冠状动脉的成型手术，你就是把它冠状血管的狭窄弄通，或者说我要做冠状动脉的搭桥手术，那我就不可能。这样对这个病人就可能带来很大的危害。也可能会危及他的生命。好多人就是因为延误了诊断，延误了治疗，一下就出现心肌梗死，或者突然心脏卒停失去生命。
那您能不能给我们介绍一两个这样的病人，就是由于他没有及时的做这个检查而贻误了病情？
有一个很有意义的例子，经常我讲给我们的病人，和我们的医生听。在90年代，当时在武汉地区冠状动脉造影和冠状动脉手术做得很少的时候，很多人非常害怕。不敢做冠状动脉造影和冠状动脉搭桥手术。有一段时间心脏内科就有很多这样的病人，一共有11位病人，都是50多岁，60多岁的患者。他们都相继的出院了，不肯做手术，不肯做治疗。出院互相之间就留下了地址，后来其中有一位，他的儿子是建议他做手术的，他坚决不干，回去了。那么他们呢就互相之间联系，过一段时间，就少了一位，过段时间就少了一位。最后只剩下两位了。后来这人就慌慌忙忙的跑到我们病房里来，坚决要求做手术，那么做手术的这一位到现在还活着，非常健康。其他的人都死掉了。
既然它这么好，这个检查这么好那我其他都不要做了，我就只做这个检查是不是就可以了？
也不是，一般这叫筛选诊断。不是一来所有病人都来做冠脉造影，那也不是。它毕竟是个有创的检查，一般都是通过其他的，心电图啊，B超啊，相关的检查再加上临床的症状来判断，分析这个病人可能是冠心病，那再考虑他要做冠状动脉造影。病人一般的胸痛，心慌很多原因，它不一定是冠心病。
做这个检查，它毕竟还是有创伤的，那作为病人的家属或者病人自己做完这个检查之后他应该怎么照料自己呢？有没有一些护理方面的注意事项？
有，很重要。
一方面这个病人要卧床24个小时，不能动。因为它是通过下面一个动脉血管插进去的。如果你过早的活动，他会出现个大血肿。所以这个要不能动，我们医学上讲叫制动。另外一个是要压迫，局部这个地方，穿刺穿针的地方要用个沙袋或者盐包压起来。压它一定时间。这个也是很重要的，这避免它出现一个血肿。那么另外一个就是要用些抗感染的药物，毕竟是做了一个穿刺检查，那么要用点抗生素，打三天抗生素。
这个价格大概是3000块钱？
那这是不是个一般性的价格，大致上是这么多？
基本费用是这样的。假如有特殊情况，病人手术中我这个造影剂不行，要换另外一种造影剂。或者打造影剂一次不行需要再重复的，这种情况下。或者这个病人病变很复杂，需要其他的相关处理的。可能费用相对高一点。一般情况下大概3000块钱。这里面就包括了造影剂，病人用的导管。这都是一次性的。都要扔掉的。
作为病人的话，他可不可以这样认为哪家医院它有造影机，那么我是不是就可以到那里去做这样的检查？
这个检查的结果出来应该是可以放心的？
能做这个检查的单位，现在是越来越慢慢多起来了，我们在临床上碰到的，有些在很多基层单位做了造影的病人把的东西拿来给我们看，质量很低。为了更准确的给病人进行诊断治疗的话，必须要重复再做。希望病人在考虑做这个检查的时候，一定要慎重。
冠状动脉造影是检查冠心病一个可靠而且是成熟的检查手段，您可千万不要因为它象手术而感到害怕，贻误了您的最佳诊断和治疗时机，把病情给耽搁了。
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优点：可以在短时间内恢复血管畅通。
(1)因为母亲已七十几岁了，身体可能无法承受开刀的过程，我有一个朋友的父亲，就死於心血管的手术中。
这个问题非常复杂。牵涉医疗责任、手术协议书的签订、医患关系、治疗细则、法律等很多问题，不是几句话能说清的。
首先，高压氧是一种治疗方式，并不是...
1.整个腹腔全面的检查
2.包含了小肠造影
3.很少单独做小肠造影的，一般都是上腹部或下腹部这样分部位来做的。
4.建议看小肠的话做胶囊内镜比较直观，无痛...
心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。其特点为阵发性的前胸压榨性...
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告诉你一个真实的心脏支架手术
别让“黑心”将“通心”变“堵心”
&&& 心脏支架本来是为心脏疏通通道的，但因为种种原因，在少数“黑心”医院和医生手中，这为人“通心”“顺心”的神器反而让患者变得“堵心”“寒心”。&&& 有些本来不必使用支架的患者被“忽悠”装上了支架，本来只用装一两个支架的患者，被“忽悠”装了更多的支架。国内一些只是患了心绞痛的患者被装上了支架。心脏支架的滥用，不仅严重危害了患者的身体健康，而且浪费了患者的金钱。&&& 更为严重的是，这种少数人的“黑心”行为严重污染了医德医风，抹黑的是整体医护工作者的形象，使医患群体矛盾、误解加深，给整个社会带来不稳定因素。&&& 究其根本，是心脏支架在生产、销售和使用环节缺乏管制和标准，从而导致心脏支架的暴利，而为了暴利，一些人不惜抛弃责任、道德，甚至法律于不顾。&&& 解铃还需系铃人。既然是因利而起，那就必然要因利而消。首先要理顺支架定价机制，各部门协作切实调研支架价格，给出企业合理的利润空间，将其中的水成分挤出去，打压采购腐败空间。而卫生行政监管部门要严厉查处医生收取回扣等违法行为，落实监管效力。同时，必须坚决改变医院现有的“以药养医”“多创收多提成”制度，让医院卖支架挣不了钱，切断医生和药品、器械之间的利益链，促进合理用药、手术。&&& 此外，对安放支架等类似的治疗可制定更加严格、更加具体的标准。应不应该安支架、安多少个支架，很多情况下都是医生一句话。但现在，国内有些医院引进通过测试患者血流准确判断一个人心肌是否正常的标准，有的医院使用这一标准后，支架病人减少三分之一。虽然目前费用仍较高，但不失为一种解决方式。&&& 一个支架虽小，但它支起的是患者的生命健康，架起的是社会和谐的桥梁。不能让少数“黑心”者，污了白衣天使的整体形象，更寒了广大消费者的心。
漫画：很受伤
告诉你一个真实的心脏支架手术
&&& 火热的微信朋友圈中，你或许见过、记住了一篇疯转的文章，名为《可怕的心脏支架》：&&& “这种在中国普遍使用的手术在国外七、八十年代就淘汰了，中国人拿过来还叫高科技，这种手术在国外就是500-800美元。”“做完了这个手术后，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来3分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快。”“做了这手术终生吃的药就是阿司匹林，你不死在心脏病上就得死在这药上”……&&& 当冠心病发病率提升，人们对心脏支架的关注远不止于“滥用”和“暴利”的疑问。记者梳理了一些百姓关注的焦点问题，对多位专家进行了采访。
&&& 焦点一：国际上被淘汰的技术，中国人如获至宝？&&& 据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍，当前治疗冠心病的主要手段是心脏搭桥手术或心脏支架手术。手术治疗（搭桥术）是指从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞的冠状动脉两端，使血流可以绕道而行，从而使缺血心肌得到供氧，缓解心肌缺血症状。介入治疗（支架术）是一种心脏导管技术，是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其他器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。&&& 钟志敏等专家认为，说这种技术在国外已经被淘汰，完全是误解。心脏支架救了很多急性期的患者。对急性心肌梗死患者，时间就是生命，开通血管越早，治疗效果越好。置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一，技术在国内外已经非常成熟。&&& 焦点二：心脏支架是埋入体内的“定时炸弹”？&&& 据安徽省立医院心内科主任严激介绍，心脏支架的技术也在日益进步，第一代是球囊型支架，就是体外局部麻醉，然后用导管将支架放入血管中已经发生狭窄的部位。但是后来临床发现，大约有近一半的患者在术后三个月到半年间，手术部位发生再次堵塞。到了上世纪90年代，又发明了一种新型支架，术后发生再次堵塞的比例下降了15%—30%。而目前国内临床上最常使用的是第三代支架，即药物支架，支架上附有防止手术部位内皮过度增生、钙化的药物，目前临床上手术部位发生再次堵塞的几率仅有5%—8%。&&& “现在第四代支架是可降解的生物支架，当然价格也更贵。总而言之，这项技术在不断进步，临床副作用越来越小、术后效果越来越好，是国内外充分肯定的成熟技术。帖子里装上支架就会发生再次堵塞的说法绝对是危言耸听。”他说。&&& 焦点三：不是死在支架就是死在药上？&&& 严激认为，关于终身服药，也是一个误读。临床上治疗冠心病主要有药物、支架和心脏搭桥三种。当然不管采取支架和搭桥，药物都是同时使用的。冠心病患者当然要终身服药，调解血液粘稠度，常用的有阿司匹林等五种药物，有的是钙通道阻滞剂、有的是溶血栓药物，有的是调整血脂。而阿司匹林的作用主要是用来抗血小板。即使是不做支架，也得长期服用；做了搭桥的也要吃。说阿司匹林致癌是根本没有丝毫医学常识的人闹笑话。&&& 焦点四：搭桥或支架,究竟谁说了算？&&& “适应症说了算。”钟志敏说。据悉，全世界每年约增加170万“支架人”。但支架并非适合所有冠心病患者。一般而言，对于左主干病变、三支病变、多发、多处、弥漫病变或者主要血管分叉处的病变，建议患者最好采用外科“搭桥”手术。因为这些病变如果一味地强求置入支架，一方面是手术中容易出现问题，病人容易出现生命危险；另一方面是很多弥漫性冠脉病变，若要完全解决问题，绝非2-3个支架就能解决问题，近期出现再狭窄几率大。因此，患者不能单纯从“喜好”来选择治疗手段，必须严格遵从手术适应症。否则不但得不到较好的治疗，还要承担高昂的费用。&&& 专家梳理了两种治疗手段的适应症和利弊：心脏搭桥手术适用于左主干病变、三支病变、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并发症等患者；心脏支架手术适用于冠状动脉造影检查后，确定狭窄部位堵塞度，超过75%常发生心肌梗死、年龄在30-65岁的患者；&&& 心脏搭桥的优点在于可以解决严重冠状动脉病变，远期效果好，而缺点在于手术时间长、创口大，采用体外循环器对其他器脏产生影响；支架手术优点在于手术时间短，微创，能重复放置，而缺点在于可能出现血管再狭窄，需要重新干预的几率比较高。&&& 焦点五：做完手术，一劳永逸？&&& 钟志敏说，手术主要起到缓解症状、稳定病情的作用，要想达到良好的效果，术后的护理不可忽视。除了坚持服药之外，术后多休息，可以适当运动如散步，但不能剧烈运动；科学安排饮食，保证摄入适量果蔬和低脂、高蛋白食物；少量饮酒，最好不饮酒，必需社交者每天不能多于50毫升，严禁吸烟；术后还是需要定期复查体检，以方便医生进行及时的治疗。&&& 严激介绍，现在很多人生活不规律，大鱼大肉、烟酒无节制，就容易导致血脂高，血液粘稠度下降，有时就会发生心血管堵塞，导致心肌梗死。心脏支架确实不是一劳永逸的冠心病治疗方法。因为冠心病病人的冠状动脉已经出现了病变，因此做支架只能排除其目前导致心肌梗死最危险部位的风险，但是如果他的心血管依然在继续恶化，继续出现其他地方病变，还要继续放支架。
我国冠心病介入治疗一年45万例使用支架约68万个
&&& 记者从国家卫生计生委了解到，我国心血管疾病介入诊疗技术近来逐年增加。其中，作为最主要的技术之一的冠心病介入诊疗全年超过45万例，使用支架约68万个。&&& 据不完全统计，我国冠心病介入治疗从2009年的17.5万例增长到2013年的45.4505万例。2009年至2011年3年间，我国冠心病介入治疗病例平均每例次置入支架1.59枚，2013年为1.51枚。&&& 据统计，美国2010年1月至2011年6月间平均支架数为1.4枚，西班牙1990年至2011年平均支架数为1.50枚，马来西亚2007年至2009年平均支架数为1.58枚。&&& 国家卫计委有关负责人介绍，自上个世纪九十年代以来，心血管疾病介入诊疗技术在我国快速发展，挽救了大量的心血管疾病患者的生命。由于该项技术风险高、难度大、费用昂贵，且患者病情相对急重，因此对医疗机构和医师的能力要求也较高。加强该项技术的管理和引导，使其在规范的前提下健康发展十分必要。&&& 为加强心血管疾病介入诊疗技术的管理，国家卫计委于2007年发布心血管疾病介入诊疗技术管理规范，初步建立了心血管介入诊疗技术准入管理制度，并于2012年进行修订。文件对医疗机构及其医师开展此项技术的基本条件进行了约束，并提出了质量安全管理相关要求。同时，卫计委组织制定了技术操作规范和临床诊疗指南，建立全国心血管疾病介入诊疗技术质控中心，并建立临床应用信息登记系统，依托信息化手段开展质量管理与控制工作，加强信息的利用与反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量，提高技术临床应用水平。&&& 国家卫计委有关负责人同时强调，目前，我国冠心病介入治疗仍然存在总体治疗不足的问题。据统计，发达国家每百万人口介入治疗病例数为例，我国仅为200多例，特别是ST段抬高型心肌梗死患者，仅有5%接受介入治疗，说明整体接受治疗比例不高。另外，也存在着个别病例适应症掌握不严格，支架置入不合理的情况，需要持续加强管理。
一个“小”支架支起“大”利润？
&&& 近年来，屡屡出现的“心脏支架手术暴利”的报道不断牵动人们敏感的神经。“医生身家千万”“最吸金的手术”等词汇，吸引了多少关注。&&& 心脏支架的利润究竟有多大？“暴利”到底去哪儿了？过度使用的问题是否与医生收受回扣有关？
&&& 出厂价——零售价：差价有多大？&&& 记者了解到，在安徽省立医院，国产支架价格是8000多元，进口的是12000元左右。在北京的大医院里，前些年国产支架平均价格约为1.1万元，进口支架平均价格约为1.7万元至2万元。&&& 记者从一些药械代理商处了解到，医用耗材的溢价通常是5倍，而心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。通常出厂价几千元的心脏支架，到达患者手里已经变成了1至2万元。&&& 而专家和医生显然不愿过多谈及这一话题。广东一位不愿意具名的心脏专家介绍，虽然支架是否存在“暴利”不好评判，但是支架利润肯定是高的。&&& 几千——2万：钱都去哪儿了？&&& 一个小小的心脏支架，从出厂价的几千元，到患者手里1至2万元，中间的巨大利润究竟去到了哪里？&&& 安徽某地级市一位不愿具名的药械代理商解释说：“出厂价已经包含了生产成本，包含了研发和合规各项成本的摊销，包含了厂家的利润。出厂价加上医院的加成再加上手术费用，一个支架最多也就是1万元。多出来的1万，那都在流通环节。”&&& 记者了解到，很多支架生产企业不做市场，通过招商的方式进行。心脏支架生产企业把产品销售给一级代理，依次还有大区代理、省级代理、地级代理、个人代理，每级代理都要有一定的加价作为利润。&&& 据这位药械代理商介绍，一个心脏支架从生产企业生产出来到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或是地市的次区域各级经销商、医院等多个环节。每个环节加价都在两成左右，环节越多价格越高。“那么多人靠这个吃饭。尤其是独家代理都是很有背景的人。如果从厂家直接到医院，保证就没有这么贵。”&&& “医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高峰能达到出厂价的8至9倍。一个医院能放多少个支架是数量变化不大，医药代表要做的就是要让自己的支架中标。所以要搞定招标的人，你懂的。还有配送费、开票费和医院的返点。”&&& “支架确实赚钱，因为用的人多。支架、骨钉都是器械商最爱，竞争很激烈。能做到大医院里的品牌都是‘有人’的。大牌子质量差不多，大家就靠拼人脉。不过进口的质量还是要好些。”这位医药代表说。&&& 流通——医生：谁才是获益者？&&& 有人指出，医疗器械进入医院的前后是一整条利益链，必须给医院还有实施手术的医生一定的回扣，回扣都是一对一的单线联系，厂家直接对某个医生，这是业内的潜规则。记者对这个问题进行了采访，对此部分医生表示，这个问题比较敏感，是体制、管理等多种原因造成的。&&& 北京阜外心血管病医院的一位不愿具名的医生认为，“医生经常背了‘看病贵’的黑锅。例如先天性心脏病的封堵术，技术费才1000元，还需要在主刀和2个大夫、3个助手之间分配，而封堵伞耗材的费用要1.8万。技术不可能比不上材料的价值。”&&& 广东一位心脏专家介绍：“医生的技术不挣钱，做一台手术下来，站几个小时，每个医生也就几十块上百块。而支架的价格很贵，在于其定价很高。实际上，价格是物价部门在定，不是医院能够定的。”&&& 安徽省立医院心内科主任严激介绍，目前安徽省立医院的国产支架是8000多元，进口支架的是12000元左右，这都是省药采中心招标的。现在价格都是透明的，如果有“暴利”，国家有关部门要从流通环节管理。&&& 安徽一位市级医院心内科医生说：“出厂价6000，给病人2万。医院环节存在加价15%的情况，但难道我们的技术水平不要体现，医生不要发工资？我们做这个手术是要吃射线的，对身体损伤很大。”&&& 回扣驱使医生多放支架？据这位心内科医生说，不排除个别不规范的小医院有科室这么干，以及个别医生拿回扣，故意多放支架，但是病历都要经常抽查。除非整个科室一个有良心的都没有。“医生第一个考虑的还是安全。绝大部分医生没有发财。”他说。&&& 一位医药代表表示，不排除给医生回扣的情况。“医生的回扣也会给，但是不是营销费用中的大头。一般是给大主任，他分不分就不知道了。”
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