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消化系统癌症患者术前插胃管的研究*
作者：郭素珍，王丽璇，黄建英，黄明娜&&&&作者单位：362000 福建泉州，福建医科大学附属第二医院
目的探讨消化系统癌症患者术前插胃管合理干预法，以减轻患者的不适感，提高一次性插胃管的成功率。方法128例消化系统癌症患者术前随机分为实验组和对照组，对实验组插胃管时进行心理行为干预，对照组采取传统方法插胃管，观察两组患者插胃管成功率及舒适情况。结果两组患者插胃管不适感发生率经卡方检验，P<0.05，差异具有显著性。结论采用合理干预可提高消化系统癌症患者术前一次性插胃管成功率和患者的舒适度，同时也提高护理工作质量。
【关键词】& 消化系统癌症;胃管
　　[Abstract]ObjectiveTo discuss the reasonable intervention law of preoperation gastrointestinal depress to reduce the uncomfatable feeling of the digestive system cancer patient and to enhance the success ratio.Methods128 patients were devided into two guoups ramdonly.The experimental group were carried with psychoiogical behavior intervention，and the comparison group were adopted the tradition law to insert the stomach tube.Observed the success ratio and the comfortable situation of the two groups.ResultsThe difference between the two groups was statistically significant.ConclusionReasonable intervention improves not only the digestive system cancer patients before one-time success rate to insert stomach tube comfortable，but also the quality of nursing care.
　　[Key words]digstomach tube
　　消化系统癌症患者术前插胃管是一项基本的护理技术操作，不仅要求护理人员具有熟练的操作技能而且还需要患者的密切配合。而癌症患者的内心非常复杂甚至难以捉摸，加之由于马上面临手术难免的紧张、焦虑、恐惧，从而降低插胃管的成功率。在操作前做好心理护理和心理疏导使患者以积极的态度面对此操作，同时也提高其遵医行为[1]。传统的插胃管法在临床实践中常因病人过度紧张、焦虑或恶心、呕吐反应剧烈而使插胃管困难或失败，而术后也曾发生因留置胃管不适有拔管意向者等对手术患者都是不利的。消化系统癌症患者术前留置胃管目的尽量抽尽胃内容物便于术中操作，减轻术中污染;术后可减轻胃肠张力促进吻合口愈合及观察胃液及出血情况等[2];术前插胃管可谓是手术成功前的关键。我们对实验组术前插胃管采取心理行为干预现报告如下。
　　1研究对象
　　2010年8月&2011年9月在福建医科大学附属第二医院住院确诊为消化系统癌症需手术治疗的患者128例(均为清醒能配合需术前插胃管)，其中男77例，女51例;年龄38～83岁。食管中段癌12列，食管下段癌18例，胃癌68例，直肠癌12例，肝癌6例，结肠癌12例，随机分为实验组和对照组各64例。两组患者的年龄、性别、病情、病变的范围等经统计学处理差异无显著性，P>0.05。
　　2研究方法
　　2.1对照组采用常规的插胃管法及常规的护理。
　　2.2实验组采用心理行为干预具体如下：据临床实践从患者心理行为认知方面在干预前先分析总结后制定干预目标。对术前留置胃管患者的不适反应和不恰当的行为进行分析归类后分为：(1) 认知方面：即认为手术是一件很恐惧的事件，术前插胃管是一项很痛苦的治疗;自己接受此操作是被动增加痛苦。(2)行为方面：由于插胃管过程造成的不适反应而出现一系列的不遵医行为。所以应从心理和行为方面对患者采取干预。
　　2.2.1心理干预(1) 建立互相信任的护患关系。入院时热情接待患者，帮助其熟悉环境、人员、制度，热忱关怀并尊重患者，耐心地倾听患者的倾诉，细心地做好解释工作。了解其病史，分析患者的心理状态，明确其疾病的反应。在言行、感情上对患者的行为表示理解和认同。(2) 缓解患者的紧张、恐惧心理。向病人及家属说明手术的必要性、安全性，结合病人的病情和症状讲解有关疾病的知识，帮助患者正确的认识疾病。用通俗易懂的语言说明手术的目的、方法、注意事项、麻醉的配合及手术的体位，术后预期效果等。介绍手术医生的熟练技术以及同类患者术后的良好恢复情况，消除其恐惧及负性情绪。(3) 帮助患者建立良好的心理适应性。让患者家属了解相关的医学知识，说明留置胃管的作用、目的及其在治疗过程的重要性。交待留置胃管过程可能出现的不适和有效应对方法以及需要配合的要点;对于精神高度紧张的和有严重恐惧的患者待其心理适应后再行插管，使患者有良好的心理适应性准备，能主动的配合[3]。(4) 重视关注患者的心理体验和感受，理解患者的行为，鼓励家属陪伴使患者体验到强有力的被支持感，不适反应随之减轻。
　　2.2.2行为干预采用饮水插胃管法正确指导患者行为配合。(1)饮水插胃管法：用物准备同常规法相似，增加杯子一个(装温开水45m1)，小勺一支。将胃管用石蜡油润滑后轻轻插入至14~16cm时用小勺喂开水时叮嘱病人做吞咽动作下咽，同时徐徐插入胃管，插入至45~55cm可用注射器抽取有胃液证实在胃内或其他方法证实在胃内时再将胃管插进4~5cm固定后，回抽所饮的水量。(2)正确指导患者行为配合插胃管时患者取坐位或半卧位，患者易于接受并能缓解紧张情绪，减轻心理压力;同时胃管可借助重力作用自然下垂便于随吞咽动作置入胃内[3]。(3)合理选择插胃管的鼻孔。插胃管前了解患者将手术的体位及手术后常采取的体位合理选择插管鼻侧。例如食管癌做左胸切口的术中采取右侧卧位，术后也常取健侧卧位。该患者可取右侧鼻孔插管便于固定，使引流管顺体位处于低位重力作用使引流通畅，引流管也不易反折。(4)通过护理手段减轻患者不适感。患者觉咽干时可用冷开水漱口，间断的用石蜡油润滑鼻腔和口唇，并在术后根据具体情况做好口腔护理至少每日2次。
　　2.3统计学方法计数资料应用卡方检验(&2检验)，P<0.05视为差异显著具有统计学意义。
　　实验组与对照组置胃管调查结果见表1、表2。表1两组病人插胃管过程中恶心、呕吐、流泪、呛咳反应、插入气管比较表2两组病人插管一次性成功率和2次以上成功率比较
　　留置胃管是护患双方互相配合的一项护理技术操作。在护理操作前的心理护理和疏导可以帮助患者提高认知水平，消除心理上的焦虑不安和恐惧，巩固患者的信心，从而以正性、积极的态度面对此操作[3]。尤其是癌症患者内心十分复杂，因目前大多数癌症尚缺乏十分有效的治疗方法所以癌症病人一旦得知病情则产生很大的精神压力，手术是治疗这类疾病的重要手段。对于手术者来说，在术前均有一个复杂的心理变化和应激过程，进入手术室后此种心理应激达到高峰;故消除术前顾虑、紧张和恐惧等不良心理，保持情绪稳定是保证手术顺利进行的关键，也是手术成功的重要因素。在术前做好心理护理是术后心理护理的基础和先导。根据病人的不同情况做好心理护理能使病人以健康稳定的情绪支持病体，增加机体的免疫力从而树立信心。通过心理护理也密切了护患之间的关系，能激励患者主动配合，提高护理工作质量。护理工作者要不断地学习和更新护理观念，全面掌握护理知识和技能，不断的拓展心理护理的工作领域，在护理工作中真正地做到促进病人身心整体护理。传统的插胃管方法当胃管的尖端指向咽喉敏感区时机械的刺激可引起咽喉部肌肉的强烈收缩，胃管插入对咽喉食管是外源性刺激及易引起机体恶心、呕吐等反应而使胃管被推至口腔或误入气管致插管失败[4]。加之患者马上面临手术难免心理紧张、恐惧等难以取得良好配合，使插胃管成功率降低，需反复插胃管则加重病人的痛苦。采取饮水插胃管的方法在插胃管时同时饮水，水在咽喉部不仅起到润滑作用，还可减轻胃管对咽喉部的刺激。且饮水时声门关闭，会厌向下倾倒可将喉入口盖住，此时食管环咽肌呈松弛状态，使胃管易于置入胃内不易入气管。饮水法使病人有真实的食物下咽感利于病人配合，而传统的插胃管时指导患者做吞咽动作比较抽象，配合程度较差。采用该方法在置胃管成功后回抽所饮水不影响手术禁食禁饮和术后的疗效。特殊的消化系统癌症患者留置胃管的时间相对比较长，在术前留置胃管不仅要考虑患者的心理及舒适感还应结合解剖结构、生理功能和力学原理来提高留置胃管的成功率，同时应考虑患者术中及术后常采用的体位以便于插胃管后保持胃管引流通畅和患者的舒适，从而采取合理的体位和部位插胃管。
　　通过以上阐述以及各种数据显示护理工作中对消化系统癌症患者术前插胃管采用合理心理干预和饮水插胃管等行为干预，不仅可以减轻消化系统癌症患者术前插胃管的痛苦还提高其舒适度，提高了护理工作质量。
【参考文献】
& 　　1周达生?姚华庭医学系统工程与遵医行为研究.中国医院管理， )：
　　2营伟新?外科护理学?北京：人民卫生出版社，2002：64?
　　3钟煜，沈朝辉.心理干预对留置胃管患者的影响及效果观察.中华现代护理杂志，2006，3 ( 9 )：30?
　　47张红艳，任安菊.缓速与快速置管法的效果观察.护理杂志， )：163-165?
　　(本文编辑：新竹)
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论文写作技巧&&&&参见附件(2800KB，2页)。&&&&
【摘要】经鼻腔插胃管是胃癌手术病人术前准备的重要内容，一般情况下多于手术日晨在病房内进行，该项操作可给患者带来不同程度的痛苦，有时会导致插管失败，加重病人对手术的恐惧感，为更有效地减轻病人的痛苦，降低病人的恐惧心理，提高插胃管的成功率，我们对择期手术的胃癌患者采取在麻醉后插胃管，收到了满意的效果，现介绍如下：
&&&&【关键词】胃癌手术 麻醉后 插胃管 观察护理
&&&&中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：11)8-163-02
&&&&1 资料与方法
&&&&1.1 一般资料
&&&&选择择期手术的胃癌病人72例，且术前无严重肺部疾患和心血管病史，无感觉障碍和精神症状。年龄36-71岁，平均年龄53.5岁。男39例，女33例。分为观察组36例，对照组36例，2组患者在年龄、性别、病情、病变范围等方面差异无显著性，具有可比性。
&&&&1.2 方法
&&&&1.2.1 采用扬州市邗江区头桥镇弘扬路50号生产的16号硅胶胃管。
&&&&1.2.2 术前1d巡回护士均向病人做好插胃管的宣教工作。
&&&&1.2.3 观察组病人在进入手术室后，常规准备胃管。护士在麻醉医师麻醉成功(气管插管)后测量所需胃管长度，由一侧鼻孔缓慢置入胃管，抵达咽喉部时，以左手拇指、食指沿其喉结两侧触及颈动脉搏动时，将喉结向上提，右手将胃管缓慢置入，达预定长度，验证在胃内后固定。对照组在清醒状态下病房内按常规方法插胃管。
&&&&1.2.4 观察项目。(1)分别在插胃管前后用MV―6监护仪测量心率、血压并记录；(2)观察插管过程中病人有无恶心、呕吐、流泪、呛咳等反应；(3)观察一次插管成功例数和人均插管时间；(4)术后随访询问病人对插管的感受和有无食管刺激症状。
&&&&1.2.5 评价标准。(1)插管顺利，中途无往返操作为一次插管成功；任何原因导致插管困难，胃管盘在口中，胃管部分或全部拔出重插为失败。(2)插管感受。病人诉插管痛苦，难以忍受为痛苦；病人可以接受或诉无不适为较舒适。(3)食管刺激症状。病人诉咽喉食管等部位刺激性疼痛为有食管刺激症状；反之则无食管刺激症状。
&&&&1.2.6 统计学处理。2组病人心率、血压采用均数标准差(X±S)表示，计量资料要用T检验，计数资料采用X2检验。
&&&&2 结果
&&&&2.1 2组病人插管前后血压、心率、不良反应、成功率比较见表1
&&&&从表可见，插胃管前2组病人的收缩压、舒张压、心率间差异无显著性(P>0.05)；插胃管后结果显示：观察组病人的测量值与插管前差异无显著性(P>0.05)，而对照组的测量值与插管前差异有显著性(P<0.05)。
&&&&观察组一次成功率明显高于对照组，对照组有4例病人在插管过程中因恶心呕吐严重，胃管3次从口中呕出，还有2例插管后因恶心呕吐特别严重而自行拔除胃管，这6例经采用麻醉后插管一次成功。
&&&&3 讨论
&&&&3.1 清醒状态下插胃管易引起恶心呕吐，由于人的大脑意识对吞入的非食物有排异心理，又由于咽内粘膜神经分布丰富的特点，对异物极为敏感。有一定硬度的胃管从鼻孔经咽部、食管进入胃内，极易引起恶心、呕吐、呛咳、流泪，使胃管难以顺利通过咽喉部，造成胃管盘曲在口腔或咽喉部，或将胃管呕出，甚至误入气管。目前临床上有采用给情绪紧张的病人在插胃管前注射适当镇静剂的方法[1]，通过采用，痛苦症状减轻并不理想。
&&&&3.2 病人易紧张，不能配合
&&&&手术和手术前准备本身都是应激原，可引起病人不同程度的生理和心理应激反应，可用心理和生理指标如血压和心率等方法测量[1]。胃管的置入过程对鼻咽、食管、是个很强的刺激过程，不仅对病人的生理造成不良影响，如恶心呕吐，还会对心理产生不良影响，如紧张、交感神经兴奋性增强，心跳加快、血压升高、肌群紧张等反应，使胃管被推至口腔致插管失败，甚至几经失败，更加重以上症状，致使病人恐惧插管，不能很好配合；更有甚者，可致喉肌痉挛，胃管难以插入。病人对应激反应会随着手术时间的逼近而逐浙加重，手术即将实施前的1～2h病人正处于高应激水平，此时插胃管使病人对胃管的刺激更加敏感，故不能很好配合插管，而且插管后1～2h病人一直处于焦虑、恐惧状态，可增加机体的消耗，不利于手术。
&&&&3.3 麻醉后插胃管的可行性和优越性
&&&&病人在全麻下处于安静状态，对各种刺激反应迟钝，且气管内已插入导管，不必担心将胃管插入气管或咽喉部刺激所致的反射；应用了肌肉松弛剂，病人全身肌肉松弛，提起喉结时可使咽腔、喉部、食管入口张开，利于胃食置入，虽然能引起轻度呼吸抑制，因有麻醉医生的配合，有麻醉机、监护仪等，使整个操作过程具有相当的安全性。术后随访病人均反映插胃管时无不适感。这说明在全麻后插胃管是可行的。从表可见，观察组对心率、血压的影响小，可明显减轻插管引起的恶心呕吐等反应；且一次插管成功率明显高于对照组。
&&&&3.4 应以病人为中心选择插胃管时机
&&&&“最大限度地减轻病人的痛苦，最大程度地提高病人的舒适度”是整体护理的中心目标。这就要求护理工作者要深刻体会到病人的感受和具有“以人为本”的服务意识。清醒状态下插胃管，会使本来对手术紧张的人更加紧张和恐惧，导致心率、血压升高，特别是对年老、有心血管疾病的病人，可能会增加其心脑血管意外的危险性，给病人造成不必要的痛苦。而麻醉后插管可减少上述不良刺激及相关的应激反应 ......
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