双相情感障碍
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双相情感障碍
双相情感障碍（又称躁郁症、钟摆病），是一种兼有躁狂和抑郁的疾病，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，患者的情绪波动往往非常大，常常会导致人际关系糟糕、工作效率低下，并影响家庭生活，甚至会出现自残、自杀的结果。　　双相情感障碍（bipolar affective disorder），是心境（情感）障碍的一种类型，也称双相心境（情感）障碍，一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，它对患者的日常生活及社会功能产生不良影响。　　双相障碍发病以后既有躁狂或轻躁狂发作、又有抑郁发作。躁狂发作需持续一周以上，抑郁发作需持续两周以上，躁狂和抑郁交替或循环出现，也可以混合方式同时出现。一般呈发作性病程，每次发作后进入精神状态正常的间歇缓解期，大多数病人有反复发作倾向，部分可有残留症状或转为慢性。　　病人出现两次或多次的情感和活动水平明显紊乱的发作，其中至少有1次表现为心境高涨、精力和活动增加，另1次表现为情感低落、精力减低和活动减少。见：抑郁症；轻躁狂；躁狂。　　双相障碍是一种常见的精神障碍。西方发达国家90年代流行病学调查显示，双相障碍终生患病率5.5%-7.8%（Angst,1999），Goodwind等（1990）报道双相I型患病率为1%，双相I型与II型合并为3%，若加上环性心境则超过4%。发病年龄高峰期15-19岁，首次多为抑郁发作，往往一至数次抑郁发作后再出现躁狂或轻躁狂发作。目前，我国尚缺乏系统的双相障碍流行病学调查，香港特区（1993）男性1.5%、女性1.6%。　　俗话说，人有七情六欲。在日常生活中，人既有非常快乐的时候，也有非常愤怒的时候，既有极度悲伤的时候，也有喜极而泣的时候。这些不同情绪的变化都是很正常的，它们源于每个人自身的身体状况以及周围的环境变化。但是当一个人情绪波动的时间、幅度和频率超出了一定范围时，就可能是不正常了。此人很有可能患了一种心理疾病，即“双相情绪障碍”，或者简称“双相障碍”。　　双相情绪障碍是以躁狂或忧郁的反复发作和交替发作为特征的心理疾病。过于欢乐或过度兴奋的状态称为“躁狂发作”，非常伤心甚至绝望的状态称为“抑郁发作”，患有双相障碍的人常常会经历其中一种情绪状态。有时候，还情绪状态可以同时包括躁狂和抑郁的症状，这就是所谓的混合状态。在混合状态下的人往往具有烦躁和脾气不好的症状。情绪的极端变化通常伴有精力、睡眠、日常生活规律和行为的极端变化。双相障碍的症状可能会导致效率的降低，学业成绩的下降，人际关系的恶化；严重的甚至导致自杀。　　患有双相情绪障碍的人在现实生活中并不少见，甚至包括很多名人，比如才华横溢的作曲家贝多芬，天才画家梵高，被称为“诠释人类苦难的诗人”的音乐家舒曼，伟大的科学家牛顿，英国前首相丘吉尔等等。　　《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）中关于双相障碍，根据发作时所处的状态分类如下：　　双相障碍 目前为轻躁狂；　　双相障碍 目前为无精神病性症状的躁狂；　　双相障碍 目前为有精神病性症状的躁狂；　　双相障碍 目前为轻抑郁；　　双相障碍 目前为无精神病性症状的抑郁；　　双相障碍 目前为有精神病性症状的抑郁；　　双相障碍 目前为混合发作；其它待分类的双相障碍；　　双相障碍 目前为快速循环发作。环性心境障碍。　　另外，根据躁狂抑郁发作的轻重进行分类，是目前临床经常使用的分类。双相障碍分为：　　双相Ⅰ型：躁狂发作明显且严重，又有重性抑郁发作；　　双相Ⅱ型：躁狂发作一般较轻，其抑郁发作明显而严重；　　双相其它型：躁狂或抑郁发作均不严重；　　环性情绪人格：具有躁狂抑郁双相情绪波动人格特征，其情绪波动幅度轻。　　情绪高涨、易激惹或情绪低落，或呈双相性。　　情绪低落者，从轻度悲观到强烈自罪感。　　思考困难，缺少决断，缺乏兴趣。　　头痛，睡眠障碍，精力不足。　　焦虑，病情严重者可有运动迟滞、激动不安、疑病或被害妄想、厌食、失眠。　　神经生化，精神药理学研究和神经递质代谢研究证实，患者存在中枢神经递质代谢异常和相应受体功能改变，大脑神经突触间隙5-羟色胺等神经递质含量异常；　　5-羟色胺（5-HT）功能活动缺乏可能是双相障碍的基础，是易患双相障碍的素质标志；　　去甲肾上腺素 (NE)功能活动降低可能与抑郁发作有关，去甲肾上腺素功能活动增强可能与躁狂发作有关；　　多巴胺(DA) 功能活动降低可能与抑郁发作有关；　　γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性神经递质，有研究发现双相障碍患者在血浆和脑脊液中水平降低；　　第二信使平衡失调，第二信使是细胞外信息与细胞内效应之间不可缺少的中介物；　　神经内分泌功能失调，主要是下丘脑―垂体－肾上腺皮质轴和下丘脑―垂体―甲状腺轴的功能失调。　　调查发现，双相I型障碍先证者的一级亲属中双相障碍的发病率，较正常人的一级亲属中发病率高数倍，血缘关系越近，患病率越高。分子遗传学方面，不少学者探讨了与双相障碍可能有关的标记基因，但尚无确切可重复验证的结果，双相障碍的易感基因尚需进一步研究。目前，有关双相障碍遗传方式倾向为多基因遗传。　　不良的生活事件和环境应激事件可以诱发情感障碍的发作，如失业、失恋、家庭关系不好、长时期高度紧张的生活状态等。遗传因素在情感障碍发病中可能导致一种易感素质，而具有这种易感素质的人在一定的环境因素促发下发病。　　总体来说，发病原因尚不十分清楚，倾向认为，遗传与环境因素在其发病过程中均起重要作用，遗传因素的影响可能较为突出。　　症状学标准　　1．症状以情绪高涨和／或易激惹为主要特征，且相对持久。　　2．首次发作者情绪障碍至少已持续2周（如症状严重到需住院或过去有肯定符合标准的躁狂或抑郁发作者不受此限），且至少有下列症状中四项（若情绪仅为易激惹；则需具有五项）：言语比平时增多，或滔滔不绝；意念飘忽，思维奔逸；注意力不集中，随境转移；自负，自我评价过高；自我感觉良好：感到头脑灵活、身体特别强壮或精力充沛；对睡眠的需要减少；活动增多（包括工作、日常活动、社交及性行为方面）；轻率任性，不顾后果。　　严重程度标准　　临床症状必须达到下列严重程度之一者：无法进行有效交谈；社会能力（指工作、学习、社交或家务能力）明显受损；需立即治疗或住院；具有精神病性症状。　　排除标准　　1．当情绪症状消退后，下列症状继续存在：①与心境不协调的妄想和幻觉。②怪异行为。②“一级症状”。④紧张症状群。　　2.情绪症状系附加于精神分裂等其他疾病者。　　3.情绪症状系药物、中毒或其他器质性原因所引起。　　症状学标准　　1．症状以心境抑郁为主要特征；且相对持久，但在一日内可有晨重晚轻的节律变化。　　2．首次发作者，情绪障碍至少已持续2周（如症状严重需立即治疗或住院者，或过去有肯定的躁狂或抑郁发作者不受此限），且至少具有下列症状的四项：①对日常活动丧失兴趣或无愉快感，性欲减退。②精力明显减弱，无原因的疲倦，软弱无力。③反复出现死亡的念头，或有自杀企图或行为。④自责或内疚感。⑤思考能力或注意力减退。⑧精神运动迟钝或激越。⑦失眠、早醒或睡眠过多。⑧食欲减退，体重明显减轻。严重程度标准　　临床症状必须达到下列严重程度之一者：社会能力明显受损；需立即治疗或住院；具有精神病性症状。　　排除标准　　同躁狂发作标准中的第（三）项。　　双相情感障碍的诊断标准　　符合下列两项中的一项：①过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者；②过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。　　双相情感障碍是一种周期复发性疾病，尚不能治愈，但通过早期诊断和长期治疗，患者完全可以控制病情、减少复发、避免恶化。　　1、首先使用最安全有效的药物，以心境稳定剂为主。　　2、根据病情需要，及时联合用药 药物联用的方式有两种心境稳定剂联用，心境稳定剂加抗精神病药或苯二氮卓类药物、心境稳定剂加抗抑郁药。在联合用药时，要了解药物对代谢酶的诱导或抑制产生的药物相互作用。　　3、定期监测血药浓度，评估疗效及不良反应 由于锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量接近，应对血锂浓度进行动态监测。卡马西平或丙戊酸盐治疗躁狂也应达到抗癫痫的血药浓度水平。取血时间应在末次服药后12小时（如次日晨），以测定谷血药浓度为标准。　　4、一种药物疗效不好，可换用或加用另一种药物 要判断一种心境稳定剂无效，应排除依从性差和血药浓度过低等因素，且用药时间应大于3周。如排除以上因素仍无效，可换用或加用另一种心境稳定剂。　　1、常用的心境稳定剂：（1）碳酸锂 ；（2）丙戊酸盐；（3）卡马西平。　　2、候选的心境稳定剂：（1）拉莫三嗪；（2）托吡酯；（3）加巴喷丁；（4）第二代抗精神病药：氯氮平、利培酮 、奥氮平与奎硫平。　　3、苯二氮卓类药物： 氯羟西泮 、氯硝西泮　　4、第一代抗精神病药物： 对具有兴奋、激惹、攻击或精神病性症状的急性躁狂或混合发作者，伴有精神症性症状的抑郁以作者也可在治疗早期阶段短期联用心境稳定剂与第一代抗精神症药。　　5、增效剂的应用与药物的联合治疗对于难治性双相障碍患者，特别是难治性快速循环发作患者，候选的心境稳定剂、钙通道拮抗剂（异博定80-120mg/d,2/d、尼莫地平40-90mg/d,2-3/d）甲状腺激素（T325-50ug/d、T480-200ug/d用4-6周）、5-HT1A受体拮抗剂（如丁螺环酮、心得静）可考虑做为增效剂与经典心境稳定剂联合试用。　　6、抗抑郁剂在双相障碍中的使用用问题在双相障碍的治疗中，应用抗抑郁剂可能诱发转躁狂或轻躁狂发作，或使循环频率增加，或促发快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。如抑郁症状十分严重、且持续时间超过4周以上，既往发作以抑郁为主要临床相，则可以在充分使用心境稳定剂的前提下，合用抗抑郁剂。一般可首选几无转躁作用的丁胺苯丙酮，其次选用5-HT再摄取抑制剂，尽量不选转躁作用强的TCAs。　　心理治疗在实施药物治疗的同时，也要进行心理治疗。在此过程中，医生应密切注意观察患者的情绪变化，并安抚患者的情绪，让患者放松心情，摆脱不良情绪的困扰，回到宁静平和的情绪当中。　　尊重、理解、接纳、关心、支持、帮助患者；　　正确认识疾病，支持患者积极治疗、尽早治疗，反复发作者树立长期治疗的理念，定期门诊复查，与医生沟通，监测病情和药物副反应，维持病情稳定，防复发；　　病情不稳定时，注意防止自伤自杀，冲动伤人，及早就诊治疗，做好心理疏导。抑郁时让患者看到希望，感受到关心支持，处于激越及严重躁狂状态时避免冲突，避免激惹患者；　　学习疾病知识和治疗知识，帮助患者观察病情，及时应对病情变化，采取正确的应对策略，避免对自己和他人造成伤害；　　平日注意帮助患者培养良好的性格，矫正不良的认知模式和行为模式，学习心理调节的方法；　　促使患者积极参加社会性活动，以期减少或防止发生残疾。在此过程中，对患者多给予鼓励、肯定，根据患者的能力，与患者一起制定切实可行的目标，不能操之过急。　　2003年美国的一项全国范围的调查显示，在双相情感障碍的生活总体结局中，自杀7.8％，呈现慢性化15.9％，反复发作27％，不完全缓解7.8％，缓解25.5％，康复16％。可以说，双相情感障碍是一种难以解决的精神健康问题。患者的病程中至少有一半时间存在症状。即使在没有症状的时期，也可能出现损害社会功能的表现。　　另外，由于对双相情感障碍缺乏了解，也影响到患者及其家属寻求帮助的模式。包括中国在内的一些国际性大规模研究证实，60％有双相情感障碍症状的患者在初次发作的6个月内未得到治疗。35％的双相情感障碍患者在首发症状后的10年内都未寻求治疗。　　近日，网络作家南派三叔在微博自曝出轨，引起网友热议。南派三叔说，自己十年的婚姻即将走到尽头，责任全在自己。此外，南派三叔还自称是个“人渣”，对不起爱自己的朋友。不过，疑似南派三叔妻子的网友说，和南派三叔并没有离婚，他是备受精神分裂及双向情感障碍折磨而妄想出轨。
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来源：好医生网站
一般情况：患者男性，38岁，高中文化，未婚，汉族，河北张家口人。
主诉：情绪低落，少动，多疑与兴奋，话多交替出现19年，心情不好，自言自语4个月。
现病史：患者自1990年第一次代表单位参加知识竞赛失败后觉得没有给单位争光，出现不想上班，不出门，不敢见人，觉得别人看他的眼光不对劲，都在笑他，少语，心情差，懒得活动。1994年就诊于某院心理科，诊断为“精神分裂症”，给予舒必利治疗，具体量不详，2个月后怕见人有所缓解，仍感到情绪低落，没有高兴地事情，心情不好，间断服用舒必利。
2002年患者间断出现不能工作，怀疑别人看不起自己，有人要害自己，就诊于某院，诊断“抑郁症”，给予米安色林1-2粒每日合并维思通2mg每日，氯硝西泮2mg每日治疗，40天后症状好转出院，出院后坚持服药。
2008年患者崇拜的姐夫去世后，出现觉得有人要害自己，认为鞭炮的响声是在骂自己，在精神病院诊断为“精神分裂症”，给予齐拉西酮，米安色林，维思通等药物治疗，具体量不详，1个月后患者精神病性症状消失，但仍然情绪低落，不愿说话，有自卑感，自罪想法，但是没有自杀行为。在患病的19年中患者间断出现过思维敏捷，情绪高涨，认为自己能力强，做事情虎头蛇尾，每次持续2-3个月。近4个月来患者出现发呆，心情不好，自语自笑。
自发病以来患者食欲下降，二便可，有自责自罪，自杀观念。
既往史：体健，否认食物药物过敏史。否认手术外伤史。
个人史：胞二行二，足月顺产，出生情况良好，母孕期健康，从小学习成绩中等，高中文化，参加工作半年，科员，否认冶游史，无烟酒嗜好。
病前个性：胆小，易烦躁，脾气大，热情，依赖性强。
家族史：否认家族性遗传病史。
体格检查：生命体征正常，神经系统检查未见明显异常。
辅助检查：未见明显异常。
精神检查：意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触被动，少动，进食少，睡眠少，入睡困难，早醒，睡眠时间4-6小时，思维迟缓，回答问题语速慢，迟滞感。偶尔可听见有人批评自己。注意力缓慢，情绪显低落，表情愁苦，自诉心情不好，有轻生的想法，活动少，多卧床。情感反应协调，部分自知力。
诊断依据： 1. 男性，38岁，19岁起病。 2. 病前个性：胆小，易烦躁，脾气大，热情，依赖性强。
3.无明显诱因急性起病，间断病程19年。近4月复发。
4.患者精神检查：情绪低落，兴趣减退，精力差，食欲差，早醒，可引出言语性幻听。有自杀观念。精神运动性迟滞：思维迟缓，回答问题语速慢，迟滞感。情感反应协调，部分自知力。
5.在患病的19年中患者间断出现过思维敏捷，情绪高涨，认为自己能力强，做事情虎头蛇尾，每次持续2-3个月。
诊断：双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状重度抑郁发作。
鉴别诊断：精神分裂症：患者病史中有觉得别人看他的眼光不对劲，都在笑他，并且本次发病有自言自语表现，精神分裂症患者也可以出现以上表现，但是本患者首先病程为间断的，在服用抗精神病药后疑心消失，但是抑郁情绪持续存在，并且有间断出现过思维敏捷，情绪高涨，认为自己能力强，做事情虎头蛇尾，每次持续2-3个月等表现，所以不考虑精神分裂症诊断。
治疗方案：急性期治疗：1因为患者有情绪低落，有自杀观念，可先行MECT治疗。2.以心境稳定剂治疗为主，可以合并抗抑郁药，以及第二代抗精神病药。检测血药浓度。足量，足疗程的用药原则。
巩固期治疗：药量与急性期相同。目的，预防复燃。
维持期治疗：双相障碍具有反复发作性，因此在躁狂或者抑郁发作后应采用维持治疗，防止复发，治疗时间尚无定论。注意监测血药浓度。碳酸锂要每隔半年进行一次甲状腺功能检查。
患者教育以及心理治疗如人际交往心理治疗，认知行为治疗，婚姻治疗和家庭治疗，特殊治疗手段的选择等。
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