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输尿管镜经尿道和经皮耻骨上膀胱微创技术治疗尿道损伤疗效研究
文章导读：将66例闭合性尿道损伤患者按手术方式不同使用随机数字表法分为观察组（经尿道和经皮耻骨上输尿管镜尿道会师术）和对照组（开放手术或经会阴尿道吻合术）。对比两组术中出血量、手术用时、住院时间、最大尿流量，统计并发症发生率及治疗总有效率。结果：与对照组相比，观察组住院时间、手术用时更短，术中出血量更少，术后最大尿流率达（22.30±1.76）mL/s，与对照组的（17.54±2.33）mL/s差异明显；观察组并发症发生率（12.12%）低于对照组（51.52%），观察组无勃起障碍发生；治疗总有效率（96.97%）高于对照组（81.82%）。P均＜0.05。
　　尿道损伤是泌尿外科常见急症，分为闭合性损伤和开放性损伤，常见损伤部位为球部和膜部，由于伤后局部水肿、渗血及尿外渗，很容易发生尿道狭窄。尿道损伤过程中的剪切力等因素以及手术创伤性操作等可导致或加重海绵体动脉损伤、海绵体神经损伤，以及患者心理改变可引起勃起功能障碍。避免术后尿道狭窄及勃起障碍是该病临床治疗难点。上世纪80年代起，输尿管镜应用到临床，腔镜技术在泌尿外科的不断发展打开了泌尿外科疾病诊疗新局面，减少手术创伤、缩短手术时间、促进康复、提高疗效以及可视微创使其具有广阔应用前景。近年来关于输尿管镜治疗尿道损伤的研究较多，但将输尿管镜与经尿道和皮耻骨上膀胱穿刺联合应用于开放手术对比的研究较少，前种术式在减少术后尿道狭窄、勃起功能障碍方面的效果仍需深入研究。因此笔者以66例闭合性尿道损伤患者为研究对象，对比分析输尿管镜经尿道和经皮耻骨上膀胱微创技术与传统术式的疗效。现报道结果。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2013年12月至2015年2月期间选取我院收治的尿道损伤患者，共66例。按手术方法不同将其使用随机数字表法分为两组，均为闭合性损伤，患者均为男性。观察组：年龄12~59岁，平均(36.8±5.2)岁;受伤时间1~12h，平均(6.7±2.6)h;伤情：骨盆骨折引起5例后尿道完全断裂和4例不完全断裂，骑跨伤引起尿道球部完全断裂8例，不完全断裂16例;会阴和阴囊血肿10例。对照组：年龄15~54岁，平均(36.0±5.7)岁;受伤时间1~10h，平均(6.5±2.8)h;伤情：骨盆骨折引起7例后尿道完全断裂和5例不完全断裂，骑跨伤引起尿道球部完全断裂7例，不完全断裂14例;会阴和阴囊血肿11例。两组患者主要临床表现均为下腹疼、会阴疼痛、排尿困难、尿道滴血、少部分患者有尿潴留发生。两组患者上述资料比较无统计学差异(P&0.05)，有可比性。
　　1.2 本研究各项标准
　　排除标准：入院时生命体征不平稳;骨科会诊发现活动性骨盆骨折;休克或伴有心、肝、肾等重要脏器损伤。纳入标准：术前均行血凝4项、血常规、血液传播9项、CT诊断、尿道膀胱造影等检查无手术禁忌症者;家属及患者自身知情且自愿签署同意书参与研究;伤后12h内入院。诊断标准参考2011年版《中国泌尿外科疾病诊断与治疗指南》。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组 手术后尿道损伤使用传统开放手术，于下腹部正中处作切口，充分暴露膀胱，钝性切开膀胱后经尿道外口将金属导尿管插入，食指经膀胱探入后尿道，与前方植入的金属导尿管会师，食指阴道下将金属导尿管导入膀胱内，经金属导尿管尾端将一次性输液管(长30cm)引出，退出金属导尿管，用缝线将Foley导尿管(18号)顶端与引出管连接，带入膀胱，尖顶与膀胱造瘘管连接，充胀气囊，留置膀胱内。前尿道损伤行经会阴尿道吻合术。
　　1.3.2 观察组 手术均行经尿道和经皮耻骨上输尿管镜尿道会师术：行硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，膀胱及会阴区常规消毒并铺巾，选用带F16~18鞘的筋膜扩张器做膀胱穿刺，成功后将芯拔出，留置外鞘。经外鞘将输尿管镜送至膀胱内，于下腹正中线沿耻骨壁向下确定尿道内口。经输尿管镜操作通道将输尿管导管(F5)经尿道内口送至尿道断端，助手同时用另一把输尿管镜从尿道进镜至尿道断端，确定输尿管导管并将其钳住拖出尿道外口，使输尿管导管(F5)贯穿膀胱及尿道，使用F22硅胶导尿管沿输尿管导管推入到膀胱内。耻骨上输尿管镜观察，检查尿管留置到位后向气囊注(25~30)生理盐水。经外鞘留置F14~16乳胶尿管为膀胱造瘘管，撕开外鞘。缝合伤口后用无菌敷料包扎，对会阴加压止血。其中1例输尿管镜检中转行开放手术。
　　1.4 观察指标
　　疗效判定：手术顺利，尿道断裂愈合，无并发症或尿道狭窄、排尿障碍轻，无需尿道扩张可自行恢复，无性功能障碍为显效;尿道断裂基本愈合，有排尿障碍，如排尿等待、尿线明显变细、需规律尿道扩张方能基本恢复自主排尿，基本无性功能障碍为有效。尿道断裂未愈合或伤口感染，出现排尿困难、尿道闭锁，扩张失败后再行手术，且伴有明显性功能障碍。总有效=显效率+有效率。记录手术时间、术中出血量、住院时间、术后最大尿流量、术后并发症。随访时间为6~12个月。
　　1.5 统计学分析
　　数据输入SPSS14.0软件行统计分析资料，计数资料使用χ2检验;计量资料用t检验，P&0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术情况及恢复速度对比
　　观察组手术平均用时及住院时间较对照组短;观察组术中出血量较对照组少，最大尿流量较对照组大，P均&0.05。
　　2.2 两组患者术后并发症发生情况对比
　　观察组无1例勃起障碍、尿失禁或尿不尽，并发症发生率明显低于对照组，P&0.05。
　　2.3 两组疗效对比
　　观察组中1例患者转行开放手术，观察组治疗总有效率较对照组高，P&0.05。
　　3 讨论
　　尿道损伤是泌尿系统常见损伤，其中骑跨伤及骨盆骨折引起的闭合性损伤占所有尿道损伤的90%，临床上开放性损伤很少见。尿道损伤可分为后尿道损伤和前尿道损伤，早期治疗主要为并发症、感染及休克预防以及外渗尿液引流，促进尿道连续性恢复。若早期损伤处理不当则可发生阴茎勃起障碍、尿失禁、尿道狭窄等多种并发症，需要二次手术治疗。闭合性尿道损伤既往常用治疗方法为单纯耻骨上膀胱造瘘、尿道吻合、尿道会师。二期尿道修复、膀胱造瘘虽然能避免急诊手术引起的神经血管及尿道进一步损伤，且阴茎勃起功能障碍及尿失禁均较一期少，但多数患者术后会出现尿道狭窄，甚至出现尿道严重畸形，增加二期手术难度。传统尿道吻合术、尿道会师术是在盲视下操作的，因此无法避免地导致局部损伤加重，增加术后并发症。本次使用输尿管镜经尿道及皮耻骨上膀胱对尿道损伤进行微创治疗，治疗总有效率(96.97%)明显高于使用传统手术的对照组(81.82%)，P&0.05。尿道狭窄是尿道损伤术后常见并发症，是评价手术疗效的重要指标。朱淼等报道与开放性手术比较，输尿管镜尿道会师治疗尿道断裂能显著降低术后尿道狭窄率，发生率约为10.25%。观察组术后尿道狭窄率(9.09%)低于对照组(27.27%)，与对上述研究结果一致。观察组尿道狭窄经尿道冷刀电切或尿道扩张恢复正常，对照组4例患者经尿道扩张后恢复正常，5例患者尿道扩张无明显缓解，行尿道内电切。开放手术治疗尿道球部损伤中可损伤勃起神经，引起尿道炎性水肿，尿道瘢痕以及瘢痕挛缩，上述术中并发症可至尿道狭窄，患者排尿不畅，尿流率低。开放性手术切口大，操作时常对患者海绵体神经造成损伤，或加剧骨盆骨折引起的海绵体神经损伤，导致神经性勃起功能障碍。而输尿管镜创伤小，患者可早期恢复尿道完整性，留置导管可保持膀胱空虚，避免开放手术造成的勃起神经损伤、尿道炎性水肿等并发症。输尿管镜下尿道会师优点：(1)输尿管镜帮助术者探查病灶周围情况，术野清晰，操作更精确，缩短手术时间。观察组手术时间为(22.40±3.23)min，较对照组短，P&0.05。(2)输尿管镜利于膀胱下降因此缩短尿道断端距离，输尿管直径小，减轻手术操作对海绵体神经及海绵体血管压迫和损伤，避免出现海绵体舒张功能继发性减弱引起海绵体平滑肌收缩力提高，从而保证了阴茎海绵体与尿道海绵体正常交通，最终避免动脉损伤性勃起功能障碍。降低术后勃起障碍发生率。观察组无勃起障碍的发生，对照组共发生3例。(3)尿道内操作避免了解剖尿道周围和耻骨后间隙，操作难度降低，避免引起尿道及周围组织继发性损伤，减少术中出血量。观察组术中出血量为(35.43±8.92)mL，明显低于对照组的(90.23±9.23)mL，P&0.05。(4)避免开放性手术引起的切口感染，手术创伤小，促进患者康复，缩短住院时间。观察组住院时间为(4.50±2.08)d，较对照组短，P&0.05。观察组1例输尿管镜检中转行开放手术，原因是车祸伤导致患者骨盆骨折，尿道完全断裂，留置尿管失败，术中可见尿道膜完全断裂，尿道瘀血多，内部结构紊乱，找不到正常的尿道黏膜，无法成功植入斑马导丝。由此我们认为一旦有尿道损伤仅行一次诊断性导尿，失败则行手术探查以免加重损伤。
　　输尿管镜尿道会师注意事项：(1)为避免加重尿道损伤，术者最好为经验丰富的泌尿外科医师。(2)入输尿管镜时灌注生理盐水，灌注时确保视野清晰，使用低压低灌流，以免灌洗液大量渗出创面外增加瘢痕狭窄及创面感染。尽可能一次完成输尿管导入尿道，避免来回操作使损伤严重化。(3)术后成人留置尿管为22F三腔气囊导尿管，儿童应使用更小的尿管以免压迫创面影响学业循环及尿道分泌物排泄导致感染和尿道狭窄。国内外医学者对输尿管镜尿道置管治疗尿道损伤的适应症未达成统一看法，结合本次研究及近年他人研究成果，我们总结适应症为尿道损伤临床症状轻者、非完全尿道断裂者、部分医源性尿道损伤者，不适合生命体征不平稳者、活动性盆骨骨折伴出血、合并膀胱损伤或其他脏器损伤、开放性尿道损伤、前尿道完全断裂者、术中难以寻找到尿道断端近端且输尿管难以进入膀胱者。
　　综上，输尿管镜经尿道和经耻骨上膀胱微创技术具有创伤小、操作简单、适应证广等优点，适合多数尿道闭合性损伤患者，能有效降低术后尿道狭窄、感染等并发症，疗效好，安全可靠，值得推广。
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