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硕士学位论文 ⑨MASTER‘STHESIS Abstract in Il乏It删coIlditionis isrich resoul．ces， EDoI培regioIIal superior，medicine medicinehasa t0me a
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杏林医话汇编
马新童老师望诊讲座问题汇总
马新童讲望诊1（许经纶整理）张苍：大家晚上好，九点已到，开始讨论，中医讲究望、闻、问、切四诊，而我们对望诊的掌握有很大欠缺，我2011年在新疆和田援彊一年，跟随马新童老师出诊两个月，听见马老师熟练运用望诊方法诊断疾病，受到很大启发，所以今天请马老师给我们讲讲望诊的基本思路。今天共有22个问题，请马老师按照自己的习惯一个一个给我们讲讲。马新童：各位同仁，大家晚上好，我是马新童，非常荣幸今天可以跟頟位中医同道共同研究望诊这个既古老又被现代好多医家所丢弃的方法，谢谢大家。1. 现在我给大家讲一下望诊大要。其实望诊啊，我们都说望而知之谓之神，我们大家都看过扁鹊见蔡桓公，当时觉得望诊好厉害，连我们医生张仲景都说“余每览越人人虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也”。2. 望诊的部位有几套，随着流派的不一样，它的望诊部位不太一样，按照内经的说法来说至少有两种，一种从面来望，鼻准头是脾，上面颏下是肾，额头以上属心，左颊属肝，右颊属肺，这是其中一种。内经还有第二种，鼻准头是脾，往上一点是肝，再往上山根部两个眼睛正中凹陷属心，再往上两眉中间属肺，再往上属咽喉部，再往上属头面部，五脏旁边连着它的是六腑，以此类推。3. 其实望色，察色按脉，先别阴阳，因此呢需要辨阴还是阳，这样就可以以简御繁，取得很好的效果，首先辨阴阳之后再看部位，再结合其他方面进行综合诊断，所以说在“四诊心法要决”中说“望以止察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全”，这里色脉的色就是望诊。4. 部位如何取舍要结合病人的具体情况来进行取舍，光内经里有两种，内经体型分阴阳25种人，阴阳分为太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳平和，五行木火土金水五种，五又分五，五五二十五种，四诊心法要决说的比较简单，我们按照四诊心法要决好好学习就行了，除此之外，还有许多的流派，有藏于道家的”九轮八廓法”，这个要看具体的时辰，我们一些老师有很多具体的方法，每种方法都有它可取的地方，希望大家有机会都学习学习。因此望诊时要求在自然光下，一般来说灯下不看，灯下的光线会影响到实际颜色，形成色差，有些用过闪光灯的照片没法看，和本色相差甚远。&马新童讲望诊2（孙贵雨整理）舌下络脉的辨识方法我给大家讲一讲，我的一些临床体会，舌下络脉瘀紫这个情况，我们一般说他有淤血，那到底什么地方有淤血呢？如果他的主筋看起来比较青紫，主要在大的血管，大的经脉上。如果舌下络脉旁边还有些很细小的络脉，如果看起来很於，指细小的分络或浮络当中有病。临床上我们还可以看到舌下络脉左面和右面有完全一样的，也有左面和右面完全不一样的，他代表的意思都有他的临床意义，有的左边有，右边没有，有的右边有，左边没有，都有他的临床意义。一般来说，左面对左面，右面对右面，上面对上面，下面对下面，也就是上对上，下对下。李伯华提问：有些痤疮长在脸颊，但两侧轻重不一，或仅一边，可否用肝从左升肺从右降辩证？古代相法中八卦的这种诊法，在医学中有许多，它主要的流派当中，我看了一下，主要是按照后天八卦的顺序，在你的脸上，以鼻准头做中间，按照戴九履一，左三右七，二四为肩，八六为足的次序，按照后天八卦的排列，现在临床上仍然有很大的参考价值。发于面部的痤疮也概莫能外，也是按照神色形态的方法，先辨阴阳，再辨部位，再结合其他的一些体征来进行综合判断。所以痤疮这个病，可以表面是痤疮，其实在五脏六腑都能引起痤疮。总的来说痤疮与水和火有关系。因为水火是阴阳之征兆，金木是阴阳之（终始），所以痤疮这个病会治了，你就把阴阳学说学的很好了。关于阴阳五行学说在面诊中的应用和心得，可以这么说，离开阴阳五行，我不知道怎么从面部上把病看出来。因此时时刻刻离不开阴阳五行。现在有些临床大家说要把阴阳五行这种玄学抛弃掉，用一些实证的方法，所谓实证就是搞一些东西出来，我不知道他这种方法能走多远，但事实上，我可以随时用阴阳五行这种方法。来指导临床、诊断和治疗。为什么我们要这么说呢？内经曰“其知道者，法于阴阳，和于术数”，就是阴阳术数的方法，来解决我们遇到的所有的问题。”内经又说，五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。因此你不知道五运阴阳，你就没法去看病，你就不能系统地全面地看病，不能很好地运用阴阳五行学说就不是一个很好的中医啊！第8个问题，高扬提的那个问题，我看了一下这个病人，45岁左右，他的面部、鼻翼旁边偏红，颏下发红，颜色浮在上面，是一种浮红，它不是（盘踞）在一块，而是浮在上面。我们说，頦下属肾，这是虚火上浮的一种表现。内经有曰“卫气出下焦”，他抹了这种东西（药）以后过敏，是卫气受挫伤了，因此我们要调整卫气。既然卫气出下焦，我们就要从这下手。再看看这个病人的体貌特征，面相，他头发掉，这是一个典型的（施今加）的头型。所以这个病人呢，我看了一下，如果让我处理，我可能用桂枝加龙骨牡蛎汤，或者用天雄散，或者用桂枝去芍药加蜀漆，牡蛎，龙骨救逆汤，也可能简单点治疗，用封髓丹来治。第9个问题，关于黄褐斑的问题，黄褐斑我们古代人叫“颜面黧黑斑”，“蝴蝶斑”因为它的部位常见于鼻梁这里沿着两边，像蝴蝶的翅膀向两边展开。它的部位是肝胆的色部，我们很多人叫它“肝斑”也是很有道理的。那么它的颜色偏黄偏褐，有时偏黑一点，从中医角度来讲，这三种颜色涉及到肝脾肾这三个重要的脏器，所以说颜面黧黑斑，我们有些老中医称为“水斑”，特别是一些妇女，妊娠的时候，生完小孩以后，或特殊的生理期，颜色较重，都是有它特殊的原因的。所以说，我们治疗这样的疾病，治病必求本，它的本在哪里呀？它是什么原因导致的？和哪个脏器有关系呢？是什么脏色所现呀？它的部位具体什么情况？具体情况具体分析。&马新童讲望诊3(申玉琦整理)&第10个问题：就是病人。讲起来比较长些，因为好几个图，这涉及到一个实战的问题。首先介绍一个概念，叫做三庭。什么叫三庭？就是以眉毛为准，眉毛上部叫上庭，眉毛到口角叫中庭，口角以下叫下庭。人的五脏六腑色部较集中在中庭，上部是他的头面之类，下庭 &是腿足之类.我们望这个病人时，先望他的大象，望他的大象是我们可以感觉到，这个病人其实很明确, 就是在他的中庭的位置颜色偏红一些，其他地方偏暗一些，换句话来说, 刚好 懂得卦象的人就知道,上面一个阴爻,下面一个阴爻,中间一个阳爻, 这其实是一个什么卦呢？ & 是一个坎卦.& & & 此病人，据我所看，我把这种病人叫做肿瘤体质，我个人的一种分类方法,和九种体质没有关系. 肿瘤体质最大的特点就是脸上的斑点特别多，他的斑点很多，主要集中在什么地方呢？，一是在肝的色部，在鼻梁这里，鼻梁这里两侧都有小的斑块斑点,而这两 个部位代表什么地方呢？这两个部位代表胆和胰腺，所以说，像这种情况，我们经常让患者去做些检查，如果说我们脉诊较好，还可以看看这两个关脉会发生一些比如结石或者囊肿或者血管瘤一类的问题，同时一些人胰腺上有问题，比如 说糖尿病，胰腺上有肿物,都可以去看一下。& & &再有一个问题，这个病人明显 鼻在心部山根部位,两眼凹陷有横的褶皱，还有耳垂处也有褶皱。我们把这种褶皱叫做耳族 & & &或者叫做鼻 & & ，总的一句话，这个人心脏有问题，心脑部有问题, 加上这个人口角略有些歪斜,额纹不对称而,耳鼻部···包括他的望神我们可以观察出来，这个病人很可能是脑梗塞病人。这个颈部动脉有斑块，心脏不太好， 有可能会搭支架,或者已经有不通的地方了。& & &颏下较 黑, 而且人中的下侧有些小点，这种一般是前列腺不太好，这种一般前列腺不太好,前列腺增生或有小的结节等等这类疾病。 所以说，这样的病人我们看的时候,特别两颧呀这样的地方都有些红，其他地方都不红，其他地方比较暗,我们把这种情况也可以认为戴阳证.老人出现戴阳的情况你要小心啦,动摇了根本啦,他的相火藏不住啦。因此治疗时，首先要考虑他的生命体征， 能不能治他其他疾病.& & &第11个问题:面部望诊是否借鉴经络循行?我是这么看这个问题，一般来说，不需要借鉴经络循行这种情况,经络循行是另外一种体系,它是经络的体系, 它主要适用于针灸这些，当然经 方也可以治疗这些疾病，如果说光用经络的方法用伤寒的方子,就会把伤寒的方子用得越来越短啦,因为这是两个不同的体系，方子像经 方伤寒的方子重在气化功能,而经络这些地方主要用于局部,它的理是相同的,但是它的法在具体用的时候有很大很大的区别,一是用的时候我觉得你最好是这么用,当然在面部比如像足太阳膀胱经循行部位,在伤寒里面说,它不是主流, &只是说了其中的一部分而已.& & &当然我们不排除，我们用经络循行的部位或者他的这些方法我们用了经方以后呢,，也取了很好的效果,这是活用经方。& & &嗯，在这里我多说一句话，其实我们所有的辨证方法，都是古人通过千年的验证,每种方法都有它独到的地方和它的适用范围，如果说我们强行用一种方法去解决所有的问题，会有许许多多的麻烦,临床上并不是那么得丝丝入扣.正因为古人在千年的临床运用当中发现，有些辩证方法，对有些疾病来说，效果不是非常的好,对有些疾病来说，反而是一个障碍。这样就产生了各种各样的辨证方法。就好像那天张苍主任说的, 用什么样的方法来解赵老的方子呢?想来想去, 用气血津液的方法来解释最恰当,我 看这是有道理的.其实我个人的观点 ,我们在不同的真相当中找见了不变的真理，用最简易的方法来解决,这才是医学的正道!&马新童讲望诊4（高杨整理）问题11：望诊采集信息时出现信息间矛盾如何取舍？（李凯）马新童老师：其实很简单，你看到啥就写啥，看到啥就把他如实客观的写下来，不光是望诊上边，而且是望闻问切这四诊当中，都有所谓的矛盾，和相符与不相符的，他都是一个象，所以我把他总结为四个字：临、证、观、象。30‘’这个象是观出来的，你举个例子：就是其实他这些东西一点也不矛盾，他只是说可能有真假，可能呢他是从侧面或者反面来显示出你这个事物的本质的一些东西，所有这些象无所谓从广义来说，无所谓真假，而是说他就是其中的一个表现而已，你就看你临床能不能抓住他最核心的部分，按照相应的方法合理如理如法的去解决34‘’而不是说：你心中先有成见，完了以后，哦“这应该是热证啊，这应该是红啊，他怎么会白呢？”你一定要这么去考虑：一定要把他如实的客观的把他反应出来，完了以后你在用我们的方法去，中医老祖先留下的一些方法，去分析，至少要自圆其说，你在去动手解决。28‘’问题12：望面色常色病色区分不敏捷，面色与皮肤对比如何区分出病色？（肖月园）马新童老师：病人这个病色和常色的问题，其实我传上去的四诊心法要诀写的很清楚，什么叫常色？五脏六腑本身的色就是他的常色，那我们是黄种人，我们中国人是蒙古人种，黄色人种，那么他以黄色为底，这时兼以各种各样的色，是所谓的常色。同时呢，我们人体，人禀天地之气生，四时之法成，因此呢，我们人的肤色会随天地气候的运行变化而变化，这时候就会出现：春天泛青一点，夏天泛红一点，秋天泛白一点，冬天泛黑一点，这些色我们不就可以认为自发的，是正常的颜色。好多时候我们分不出他的病色和他的常色，实际上是你没有用这种方法去很好的去对照，需要一个训练的时间，久而久之，你自然而然你把四诊心法要诀反复的读，见到一个病人就这样看、就这样去采，采到一定时候，你看病的准确率就教高了。问题13：面部望诊与耳部或手掌望诊的结合取舍有没有规律可循，能否从皮科常见病如痤疮进行解释，其他疾病如荨麻疹，银屑病应用的机会怎么样？（许经纶）马新童老师：其实我借用一句佛家的话：无一法可取，也无一法可舍，为什么这样说呢，所有的面也罢，手也罢，耳也罢，舌也罢，他都是一个我认为是一个全息的体现而已，这种方法我们古人发现了，现在叫全息，而古人怎么讲呢？就是说在一个地方即知道全部的你的变化。这时候呢，我们就去综合的考虑这个问题，在我临证当中，我经常是用面诊，舌诊，脉诊，眼诊，等各种各样的方法去诊断，有些时候的准确率叫我自己觉得非常的神奇！因为这个面诊，耳诊，舌诊，其实还有好多少数民族的一个指甲的诊断，包括各种各样的诊法，其实是因为我看了一些古书，还有一些各少数民族医学上的东西，我觉得收获颇丰，这些东西具体的一两句话难以说清楚，如果有机会跟大家共同来实际操作一下，可能会更理解深刻一些。张苍老师：刚问过：问题10的患者有胆囊结石，5年前手术了。马新童老师：据我所判断，他的胆囊的色部的颜色还这么深，他那个地方的手术瘢痕还重，那个地方以后，还容易产生一些问题，希望要密切观察一下这个病人。问题14：舌相、脉象、面相诊断价值如何排序？（张苍老师）马新童老师：那我就斗胆的说一句，首先呢，我们这个说的很清楚，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧，医分四诊，如果明白这四诊合参的，那就是高且明的医生了。那么望，我个人的排列是把面放在首位，第二个是脉，第三个是舌，为什么按这个排序呢？我就用实际的例子说一下，因为我在当地看病的时候，病人较多，每次我去号脉，我刚开始学中医的时候，从脉上开始有些窍门的，用了三年的时间才会号脉，好费劲呀，完了之后，又觉得这个舌，看起来似乎较简单，其实研究深了很难的，没那么简单，当时觉得似乎会看了，我后边学习经典的时候，从这个《内经》里边包括其他的一些书里看到以后，我觉得看病就已经很简单了，其实看病是看什么呢？我把他叫做观相，那么最简单的方法，看啥呢？手都不用摸，也不用吐舌头，你望一望，十步之外大概是什么情况，到跟前在看一看，好多情况已经了然于胸了，剩下的就是需要验证一下，这样看病是既准又快，何乐而不为啊？完了以后，再问你想看哪一块，第三部问诊你看哪一块，第四部脉诊复合一下，看看他有没有独处藏奸呀有没有不复合的，进行一个审核。因此我就想到了，古人为什么叫望闻问切，我们说是瞧大夫去，叫大夫瞧一下，好多地方说去号号脉去，这是中医一个特色，那么我们去号号脉，从来没听说过：“我们去闻闻大夫，问问大夫”好像没这种说法。如果在我的心目中，我是这么想的，在临床上也是体会出来，真正的看病，应该按什么体系来看？传统的中医的路子，正宗的的应该是;望、闻、问、切、这个次序来看，才是好大夫，如果一上来就问，你哪不舒服呢？什么之类的，那么他就是功，其实我们历史上问诊问的最好的很有名的孙思邈先生，对不对？我们的张景岳先生把他写的十问歌，其实十问歌再问什么呢？其实好多人说：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辩，九问旧病十问因，再服兼药参机变……他在问什么东西?答案其实很简单：他在问你的生命的状态，不同的状态，不同脏器的状态，从外就知道你里边的问题。所以说在四诊心法要诀里讲：能和色脉可以万全，就是指这个意思。问题15：对于皮肤病，舌象，脉象、面相，皮损诊断价值如何排序？皮损是否是内在失常的外象？马新童老师：其实在我临床当中皮损的部位什么之类的，一般情况下我都放在最后一步，当然如果说皮损的的情况是较严重，我要好好的去看一看，一定认真的去看，其实你经过了面诊，你的脉诊，舌诊之后，你许多问题，很大一块，已经了然于胸了，那把具体的再看看他皮损的部位，你心中会更加的明确，这就是整体和局部的辩证。当然我这么说的时候呢，不是这个意思，不是说你皮损的部位就不重要，不是这样的，这有个本末的问题，身体为本，病为标，那么呢你身体这个状况，人是由身、心、灵、这三层构成的，这是按照我所理解的，那么,因此身体的一个局部的问题，不能因为这个局部的问题，而影响到整个身体状态，当他影响到这整个身体状态的时候，我们要足够的重视，如果他还没有影响到，我们就进行一个综合的整体的思维方法去解决他，整体的思维方法有了，你这个小地方应该很快就会好，应该是这个思维较对，看到这个问题我有些想法，那么不光是皮损的问题，那么我们看到一个病的时候，我们应该怎么样去考虑？这个病是怎么来的！他为什么在这里产生而不在那里产生？这都是有原因的，我们值得去思索，那么在长期的临床当中呢，我们也根据病人的局部的一些地方，我们也总结出了许多和方和药相结合的，所以理法方药全部就是统一的一个方法，这样看病呢较快.你比如说我们有些病人，来了看病，看了半天以后，问了半天，没问出是怎么回事，抬头一望，望见他的鼻梁那里，年寿，肝的色部那里发青灰色，豁然就开朗了，我把这种鼻叫做吴茱萸鼻，所以你这种病人你试试看，你用好多方法不太好的时候，你用一下吴茱萸这味药，比如说吴茱萸汤，当归四逆加吴萸参姜汤，只要带吴萸的药，他就有非常神奇的效果。我记得咱们北京中医院，有一位内科的医生，有一次碰到我，我看完就说：“你就是一个吴茱萸汤证的脸”他说：“你怎么知道？”我说：“你晚上，我断定你晚上1-3点睡不好觉”他说：“你怎么知道的？”我说：“鼻子这里，肝的色部出现青灰之色，青色是肝的本色，灰色是肾的色，往上在泛，我断定你经常去熬夜，到现在为止呢，发生什么样的问题啊？你到晚上1-3点，想睡也睡不着了”他说：“对啊，是啊”我们根据他的脸上的肝的色部的表现，完了再结合他的体型，再结合他的脉，我们就大胆的推测一下，按照营气的流注次序，1点3点不是肝经所循的部位吗？肝的色部这时出现这个问题，应该大致和离肝不远，那我就大胆去这么的猜测了，后面结果呢？他说用了好多的药方，要求我给他下个方，我说方子你都会，就是吴茱萸汤：吴茱萸15生姜30党参换成生晒参15大枣12就可以了，四味药，后面原方不动，用了可能一周吧，那个青色很快就显露了。第二次碰到我时，我一看，真是非常的好，我问她：“睡眠怎么样？”她说：“睡眠变好了”吴茱萸汤看来还能治睡眠，张仲景的书里可没这么写啊。其实临床当中，我们用阳药治疗好多这种抑郁、失眠的患者效果还是较好的，所以我们不要一定想，所谓的这些抑郁，一定要用阴药，狂躁，有些是一些虚性的亢奋，所以说他还是很简单，回归到阴阳很简单，他是按脉先别阴阳，他是属阴还是属阳呢？你辩清楚了，他不就很简单了吗？其实讲了这个问题，其实我们好多时候，我个人体会：其实我们真正的没有把我们老祖先留下的东西呢，真正的吃透学会，没有回归到老祖先的这种思维方法，我这么提议呢，并不是说我们就要认为老祖先的方法就是完美无缺的，那么我觉得至少这种思维方法，到今天为止，我们在临床上用起来还是如此的得心应手，许多疾病，许多所谓的疑难杂症，其实我们都没见过，但是我们用老祖先留下的方法如理如法的用的时候，是如此的简单，因此我们说察色按脉先别阴阳，那么请问一下，阴阳是一呀？是二呀？恐怕到今天为止，这个持二元论的人都说是二，持一元论的人说是一，其实我们大家如果好好的去看一看《易经》就完全明白了，其实阴阳，为什么叫阴阳离合论呢？离合二字就说明阴阳的特点，阴阳是一，什么叫一呢？阳气潜藏的状态就叫阴精，阴精开始起作用的时候就叫阳气，这叫一，那为什么我们还要把他们分为所谓的阴阳呢？这是因为，他具体的用不一样，所有的阴精在开始起作用的时候我们都认为是阳气，阳气开始潜藏的时候都叫阴精，所以说你把整个《易经》读通了，读透了，你就知道了，阴阳是一是二？易一易二，不一不二，这其实就是我们老祖先的这种思维方法，所以说你执一端而费其他不对，你要说你不执持，所以执持需有境界，圆活法当三思啊！皮损也是内在的这个表现，那同时呢皮损如果是有外来的这些刺激损伤，就不是内脏的表现了，而是说内脏脏器可能对他的修复上还没那么大的功能，这个需要区别对待的，要具体分析，具体对待的。&马新童讲望诊5（张海龙整理）马新童：恐怕到今天为止，持二元论的人都说阴阳是二，持一元论的人说，阴阳是一，其实我们大家要是好好的看一看易经就完全的明白了。马新童：其实为什么叫阴阳离合论呢？离合二字就说明了阴阳的特点。马新童：阴阳是一，什么叫阴阳是一呢？阳气潜藏的状态就叫阴精，阴精开始起作用的时候就叫阳气，这是一。马新童：那为什么我们还把它分为阴阳呢？这是因为他的具体的用不一样，所有阴精在开始起作用的时候，我们都认为他是阳气，阳气在开始潜藏的时候，都叫阴精。马新童：所以你把整个易经读通了，读透了你就知道了，阴阳是一还是二啊，亦一亦二，不一不二。马新童：这其实就是毛主席的思维方式方法，所以你执一端而废其他不对，你要说你不执持，所以说：执持，须有境界，圆活，法当三思张英栋：阴阳是核心，马主任给大家讲了最简单又最复杂的中医道理。张英栋：诸诊合参，望诊最先。马新童：皮损也是内脏、内在的表现，同时皮损也有外来的刺激、损伤就不是内脏的表现了，而是说内脏的脏器对它的修复上还没有那么大的功能，这就要分别对待的，要具体分析具体对待。张苍：为尊重医学的严肃性和患者的权益，所有图片均不能在群外以任何方式传播、分享。马新童：张主任，你发这个图片到底是让我讲那一块啊？我只能说我看到啥，大概讲一讲。马新童：病人如果说他不说话，在这里坐着，一进来在看到这个图，首先看到面部中间偏红，红色就是火啊，就是热啊，就是焮啊。马新童：这不就说的很清楚啊，现在时冬天啊，他脸怎么那么红啊，阳浮于外啊，阳气不能潜藏啊，在结合病人，通过皮疹刑侦，耳诊刑侦，（这个病人的耳朵看不清楚）这个病人明年夏天的时候，你要注意一些了，因为两阳相截，心脑血管出事怎么办呢？马新童：这个病人口角和颏下偏暗，所以说这是一个坎卦的像，一阳在中间，二阴上下，这时候这个问题，我们该如何解决？马新童：其实也很简单，就是把他得相火归位，让他的火气回来，呈一个潜藏的状态。现在是刚过大寒，还没到立春，他都已经跑到夏天去了，气早就来了，那夏天的时候可不太好，这应该是冬天的气啊，在冬天的时候出夏天的气，明年夏天有些麻烦事，这不是骇人听闻，我见过这样的病人，在夏天突然出现问题，曾经和我打赌，然后在夏天出现问题找我哭诉，有这么两个病人。马新童：这个病人我看了一下，他的下面是寒，在他的人中旁边有些小的点，一般这种情况病人的睾丸有问题或前列腺有问题，总的来说阴部有问题，他下面特别的寒，阳就浮到了上面，所以他下面是冰凉的情况。马新童：看舌呢，舌从上到中都是裂纹，这个病人很可能有食管炎，胃炎等问题，而且他有裂纹，裂纹是朝下凹陷的，说明他的水液和津液没有上承，而火气往上升，阴阳分离的一个相，上面燥热，下面寒湿，我不管他是什么病，遇到这样的病人，先把他的阳气潜藏，别让他银行里的存款透支，这才是医生的一个本质工作。马新童：所以呢，我有感想说两句话，我们做医生的，你到底想要干什么？你是想治病的大夫还是救命的大夫，还是把握了道，法于阴阳，和于术数的医生呢？这对于我们每个医生都是一个考量。马新童：我们作为一个医生只是去解决一些症状呢？还是为了一个人更好的发挥出他生命的质量，使他能按照他应该正常运行的轨道去做呢，还是为了使他消除一些症状使他早早的离开了人间呢，这是我们做医生的需要好好反思的。马新童：现在我来回答一下英栋兄，提出的面部的色斑在具体的地方有没有他诊断意义，我想引用一下佛家的话来说，第一句：见山是山，第二句：见山不是山，第三局：见山还是山，来说明我的观点。高杨：对经典的理解，不限于医理，植根于易理，不知易，无以为大医，混沌分阴阳，五行辨生死，道生一，一生二，二生三，三生万物……医道坚艰。马新童：所以说事物的本质和现象，我现在把本质用一个字来代替，就是象，象有显和藏，显于外的叫外相，藏于内的叫内象也叫藏（音zang 四声或cang二声）象。马新童：因此呢，不同的思维会导致不同的方法，第一种方法，见山是山，你那里有东西我就见招拆招，见势拆势就可以了，第二种方法，见山不是山，他是什么原因呢？什么导致的这种情况呢？我把导致他的原因祛除一下，他是不是就会发生变化，见山不是山了。见山还是山，经过前面的这两种方法后发现，其实前面两种方法本来就是同一种方法，你不要把这两种方法对立来看，真相和本质本身就是一个事物的两个方面而已。马新童：假设我用这种方法来解释，大家会突然想到，为什么以前学到的藏象学说不是脏腑的脏，而是捉迷藏的藏呢？大家就会豁然开朗。马新童：这是因为在《医宗金鉴》中讲到的，先天的时候是气化形，后天是形育气，先天的气可以演化、化生形体，后天形体产生以后呢，里面又藏着气。张苍：马老师结合具体的问题讲操作！马新童：其实我觉得察色按脉先别阴阳，没有说察色按脉先别三阴三阳，三的层面是万物的层面。马新童：其实你辨出了阴阳以后呢，你具体再分析他就很简单了。马新童：其实第18个病人，我看了一下，在他的脸上我读到了四个字：湿、热、毒、瘀。马新童：此病人胡须这里，和肾有一些的关系，头发和心有关系，眉毛和肝有关系。大家看四诊心法要诀的时候看的很清楚。张英栋：面部皮肤病大致如何分类？如何论治？有何关键注意点？张苍：希望能由对术的好奇引发兴趣，开始向道的攀登，最终阶及于道。马新童：此病人胡须这里流脓淌水，这是湿热，他左眼是红的，整个结膜都充血，眉毛里有疖，我们可以认为是须疮，眉有疔，目赤如鹫眼状。&马新童讲望诊6（ 李清峰整理 ）&马新童老师回答武汉李凯第18个问题：这个病人呢一看面部一看那油几几的，这就是个湿热的一个体系的，一个表现，那么呢，他那这个上嘴唇这块出现了这个流脓打水的这些情况，它就是湿热，他是在什么地方呢？如果说按照经络巡行来说，他这个部位应该来说属阳明经范围，肠道里面有湿热，湿热在哪里?咱们中医认为什么呢？属脾嘛！是少阳的火，是太阴的湿土相合而致，所以湿热是这样出来的。 &张英栋：不可只分阴阳，起码在临床上要分到三阴三阳，马主任讲一点自己的心法。马老师： 那么呢，这个毒怎么看出来的呢，你看他站那里就是一个有毒的相，出来而且是疔呀、疮呀这些，我们一般就叫做毒嘛，那个瘀是怎么看出来的呢？他的那个整个的脸色呢，这个里面印透着一些灰滞的一些颜色，我们叫瘀滞不暢，湿热走到这个窍道当中，湿热熏蒸以后呢，和毒交到一块如油裹面呀！这样病可能治的时间稍微长一些，但是说，好在哪里呢？初步看，是一些偏，是这个，总的来说，偏阳震，其湿热本来都是阴阳都有，那么呢，偏向于阳震，相对来说，预后较好，不算很差。经纶：马老师，高人。马新童老师：下面我来回答第19个问题，这个张苍呢发来一个图，那个我就来试着来解读一下这个人，这个病人呢，我们看整个脸色偏黄一点，偏敦实一点，我们把这种东西大致这个图形，那么这个病人，我刚才看了一下，他呢，这个有一个在他眉间阙这里呢，有很深的纹，往上看略不对称，在他脑部可能有些问题，那么咽喉有些问题，心脏有问题，那么呢，他最大的特点其实是什么呢？他的颏下，好大呀，这颏，我见过许多病人，这个病人，还是比较特殊的病人呀，他下颏这块很大，很臃肿的样子。颏下的这里呢，和肾有密切的关系，或者呢和鼻垂这个地方有密切的关系，因此呢我们考虑这个病人可能比较肥胖以后，他的子宫，不不，这个脏器，因为下垂，比如子宫呀，比如说他的肾呀，有没有这一类的问题。马新童老师:第20个，张苍怎么回事？把自己的照片发到上面了，要供大家去顶礼膜拜，吗，这个可不可以不回答这个问题，或者私下里再聊，您看行吗？关于到个人的一些隐私的问题，我想呢还是私下里来聊较好，如果说您愿意要叫我说，那我就斗胆说吧！张苍老师：可以高杨；大笑马新童老师：因为您在灯光下照的，那么呢我可能说的不一定准确，但是我看了一下，大体上的呢就是您发来照片来这么来看呢，大体属水星，水星主聪明，从您的这双面容上看呢，是水星的一个面容，那么呢水星面容的人呢，容易得什么样的疾病呢？容易得膀胱，肾，颈椎及脊柱上的一些问题。张苍：马老师说吧，不怕说，我不给答案就好了。马新童老师：这个，我看您这个面呀，这个眼神呀，老是在忧国忧民呀！一副大医之相呀，菩萨之容，但是思虑多了以后呢，容易伤脾胃，我刚才看了您的口角包括这些地方，您肠胃功能不是太好，可能有胃脘胀满不舒或者大便有溏薄或者大便不顺畅。这个，张苍，您的这个右耳这里这个有行针呀，所以说您每天应多休息呀，还有您的发际这个比较偏上一些，这样就是精力透发的一个表现，尽管说水星人一般命较长，我还是希望您能够这个有时间呢多打打坐更好一些。就说这么多吧，好吧张苍老师：马老师说的症状体征全对。李伯华：太神了马新童讲望诊7（张晓琳整理）张英栋：哈哈，下次我也拍照体检。李伯华：我也找照片去。张苍：勇敢者立刻拍照上传。马老师：这个，关于带状疱疹的辨治方法，刚才提到几种，以及刚才讲的六经辨证、包括八纲辨证、或者其他的辨证方法。我是这么考虑这个问题的，其实还是这句话，“察色按脉，先别阴阳”。三阴三阳的这种辨证方法，来源于还是阴阳吗！八纲辨证还是从阴阳开始化分的嘛！马老师：所以说你“察色按脉，先别阴阳”。那么我就说的简单一点，那么我们看前几天，我们上课，《外科心法》里面为什么要把经络的循行，和它的气血，多气多血，少气少血分得那么详细呢？马老师：就是因为在外科当中，气血津液的辨证，特别是气血的辨证方法，可能更适用，更直接。因为气血是什么呢？是阴阳的具体在人体的一个应用。特别是在外科，因为在体表会有许多表现，经络循行的部位，它的皮部有密切的关系。马老师：您说的非常对，带状疱疹，它不光是沿着肝胆经，一般说它不过正中线，现代医学认为它是因为病毒，“水痘—带状疱疹”病毒引起问题。马老师：中医也是这么认为的，它是一种“毒”，“毒”诱发的情况，我们怎么去辨治呢，你比如说叫我看，“以简驭繁”的方法，你就看阴，还是阳啊？马老师：我想给大家讲一个方法，你比如说，我们现在所谓用六经的方法辨治，它的本质核心的东西是什么呢？来源于什么啊？六经是什么东西啊？六经实质是什么啊？其实就是人体阴阳的不同的状态，把这种阴阳不同状态一分为三，所以这种思路方法体现了古人的一分为二和一分为三的方法，在六经上充分体现了。马老师：比如说，你刚才说带状疱疹病毒，它如果是呈一个火热之象时候，是一种阳证、热证、实证时候，请问阳证、热证、实证它是什么？是火。什么能治火？水能治火。对吧！马老师：如此，水来克火，我来给大家推荐一个方子，在《石室秘录》、《辨证奇录》里面、还有《洞天奥旨》，有一个方子，叫做什么呢？叫做“火丹饮”。只有五味药。马老师：升麻，玄参，麦冬，桔梗，甘草，这五味药，大剂量的玄参和麦冬，其它都是小剂量的，你看看这五味药都是从哪个经络入手的啊？马老师：它就不是经络辨证了，它是按照阴阳、水火的辨证方法来处理的，我不管你什么样的那些，只要属于火，我用水来灭它，就用水来治火。马老师：所以说，这也是一种思维方式，方法，各种方式方法对我们来说越多越好，实际上应用的时候呢，以简驭繁更好。知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷。马老师：李凯，这个病人，面，舌，手是一个人吧？张英栋：见山——热，不是山——中焦寒湿为因，还是山——仍可兼治热。张苍：英栋有道理。李凯：对称性红斑角化症？张英栋：西医病名是命名的，中医病机是辨证的。张英栋：中医皮科医生懂病名，但辨治时经常需要忘掉病名。马老师：那这就简单谈一下，第22个病人，这个小女孩，舌头，舌尖，是偏红的，舌的偏左侧有点凹陷，我们讲怎样去辨她的虚实呢？往下凹陷的全是虚证，往上鼓起的全是实证，就是这么辨。那么她整个舌尖是偏红的，中间是苔腻，越到后面是偏寒的，她就是这样一个中间以湿热为主的情况，那么湿热与相火夹杂的情况，那么我们看面部-----马老师：她的颏下有好多小东西，不知皮科叫什么呢？还她的右侧的脸，眼颊这里有，你把它放大，上嘴唇这里有裂纹，鼻翼两边，是胃、十二指肠部位，这处有好多小点。马老师：所以说这个病况叫什么病，我还真不知道，你们皮科怎么叫。但是我不知道叫什么病，我可以有思路和方法，它就是湿热和相火的问题。说简单一点，就是湿热和相火的问题。马老师：从六气角度来说，湿热的湿，太阴有密切的关系，它的相火，就和少阳有密切的关系。少阳相火，太阴湿土。如果你要把它归到这个里面来看，具体就较简单了。马老师：因为她的部位，我们看这个人的部位在颏下，颏下属肾的部位，出来的东西，出来的东西它是实证，还是虚证？出来的都是实证。那么她舌尖又是红的，君火不明，相火不位，相火不在它的位置上出现的情况。马老师：从六气角度去看这个问题，那么少阳相火从其本，太阴湿土也从其本。马老师：当这种问题出现的时候，我们就要看，她病是在上焦、中焦、下焦？你可以用这种方法来看，那么呢，她具体表现在什么情况下？第三步叫问诊，问诊完以后呢，我们分析完以后，她主要症状在什么地方，我们靶向有所指，我们药就可过去。张英栋：阴证？实证？两种思路，可会同工？马老师：其实古人的方子很多，其实我觉得都可以选用。你比如说，柴平汤，小柴胡合平胃散；比如小柴胡合藿香正气散，刘渡舟老先生常用这个方法，小柴胡合藿香正气散。其实也可以用，我个人觉得，可以用封髓丹这类药物。总的来说，你就看湿和热，何者为重？具体时候，还要结合她的脉，能合色脉才可万全。这个女孩有可能白带较多，后面还可能治妇科一些问题，做为全科医生才会想到，做为皮科医生，一般来说，可能就不会考虑这个问题了。张英栋：灵感思维？PK系统思维？马老师：下面我说一下第23个问题，这位男士，我们看他的面部的时候呢，我们会发觉，他的眼胞是有点肿，颜色发暗一些。眼胞这个部位中医讲是肉轮，肉轮应脾的，从他的面部看呢，是属于湿热较重的病人。因此呢，从湿热去治疗就可以了。马老师：我们再看头皮里面，都泛红的呢！湿热以后会导致往上薰焖这个问题，都在上的时候呢，要考虑到热，同时要有痒呢，考虑到风。那么我们怎么去处理这个问题，湿热去除以后，所有邪气没有附着的东西。湿气去除以后，无论热也罢，其它的邪气无没蓄集。这时候可能治起来比较简单一些。李凯：马老师为何患者只有手、足出现红斑、皮肤增厚？张英栋：灵感需要思路广。系统需要一门精。两者需互参，不可拘执。马老师：看舌头，舌头偏紫的，就加上个瘀。湿、热、瘀、毒，而且这个人可能长期饮酒较多，可能有酗酒的倾向。我们认为可能是酒毒，我说可能。因为有点发紫，发蓝了。快乐小美鸭：舌底脉络纡曲，紫暗。马老师：湿热已经入血分了，不在气分上，所以说你这个病人治起来，我个人认为比较迁延，比较难治。因为湿热本身就难治，而且入血分了，更难治。所以这个病你想把他治愈较难。所以这个病把它症状缓解，迁延，如果能正常工作也就行了。马老师：我认为这个病人，可参考一下“甘露消毒丹”，是《温病条辨》里有，还有其他的书上也有类似的说法，也叫“普济消毒丹”。加一些活血去瘀的药物，比如赤芍、白蒺藜、丹参，叫它往血分上透一下，看看怎么样？马老师：湿热阻滞到血分当中去以后呢，阻滞到经络当中去，特别血脉当中去，回流就出现受阻的问题，所以湿热、瘀毒就是这么来的。马老师：这个毒，也可以认为是酒毒。张苍：看这个病人的神情！马老师：这个病人的神情呢，直勾勾的看人，一般这种情况辨痰郁。马老师：痰湿都是阴邪，入血分，有瘀血，所以治起来要好好考虑一下，你要怎么样把它的上、中、下全部要考虑进来，同时去处理，可能要较好一点。这个问题的核心是湿热入血症，看到这个病，做为一个大夫看到这个病时，这个病没那么简单，没有说很快就好的道理。没有很快好的这个机，就使好也是暂时的皮损的一个改变。那么把湿热和瘀毒不相互结开，这个病没有愈之期呀！张英栋：李凯提的最后一个问题很好，为什么会手足皮肤厚呢？马老师：手足出现红斑、增厚，这就是阳不如阴的一个表现啊。阳气浮越于外，不能入进去，所以它就是一个阴邪，阳不如阴。所以这个病先把湿热解决完以后，后面要用阳药，阴邪要用阳药把它扰动。彻底想治好的话。&马新童讲望诊8（王滇让整理）马老师：「因为内经理讲得很清楚阳化气阴成型只要是一些湿性的的东西他是阴，他所表先出来的这种功能这种现象我们把它叫做阳所以阴阳是一个东西，我们用阴阳来说，比如我们说阳加于阴谓之汗，完了以后呢。例如说这是一个阴实，阴实就是一个具体的一个东西，完了以后呢。阳气就不能够入到它里面去，所以说就会增厚，所以这种病治起来会比较麻烦治疗起来医生要有耐心要把这问体看透看清楚，第一步你先解决一个湿热入血分的问题，先这么先用，用到一定时候呢可能这湿热之像愈来愈少了，而且呢可能我们用药的时候往外透的时候呢，后面会出现一个舌苔凡而会愈来愈多的，因为舌质代表它的体质舌苔表现病邪的轻重，现在舌苔比较干净并不代表这个病邪不重而是说这个病邪的湿热已经入血分了所以说在这个舌苔上很难看到，你就看到他的发紫，这个发紫湿热在里面。李凯:我想通了，手足着地，为阴。张英栋:舌是本质，舌苔是标，这很有意义。手也着地吗?张苍:湿热入于血分，凉血五根汤。风热入于血分，凉血五花汤。湿入于血分健脾除湿汤。风湿入于血分，除湿止痒汤。风湿入于大络，搜风除湿汤。马老师：中医其实认为肚脐以上是法天，肚脐以下是法地，所以说我们有一个穴位，肚脐两边有一个天枢，天枢穴以它为分界线上下，你也可以认为是分为是三层，有头属于胸口这块上焦中焦下焦这也是一种说明方法，那么呢按照内经的说法就是上面是禀天气，下面是禀地气，所以说头是圆的脚是方的，手指头有五只，由天气就是说是五。李凯:先天人爬行。马老师：俗话说天布五行有五脏，人禀五常人禀天地之气而生，哪么呢所以说，这个中医说认为天人相应，那我们平常来说也这么用啊，传统中医都这么用。李伯华:手就是前爪靳在咫尺:人是猿猴进化来的，以前是四肢着地的吧马老师：所以这病呢因为入血分了，我们大家都知道人这个血呢一般呢现在吸收120天一般呢我要跟病人这么讲，这个你首先不会好的这么快全身的血要换一遍大概需要120天那么我们跟病人讲一般3个月左右100天作为一个大的疗程，所以我们按照这个中医来说7日一付那么呢4个7天也就是28天作为一个小的期，看一看那么呢按照湿气的特点它是按照这个5的结局再走。快乐的小美鸭:谢谢马老师，记得我发过一个人腿皮损的照片，是银屑病，马老师让我给他开桂枝人参汤，开了七付，现在皮损不那么红了。李伯华:阳加于阴为之汗，汗法专家英栋老师有何高见。张苍:你没开足量呀!开足了也许更满意快乐的小美鸭:他吃得免煎量大后恶心。高杨:马老师辛苦了张英栋:此阴阳非彼阴阳，阴阳宜活着张苍:转眼两个半小时了，马老师辛苦了，再解一下李伯华的面相就结束吧!快乐的小美鸭:我稍微减了一点，每位十克。李伯华:哦，很期待呀马老师:皮肤病如何去辨治，我相信特别是皮科的医生体会更深刻一些这个按照气血辩证方法取得的疗效，近来形成了单一的学科皮科，我是想讲的是这个意思我觉得这个从阴阳的角度来说可能更加的一简易凡具体用的时候呢就说是要具体论起具体分析，那个要叫我分析的时候呢可能我的方法较多具体的论起具体的分析到具体的个例当中呢可能才会体会出来，所以说在皮科大家跟前呢我也就不去做过多的叙述了。高高:谢谢马老师，马老师辛苦了张英栋:桂枝40，其余30 & 对吧 & & &基本对证的话，但用无妨。首先是安全的，马主任提供的方药和量，我原方用过，首先是安全的。我也是用的免煎。快乐的小美鸭:英栋老师是说我那个病人吗?那人肠胃本来不好。皮科李大夫:谢谢马老师，谢谢张苍老师，这堂课很精彩，受教李凯:马老师精彩授课，意犹未尽，回味无穷快乐的小美鸭:一天大便二次马老师:现在我讲一下第25个问题，我们的李博士，我记得李博士平常的脸色淡白一些可照片照出来偏红，我就不知道是我应该是说你平常的面容还是你照出来的面容，如果你的面容是红的但我看你皮肤下面是白的，不知道今天遇到甚么喜事脸这么红还是照得太红。张英栋:我说的是桂枝人参汤的用法……脾胃不好应该小心，先护好脾胃快乐的小美鸭:我觉得量没问题，是病人脾胃差李伯华:到后来，马老师说话也显得累了，辛苦了马老师:这个桂枝人参汤它不叫理中汤加桂枝是有原因的，在古方当中有两个比例，一个是理中汤各三两四个药三两，生姜朮草各三两加四两的桂枝后下，这是一种，其实呢在古方当中还有一种比例是桂枝和甘草各四两，人蔘、白朮、干姜各三两。」李博士：「我平常的脸色是偏白，这张照片是前几天照的但是我有的时候一激动或者是说一紧张的时候是脸是容易发红的」快乐的小美鸭:好的谢谢英栋老师张苍:马老师的最强项是临床。在面对病人时状态最好，希望马老师能给感兴趣的同学提供一些跟诊的机会。马老师：「这个量的问题，中药有个特点就是少用则犯上，用的它的气，重用则趋下，用的它味，剂量适中，用的气味这不一样的所以说我们好多的病人，其实你的很对，它量的比例用重的时候不用重该用轻的时候不用轻的疗效就很难说了。皮科李大夫:晚上拍照影响本色，不可取，对吗马老师：李博士平常的脸色是泛白的这个皮肤腠理是稍微有点松驰的在我的印象当中它这脸色我们一般说是属于金型人金行人的特点是脸是一个国字型国家的国方方正正的这种脸是它的阵型所以说博华基本上也是一个这个色，那么它的脸突然就红了如果是白色突然现红色呢我们说这是一个火的相，火的相是怎么样呢?火的相是火气是藏不住往外现的一个像，平常我们说木生火就是当我们在紧张激动的时候这个相火藏不住了，我们说用相火藏不住了解释也可以用木生火象，木生火象以后呢火就克你的金所以说你就会出现一个呼吸系统的一些疾病，咽喉部容易上火眼睛容易上火等等方面，可能会发生这类问题，那么金型人容易得呼吸系统疾病,容易得大肠的疾病容易得皮肤上的一些问题以此类推，可以推测。张英栋:清朝有本书叫《钱数抉微》高杨:《望诊遵经》快乐的小美鸭:这个是那个人一周后皮损薄了也不那么红了照片比本人还红业些張英棟:马主任不会累，哈哈……是时间有点太晚了。桂，附，姜的核心功效，应该重新认识阴阳辨证，是其它辨证方法的前提，辨的是方向。马老师：这样一个想告诉大家的，这个我们的这个煎药和免煎颗粒临床上发现这个不太一样，如果用免煎颗粒的时候要用免煎颗粒的量或则现在说对免煎颗粒有些的质量是不是有保障这个是要深究的，如果有人也非常愿意和大家共同看一个疾病，临床当中怎么去具体的把我们的理论中医的经典的东西用到实际的临床当中去其实是我们每以个医生的本分和责任。马老师：各位同仁非常感谢大家我们共同来研究望诊在临床上的应用，非常感谢大家到深夜还在听我讲这些事，那么呢如果有机会我们能够当面地针对一些病人进行一些交流可能会有更大的收益，谢谢大家非常感谢大家听到现在。」沧海一粟:“法成万术皆通”。拨云见日。好像才知道中医该怎么学！感谢马老师！感谢张苍老师！张苍:感谢马老师！对望诊系统而深刻的讲解！我在新疆看到马老师诊病才相信确实有人能凭脉辨证、甚至望而知之，这有力的增强了对中医的信心——古人没有吹牛——因为今人通过努力都能再现。张苍:马老师没拜过大师，纯粹凭刻苦努力、临床实践、沉浸于中医8年而有所悟，我们每个人都可以重复他的道路。
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