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阿托伐他汀联合普罗布考对冠状动脉介入治疗术后造影剂肾病的预防作用_张鹏
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冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗中延时应用比伐卢定的效果评价
【摘要】：目的冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是最常见的心血管疾病之一,无论手术治疗还是药物治疗,抗凝治疗起着非常重要的作用,与抗血小板治疗一样,临床中常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、新一代凝血因子直接抑制剂比伐卢定等。本研究旨在探讨经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后延时应用比伐卢定的安全性及有效性,为比伐卢定延长用药时间、延长标准及与肝素等其他抗凝药物对比的优劣提供理论依据。方法1顺序入选在北京煤炭总医院心脏中心住院患者中(6.3)行冠状动脉造影符合PCI条件的冠心病患者94例,平均年龄为68.15±10.39(18-85岁),其男性67例(71.3%),女性27例(28.7%)。全部入选患者根据用药情况分为普通肝素组(44例,A组),比伐卢定常规组(30例,B组),比伐卢定延时组(20例,C组)。2三组研究对象在PCI术中及术后按照规定用药方法给药(肝素组冠脉造影术前静脉注射肝素钠3000U,PCI术前补充剂量至100U/kg,若手术时间大于1小时,则每小时追加肝素钠1000U;肝素组术者根据情况可选择联合应用替罗非班(GPIIb/IIIa受体拮抗剂);比伐卢定常规组于冠脉造影前给予比伐卢定0.75mg/kg以静脉注射方式作为负荷剂量,术中静脉滴注1.75mg/(kg·h)至手术结束2小时内滴注完毕;比伐卢定延时组术中负荷剂量及维持剂量与比伐卢定常规组相同,PCI术后继续以1.75mg/(kg·h)维持至少2小时,根据患者冠脉介入治疗情况由术者决定停药时间),所有患者术前及术后均采用冠心病介入治疗常规用药。3比伐卢定常规组、比伐卢定延时组、普通肝素组均在术后多次监测ACT(术后即刻、术后(停药后)30分钟、1小时和2小时)定量评价抗凝作用。4住院期间观察和记录出血事件(根据BARC出血分级标准)和主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE,死亡、非致死性急性心肌梗死、严重心衰、恶性心律失常、急性靶血管重建等),出院后进行一次随访(术后30天),记录术后30天出血事件和MACE。结果1三组间基线资料包括性别(男性75.0%vs70.0%vs65.0%,P=0.70)、身高(P=0.78)、体重(P=0.43)、收缩压(P=0.21)、舒张压(P=0.42)心率(P=0.35)、既往高血压(P=0.41)、高脂血症(P=0.96)、冠心病(P=0.28)、PCI治疗史(P=0.28)、糖尿病(P=0.47)、脑梗塞(P=0.29)、下肢动脉硬化(P=0.86)、吸烟史(P=0.62)、家族遗传病(P=0.72)及冠心病分型(UA:77.3%vs66.7%vs60.0%,NSTEMI:11.4%vs30.0%vs25.0%,STEMI:11.4%vs3.3%vs15.0%,P=0.19)等无明显统计学差异。三组间年龄有统计学差异(62.20±8.54vs73.40±8.89vs73.35±9.47,P=0.00),B组及C组年龄高于A组;临床化验指标包括血小板计数(P=0.28)、红细胞压积(P=0.02)、红细胞计数(P=0.01)、血红蛋白(P=0.04)、肌钙蛋白I(P=0.17)、肌红蛋白(P=0.11)、肌酸激酶同工酶(P=0.27)、NT-pro BNP(P=0.05)、肌酐(P=0.44)、D-二聚体(P=0.01)、甘油三酯(P=0.94)、总胆固醇(P=0.69)、低密度脂蛋白(P=0.48)、高密度脂蛋白(P=0.84)、载脂蛋白A(P=0.11)、空腹血糖(P=0.55)、活化全血凝酶时间(P=0.45)、左室舒张末径(P=0.44)、左房内径(P=0.56)、室间隔径(P=2.35)、心功能EF值(P=0.87)等,其中除红细胞压积(P=0.02)、红细胞计数(P=0.01)、血红蛋白(P=0.04)及D-二聚体(P=0.01)外其他指标均无统计学差异。A组红细胞压积、红细胞计数及血红蛋白明显高于B组和C组,A组D-二聚体明显低于B组和C组。2三组间药物治疗情况及造影情况比较:入院前后及出院后应用的药物阿司匹林(100.0%vs93.3%vs100.0%,P=0.11)、硫酸氯比格雷(86.4%vs93.4%vs100.0%,P=0.18)、他汀类(100.0%vs100.0%vs100.0%)、ACEI或ARB(36.4%vs53.3%vs35.0%,P=0.28)、β-受体阻滞剂(45.5%vs70.0%vs50.0%,P=0.11)等药物未见明显统计学差异;冠心病罪犯血管(左主干:2.3%vs0.0%vs0.0%,左前降支:38.6%vs46.7%vs40.0%,左回旋支:20.5%vs36.8%25.0%,右冠脉:30.0%vs20.0%vs25%,双支病变:11.4%vs3.3%vs10.0%,P=0.87),植入支架数量(植入支架1枚:74.4%vs66.7%vs75.0%,植入枚2支架:25.6%vs33.3%vs25.0%,P=0.73)未见明显统计学差异,PCI术后TIMI血流3级的比例(100%vs100%vs100%)亦未见明显统计学差异。3比伐卢定应用时间比较:比伐卢定常规组总用药时间中位数为125分、PCI术后用药时间中位数为65分,比伐卢定延时组总用药时间中位数为190分、PCI术后用药时间中位数为145分。4三组间安全性比较:术后总出血事件(根据BARC分级标准)(31.8%vs16.7%vs5.0%,P=0.039)有统计学差异,B组和C组出血事件发生率较A组明显降低,术后2-5型出血事件(11.4%vs6.7%vs0.0%,P=0.27)、术后3-5型出血事件(4.5%vs0.0%vs0.0%,P=0.31)、主要心脏不良事件(major adverse cardiac events,MACE)(4.5%vs0.0%vs0.0%,P=0.31)、血小板减少症(0.0%vs0.0%vs0.0%)、急性支架内血栓(0.0%vs3.3%vs0.0%,P=0.34)等未见明显统计学差异,A组有1例消化道大出血死亡和1例MACE事件(死亡),B组和C组则无。B组有1例急性支架内血栓形成经抢救成功存活,A组和C组则无。GRACE评分危险分层有统计学差异(中高危患者所占百分比52.3%vs86.7%vs90.0%,P=0.001),B组和C组中高危患者所占比例明显高于A组。5三组患者不同危险程度亚组总不良临床出血事件发生率的比较:低危亚组出血事件无明显统计学差异(2.3%vs5.0%vs0.0%,P=0.58),中高危亚组出血事件的发生率(29.5%vs13.3%vs5.0%,P=0.043)存在明显统计学差异,B组和C组中高危患者出血事件较A组明显降低(出血依据BARC出血标准)。6三组间术后多次检测ACT:术后(停药后)1小时ACT数值(171.29±47.13vs184.41±31.846vs192.67±29.39,P=0.13)未见明显统计学差异,术后即刻(198.18±43.86vs272.33±70.53vs304.00±118.26,P=0.00)、术后(停药后)30分钟(178.73±32.75vs210.59±48.78vs226.00±46.27,P=0.00)及2小时ACT数值(148.00±34.15vs166.56±23.89vs167.42±18.15,P=0.02)有统计学差异,B组和C组ACT数值均高于A组,且B组和C组ACT下降幅度明显大于A组。结论1在行经皮冠状动脉介入治疗的患者中,单独应用国产比伐卢定与肝素相比,PCI治疗效果及安全性相当,单独应用比伐卢定可显著减少术后30天内的出血事件,主要降低中高危患者出血事件的发生。2延时应用比伐卢定与常规应用比伐卢定或肝素相比安全有效,出血风险并不随用药时间的增加而增加。3比伐卢定可以应用于包括急性ST段抬高型心肌梗死在内的各种ACS患者,但具体使用方案有待进一步考证。
【学位授予单位】：华北理工大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2016【分类号】：R541.4
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