[乙肝]抗病毒治疗需要选择最佳时机-搜狐健康
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[乙肝]抗病毒治疗需要选择最佳时机
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来源：搜狐健康&&
　　一位“大三阳”患者去看肝病，医生却告诉他现在不必用药，要他定期观察肝功能；一位乙肝患者要抗病毒，医生却要他先护肝，说抗病毒要另候时机……原来，把握肝病的治疗时机是非常重要的，适时对患者进行抗病毒、保肝、护肝、抗纤维化等治疗，可以有效控制病情，起到事半功倍的效果。
花费数万元后依旧“大三阳”　　 28岁的“大三阳”患者李小姐三年前就发现感染上了HBV，
HBV-DNA检测也出现阳性。她偷偷到一家医院治疗，医生告诉她，现在她体内的病毒正在大量复制，传染性非常强，要立即进行抗病毒及抗纤治疗，否则极易转成肝硬化云云。她吓坏了，前前后后花了数万元,
在那家医院治疗了半年时间，结果大三阳依旧，HBV-DNA也没有阴转。　　
经系统检查，李小姐肝功能正常，肝脾B超正常，血清肝纤维化指标也正常，虽然两对半为“大三阳”，HBV-DNA阳性，但属无症状HBV慢性携带者。这个时期，
机体正处于
“免疫耐受状态”，此时即使是抗病毒治疗也很难达到理想效果，而且要付出昂贵的治疗费用。对于经济能力较差的低薪打工族来说，此时期，一般主张定期复查肝功能，以便寻找抗病毒治疗的最佳时机,
择期予以抗病毒治疗。　　 换句话说，李小姐这半年花费了冤枉钱。&&
　　治疗肝病不要错过最佳时机
　　乙肝的病理极其复杂，短期治疗是起不到好效果的，必须遵循“长期与反复”这个抗乙肝病毒的用药原则。正规医院的医生在给病人做治疗前，往往会给患者做比较详尽的检查，为的就是根据检测结果了解患者的病情，做出正确的诊断，从而为患者寻求最佳的治疗时机。如果治疗时机掌握得好，患者完全可以在节约医疗费用的基础上起到事半功倍的效果。
　　无症状的HBV慢性携带者，最好定期查肝功等指标，择期抗病毒治疗。
　　如果乙肝患者的两对半检测结果是“大三阳”，HBV-DNA阳性，这种结果提示病毒在体内复制非常活跃，因而传染性也比较强。这个时候，如果患者的肝功能是正常的、肝脾B超正常、血清肝纤维化指标正常，并且没有任何的自觉症状，带毒时间超过半年，在临床上，就被诊断为无症状HBV慢性携带者。此时，作为抗病毒治疗就不是一个好的时期，因为此期患者正处于免疫耐受期，机体的免疫系统就像一头沉睡的狮子一样，免疫反应极弱或无，此期用药多半无效。因此建议患者不需治疗，但要注意定期检测肝功能，最好2-3个月查一次，以寻找最佳治疗时机，择期进行抗病毒治疗。
　　也有专家主张，对于经济承受能力较强、且带毒时间较长（5年以上）的慢性HBV携带者，考虑用免疫调节治疗，以打破机体的“免疫耐受”，为抗病毒治疗提供条件。临床上也证实，对于慢性HBV携带者，在积极免疫调节的同时，予以系统、正规的抗病毒治疗，是能取得一定的效果的，只是要付出较多的治疗费用。&专家访谈：&
　　“大三阳”患者肝纤维化异常时，既要抗肝纤维化，又要抗病毒。
　　如果患者在做肝纤三项、
肝纤四项时有明显异常，并且B超提示肝实质回声增强、增粗，并有网状或结节状时，这表明患者有明显的肝纤维化，有向肝硬化进展的趋势。这个时候一定要以抗纤维化治疗为主。如果患者同时是“大三阳”和／或HBV-DNA阳性的话，则应抗肝纤维化与抗病毒并举。
　　“大三阳”患者谷丙转氨酶显著升高时，应以保肝护肝为主，适时抗病毒治疗。
　　在临床上还可以经常碰到这样一种情况，既是“大三阳”，又是HBV-DNA阳性，并且谷丙转氨酶非常高，检测值超过400U/L甚至1000U/L以上，这种情况提示机体正处于免疫清除期，在此期抗病毒治疗往往会取得非常明显的效果。但因为患者的免疫反应过于强烈，肝细胞损伤严重，所以要先行保肝护肝治疗以促进肝细胞的修复和再生，等到转氨酶降至200U/L左右时，再予以系统抗病毒治疗。&&
　　那么，到底什么时候进行抗病毒治疗才是“适时”呢？在临床上，由乙肝病毒引起的免疫病理分为三个阶段，免疫耐受期、免疫清除期（又称病毒清除期）和病毒静止期。
　　免疫耐受期不主张治疗　　在免疫耐受期，乙肝病毒在体内大量复制，但患者的免疫系统却像一头沉睡的狮子一样，既不能识别、又不能有效清除乙肝病毒。这个时候如果治疗，效果就会非常差。因此，
处于免疫耐受阶段的患者，一般不主张治疗， 但要定期观察肝功能，寻找合适的抗病毒治疗时机。
　　免疫清除期为抗病毒治疗的最佳时机　　在免疫清除期，
肝功能反复异常。此期患者的免疫反应较好，患者体内有乙肝病毒复制，但同时机体也在积极地清除乙肝病毒，只是在清除的过程中，免疫系统会把带毒的肝细胞作为靶细胞进行破坏，因此会对肝细胞造成一定的免疫损伤，在检测肝功能时就会出现谷丙转氨酶增高的现象。
此期为抗病毒治疗的最佳时期，临床往往能取得较佳的效果。
　　病毒静止期以定期临床医学检测为主　　在病毒静止期，肝功能正常，体内的病毒正处于一个静止期，没有复制，传染性也极弱。患者可以暂时不用治疗，但需定期到医院进行相关检查，以了解病情变化。必要时予以及时治疗，阻止病情进展。
　　目前医学界的正规治疗都是把抑制病毒复制，从而控制肝炎活动作为治疗目标。一般来说，判断乙肝是否治好多以下4个标准来衡量：
一是没有乙肝病毒的活动性复制；二是没有传染性；三是肝脏无明显炎症；四是病情稳定。
　　如果患者出现了以上四种特征，就可以说乙肝治好了，但这种“好”是相对的。患者仍需定期进行临床医学复查。
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　　(责任编辑：寒汐)
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-- 给编辑写信乙肝这些情况不宜抗病毒
核心提示：全世界对乙肝还没有满意的治疗方法。而一些非法医疗广告一般都鼓吹“大三阳”转“小三阳”，“小三阳”全部转阴。在现阶段，尚无一种治疗手段具有治愈或根除慢性乙肝的功效。到底什么时候需要抗病毒？什么时候的治疗算是“过度治疗”呢？
　　中国目前约有1.2亿人携带病毒，高居世界第一，其中慢性乙肝病人有3000万。每年用于乙肝诊疗的费用超过500亿元人民币。据不完全统计，其中1/5左右乙肝患者接受的是“过度治疗”。今天，我们就请来湖北省中山医院中西医结合肝病中心的张建军教授，专门说说乙肝抗病毒的治疗问题。到底什么时候需要抗病毒?什么时候的治疗算是“过度治疗”呢?
　　过度治疗 弄巧成拙
　　湖北省中山医院肝病治疗中心张建军教授说，他在门诊遇到的病人，至少有三成以上都有过“上当受骗，花冤枉钱的经历”。这些乙肝病毒携带者，都是为了追求表面抗原转阴，盲目轻信小广告，赔上了金钱和时间;还有一些人根本是无需治疗的，也盲目轻信所谓的基因疗法和免疫疗法，服用大量的所谓特效药。结果长期服用药物还加重了肝脏负担，因此患上了。
　　目前，全世界对乙肝还没有满意的治疗方法。而一些非法医疗广告一般都鼓吹“大三阳”转“小三阳”，“小三阳”全部转阴。在现阶段，尚无一种治疗手段具有治愈或根除慢性乙肝的功效。
　　张建军介绍，当前国际上公认的治疗慢性乙肝的目标是，抑制乙肝病毒复制，延缓肝炎进展成或肝癌。
　　有些情况，不宜盲目抗病毒
　　张建军提醒，下面这几种情况不需要进行抗病毒治疗，因为如果当机体对于乙肝病毒的免疫功能处于耐受阶段，抗病毒治疗无法获得应答，治疗往往是“对牛弹琴”，白花冤枉钱：
　　*肝功能正常：无症状的乙肝病毒携带者，不管他的肝病是“大三阳”还是“小三阳”，也不管他的乙肝病毒DNA是阴性还是阳性，只要他的肝功能正常，使用抗病毒药物治疗效果不佳。
　　*病毒复制指标阴性：乙肝病毒复制指标(HBVDNA)为阴性的病人，无论其谷丙转氨酶值有多高，也不要冒然使用抗乙肝病毒药物治疗。这时该病人应仔细查找谷丙转氨酶升高的原因。临床上，非乙肝病毒的感染、药物的作用、自身免疫性肝病等都可使病人的谷丙转氨酶升高。治疗这些肝病是不需要使用抗乙肝病毒药物的。
　　*急性乙肝病人：虽然这时体内有病毒在复制，并且其谷丙转氨酶升高的幅度也很大，但也不一定使用抗乙肝病毒药物治疗。因为一般情况下急性乙肝病人自身的免疫能力较强，依靠自身的免疫力，完全可以清除体内的乙肝病毒。
　　*母婴垂直传播者：对于母婴垂直传播，以及在婴幼儿时期(一般指5岁之前)感染上乙肝病毒的患者而言，目前抗病毒药物的效果都不太理想，因此需要谨慎选择。
　　乙肝抗病毒，需要抓时机
　　研究证明，只有当乙肝病人的体内存在病毒复制，并且病人机体的免疫功能较强时，使用抗病毒药物治疗，才会收到理想的疗效。乙肝病毒是否在复制，只需采血检查DNA(HBV-DNA)即可。要想知道乙肝病人体内的免疫功能如何，只需采血检查病人的谷丙转氨酶即可，谷丙转氨酶越高，说明其机体免疫杀伤乙肝病毒的能力越强。
　　那么病人的谷丙转氨酶升到多高时使用抗乙肝病毒的药物最有效呢?张建军说，只有当病人的谷丙转氨酶升高超过正常值2倍以上时，使用抗病毒药物治疗才会最有效。因此，不论是大、小三阳，只要乙肝病毒DNA是阳性，同时谷丙转氨酶升高超过正常值2倍(人体内谷丙转氨酶的正常值小于40单位/升)以上，并在10倍以下时，就是抗病毒治疗的最佳时机。
　　另外，有重症乙肝倾向者也要及早进行抗乙肝病毒治疗，这样可以大大降低死亡率，但必须同时配合综合治疗措施。
　　乙肝肝硬化患者如有反复肝功能异常且病毒指标阳性也要抗病毒治疗，临床研究发现部分代偿期乙肝肝硬化经抗病毒治疗和抗治疗可以逆转病势，阻断肝硬化的发展。
　　不抗病毒≠高枕无忧
　　张建军教授特别提醒，对于那些小三阳、乙肝DNA是阴性，肝功能正常的乙肝携带者而言，并不代表肝脏就是健康的，能够无所顾忌、高枕无忧。因为，一旦体内的免疫状态被打破，病情就会马上反复，发展迅速。所以，一定要注意生活调养和定期复查：
　　*保持良好的生活习惯
　　肝硬化和肝癌多见于男性，这除了男性的乙肝病毒感染率明显高于女性外，男性酗酒现象较女性突出，是另一个重要原因。乙肝病人必须绝对忌酒，即使是含有酒精的饮料，也都不能饮用。
　　乙肝病人的饮食应以碳水化合物为主，多吃新鲜的蔬菜水果，不要进食霉变的食物，如霉变的花生、大豆和谷物等。霉变的食物含有大量的黄曲霉素，与肝癌和食道癌明确相关。
　　*定期接受检查
　　慢性乙肝病毒感染者无论有无临床症状都应定期接受检查。如果肝功能持续正常，可每隔半年到1年检查一次，检查项目包括肝功能和B超。
（实习编辑：李杏）
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慢乙肝是否抗病毒为阴性就万事大吉？
全网发布： 22:19:17
发表者：刘成海
(访问人次：4883)
&近日查房时，遇一中年男性患者诉说自己的苦恼。他2005年检查发现慢性乙肝（HBeAg阴性）、病毒复制（HBV DNA 104-105/ml左右）、影像学检查等提示有。于是当地医院住院用核苷类药物抗病毒治疗，并结合保肝治疗。出院后一致坚持抗病毒治疗，而且HBV DAN一直在检测下限（阴性）。但是，近年来，患者病情仍有发展，出现肝功能白蛋白低下、腹水、食管胃底静脉曲张、并出现乙肝相关性肾炎等。到我科住院后，床位医生考虑有无HBV病毒变异与耐药，十分认真的不同方法复查了乙肝病毒复制情况，结果HBV DNA低于最灵敏的检查范围--10 IU/ml 以下，没有病毒复制与变异。患者纳闷的是：我一直坚持抗病毒，而且检查也都是阴性，说明抗病毒治疗效果不错，为什么病情还在反复与发展？毫无疑问，抗病毒病因治疗是慢乙肝治疗的基石，有效的抑制病毒复制可明显改善慢乙肝患者的肝纤维化程度，部分患者可出现肝纤维化逆转。近年国际上多中心研究表明，拉米夫定（Lamivudine, LVD）、阿德福韦酯（Adefovir Dipivoxil, ADV）、替比夫定（Telbivudine, LdT）和恩替卡韦（entecavir, ETV）治疗48周后的Ishak纤维化评分改善（下降≥1 分）患者的比例可分别为35%-38%[ NEJM, -68.]、34%-35%[Gastroenterology. ):.]、41%-48% [替比夫定007GLOBE研究]、和35%-39% [恩替卡韦022, 027, 026研究]。但是，我们可以看到，仍然有相当比例的患者肝纤维化没有得到逆转。可能原因是有效抗病毒患者的体内HBV并非完全被清除，依然有少量病毒与cccDNA 存在，依然残存炎症和纤维化，可继续激活肝星状细胞，导致纤维化的进一步发展。慢乙肝肝纤维化的程度并不与病毒复制水平完全平行，而HBV感染导致的机体免疫功能异常、肝细胞损伤与肝星状细胞自活化等在肝纤维化病理发生起重要作用。而抗病毒治疗无效的患者，由于病毒与炎症持续存在，更易发生肝纤维化，继而向肝硬化、肝癌方向发展。此外，无抗病毒指征患者，血清HBV DNA阴性、非活动性的HBsAg携带者，肝纤维化仍在进行，也可存在较严重纤维化。因此，对于慢乙肝，抗病毒是必须的，但是并非病毒一旦阴性就可万事大吉，仍然需要抗肝纤维化等综合治疗，以延缓或阻止病情向肝硬化的发展。近年来国际上慢乙肝的抗病毒治疗取得了长足进步与肯定疗效，越来越多的核苷类与干扰素制剂抗病毒药物被批准上市，随之广泛的强力宣教，使得当下对于慢性乙型肝炎治疗，无论国内还是国外，抗病毒治疗都是主流强音。对此现象，2007年的宁波全国中西医结合肝病会议上，我国现代肝脏病学的奠基者—王宝恩教授曾经提出：许多同志把注意力集中到抗病毒治疗上，对此不少同志的理解与认识是：认为对于慢性乙型肝炎患者抗病毒是基础、主要的、或者说是唯一的治疗，而包括抗纤维化的其他综合治疗可有可无。在这种情况下抗肝纤维化治疗还有必要吗？他通过分析当时国内外大量数据，提出“对于慢乙肝患者抗病毒等病因治疗是必要的，而抗肝纤维化则是必需的”的著名论点。但是，由于肝纤维化检测的困难性、抗肝纤维化药物研发缓慢性，以及国内仅有2个抗肝纤维化中药产品的临床证据资料不是太多，对慢乙肝的抗肝纤维化等治疗重视依然不够。4年过去了，我们仍然非常需要重温王宝恩教授讲话精神，重视慢乙肝患者的合理综合治疗。
发表于： 22:19:17
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刘成海，男，主任医师，教授，博士生导师，上海中医药大学肝病研究所所长、上海市中医...
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