刘渡舟伤寒论十四讲-第十四　讲使用经方的关键在于抓住主证
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刘渡舟伤寒论十四讲
第十四　讲使用经方的关键在于抓住主证
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&&&&&&&《》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践，作出了巨大的责献。&&&&&&&《》实载113方（佚一方）。其方结给构比较严谨，药眯精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。&&&&&&&辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键。所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。&&&&&&&为了正确运用经方，现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用《》方有些裨益。&&&&&&&一、
什么是主证，为什么要先抓主证&&&&&&&《》 总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。&&&&&&&临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。&&&&&&&什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的丸主证。&&&&&&&六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据，因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。&&&&&&&二、抓主证，也要注意兼证&&&&&&&那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。&&&&&&&为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。&&&&&&&三、变证的形成及其临床意义&&&&&&&主证和兼证，都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。&&&&&&&《》 约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由子治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。但我反复地思考，感到《》记载的误治“变证”，有的（不是全部）是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《 伤寒论》的63条至70条的内容（指赵本条文号码），是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以，对误治的“变证”也要一分为二。真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。&&&&&&&四、夹杂证形成的特点&&&&&&&什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。&&&&&&&1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《》辨证论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《》的夹杂证，除小建中汤和炙汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的汤证，挟上热而下寒的汤证等等，不胜枚举。&&&&&&&2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《》除以六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。&&&&&&&五、抓主证，使用经方的治例&&&&&&&《》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，有理论，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下。&&&&&&&（一）小承气汤证&&&&&&&甘肃张××，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。&&&&&&&辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。&&&&&&&处方：15克
10克&&&&&&&服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无。&&&&&&&（二） 汤证&&&&&&&丁×× ，男，53 岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水。&&&&&&&辨证：为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《》于378条有“干呕，吐涎沫，头痛者，汤主之”是矣。&&&&&&&处方：12克 15克 1O克6克 12克&&&&&&&服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。&&&&&&&（三）芍药汤证&&&&&&&贾××，男，63 岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛准忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。&&&&&&&辨证：血阴不滋，筋脉绌急而脚挛急。&&&&&&&处方： 24克
炙12克&&&&&&&连服四剂，而病不发。&&&&&&&（四）汤证&&&&&&&陈××，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。父母忧之，请为诊治。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。&&&&&&&辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。&&&&&&&处方：10 6克
鸡子黄二枚&&&&&&&共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。&&&&&&&赵××，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。&&&&&&&初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。&&&&&&&复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加汤，然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。&&&&&&&三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功。乃改用汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。&&&&&&&（五）加汤证&&&&&&&尹××，男，32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红、苔白而干，脉沉弦。&&&&&&&辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《》说：“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者，加汤主之。”与此证极为合拍。&&&&&&&处方：10克 1O克
10克 10克 10克 6克10克
4克（布包）10克 6枚&&&&&&&服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。&&&&&&&复诊：又加10克，10克。&&&&&&&服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。&&&&&&&此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了加汤，因而取得了疗效。&&&&&&&（六）汤证&&&&&&&崔×× ，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。&&&&&&&初诊：作厥阴下利治之，投汤，服后不见效。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃汤证。《》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与汤主证颇为合拍。&&&&&&&处方：10克
10克（烊化）&&&&&&&此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。&&&&&&&要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康做出更大贡献。后一篇
《中药学》教材（附图片）
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中药配伍为何讲究“君臣佐使”
来源：寻医问药网
发布者：xywy
　　看过中医的人都知道，中医用药不管是中成药还是汤药，很少用单味药，而大多采用复方配伍。中医通过望闻问切诊断后会开出一张由各种中药组成的处方，其中每味中草药用量也清楚标注。　　处方疗效一是取决于对症与否，二是取决于处方中药配伍组合是否合理和有法度。这里说的法度就是制方规则，中医称之为君臣佐使。君臣佐使的提出借用了古时候对国家官吏设置的提法，原指君主、臣僚、僚佐、使者4种人，后指中药处方中各味药的不同作用。　　君药，是针对主病或主证起主要治疗作用的药物。其药力居方中之首，用量较作为臣、佐药应用时要大。在一个方剂中，君药是首要的，是不可缺少的药物。　　臣药，一是辅助君药加强治疗主病或主证的药物，二是针对兼病或兼证起治疗作用的药物。它的药力小于君药。　　佐药，一是佐助药，即协助君、臣药加强治疗作用，或直接治疗次要的兼证;二是佐制药，即用以消除或减缓君、臣药的毒性或烈性;三是反佐药，即根据病情需要，用与君药性味相反而能在治疗中起相成作用的药物。佐药的药力小于臣药，一般用量较轻。　　使药，一是引经药，即能引方中诸药以达病灶的药物;二是调和药，即具有调和诸药作用的药物。使药的药力较小，用量亦轻。　　君臣佐使，不一定是指方中具体的药味，而是中医药的结构描述，是一种格局。&君臣佐使&原则最早见于《黄帝内经》的《素问&至真要大论》：&主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。&　　《神农本草经》上也提到：&上药一百二十种为君，主养命;中药一百二十种为臣，主养性;下药一百二十种为佐使，主治病;用药须合君臣佐使。&元代中医、&脾胃学说&的创始人李杲为&君臣佐使&的概念做了进一步补充：&君药分量最多，臣药次之，使药又次之。不可令臣过于君，君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。&　　到了清朝，医学家吴仪洛对&君臣佐使&做出了较为全面的解释，他认为，无规矩不成方圆，只有遵循君臣佐使原则，才能组出主次分明、细致严谨和疗效可靠的良方。　　经过历代医家辛勤努力和智慧积淀，中医方剂琳琅满目，美不胜收。医圣张仲景的《伤寒杂病论》一书就收载方剂314首，到了唐代的药王孙思邈，他的两本著作《千金要方》和《千金翼方》分别收方5300首和2000多首。　　到目前为止，大约已经统计出有名有姓的方剂近10万首。当然，方剂组成既有严格的原则性，又有极大的灵活性。　　面对病人实际疾病组方配伍时，在遵循君臣佐使原则下，要结合患者的病情、体质、年龄、性别以及季节气候、生活嗜好等，组成一首精当而适应疾病需求从而疗效突出的方剂。在选用古人成方时也应根据具体情况灵活化裁，加减运用，做到&师其法而不泥其方&。　　记得一位医家这样感叹：医之成，悟也;方之精，变也。方剂是据病人病情和临床实际不断变化的，但又万变不离其宗，关键要抓住疾病的本质。但做到这一点非常不容易。中医易学难精，难也就难在此处。
　　仿制药大考临近，共同面对这场大考的除了仿制药生产企业外，药用辅料企业同样面临考验。　　日前，国家食品药品监督管理总局发布公开征求关于落实《国务院办公厅关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》的有关事项的意见，评价内容&包括处方、质量标准、晶型、粒度和杂质等主要药学指标比较研究;以及固体制剂溶出曲线的比较研究，以提高体内生物等效性试验的成功率，并为将药品特征溶出曲线列入相应的质量标准提供依据&，随之挂网的还有2018年底前须完成仿制药一致性评价品种目录。一致性评价的推进步伐愈发紧凑。　　&药品中的辅料不是一个简单的辅助成分，它会影响到药物制剂的一个成型过程以及药物从制剂中的溶解、释放及吸收，从而会影响到药物的安全、疗效等。因此辅料对于制剂是非常重要的，对于一致性评价也是非常重要。&亚什兰医药部大中华区技术经理刘怡谈到。　　辅料虽小能压千斤　　一致性评价中，药用辅料不再是简单地唱配角。一致性评价的核心工作之一，就是对于一些仿制药要筛选合适的辅料、确定辅料的比例，这些辅料能发挥帮助制剂成型、调节活性成分的溶出与释放等作用，从而使仿制药与参比药达到一致。&仿制药一致性评价对药用辅料即是挑战也是机遇，同时也衍生为药用辅料的一致性评价，辅料企业首先要做好自己的产品。&安徽山河药用辅料股份有限公司董事兼副总经理潘立生对记者说。　　一致性评价对辅料提出了更高的要求，特别在关联审评后，药品生产企业在辅料的选择上将更加慎重。记者了解到，如直压辅料微晶纤维素101、102、12、200，不同分子结构的羧甲基淀粉钠，低取代羟丙纤维素LH11/21等规格的产品，这些规格辅料主要客户是外资企业、国内的部分高端客户及外贸出口市场，以往国内的普药制剂几乎不使用这些规格辅料。　　仿制药对不同品种、不同规格辅料的需求会随着一致性评价的开展逐渐增加，辅料在评价中的&戏份&会越来越足。潘立生谈到，&原研药里很多东西只能看到名称，看不到规格，但是作为辅料企业我们基本会判断是什么规格，告诉制剂企业在原研药里面一般用哪些辅料。我们主要的目的就是告知大家不能用你常规的或者库存的辅料去做一致性评价，虽然你用的产品名称是一致的，但是最终可能某条曲线就是不一致。&　　随着市场需求和质量要求同步驱动，未来药用辅料该怎么走?　　目前国内制剂企业倾向于集中在一家有更多批文的企业采购，无论从企业管理还是生产研发，这样都不利于一家辅料企业往更深更专的方向走。&借着一致性评价这个契机，我觉得行业应该会变得更细致、更深化。 &张阳洋对记者说，&我们现在在做的一些具体工作是跟药检院、科研院所还有一些专业的制剂研发机构合作，也在尝试把处方做出来、找到合适的国产辅料，跟处方一起做配套的一致性评价的服务。&　　展会凸显辅料价值　　记者在采访中了解到，国内辅料无论从标准的丰富、品种的丰富、质量的提高，还是对从整个行业硬件的投资来讲，和五年前都不可同日而语，但制剂企业在采购的过程中，有时会用过去的眼光看待国内辅料。对于药用辅料企业而言，除了提高行业对辅料的重视程度外，一个专业的宣传展示平台显得尤为重要。　　4月18日，第76届中国国际医药原料药、中间体、包装、设备交易会(春季)将在上海举行，记者获悉此次交易会的药用辅料专区将升级为辅料配料展，集合了国内200余家药用辅料企业。&这件事情从侧面的角度也反映出其实现在在行业内大家也越来越认识到辅料的重要性，也越来越意识到在一个仿制药的开发过程中，我们要更加慎重的去做辅料的筛选工作。对于我们从事辅料行业的人员来讲我们还是感到很高兴的。&刘怡说。　　辅料展给药用辅料提供了一个更大的宣传平台，同时也吸引了客户和监管部门的更多关注。为了促进中国仿制药质量和疗效的提升，搭建政策、信息、技术、产品交流平台，此次展会上还将围绕仿制药一致性评价和药用辅料质量提升的话题，召开两场高质量的会议，近千名来自药品监管部门、药品生产企业、辅料生产企业的代表将对仿制药的一致性评价交流建言。&这是一个很好的契机，从实际行动上把辅料的地位提高了。辅料展不光是一个展示的平台，更是一个互动的平台，辅料生产企业、使用用户以及药品监管部门三方都能互动起来。&德国默克药用原辅料产品市场技术经理李东说。　　事实上，作为药用辅料行业著名的展示平台，往届API China药用辅料专区都吸引了6000多位来自制药、保健品等领域的专业人士，不仅拉近了辅料供应商和客户之间的距离，也让辅料采购变得更为高效。在仿制药一致性评价逐步开展的背景下，今年4月，APIChina药用辅料专区升级为2016中国国际药用辅料、功能性食品配料展，必将使得药用辅料的价值得到进一步凸显。
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擅长：不孕不育等严密的组方基本结构；熟练的药物配伍技巧；方剂的组成与变化是在我们总论学习当中，第三个重点；第一个部分方剂，什么是方剂？什么是方剂学？方剂和；第二个是高层次的治法，常用治法，八法；第三个重点就是方剂的组成和变化；我这里提到，前者遣药阻方阶段，必须重视的两个重要；一个是严密的组方基本结构；第二个环节呢，药物配伍技巧；它就会降虚火；所以在方剂学的配伍组合当中，对中
严密的组方基本结构。
熟练的药物配伍技巧。
方剂的组成与变化是在我们总论学习当中，第三个重点问题。整个总论包括绪言、有三部分内容是本科同学学习的重点。
第一个部分方剂，什么是方剂？什么是方剂学？方剂和治法的关系？这个都涉及到一些概念，基本观念。这个是第一部分重点，方剂，方剂学的含义，方剂和治法的关系，这是第一个重点。
第二个是高层次的治法，常用治法，八法。八法内容是第二个重点。所谓重点，都是一类内容，一级的内容，大纲上。
第三个重点就是方剂的组成和变化。这历版教材这个都是作为一个重点内容。
我这里提到，前者遣药阻方阶段，必须重视的两个重要环节。这个提法，过去教材一般没有，不这样提。这在我们实践运用当中，整个的一种体会，这两个环节是非常重要的。但我们有时候提法上，学习方剂有三个环节，第一个是什么呢？确定治法。你辨证结束了，针对病机，我确定治法，这是第一个。这个环节错了，后面你配得再好，全错了。你证都辨错了，对吧？所以确定这个治法，肯定是针对病机产生的。病机是证候的本质嘛！但是我们这里讲的是辨证立法结束了，讨论到具体方剂，辨证立法结束了，到达遣药组方阶段。这时候有两个环节。一个都不能缺少。
一个是严密的组方基本结构。这张方子不能是个乌合之众，不能是个凑合的方。你头痛，我加点川芎，你胁痛，我加点香附，这样凑在一起。那个不是体现治法，而且也是杂乱无章的。你辨证当中必然抓住有主证，有兼证。兼证里还有重要兼证、次要兼证。你不同的，针对证候的不同部分，针对它主次的不同，你组织方剂肯定要有一种基本结构上的限定。所以要有一个严密的组方基本结构。这种基本结构的目的是什么？我们这个结构法，体现在君臣佐使的组织结构上，它目的是主次分明，全面兼顾，扬长避短，提高疗效。所以有时候开出个方来。特别是初上临床的学生开了以后，问他，这些药哪些是主要药呀？或者君药？他说这些都重要。你即使比如都是辛温发表的，连着三四味都是，也可以呀！哪个是君药？哪个最主要的？其它是配合的。这个清楚，主次分明。当然注意主证、兼证。重要兼证，次要兼证，要兼顾到。主次分明，全面兼顾。扬长避短包括了什么呢？既要起治疗作用，又要控制不良反应和毒附作用。这样才能够减毒增效，提高疗效。这严密的组方基本结构。
第二个环节呢，药物配伍技巧。这里我非常强调熟练的药物配伍技巧。长期的中医在临床实践中间，总结了很丰富的配伍知识。这个配伍知识，不仅仅是君臣佐使的这种基本结构，而是具体的很多药物的组合。应该说张仲景的配伍里面，体现了非常多的，基础的配伍组合。我们经常讲到麻黄桂枝相配，所谓相须，一种协同。单用就没有那么好的效果。类似这类情况，附子无姜不热等等。再比如讲象甘草，汪昂说，和茯苓配用，不支满，反泄满。甘草吃了令人中满，你配茯苓就可以解决这些问题。这都是长期大量的实践中，总结的配伍技巧。这些过去由于排除在中药教学之外，方剂教学里提又提得很少。而且这类配伍当中一种规律性，也没有上升出来。古人这方面的总结非常多，在后面我们专门有一章节，要讨论这个问题。
所以在遣药组方阶段，必须重视两个重要环节。这个概念是你在配一张方子的时候，既要重视君臣佐使，又要重视配伍技巧。一定程度上讲，经验丰富的很多老医生，一生积累的经验当中，在配伍技巧里，他非常丰富，非常重要。占的比重很大。所谓的妙手，这里边很多，以往造成一种被遗忘的角落，这个是。中药讲这个单味药，几个功效。然后在运用当中，麻黄辛温，发汗解表。比如麻黄汤，桂枝解肌发表，也可以调和营卫，可以温阳化气，比如桂枝汤、比如五苓散。究竟它这个多种功效，你怎么控制它的呢？当你不用麻黄汤的时候，当你不用五苓散的时候，我使它去温阳化气，我怎么控制它？所以以往在学习方剂当中，容易造成学员一种运用药物的随意性。你开个方里，写个桂枝，你说我喊它去温经散寒止痛，可以吗？可以。它就不去温阳化气。它不去调和营卫。它不去平冲降逆。它不去温经活血。它功用很多呀！你又象黄柏，中药学上它是在清热药，清热燥湿，又能清热解毒。比如黄连解毒汤，对吧？清热燥湿，清热解毒，它还能够清虚热，退虚火，对吧？那你就写个黄柏，它就知道喊我去清它虚热，不是实热？要你来驾驭控制它。所以在解释的时候，方解时，经常也是，黄柏在这方里那就是退虚热，清虚火，学生不明白了，你这儿这么说，到那儿又说它燥湿。当然你可以说，那个湿热病，它就会燥湿，这个呢阴虚发热，阴虚火旺，
它就会降虚火。那这样单味药，完全建立在单味药基础上，你配伍，方剂运用当中这个技巧就没有了。你怎么去控制它的？其实古代的医家书里总结的，大家读《本草纲目》李时珍怎么说？黄柏滋阴降火，大都和知母同配，他比喻，海里边的水母，周围游的一群虾，滋阴降火，黄柏配知母，如虾之于水母，形影不离。而且这种组合关系，最早是李东垣组合的。当然后来作为固定下来的是朱丹溪。大补阴丸、虎潜丸这类的。后来知柏地黄丸这类，成为大家公认了。明代李时珍就把它确定下来。
所以在方剂学的配伍组合当中，对中药的多功效逐渐丰富，认识逐渐丰富，逐渐完善，就这样一个过程。。那在仲景运用黄柏，《刘涓子鬼遗方》里运用黄柏，《神农本草经》里写到黄柏，都没写到退虚热，降虚火，有个认识过程，方剂学发展到那个阶段，金元时代开始这方面知识丰富了，而且这个知识丰富过程，是建立在什么上？是建立在配伍，所以我强调方剂学发展，促使了对中药功效认识的丰富完善，，所以在临床配伍当中，熟练的配伍技巧是非常重要的。否则你开个方里头，你光写个黄柏，你就说它是滋阴降火，退虚热的。学生也就这样记，将来你就一个黄柏解决了，整个配伍技巧，它什么时候配苍X？也是金元时代开始，下焦湿热，湿热痿证，痹证这类，黄柏配苍X，也是逐渐的，大家看，最早李东垣书里，后来是朱丹溪把它确定下来。二妙丸为代表的。以后逐渐的公认了。公认，临床有效才得到公认呀！仲景时代的用法，黄柏虽然用了，当时用到湿热黄疸，湿热痢疾，这方面用得多。南北朝时期用来治外科也用得多，但是真正到治疗这种组合配伍以后，用于湿热痿证、痹证，组合配伍以后降虚火，退虚热，这类技巧，那是后世医家一个发展，都反应在时方里面。你怎么经方派排斥时方，时方派看轻经方？这个都不对的。要用历史的观点。所以我主张大家，如果深入研究，要看一点医学史，方剂史，但是不是平面的看，要立体的看。过去医学史学习往往是学习帐本，哪个什么什么最早出来，到什么什么时代已经有多少多少方？那你这是看博物馆，都并不是临床直接见效的东西。它有个规律性以后，“善言古者必有验于今”，那就是说你根据它的发展规律，总结，今后我该怎么发展？才有实际指导意义，所以这里强调，在我们整个方剂教学，研究、学习当中，要有很重要一个环节，熟练的配伍技巧。
配伍应当是我们方剂学的，方剂复方是配伍，应该是方剂学教学、研究讨论的重要任务之一。过去把这个好像推给了中药学，而中药学没有在这方面作，所以91年，我们第二次全国方剂学会，大连开会，当时我提口号，就是收复失地，恢复我们应该做的工作。否则你那方子学习，最后方还原为药，没有方剂学反映的应该有的整体动态的特色。没有这个特色。所以这是方剂组成篇开始讲的，遣药组方阶段，必须重视的两个重要环节。为什么用点时间强调这个呢？和过去看法有一点差别。过去仅仅强调君臣佐使为主，这是两个都不可或缺的环节。
今天我们就讨论到这里。
方剂学 08讲
上节课讲到在遣药组方阶段，很关键的两个环节。一个是把握方剂组成的基本结构，这君臣佐使的规律，第二个是配伍技巧，在这章当中，第一节我们重点讨论方剂的配伍目的。配伍这两个字，配，它有组织和搭配的意思，药物组织、搭配成一个方剂。伍有队伍、序列的意思。做为配伍来说，我们是利用药物的功用，它各有所长，因为药物既是多功效的，彼此之间，功效都有各自的特点，这种特点，它各有所长，各有所短，所以要通过合理的组织，合理的配伍，能够调整它药性的偏性，制约它的毒性，减缓它的毒性，增强它原有的功能，或者改变它的原有功能，消除、缓解它对人体的不良因素，发挥它的作用，有相辅相成的，有相反相成的这种综合作用，使各具特性的药物群体组合成一个有机整体，以符合辨证论治的要求。总的目的是符合辨证论治、能够针对病机体现治法，这样的一种运用药物的整合过程，中医学称它为「配伍」。这是配伍的一种含义，用药物通过配伍合成方剂，具有一种相辅相成，或者相反相成，产生这样的综合作用，这样使得全方成一个有机整体，以符合辨证论治符合针对病机、体现治法的这个基本要求。 这是对通过药物配伍成方的一个简要的归纳。那我们就要讨论一下，单味的多功效的中药，中药大多数都是多功效的，虽然单味药从现在观点来看，含有多种成分，而且在制剂过程中，比如说汤药，煎熬过程中，它各类成分彼此还会发生作用，它这个功效，多功效的发挥方向，我们需要的往往是部分功效，那样呢，怎么控制这个功效发挥方向，是一个很值得研究的问题。
那么药物功效发挥方向的控制因素，第一个就是配伍环境，这个很重要的，是个配伍环境。配伍环境就是
说药物通过配伍，控制它的功效向某个方面去发挥。这里例子非常多，上节课谈到的黄柏配伍苍X以后，它就可以治疗湿热痹症，湿热痿症等；通过配伍知母以后，又擅长于清虚热、降虚火，就成为一种滋阴降火的基本结构，或者说常用的一种组合，这就是通过配伍环境,控制它这个功效发挥方向。
当然，单独用这个药有没有这类作用，有些实验证明也会有，但是就是说通过这种配伍以后，控制它向这个方面特别发挥一个擅长的特点。
比如象柴胡，我们常说它三大功效：它发散是个解表药，同时它疏肝理气又能够升举清阳。
发散的时候往往配伍，它配的，比如说柴胡川芎相配，川芎也能发散，由于柴胡的发散的层次要比象麻黄、桂枝、羌活这一层次深一些，所以柴胡往往提它为解肌，而且作用在半表半里，散半表之邪。羌活这一类，它作用于太阳，散表，那层次呢，柴胡就深一些，那它配伍往往就是说，如果说和川芎相配，又兼顾到气血并调，又能够通过散表联合起来，止痛作用较好。但对柴胡的止痛作用，应该是《五十二病方》就认识到了，但是后世逐渐地通过《伤寒论》以及以后的对半表之邪的发散，这么固定下来。柴胡配防风，这一类羌防类的，基本上就是说，方向就定的走向发散方向，控制向发散方向为主。
作为疏肝理气药，涉及到肝脏，针对了肝气的郁结，或者肝气气机运行不畅。用它疏肝，要考虑到肝脏的一个生理功能，古人强调肝为刚脏，体阴用阳，特别强调阴阳的平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢，因为肝脏的一个生理特点，李忠梓在《医宗必读》里讲，“肝，东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝”，它的意思，肝多实证，但反过来，“北方之水”，指的肾，“无实不可泻，泻肝即以泻肾”，就是说肾多虚证肝多实证，那肝没有虚证吗？我们说肝血不足，肝阴不足，实际上肝血不足，从治法上大多数是从益气生血，或者补肾精的精血互相转化来治。而肝阴不足，往往和肝肾阴虚，用滋水涵木的方法来治，直接补肝的方法很少使用，补肝虚，就拿四物汤一类里面的结构，熟地滋补肝肾，带有滋水涵木的特点。那肝多实证，为什么强调它多实证呢？肝以疏泄为功用，藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡，如果说肝的功能虚弱，疏泄不及。按其它脏器来讲，疏泄功能的衰退是属于一种虚证，但肝脏的疏泄不及，它往往表现形式是以实证形式表现出来，而且很容易向实证方向转化。
肝气郁结不舒，是疏泄功能下降，它疏泄能力下降，表现出来的胁肋胀满，情志不舒等等，都有一种实证的特点，而且很快郁而引起气机上逆，或者郁而引起化热、化火，之所以认为肝多实证。
当然阴血如果不足，也会造成肝的阳亢，所以特别强调肝是刚脏，体阴用阳，强调平衡问题。因此用在疏肝的方里面，柴胡一般都要用柔肝养血相结合，所以柴胡配芍药，就形成了调肝的最基本的结构，从汉代张仲景的四逆散，柴胡、白芍相配，当时用于外邪侵犯人体，在入里过程当中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，造成的阳郁四逆证，当时是主要用于这个方面，到后来，宋金元以后，这种结构就转化为治疗脏腑方面的肝阴阳失调的调肝的基本结构。四逆散大都用于肝脾失和，柴胡、芍药是调肝的一种基本结构。因为柴胡恢复它的疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝脏生理特点。所以要用柴胡疏肝，不管是四逆散，逍遥散，柴胡疏肝散，很多结构都是体现了柴胡、芍药的并用，这个结构是调肝的一种基本结构。
这个配伍环境下，决定了柴胡功效向疏肝方向发挥，所以它有一个配伍环境的一个决定，不能说就写个柴胡，它有没有理气作用？它有理气作用，但是你在针对肝脏的，恢复它疏泄这方面的，疏泄肝脏气机应用当中，针对肝脏生理特点，充分考虑到疏泄和藏血兼顾，才是一种理想的组合。
柴胡用来升举清阳，升举清阳多和升麻相配。这里面它也有它的一个作用机理。作为升麻、柴胡来讲，认识过程，历史上有个过程，我前面说了，在仲景时代，这柴胡认识到它止痛，这是从《五十二病方》开始就认识的，从《伤寒论》的用法，以及同时代《神农本草经》都没有提到柴胡的升举问题。象升麻来讲，升散很早认识到了，仲景方里开始用它的升散。在唐代，对升麻清热解毒的作用很重视。到了金元时代，升麻、柴胡的结合，认为是一种升举的，特别是对虚证升举的理想结构。当然像普济消毒饮这些用升阳散火，联合用也有的。但是从对脏腑的气机的升举来讲，它是根据中医基础理论来的。李东桓是强调补脾的，补脾胃，补土派，作为人体的气机升降来说，整个的五脏六腑形成一种整体平衡，和各系统自身的平衡，有这两个特点。
人体的气机升降中间，有三组主要矛盾。
一个是心和肾，肾藏精，心藏神。心神可以控制肾精，如果心神发生问题了，也可以引起肾精的变化，心
动则神摇，神摇则精泄。我们很重视在这个心肾相交当中，对心神、肾精的一种调节，精和神它本身是生命的基本物质，以及生命活动外在的很重要的表现和控制因素，所以把它叫做升降的根本。古人说，心肾，心火下交肾阴、肾水上济心火。这里的水火，本质上是心神。这的问题说起来就复杂了，心火怎么是主要反映心神呢？人体之火有两把火，一把是肾脏的，叫相火，命门之火，一个是心脏的君火，君主之官，它这个火是君火，古人很朴素地认为火对于人类非常重要，最基本的两大功能。一个是属于温热功能。能量、能量来源、热力的来源，所以说五脏之阳气，非此不能发肾阳，命门之火，是全身热力来源。另一把火也是非常重要的。是对外在世界的一种反映能力：君火。所以比喻火是藏在心中的。比如心窍。心，形状像个荷花，还没开方那种荷花，莲花。你看那菩萨都是坐在莲花宝座上的那这个就是表示佛祖心中留。心里面有个窍，心窍。那火通过心窍照出来，照到什么，就反映到什么。所以人的君火的作用，“涵藏于心，烛照万物”，能对外界正确的反映。不正确就产生两种可能：
反应错了，那是神智错乱了。 还有一种可能，照不出去了。照不出去就两个原因，一个原因火慢慢地物质基础不够，要灭了。虚证，精血不足了，物质基础不够了。还有一种可能是什么，心窍被闭上了。照不出去了。比如说不管寒热之邪蒙蔽心窍，当然还由于封建时代的意识，君不受邪，要有代君受邪的，所以有的又叫心包，外围的那层，也叫心窍，那是烛照万物的直接那个窗口，照出去那个口子蒙蔽住了。由于心要清静，最怕秽浊，所以凡是神智昏迷，神志异常，兼加痰浊，秽浊越多，昏迷程度越深；昏迷程度越深，开窍当中豁痰开窍这一类药就用得越多。比单纯的热邪，邪热蒙蔽，从昏迷深度来说，是不如这种痰热蒙蔽，痰浊蒙蔽，这就是这个心火下交肾阴失职的君火，出现心神对肾精的控制失职。
肾精，肾水要上济心火，使心火不亢，心火下交肾阴，使肾水不寒，形成了一种升降的对立统一。所以治疗很多心肾病变，采取交通心肾，交通水火，水火既济，这是升降的根本，涉及到生命的最基本物质，和最基本的控制能力。
人体升降第二组矛盾呢？脾胃。脾胃把它称之为升降之中轴，有的叫中枢，过去叫轴。每个车上都有根轴，这根轴是起什么作用，起平衡作用，脾主升清，胃主降浊。由于它在中焦，所以这一个升降，涉及到全身的升降的一种平衡，其它脏器的失衡，往往影响到脾胃的升降的失衡。 这是第二组，升降，叫它升降之中轴。
第三组是肝肺。肝肺是升降之外轮，外面两个轮子。肺其位居上，其位居上的它以降为主，虽然它宣发向上向外，肃降向下向内。自身形成对立统一。在整体中，它又是以降为主。因为它的降，它才能够使得人体气血津液由上达下，下行。既能通调水道，又能助心行血。
肝呢，居下焦，下焦主疏泄，广义的疏泄，包括了向上向外的升发，包括了向下向内的疏泄，狭义疏泄。这名词它有一个广义狭义，所以这一点，疏泄升发构成了肝脏自身气机升降的平衡，同时在整体当中，肺的肃降、肝的升发，又形成一个整体的平衡。
在生理上，大家都有这个体会，两个人一生气吵架了，肝的升发，升的发太过，大家一劝，不吵架了，吵架停止了，气喘还在不停的进行，为什么？肝脏升发太过了，肺气降不下来，这样两个对立统一，互相有个制约问题，如果肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常。你感冒风热，可以头痛目赤，肝升发太过，肺气不降，在咳嗽，肺气降不下来，降不下来制约肝的升发，不够，它就升发太过，咳喘的病人会胸闷，肝疏泄会受到影响，所以我们在治疗咳嗽，你看很多用药里面，桑菊饮，桑叶和菊花在里面做君药，疏散风热，疏散风热药太多了，大家看中药学上的疏散风热的药很多，为什么偏偏选这两个药，这两个药归经都是既过肺经，又过肝经。既能够清肺、肃肺，清肺包括疏散风热，肃肺，肃降肺气，止咳，又能清肝、平肝。所以今后学到桑菊饮和羚角钩藤汤，体会一下这两个方里都用桑叶和菊花，就理解这种配伍结构了，就理解这种配伍结构的意义。否则你一说桑叶、菊花疏散风热，当然了，桑菊饮是疏散风热的，那你就没有古人精心选择这种药物配伍，它的目的。
就把这种配伍的技巧这个环节，把它忽略了。在升降的，刚才说到三组，你看，一个升降的根本，一个升
降的中轴，一个升降的外轮，有点像什么？有点像一架生命之车。古人没有现在的汽车，有个圆的方向盘开着跑，古代是拉着类似于，不管再早的战车那一类，到后来的车，基本上都是两根杠杆，两个轮子，中间一个轴把它连起来，成为车子的最基本结构。所以它就是用这来比喻升降。作为升来讲，最主要的气，一个肝气的升发，一个脾气的升清，这是最主要的两股气，至于当升麻的作用可以协助脾的升清，升脾阳，肝呢，可以帮助肝的升发，升发肝的清阳，作为脾的清阳、肝的清阳同时升发起着协同作用，当然升举能力最强了，对这个认识是在方剂学这种药物配伍的运用当中，到李东垣时代开始成形，以后这两个结合升清成为一个基本结构。所以从柴胡这个例子来看，配伍环境，决定了它功效发挥的方向，决定了你想它向哪个功效发挥方向去努力。这种配伍结构。象我们讲这个多功效的药物，比如说桂枝，调和营卫，调和阴阳，这都是在桂枝芍药同用的情况下，古来这些方很多。后面讲到桂枝汤，要讲到它调和营卫，也调和五脏阴阳，这种基本结构都是以桂枝、芍药作为基本结构。你用它来止痛，现代药理实验也证明，桂枝和细辛同用，从古代的当归四逆汤，仲景，到孙思邈这个独活寄生汤，这里很多方都是桂枝和细辛同配，现在实验也证明，它镇痛效果提高很快，比单味药用要高得多。那你就单写一个桂枝在那，病人头痛，你说我加减，写一个它是止痛，它是在什么配伍环境下，向这个方向发挥作用呢？它又受这种配伍环境的影响。象用桂枝温阳化气的方很多，不管是苓桂X甘汤、五苓散，都是以桂枝、茯苓、白X相配伍，这结构后面接上那尾巴不同，功效、作用部位也可以变化，这基本结构加甘草，就是苓桂X甘汤。中焦呢，中焦阳气不足水饮内停，如果猪苓泽泻配上去，作用点就变成在下焦了。还是阳虚不化，水失助潴留，但是在下焦。所以它是一种基本结构，后世应用这类结构就很多了。很多衍生出来的后世方剂。
桂枝如果我侧重用它来平冲降逆，属于这种阳虚，虚寒之气之上逆的，那桂枝甘草汤，因为这是内生之寒，温必兼补。桂枝甘草相配。如果阳虚，兼水湿上逆，水气上逆，和茯苓相配，这是常用的，而且茯苓还必须大剂量。后面要讲到这一配伍，还和它用量特点有关。
如果要用桂枝用它温经活血，或者丹皮，或者桃仁，都要这一类的相配。这一类方，你看它一出现，肯定它是朝那个方向去的。
所以从这个桂枝多功效的配伍，配伍环境决定了它功效发挥方向，当桂枝和麻黄同时出现在一个方里的时候，不管是麻黄汤，大青龙汤，小青龙汤这些，一看这个结构，那绝对是风寒较重，发散风寒。相当于附子无姜不热，桂枝、麻黄相须，它才是能够增强这个发汗作用，为什么呢？你看发汗的机理，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来的过程，成为汗的过程，因为出汗是手段，目的是祛邪。出汗的过程要经过哪些？要经过阳气作用，温分肉，肥腠理，司汗孔开合。这样出来。桂枝擅长解肌，解是松动，肌是分肉，肌肉和肌肉之间它有膜，隔开分肉，实际上它属于三焦系统。然后到皮肤，皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长于开窍腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长于松动分肉，蒸发阴液向外，所以叫解肌发汗。如果单用桂枝，单用麻黄的药，发汗力量都不大，那《伤寒论》里这类方很多。用桂枝有七十多个方，用麻黄都有十几个方。那就是说这两个连用的时候，大大增加这种发汗解表作用。古人不像我们有现在这个逻辑分析，非要这样一步一步，那个时候你想，竹板上刻字，说多了话刻起来好麻烦。简要。到后来归纳它都叫相须。实际上是一种协同作用。这就是配伍环境，指挥了它的功效发挥方向。这些例子，历史上应用这些药非常多。这是谈到配伍环境的一个决定。
第二个，用量特点也是我们要充分重视的。中医的用量，包括用药的用量，包括诊断中间中医也有它的量的概念。这个将来我们讲座再讨论这个问题。这里集中谈遣药组方的药物的用量。而主要谈，用量对功效发挥方向的控制因素。很多药物，它多功效，往往受它的，既受配伍环境影响，也受用量特点影响。象较体现古人配方规律的，用茯苓它有平水气上逆，平冲降逆作用的话，量都很大。你看在《伤寒论》里茯苓用量较大的，都有水气上逆这个特点。就柴胡来说，柴胡用在发散，一般来讲，仲景都是用到他用量范围的较大量。三钱以上，或者三两以上。发散，散半表之邪。后世很多医家用柴胡，在他本人用量范围，都是用在散邪上量都较大。如果有时候大剂量用，有些医家，它不是用在散邪，它要经过炮制来控制它的因素，后面还有一种炮制控制它的功效发挥方向。多种因素的控制。作为疏肝理气，一般都是中等剂量。
我们现在用柴胡，你用到15克，绝对发散了。走表，走半表半里，发散去了。散半表之邪。用到9克，12克，这一类，那疏肝理气，中等用量。你方开对了，你用量用得很大，现在有些用量是盲目用量，越用越
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