每日在线答疑肝内占位性病变
（secondary liver cancer）
1﹒症状和体征
（1）多数病人先有原发性肿瘤的表现。
（2）继发性临床表现常较轻，病程进展相对缓慢。
（3）少数原发灶症状隐匿，而以、、肝区痛、肝区结节性肿块、甚至、为主要症状。
2﹒B 超、CT、MRI、放射性核素扫描均可提示肝内占位性病变。
【治疗原则】
1﹒如果原发灶及灶均能切除，可同期或二期切除。
2﹒原发灶切除后又发现灶，可再次切除。
3﹒原发灶数目多、不能切除者，可采用综合疗法。
肝血流与肝血池显像
（一）原理
肝脏含血量丰富，仅低于心腔大血管和脾脏，故保留在血循环内的能够较多地分布在肝血池内而使其显影。肝脏的血供约75%来自门静脉，25%来自肝动脉。因此，当“弹丸”式注射示踪剂后，肝脏在动脉期不显影，到静脉期方显影。肝脏常由动脉直接供血，故在动脉期病灶区可见到放射性充填。
（二）临床价值
1．肝脏的血流灌注评价
门静脉压力增高患者的门脉血流指数明显低于正常人，且随病情程度的加重，门脉血流指数依次降低，肝动脉血流指数增高。门脉和肝动脉血流指数测定，可以为临床评估病情、判断预后和选择分流术的适应证提供依据。
通常结合肝胶体静态显像进行肝的定性。肝脏静态显像所示占位性病变血池相呈过度充填表现时，多考虑为。
3．评估肝内占位性病变的血流灌注状态
由于的血供依赖于肝动脉，肝动脉血流指数测定可以鉴别肝内占位性病变的良、恶性。研究显示肝动脉血流指数鉴别肝内占位性病变的准确性为95%。
（pri mar y liver cancer）
（1）健康查体是早期发现高危人群中无症状的重要方法。
（2）多以肝区疼痛为首发症状。
（3）上腹部不适、、、减退等非特异症状，早期可伴有，晚期表现为、、、下肢浮肿、、。
（4）少数以发热、腹泻为首发症状，也可表现为高红细胞、高胆固醇、高血钙及症状。
（5）少数以肿瘤破裂导致腹腔出血为最初表现。
（1）肝肿大，可扪及肿块，质地硬或有结节感。
（2）肝区可闻及血管杂音或有摩擦音。
（3）晚期出现、、下肢浮肿、。
3﹒实验室检查
（1）70%左右的病人甲胎蛋白（AFP）阳性。
（2）肝功能正常、轻微异常，严重者肝功能失代偿。
4﹒X 线检查
了解有无、，膈肌是否抬高、活动是否受限。
5﹒超声检查
B 超是首选的非侵入性检查方法，更适应于高危人群的普查。
6﹒CT 可早期发现肝内占位性病变。
7﹒磁共振成像（MRI）
能更深入的了解肿瘤与大血管的毗邻关系，有无血管内癌栓。
8﹒选择性腹腔动脉或肝动脉造影
对小的定位效果好。
9﹒放射性核素肝扫描
可显示肝内缺损区。
可了解病变范围，避免不必要的手术探查。
11﹒肝穿刺
能进一步明确。
【治疗原则】
1﹒手术切除
（1）局部切除，肝亚段或肝段切除。适应于肿瘤较小、严重者。
（2）规则性肝叶切除或半肝切除、肝三叶切除。适应于肝功能良好、较轻者。
2﹒不能切除或肝功能差不适于切除者
（1）经肝动脉插管化疗（TAC）、栓塞（TAE）。
（2）射频消融治疗（RF）。
（3）微波固化治疗（MV）。
（4）注射治疗（PEI）。
（5）肝移植。
3﹒综合治疗
不能切除或晚期患者可选用放射治疗、、免疫治疗、中医中药治疗等。
物理检查及临床意义
（一）超声在肝脏疾病检查中的应用
超声能良好地显示囊性结构；超声是肝脏、和血管疾病首选的影像学检查方式；超声是妇产科疾病最有效、最可靠的确诊影像检查方式；超声是筛选许多实质性脏器病变的影像学检查方式。介入超声，即在超声引导下进行的各部位的穿刺活检，对治疗某些疾病，更安全、有效、准确。目前常用的超声是黑白超声和彩色多普勒超声（彩超）。
1﹒黑白超声
可以观察肝脏的形态、大小、位置、回声、肝内的结构情况；观察有无胆管、血管的扩张；观察有无占位性病变、局灶性病变；观察有无胸腔、腹腔积液及其内是否有分隔；观察有无门脉栓塞（血栓、癌栓）；观察有无侧支循环形成。
可测定门脉、肝静脉的血流速度和频谱形态，可间接判定肝组织的改建状况，提示门静脉是否扩张。彩超可清楚显示患者的侧支循环形成情况，如检测胃左静脉的内径及血流方向可预测出血的危险性。
彩超可显示的侧支为：①胃左静脉的内径状况；②脐静脉重新开放；③腹壁下静脉增宽；④脾‐肾静脉开放；⑤盆腔静脉扩张。
彩超可检测肝内肿块或局灶性病变的血供状态，特别是肿瘤介入治疗前后的血供状态，可判定介入治疗的疗效；对肝内的囊性病变进行良性、恶性的鉴别；对门静脉栓子进行良性、恶性的鉴别，及栓塞程度判定。
3﹒肝脏弥漫性病变的临床意义
肝脏弥漫性病变是常见的对肝病的一种描述，是指肝脏回声的增强、增粗、肝内管道的不清晰等。该类肝病包括病毒性肝炎、、中毒、代谢性疾病、早期等。
（1）急性的声像图表现：肝脏可肿大，各径线测量值略有增加；肝脏实质回声减弱，格利森（Glisson）系统（又称门管鞘系统）回声增强；型者还伴有胆囊的声像图呈现淤胆的改变；胆总管壁增厚、模糊，内腔变窄。
（2）的声像图表现：肝包膜增厚；肝表面欠光滑或不光滑；肝脏回声增强，光点反射增粗，可见结节；分布欠均匀或不均；肝内血管走行扭曲、变细、欠清晰；脾脏中等度增大，门静脉内径可达1.3～1.4cm；观察发现部分患者伴胆囊增大：患者可无任何症状，与引起的胆囊增大。
4﹒脂肪肝的超声特征
脂肪肝超声检查有特征性表现，表现为肝脏回声前方增强、后方衰减，肝肾反差明显加大，分为均匀性脂肪肝和非均匀性或局灶性脂肪肝，并可将前者分为轻、中、重度。因此，超声有助于脂肪肝。
5﹒的超声特征
早期在声像图上与很难鉴别，有时只能依靠病史及其他检查帮助鉴别。如观察到的轻度静脉曲张或肝功能受损等。中、晚期可通过超声作出，表现为肝脏的左右叶比例失调、肝表面不光滑、血管走行不清、门静脉内径的增宽、、、腹腔积液、胆囊壁双边、侧支循环形成等。
6﹒肝内占位性病变的超声特征
（1）肝脏液性占位性病变：良性的有单纯性、、肝包虫病、肝良性囊腺瘤等；恶性的有肝脏囊腺癌等。
（2）肝脏实性占位性病变：良性的有、炎性病灶及炎性假瘤、肝局灶性结节性增生（FNH）、等；恶性的有原发性、转移性肝肿瘤、等。
（3）：大部分典型的囊肿通过超声即可，大于5cm的囊肿可进行超声引导下的穿刺抽液治疗。
（4）：不同时期有不同的特点，囊壁厚，早期呈低回声，液化呈无回声，恢复期呈强回声、可钙化，脏器肿大，有全身中毒症状。必要时可在超声引导下穿刺抽出脓液。
（5）原发性：90%以上为肝细胞性，分为结节型、巨块型、弥漫型。
（6）早期：为微小的，直径≤1.2cm，分化好，未破坏肝脏基本结构，无包膜形成，以膨胀性生长为主，内部较均匀。超声特征为：肝内出现肿块图像，可分为低回声、等回声、高回声和混合回声。
（7）肿块的扩散与转移：①肝内转移癌：较大的肿块向肝周围浸润性生长，可在周围形成散在的卫星灶，远离原发灶的肝内出现小的低回声结节，即肝内转移灶。肿块内部回声特征与原发癌有一定关系，但从声像图表现来推断肿瘤来源实际上是很困难的。②肝外转移癌：肝门淋巴结、上腹部较常见，亦可有，癌性淋巴结的形成表现为有包膜的近圆形的低回声或强回声团块，亦可相互融合。的非癌肝组织较少合并声像图表现，通常AFP阴性。③瘤栓形成：门静脉、下腔静脉等血管内常见瘤栓形成。
（8）门静脉内瘤栓的特征：①可显示瘤栓对门静脉的阻塞程度，表现为门静脉内彩色血流变细、血流紊乱或终止（无血流显示）。②门静脉较大干支阻塞时，则有侧支循环形成（如胆囊静脉曲张、）。
7﹒超声检查注意事项
（1）肝脏常规超声检查时一般无需任何准备，但要显示肝门区结构或的患者，应空腹检查，以便更好地显示肝脏和肝门部的完整结构。
（2）在进行鉴别时，若需要显示胆囊、胆道系统、等脏器，则超声检查前需空腹8～12小时。
（3）进行胆系造影、钡剂检查、增强CT后，需3天后再行超声检查。
（4）若胃镜和超声在同一天检查，需先进行超声检查后再进行。如为肝病合并妊娠的患者，在进行早孕超声检查前需充盈膀胱，饮水500～800ml。
8﹒肝脏及其管道的参考值
肝脏及其管道的参考值（cm）
（二）电子计算机断层扫描技术在肝病检查中的应用
目前，电子计算机断层扫描技术（computed tomography，CT）在我国已成为临床常用的影像检查方法，其不仅能够进行形态学观察，还能够完成动态扫描，在肝脏疾病的和鉴别中发挥着十分重要的作用。
肝脏CT检查适用于各类肝脏疾病的检查，但也需与其他影像学检查方法配合使用。对于病毒性肝炎，CT的作用仅在于帮助判断是否出现并发症和排除占位性病变。对于B超发现的肝内病变，可应用CT进一步检查；对拟行手术治疗的患者，可用CT进一步明确肝内病灶的解剖关系、病变性质，并帮助术前评估。以下简要叙述各类肝脏常见疾病的CT。
1﹒常见肝病的CT特征
（1）脂肪肝：脂肪肝主要表现为肝脏密度降低，依病情轻重大致可分为轻、中、重度。脂肪肝可以是弥漫性的，也可呈局灶性分布，后者要与、、局灶性结节增生等相鉴别。
（2）：常有以下表现：①小：早期无特异性，中晚期可显示肝叶比例失调。②肝形态：肝外缘呈齿状或波浪状凹凸不平。③肝密度：脂肪变性、纤维化造成肝密度降低。再生结节可为散在的高密度病灶，但则表现为与肝实质相似程度的强化。④继发改变：可合并，出现脾大、侧支循环及腹腔积液。
（3）单纯性：表现为单发或多发、大小不等的液性低密度圆形病灶。囊壁薄而光滑，病变不强化。多发者常呈簇状排列，常合并，严重时肝中几乎不能见到正常肝组织。本病的不难，但有时要与囊性转移瘤、囊腺瘤、、肝包虫病等疾病相鉴别，这些病变囊壁较厚，且厚薄不均、边缘不整。
（4）：典型表现为圆形或类圆形低密度灶，脓肿边缘常形成不同密度的环状带，称靶征，出现率为90%，具特征性。20%的脓肿内出现小气泡或小液平面，这是的另一个特征表现。此外，脓肿在增强后可有典型的蜂窝状分隔，可与区别。
（5）肝包虫病：CT有特征性改变——“囊内有囊”，即大囊内套小囊为肝包虫病的CT典型表现。
2﹒肝脏肿块性病变
肝脏是腹腔内唯一具有双重血供的器官。肝肿瘤主要接受肝动脉供血，不接受或极少接受门静脉的血液。若在肝动脉期即进入“肝脏肿块”，使病灶增强成为高密度，则提示肿瘤的可能。肝脏双重供血提高了CT增强技术发现肿瘤的能力，因此CT在肝肿块鉴别中有决定性的作用。
（1）原发性：的CT分型与病理分型相同，即巨块型、结节型、弥漫型。采用螺旋CT作肝脏的三期扫描时，可观察到肝动脉供血的在动脉期内增强，在门静脉期内则密度明显减退。
（2）肝：在CT平扫时为低密度，增强后有不同于的强化方式。
3﹒其他肝脏疾病
（1）肝梗死：由于肝脏的双重供血，肝梗死在临床上不多见。梗死发生在肝叶、肝段血管时可表现为弥漫性或楔形低密度区，无强化。
（2）：肝内结核的CT平扫为混合密度、边缘清楚的无强化病灶，其内有钙化时则为结核的一个佐证。肝内结核有时无特征性表现，常被误诊为。
（3）肝淋巴瘤：可呈单发或多发实性密度肿块，低密度表现。瘤体可有轻度强化，或出现双靶征，既在中央低密度区周围环绕高密度增强环，其外围又有低密度区环绕。
4﹒肝脏CT检查的注意事项
扫描前空腹，检查前5～10分钟口服500～800ml温开水或1.5%泛影葡胺溶液，进扫描床前再服200ml。首先行平扫，根据病情需要，由影像科医师确定是否需要加强扫描，多数患者需要。
另外，扫描前应做碘试验，者仅能进行CT平扫检查而不能进行，或者行磁共振（MRI）检查以协助。
（三）内镜检查及治疗的应用
随着科技水平的进步，内镜已经从纤维内镜发展到电子内镜。电子内镜包括胃镜、十二指肠镜、结肠镜、镜和胆道镜等。与肝病检查关系密切的主要是电子胃镜。
和患者与非肝病人群相同，的结果可有各型、溃疡、、息肉和肿瘤等疾病，这些疾病的胃镜下病变图像特征均相同，处理原则亦相同。
由于患者而合并性、、贲门静脉曲张和，有特有的图像特征，因而在中有重要意义。
1﹒的内镜图像特征
（1）轻度：正常的食管静脉在内镜下无显现，轻度曲张的食管静脉在内镜下可见其突出于食管内壁，静脉在内镜下观察多为白色。
（2）中、重度：中度和重度的静脉壁较轻度曲张静脉壁薄，静脉在内镜下观察多为蓝色。重度的静脉壁在特别薄的地方，于内镜下观察为红色，也称为“红色征”，提示静脉易在此处破裂。分级。
（3）性的内镜图像特征：性在胃镜下可观察的特征为胃底、胃体黏膜呈大理石镶嵌样改变，黏膜下可有渗血。
2﹒静脉曲张的内镜治疗
轻度的静脉曲张患者一般不采取内镜治疗措施，但应定期行。中、重度静脉曲张患者可采取内镜治疗，常用的治疗方法有三大类，即套扎治疗、硬化治疗和组织胶栓塞治疗。
（1）套扎治疗：用弹性皮圈系住曲张血管，让其在10天内坏死、脱落，达到消除曲张静脉的目的。适用于中度和重度食管或贲门静脉曲张者，不论是否有出血，均可采取此法进行治疗。目前，对预防性套扎治疗尚有争议。
（2）硬化治疗：将硬化剂注入曲张血管内或血管旁，阻和使血管内壁细胞坏死、粘连，致血管纤维化，达到消除曲张静脉的目的。适用于食管轻、中、重度静脉曲张的治疗。
（3）组织胶栓塞治疗：将组织胶注入曲张血管内，组织胶在血管内瞬间凝固，阻，形成血管内凝血，达到废除曲张血管的目的。适用于胃底曲张静脉，也可用于出血时食管、贲门血管的紧急止血治疗。
术后注意事项：①套扎治疗当天应禁食，但可少量饮水；②次日进流食至术后10天；③2周内复查胃镜，若有残留静脉可再进行硬化治疗；④硬化治疗和组织胶栓塞治疗当天可进流食至术后10天；⑤胃镜复查若有残留静脉可再进行硬化治疗；⑥于治疗后3个月、6个月和1年复查胃镜，若静脉曲张复发可继续进行相应治疗。
3﹒及治疗注意事项
（1）一般安排在上午进行，患者须在检查前一日晚10点后禁食，但不禁水（有色饮料除外）。
（2）化道出血（或黑便、血便）的患者，建议6～12小时内进行，及时治疗。
（3）伴原发性的患者和外科断流手术后的患者，要先行彩色超声检查，若发现门静脉癌栓或血栓，因进行套扎或硬化治疗术后出血的风险很大，只能进行组织胶栓塞治疗。
典型的原发性经过定性和定位的综合分析，其一般无困难。但对于AFP 阴性或低持阳时需与肝内外许多疾病相鉴别。
（一）AFP 阳性的鉴别
尤其在伴有胎儿开放性（如、、脑积水等）、先天性胎儿畸形和妊娠并发症时，母血AFP 常呈一过性和低浓度升高，多＜500μg／L。
2﹒生殖腺胚胎性肿瘤
凡含有成分的胚胎性肿瘤，如睾丸、卵巢、骶尾部或后腹膜恶性畸胎瘤等，甚至混合性生殖细胞瘤、精原细胞瘤或混合性绒癌等均可AFP 阳性，其中以瘤含量极高。常规泌尿生殖系统检查即可确诊。
通常或癌出现AFP 异常升高的发生率约1%，伴有者其鉴别较为困难。但该病的AFP 浓度多较低，多无肝病或肝硬变背景。X 线化道钡餐和有助于鉴别；B 超和CT 检查不难排除癌。和癌转移至肝脏时，CT 扫描常为散在多个结节，B 超图像有时呈“牛眼征”。
其特点是可有明显的肝脏酶学增高而无明确肝内占位。AFP 与ALT 关系有助于鉴别：①AFP ＞500μg／L 时，应多考虑；②AL T 数倍与正常值伴AFP 低浓度上升，则肝病活动可能性大；③AFP 与AL T 动态曲线相随者，肝病活动可能性大；④分离者，即AFP 上升而AL T 下降，则可能性大；⑤AFP 异，此基于与肝病的AFP 糖链结构不同，与植物凝集素反应时有不同亲和性。
有报道活动期约67%病人AFP ＞50μg／L，绝大多数呈低持阳。特别是肝肿大明显、质硬偶有结节或在右肋缘处造成“占位性病变”假象时，与鉴别困难，且多合并则更增加鉴别困难。参照上述的AFP 和AL T 动态曲线分析有利于的。有时需依靠临床观察、影像学检查、肝活检、甚至手术探查方可鉴别之。
多见于3 岁以下的婴幼儿，多不伴有。肿瘤多为单发，直径在10c m 以上，质硬而较脆。以上为主要表现，一般情况好。年龄较大的患儿可诉、、纳差等症状。AFP 阳性率可达90%～100%。B 超为低回声块伴声晕，边界清楚。CT 为低密灶，部分可见钙化灶。
（二）AFP 阴性的鉴别
1﹒肝内占位性病变
（1）肝 该病以女性较多见，病程较长，发展缓慢。一般情况好，多数无或。肿块虽大但多无肝功能异常。B 超显像示边界清晰的网络状变化，有时可见血管进入；CT 扫描呈延迟强化；放射性核素血池扫描明确填充。
（2） ①与未液化的鉴别：多有、高热，无或背景，无肝炎病毒的依据。B 超显像示病变呈低回声，边界多模糊，无声晕；CT 检查平扫呈低密度病灶，周边强化明显，接线明显。②已液化的鉴别：主要是与伴中央坏死相鉴别。后者壁不规则。
（3） 主要指非寄生虫性。该病病程长，可多年无明显变化，无肝病史，一般情况好，多无肝功能异常。B 超和CT 检查示液性占位，壁薄。与伴中央坏死的难以鉴别时可行B 超引导下肝穿刺可证实。者表现为肝肿大，肝内无数相连的囊肿，多伴有。
（4）肝包虫病 影像学检查示肝占位性病变，易与混淆。本病有牧区牛、羊接触史，病程长，一般情况好。肝脏肿块呈球形，有囊性感。嗜酸性粒细胞增高，包虫皮肤敏感试验和阳性。B 超多有特殊的征象如囊中囊改变。
（5） 临床少见，至今国内仅有百余例报道。由于临床缺乏特征性表现，影像学的肝内占位征象的多样性，使术前较困难。对B 超和CT 等检查有肝内占位病变，病人有肝肿大伴有肝外结核病或慢性肝肿大伴、血沉快、肝功能正常或仅有轻度异常而AFP 阴性时，应考虑到的可能。B 超引导下经皮肝穿刺活检或腹腔镜直视下肝活检常能提供准确的。少数病例仍需剖腹探查，以明确。
（6） 一般认为本病是由某些致炎因子作用于肝脏后，发展成一种病理形态的改变。无典型的症状和体征，少数病人出现上腹部隐痛、等。B 超属低回声实质占位，边界清楚，内部回声不匀，直径多＜5c m。CT 多示混合密度或低密度病灶，不均强化。
（7） 为罕见的先天性肝脏肿瘤样畸形，多见于幼儿。肿瘤常发生于肝包膜下，多为单发。早期无症状，随肿瘤增大，上腹部可扪及肿块。影像学有一定帮助，常在手术后病理确诊。
（8）局限性脂肪肝 少见，为脂肪肝病变呈孤立性结节，局限性分布，脂肪结节周围界限清楚。外观多呈黄色，无包膜，好发于肝包膜下，结节周围肝细胞一般无脂肪浸润或仅有轻度脂肪变。B 超呈强回声，CT 呈极低密度病灶。术前困难。作者遇二例，均为女性，肿块达10cm，血脂水平不高。一例手术完整切除，病理示脂肪肝，部分区域癌变；另一例经肝动脉造影排除肝占位病变，多次B 超引导肝穿刺活检符合脂肪变。
（9）肝局灶性结节性增生（focal nodular hyperplasia，FN H）常为孤立性结节，大多数直径小于5c m，一般为黄褐色或浅棕色，边界清晰无包膜。可能与发生FN H 有关。
（10）肝细胞腺瘤样增生（adenomatous hyperplasia，A H）发生于尤其是硬化的肝脏，常合并有，已证实是的癌前病变。有报告，在肝切除的病例中，约20%合并有A H。A H 呈圆形或椭圆形，可突出于肝表面，多为单发，亦可多发，直径多在1～3c m 左右，也有＞4c m 者。A H 的主要依靠影像学检查，往往难以与小鉴别。B 超显像上A H 可呈低回声，等回声，边界清楚。CT 平扫与增强CT 的检出率均较低，且多无碘油沉积，而小则有碘油沉积。因A H 呈少血，而90%的小为多血，肝动脉造影有助于二者的鉴别。
（11） 鉴别较难，以下可能有助于：①女性多于男性；②可有多年历史；③常无肝病或背景，HBV 与HCV 常阴性。
（12）肝 包括、血管、血管平滑肌、肝局灶性脂肪化。比较少见，可发生各个年龄，以成人多见。无嗜酒及肝炎史。临床多无症状，或仅轻微右上腹不适。大多数为单个病灶。B 超呈极强回声，CT 呈极低密度。
（13）肝畸胎瘤 甚少见。绝大多数为婴幼儿，临床表现为右上腹肿块，一般无自觉症状。分化成熟者成良性，常呈囊性，分化差者可转变为恶性，常为实质性，大多为混合性。X 线平片和CT 常见钙化、牙齿和骨骼样结构。
（14）继发性 大多有肝外原发癌的病史或存在，多无，HBV 常阴性。影像学检查示肝内多发病灶、B 超可呈“牛眼征”，动脉造影示血管较少。详见本章第二节。
（15）纤维板层型（fibrolamellar carcinoma of liver，FLC）是的一个特殊类型，不伴有或。癌结节切面呈灰白色，少数肿瘤中央可见星状纤维瘢痕，瘤内常有钙化灶。多见于青年人，男女大致相等。临床病程较为缓慢。血清AFP 正常，而血清维生素B12结合力以及血清紧张素升高。可见瘤内钙化灶，此在普通中很少见。B 超显像为混合性或等回声，CT 为低密灶，血管造影示多血管肿瘤，动静脉瘘很少见。行肝动脉碘化油注射后CT 扫描，FLC 可见碘化油积聚，而肝局灶性结节状增生无碘化油积聚。
（16）肝囊腺癌 少见。多见于中年女性，大多数在30 岁以上，多数肿瘤较大，在3.5～25c m，平均10c m。肉眼观察单发性多囊腔是其特征，囊腔内壁有大小不等乳头状赘生物突起。常见症状为上、、腹痛及纳差、、。检查可见，触及肿块，表面光滑，有囊性感。B 超和CT 示囊性多房性肿块，肝动脉造影可见成簇的异常血管分布于囊壁中，延迟扫描可见分隔囊壁内有积聚。肝囊腺瘤囊壁乳头状赘生物少见且小，囊壁较光滑。
（17） 原发性非常少见，由消化道等脏器类癌转移至肝脏的转移性类癌比较常见。肿瘤可单发或多发，最大者可达25c m，有包膜，切面呈灰黄色，很少伴有。肿瘤巨大时可出现囊性变，囊内为血性液体。早期可无症状，肿瘤较大时出现肝区胀痛、纳差。上腹部可触及光滑的肿块。部分病人可有类癌综合征的表现。肝动脉造影可积聚碘化油。
（18）肝肉瘤 很少见。指来源于间叶组织的肝脏，如、、、、、、Kaposi 肉瘤等。临床表现以上腹部隐痛或胀痛和肝脏肿块为主，但缺乏特异性，肿瘤多较巨大，生长较快。除无肝病和背景和HBV 与HCV 阴性外，AFP 测定阴性。影像学检查示常为较均匀的实质性占位。血管性肉瘤可因表浅肿瘤结节破裂而引起。术前困难，确诊一般须取决于病理检查。
2﹒肝外病变
（1） 病人发生或腹部能扪及肿块时可与相混淆。胃人以消化道症状为主，化道和纤维能够明确。转移至肝脏时，B 超图像有时呈“牛眼征”，CT 扫描常为散在多个结节。有时可见胃小弯侧癌肿侵及肝左外叶并相融合时，在影像学上难以鉴别。此时并活检能有助于。
（2）癌 一般来说，有梗阻性或左上腹肿块，结合影像学检查，或胰体癌不困难。当癌肿较小早期发生时，灶与原发性难以鉴别。此时病人可无癌的临床表现。阅读肝CT 片，特别加层片，肝内多发结节时，仔细观察的形态及实质改变，特别是体尾部，可寻找到小的原发灶。鉴别困难腹腔动脉或肠系膜上动脉造影检查。
（3）结肠肝曲癌 病人常有、、等症状，当可触及肿块时可与右半肝相混淆。不同点是本病病人常以全身症状为主，如、等，多无，粪潜血试验阳性，部分病人可有腹泻和交替。钡灌肠和纤维有助于。
（4） 初可表现为上腹或右季肋部疼痛、减退、和发热等，特别是当肝肿大和右上腹部出现肿块时，易与混淆。但大多有长期的慢性病史，多合并有。早期表现可类似于的症状。B 超和CT 检查、特别是在早期B 超的定期动态观察有助于。
（5）右侧非功能性 临床甚少见。较小的肿瘤仅在体检中发现。较大的肿瘤主要的临床表现是、发热和疼痛。B 超、CT 和尿路造影，以及腹可观察到肿瘤部位、大小、与肾的关系以及肾受压偶移位等征象，对明确很有帮助。
（6）右 当癌块较大在前腹壁能扪及时可误诊为。不同点是有间歇无痛肉眼，可有腰部钝痛或隐痛。X 线平片、静脉尿路造影或逆行性肾盂造影可显示肾呈不规则性增大、肾盂受压或缺损。CT 检查有助于。
（7）腹膜后 主要是指右上腹腹膜后孤立性。我们曾遇到一例，17 年前曾因行根治术，半年前发现右上腹肿块，呈进行性增大。B 超示肝尾状叶处椭圆形肿块，CT 检查见第一肝门后方肿块，与肝尾状叶难以分辨。手术证实为腹膜后，位于第一肝门后方并向上延伸。病理报告为。
（三）晚期的鉴别
原发性晚期病人可出现、等表现，应与有相应表现的疾病相鉴别。
约1／3 的晚期肝人可出现，多呈进行性加重，是此类病人的就诊原因之一，因此需与伴有或以为主要症状的疾病相鉴别。
（1）药物性肝炎 本病病人因起病较急，日渐加深并，血清AL T、AST、GGT 和等增高，而可与晚期肿块压迫胆管时造成的梗阻性相混淆。不同点是明显而消耗症状不明显，1～4 周前有用药史，肝均匀性增大、无结节感，周围血内嗜酸细胞＞6%，AL T 和AST 增高幅度大。停药可迅速恢复。B 超和CT 检查未发现肝内占位性病变。
（2）急性病毒性性肝炎 临床主要表现为梗阻性，可持续2～4 月，可伴肝脾肿大。但全身症状较轻，肝功损害不显著，检查常阳性，影像学检查肝胆无占位性病变。
（3）原发性 本病常以不完全性性为主要表现，多数病例质硬而难以鉴别。该病以中年妇女多见，病史较长；一些免疫指标可阳性，如抗体、平滑肌抗体、以及Ig M 增高等。B 超和CT 检查有助于。
（1）外伤性肝内出血 多与自发破裂腹内出血相混淆。二者皆有突然腹痛，和。但此多有明显外伤史，发病急，病情变化迅速。
（2）化道出血 多伴症和，常致化道出血，易与和症破裂出血相混淆。非的化道出血者既往多有或肝病史，肝多缩小，B 超和CT 检查显示肝无占位性病变，AFP（—）。必要时可行选择性腹腔动脉造影帮助鉴别。
（3） 当肝表瘤坏死破裂可引起上腹或右上腹剧痛，或右肝膈瘤小破裂或侵及膈肌而引起肩背放射痛时，常误为或。但平时多有慢性胆道病史，反复发作胆绞痛，发热和等病史。B 超和CT 检查可鉴别之，必要时可行逆行性胰。
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