宫颈肿瘤宫颈肿瘤包括宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌。宫颈良性肿瘤少见，常见的有宫颈息肉与平滑肌瘤。两者被安排在宫颈炎症与子宫肌瘤章节中详述，本章仅介绍宫颈癌前病变及宫颈癌。
宫颈肿瘤的五大症状/宫颈肿瘤
一：阴道流血约有81.4%的患者有阴道流血症状。开始常为性交、排便、活动或妇科检查后出血，初期多为少量，并经常自行停止;到了晚期病灶较大则表现为多量出血，甚至量多如冲出而危及生命，年轻的患者可以表现为经期延长、月经周期缩短、经量增多等，老年患者则常表现为绝经后阴道流血，量或少或多。 二：白带增多约有82.3%的患者有各种不同情况和程度的白带增多，呈白色、淡黄、血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。 三：压迫症状宫颈肿瘤至晚期，由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛是常见的压迫症状之一，其发生率为41.1%，多见于Ⅲ、Ⅳ期患者。此外，根据病灶侵犯的脏器而出现一系列继发症状;若病灶侵犯盆腔结缔组织，骨盆壁，压迫输尿管、直肠和坐骨神经时，压迫症状常见下腹痛、腰痛，尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛、坐骨神经痛等;肿瘤灶压迫或侵犯输尿管，严重时而导致输尿管梗阻，肾盂积水，肾功能损害等，最后导致尿毒症则死亡。 四：全身症状病人至晚期除继发如尿毒症等全身症状外，往往出现消瘦、贫血、发热、全身衰竭、恶病质等临床表现。 五：转移症状除淋巴转移外，较多见于肺转移，肝转移及骨转移而出现相应的症状。
晚期症状/宫颈肿瘤
1、疼痛是晚期宫颈癌的症状。 癌瘤沿旁组织延伸，侵犯骨盆壁，压迫周围神经，临床表现为坐骨神经或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管，管道狭窄、阻塞导致肾盂积水，表现为一侧腰痛，甚至剧痛，进一步发展为肾功能衰竭，甚至尿毒症。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞，回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。　　
2、宫颈癌晚期会出现全身症状。晚期病人因癌瘤组织的代谢，坏死组织的吸收或合并感染而引起发热，体温一般在38℃左右，少数可达39℃以上。由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。人参皂苷Rh2可以有效缓解宫颈癌晚期全身性并发症，提高患者的血小板、使患者白细胞数量恢复正常全面提高患者生活质量，使病人始终保持正常的体力，顺利完成各项治疗，也使宫颈癌晚期患者预后大大提高。&&&&&
3、宫颈癌晚期会出现转移症状，一般为癌瘤向前方扩散可以侵犯到膀胱，患者出现尿频、尿急、尿痛、下坠和血尿，常被误诊为泌尿系统感染而延误诊断。严重的可形成膀胱-阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠，而有下坠、排便困难、里急后重、便血等症状，进一步发展可出现阴道一直肠瘘。病变晚期可出现远处转移。转移的部位不同，出现的症状也不同，较常见的是锁骨上淋巴结转移，在该部位出现结节或肿块。癌瘤浸润可以通过血管或淋巴系统扩散到远处器官而出现相应部位的转移灶，及其相应症状。人参皂苷Rh2作为人参中最有效的抗癌成分，可以直接作用于癌细胞，控制癌细胞的进一步转移与扩散。
4、晚期宫颈癌代谢　晚期患者，癌瘤组织代谢，坏死物质吸收，和感染导致机体发热，热型一般为低热，少数能超过39℃，出血和肿瘤消耗影响代谢，产生恶液质。
宫颈上皮内瘤变/宫颈肿瘤
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是与密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发展中的连续过程。随着分子生物学发展和临床研究深入，发现CIN并非是单向的病理生理学发展过程，而是具有两种不同的生物学行为。一种是由病毒诱发的病变，常自然消退，很少发展为浸润癌；另一种是多因素(包括病毒)诱发的病变，具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。美国国立癌症研究所(NCI)在Bethesda提出了系统，从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮( squamous cells，ASC)、轻度鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial ，LSIL)和重度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。LSIL相当于CINI，较少发展为浸润癌；HSIL则相当于CINⅡ和Ⅲ，可能发展为浸润癌。 【病因】& 流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他的危险因素包括性生活过早(&16岁)、性传播疾病(尤其是HPV感染)、经济状况低下、口服避孕药和免疫抑制。目前研究较多的是HPV感染和CIN间的关系。宫颈组织学的特殊性是宫颈上皮内瘤变的病理学基础。1．HPV感染& 90％以上CIN有HPV感染。早期HPV感染时，病变的宫颈上皮变成典型的挖(koilocystosis)。在这些细胞中可见大量的HPV-DNA和病毒壳抗原(capsid antigen)。HPV不适应在未成熟的细胞中生长，随着CIN病变严重，HPV复制减少，病毒壳抗原消失。但具有转录活性的HPV-DNA片段可整合到宿主细胞，导致宿主细胞的恶性转化。HPV感染多不能持久，常自然被抑制或消失。许多HPV感染妇女并无临床症状。临床上可见许多CIN(轻度宫颈鳞状上皮内瘤变)自然消退。当HPV感染持久存在时，在一些其他因素(如吸烟、使用避孕药、性传播疾病等)作用下，可诱发CIN。CINⅠ主要与HPV亚型6、11、31和35有关；CINⅡ和Ⅲ主要与、18和33有关。目前已知：HPV6、11、42、43、44属低危型，—般不诱发癌变；而HPVl6、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58属高危型，可诱发癌变。亚型产生两种(oncoprotein)：E6和E7蛋白。癌蛋白可与宿主细胞的蛋白(抑癌蛋白如P53、RB等)相结合(E6蛋白与P53结合，E7蛋白和RB，P107和cyclin A结合)，导致细胞周期控制失常，发生癌变。2．宫颈组织学的特殊性& 宫颈上皮是由宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱状上皮组成。&(1)宫颈阴道部鳞状上皮：由深至浅可分为3个带(基底带、中间带及浅表带)。基底带由基底细胞和旁基底细胞组成。免疫组织化学染色技术检测显示：基底细胞和旁基底细胞含有表皮生长因子受体(EGFR)、雌激素受体(ER)及孕激素受体(PR)。基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现。但在某些因素刺激下可以增生，也可以增生成为不典型鳞状细胞或分化为成熟鳞状细胞，但不向柱状细胞分化。旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂相。中间带与浅表带为完全不增生的分化细胞，细胞渐趋死亡。宫颈鳞状上皮3个带细胞的不同生物学特性，解释了宫颈上皮内瘤变的。&(2)宫颈管柱状上皮：柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化或增生能力，一般病理切片中见不到。有关柱状上皮下储备细胞的起源有两种不同的认为：①直接来源于柱状细胞。细胞培养和细胞种植实验结果显示：人柱状细胞可以双向分化，即分化为和CK18阳性的分泌粘液的柱状细胞和分化为CK13阳性的储备细胞；②来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞。&(3)移行带(transformation zone)及其形成：宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部称为鳞—柱状交接部或鳞—柱交接。根据其形态发生学变化，鳞—柱状交接部又分为原始鳞—柱状交接部和生理鳞—柱状交接部。胎儿期来源于泌的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞—柱状交接部。青春期后，在雌激素作用下，宫颈发育增大，宫颈管粘膜组织外翻，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，导致原始鳞—柱状交接部外移；青春期后，在阴道酸性环境或致病菌的作用下，宫颈阴道部外翻的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成新的鳞—柱状交接部，称为生理鳞—柱状交接部。原始鳞—柱状交接部和生理性鳞—柱状交接部之间的区域称移行带区。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞—柱状交接部退回至宫颈管内。在移行带区形成过程中，其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮所替代。替代的机制有：①生：当鳞—柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下未分化储备细胞(reserve cell)开始增生，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，而被复层鳞状细胞所替代，此过程称(squamous metaplasia)。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般均为大小形态一致，形圆而核大的未成熟鳞状细胞，无明显表层、中层、底层3层之分，也无核深染、异型或异常分裂相。化生的鳞状上皮既不同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。②鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长人柱状上皮与其基底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代，称鳞状上皮化(squamous epithelization)。多见于宫颈糜烂愈合过程中。愈合后的上皮与宫颈阴道部的鳞状上皮无区别。移形带区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感。但未成熟的化生，在一些物质(例如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等)的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加，形成宫颈上皮内瘤变。【病理学诊断与分级】& 宫颈上皮内瘤变分3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。上皮下1／3层细胞核增大，例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，细胞极性保存。Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下1／3～2／3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂相较多，细胞数量明显增多，细胞极性尚存。Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质比例显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂相增多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。【临床表现】& 宫颈鳞状上皮内病变无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可有接触性出血，发生在性生活或妇科检查(双合诊或)后出血。体征可无明显病灶，宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂表现。【诊断】& 依靠病理学检查，一些辅助检查有助于提高病理学诊断的准确性。1．宫颈刮片细胞学检查& 为最简单的宫颈鳞状上皮内瘤变的辅助检查方法，可发现早期病变。凡婚后或性生活过早的青年应常规作宫颈刮片细胞学检查，并定期复查(每1～2年1次)。应告诉患者宫颈刮片细胞学检查有一定的漏诊及误诊率：约有20％假阴性率。炎症可导致宫颈鳞状上皮不典型改变，故应按炎症治疗3～6月后再重复检查。若发现异常细胞(TBS中ASC及其以上，或Ⅲ级及Ⅲ级以上)，可作阴道镜检查，进一步明确诊断。2．阴道镜检查& 可了解病变区血管情况。注意宫颈移行带区内无血管的醋酸白色上皮(Acetowhite )、毛细血管形成的极细红点、异形血管以及由血管网围绕的镶嵌白色或黄色的上皮块。在上述病变区域活检，可以提高诊断的准确性。阴道镜不能了解宫颈管的病变情况，应刮取宫颈管内组织(endocervical curettage，ECC)或用宫颈管刷(endocervical brush)取材作病理学检查。3．宫颈活组织检查& 为确诊宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠方法。任何肉眼可见病灶均应作单点或多点活检。如无明显病灶，可选择宫颈移行带区约3、6、9、12点处活检，或在碘试验(又称Schiller test)不染色区取材，提高确诊率。 【治疗】& 根据细胞学、阴道镜以及宫颈活组织检查结果决定治疗方法。CINⅠ(LSIL)：约30％CINI发展为HSIL或宫颈浸润癌，因此需切除可见病灶。对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗(有效率约95％)；范围较大、病灶扩展到阴道(片状或卫星状)，或累及腺体的病变可采用激光治疗(有效率约93％)。病灶切除深度应达粘膜下约6～7mm，以便排除宫颈浸润癌。对无明显病灶，且可随访者可先按炎症处理，2～3月后重复作宫颈刮片细胞学检查，必要时再次活检。 CINⅡ：可用冷冻治疗(有效率约94％左右)。病变范围大可选用激光治疗(有效率约92％)或宫颈锥形切除病灶。CINⅢ：无生育要求者行子宫全切除术。年轻、希望生育者可行，术后密切随访。【妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变】& 妊娠期间，雌激素过多使柱状上皮外移至宫颈阴道部，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变；也易患病毒感染，妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变常由HPV感染所致。大部分患者为CINⅠ(LSIL)，仅约14％为CINⅡ或Ⅲ(LSIL)。目前无依据表明妊娠期间CIN比非孕期更易发展为宫颈浸润癌。
宫 颈 癌/宫颈肿瘤
宫颈癌(cervical cancer)又称宫颈浸润癌(invasive carcinoma Of
uteri)，是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，35～39岁和60～64岁；平均年龄为52．2岁。由于宫颈癌有较长癌前病变阶段，因此宫颈细胞学检查可使宫颈癌得到早期诊断与早期治疗。近40年国内外均已普遍开展宫颈脱落细胞学筛查，宫颈癌发病率明显下降，死亡率也随之不断下降。【病因】& 宫颈癌病因至今尚未完全明了。根据国内外资料，认为其发病与性生活紊乱、过早性生活、早年分娩、密产、多产、经济状况低下、种族和地理环境等因素有关。过早性生活指16岁前已有性生活；此时其下生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，一旦感染某些细菌或病毒后，又在多个男子性关系刺激下发展而导致宫颈癌。在未婚及未产妇中，宫颈癌发病率明显低。多次结婚也是发病因素。是宫颈癌发病因素的论点已被重视，凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌均为高危男子，与高危男子有性接触的妇女，易患宫颈癌。近年发现通过性交感染某些病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头瘤病毒、人巨细胞病毒等可能与宫颈癌发病有一定关系。分子生物学研究结果显示90％以上宫颈癌伴有HPV感染，主要为16、18亚型。综上所述，宫颈癌发病可能是多种因素综合在一起，各因素间有无协同或对抗作用，尚待进一步研究。【组织发生和发展】& 多数宫颈癌起源于宫颈移行带。在移行带形成过程中，未成熟的化生鳞状细胞类似鳞状上皮旁基底细胞，代谢活跃，在一些物质(如人乳头瘤病毒、精子或精液组蛋白等)的刺激下，可发生细胞分化不良、排列紊乱，细胞核异常、有丝分裂增加，形成宫颈鳞状上皮内瘤变(CIN)。随着CIN继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，则形成宫颈浸润癌。当宫颈移行带上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，也可形成宫颈浸润癌。【病理】1．鳞状细胞癌& 占80％～85％。(1)巨检：宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种类型：1)外生型：最常见。病灶向外生长，状如菜花又称菜花型。组织脆，初起为息肉样或乳头状隆起，继而发展为向阴道内突出的，触之易出血。2)内生型：癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状。3)溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。4)颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵人宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。不同于内生型，后者是由特殊的浸润性生长扩散到宫颈管。(2)显微镜检1)镜下早浸癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。镜下早浸癌的标准参见临床分期。2)宫颈浸润癌：指癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。根据细胞分化程度分3级：Ⅰ级：分化较好，癌巢中有多数角化现象，可见癌珠，核分裂相&2／高倍视野。即角化性大细胞型。Ⅱ级：，达宫颈上皮中层细胞的分化程度，细胞大小不一，癌巢中无明显角化现象，核分裂相2～4／高倍视野。即非角化性大细胞型。Ⅲ级：多为未分化的小细胞(相当于宫颈上皮底层细胞)，核分裂相&4／高倍视野。即小细胞型。2．腺癌& 约占15％。(1)巨检：来自宫颈管，并浸润宫颈管壁。当癌灶长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织。癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大如桶状。&(2)显微镜检：有下列3型：1)粘液腺癌：最常见。来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，见核分裂相，细胞内含粘液。2)宫颈恶性腺瘤：又称微偏的腺癌。肿瘤细胞貌似良性，腺体由柱状上皮覆盖，细胞无异型性，表皮为正常宫颈管粘膜腺体，腺体多，大小不一，形态多样，常含点状突起，浸润宫颈壁深层，常伴有淋巴结转移。3．鳞腺癌& 来源于宫颈粘膜柱状下细胞，占3％～5％，同时含腺癌和鳞癌两种成分。是储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而成。两种上皮性癌在同一部位紧密结合，有时可见从一种上皮癌过渡到另一种癌。【转移途径】& 主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。1．直接蔓延& 最常见。癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。外生型常向阴道壁蔓延，宫颈管内病灶扩张宫颈管并向上累及宫腔。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，甚至延伸到骨盆壁，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，甚至造成生殖道瘘。2．淋巴转移& 当宫颈癌局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流到达局部淋巴结，在淋巴管内扩散。宫颈癌淋巴结转移分为一级组(包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结)及二级组(包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结)。3．血行转移& 很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。【临床表现】1．症状& 早期宫颈癌常无症状，也无明显体征，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。有些宫颈管癌患者，病灶位于宫颈管内，宫颈阴道部外观正常，易被忽略而漏诊或误诊。患者一旦出现症状，主要表现为：(1)阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活后或妇科检查后出血。出血量可多可少，根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为多量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。一般外生型癌出血较早，血量也多；内生型癌出血较晚。(2)阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭。晚期因癌组织破溃、坏死，继发感染有大量脓性或米汤样恶臭白带。(3)晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到疾病末期，患者出现恶病质。2．体征& 镜下早浸癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂如一般慢性宫颈炎表现。随着宫颈浸润癌的生长发展，类型不同，局部体征亦不同。外生型见宫颈赘生物向外生长，呈息肉状或乳头状突起，继而向阴道突起形成菜花状赘生物，表面不规则，合并感染时表面覆有灰白色渗出物，触之易出血。内生型则见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期由于癌组织坏死脱落，形成凹陷性溃疡，整个宫颈有时被空洞替代，并覆有灰褐色坏死组织，恶臭。癌灶浸润阴道壁见阴道壁有赘生物，向两侧旁组织侵犯，妇科检查扪及两侧增厚，结节状，质地与癌组织相似，有时浸润达盆壁，形成冰冻骨盆。【诊断】& 根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，应想到宫颈癌的可能，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用以下辅助检查：1．宫颈刮片细胞学检查& 普遍用于筛检宫颈癌。必须在宫颈移行带区刮片检查。光镜下读片需认真细致，以免漏诊及误诊。涂片用巴氏染色，可采用TBS或巴氏Ⅴ级分类法(详见妇产科常用特殊检查章)。巴氏Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级涂片者应重复刮片检查并行宫颈活组织检查，Ⅱ级涂片需先按炎症处理后重复涂片进一步检查。2．碘试验& 是将碘溶液涂于宫颈和阴道壁，观察其着色情况。正常宫颈阴道部和阴道鳞状上皮含糖原丰富，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色为阳性，说明鳞状上皮不含糖原。瘢痕、囊肿、宫颈炎或宫颈癌等鳞状上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本试验对癌无特异性。碘试验主要识别宫颈病变危险区，以便确定活检取材部位，提高诊断率。3．阴道镜检查& 宫颈刮片细胞学检查Ⅲ级或Ⅲ级以上，应在阴道镜检查下，观察宫颈表面有无异型上皮或早期癌变，并选择病变部位进行活组织检查，以提高诊断正确率。4．宫颈和宫颈管活组织检查& 是确诊宫颈癌最可靠和不可缺少的方法。选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处取4点组织做活检，或在碘试验、阴道镜观察到的可疑部位取活组织作病理检查。所取组织应包含上皮及间质。若宫颈刮片为Ⅲ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5．宫颈锥切术& 当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性；或活检为原位癌，但不能排除浸润癌时，均应作宫颈锥切术，并将切下的宫颈组织分成12块，每块作2～3张切片检查以确诊。确诊宫颈癌后，根据具体情况，进行胸部X线摄片、、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。【鉴别诊断】 宫颈糜烂或宫颈息肉均可引起接触性出血，外观难与Ⅰ期宫颈癌相区别，应作宫颈刮片、阴道镜检查等，最后作活检以除外癌变。宫颈结核偶表现为不规则阴道流血和白带增多，局部见多个溃疡，甚至菜花样赘生物，需与宫颈癌鉴别，宫颈活检是唯一可靠的鉴别方法。宫颈乳头状瘤为良性病变，多见于妊娠期，表现为接触性出血和白带增多，外观乳头状或菜花状，经活检除外癌变，即可确诊。子宫内膜异位症有时宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部，肉眼不易鉴别，需经病理检查才可确诊。此外子宫内膜癌转移宫颈必须与原发性相鉴别。【处理】& 应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。1．手术治疗& 适应证：ⅠA～ⅡB早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根据全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根据术者经验及麻醉条件而定。Ⅰa1期：全子宫切除术，卵巢正常者应予保留；或可行宫颈锥切术。ⅠA2～ⅡB早期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者应予保留。2．放射治疗& 适应证：ⅡB晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者；不能耐受手术患者。放射治疗包括腔内及体外照射：腔内照射多用后装治疗机，放射源为137铯(137Cs)、192铱(192Ir)等，226镭(226Ra)已被淘汰。体外照射多用直线加速器、60钴(60Co)等，深部X线已废弃不用。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内照射用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处的病灶。放疗并发症有放射性直肠炎和膀胱炎。近期反应多能自愈；远期反应均在1～3年出现，主要为缺血引起直肠溃疡、狭窄及血尿，甚至形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘等。预防措施是避免放疗过量及正确放置放射源。3．手术及放射综合治疗& 适用于宫颈较大病灶，术前先放疗，待癌灶缩小后再行手术。或术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或切除残端有癌细胞残留，放疗作为术后补充治疗。4．化疗& 主要用于晚期或复发转移的患者。近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤。常用的有效药物有顺铂、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶、博来霉素、丝裂霉素、长春新碱等，以顺铂疗效较好。一般采用联合化疗。治疗鳞癌的有：PVB方案(顺铂、长春新碱与博来霉素)与BIP方案(博来霉素、异环磷酰胺与顺铂)。治疗腺癌有：PM方案(顺铂与丝裂霉素)与FIP(氟尿嘧啶、异环磷酰胺与顺铂)。化疗途径可采用静脉或介入化疗(超选择性动脉灌注化疗)。
预后/宫颈肿瘤
【预后】& 与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后好。晚期病例的主要死因有：①尿毒症：肿瘤压迫双侧输尿管引起；②出血：癌灶侵犯大血管而引起；③感染：局部或全身感染；④恶病质：全身重要器官转移或全身衰竭而死亡。
随访/宫颈肿瘤
【随访】& 宫颈癌患者治疗后出院时，应向其说明随访的重要性，并核对通信地址。随访时间一般在出院后第1年，出院后1个月行第1次随访，以后每隔2～3个月复查1次。出院后第2年每3～6个月复查1次。出院后第3～5年，每半年复查1次。第6年开始每年复查1次。随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查。【宫颈癌合并妊娠】& 较少见。国内报道占宫颈癌9．2％。～70．5‰。早期妊娠或妊娠期出现阴道流血均需常规作阴道窥器检查，若宫颈有可疑病变应作宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活检，以免漏诊和误诊。妊娠时宫颈锥切术可导致孕妇与胎儿的不良后果，因此仅用于阴道镜检查异常和宫颈细胞学检查高度怀疑宫颈癌者，且手术时间应选择在妊娠中期。妊娠早期宫颈锥切术的流产率高达33％以上。必须指出，妊娠期宫颈鳞—柱交接部因受高水平雌激素影响而外移，移行带区的细胞出现不典型增生，可类似原位癌，不必处理，产后能恢复正常。宫颈癌Ⅰa期合并妊娠的处理，目前国内仍无成熟意见。国外根据宫颈锥切的病理诊断所采用的治疗方法供参考：①Ⅰa1间质浸润深度≤3mm，无脉管浸润者，可维持妊娠至足月，经阴道分娩；若不需再生育者，于产后6周行全子宫切除术。②Ⅰa2期：间质浸润深度为3～5mm，伴脉管浸润者，妊娠也可维持至足月。分娩方式采用剖宫产，同时行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌Ⅰb期合并妊娠一经确诊，尽快行广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。宫颈癌Ⅱ-Ⅳ期合并早期妊娠者，先行体外照射，待胎儿自然流产后再行腔内放疗；中、晚期妊娠者，应先剖宫取胎，然后给予常规体外及腔内放疗。
预防/宫颈肿瘤
【预防】& 主要做好以下工作。1．普及防癌知识，提倡晚婚、少育，开展性卫生教育，是减少宫颈癌发病率的有效措施。凡已婚妇女，特别是围绝经期妇女有月经异常或性交后出血者，应警惕生殖道癌的可能，及时预防，及时就医。2．发挥妇女防癌保健网作用，定期开展宫颈癌的普查普治，每1～2年一次，做到早发现、早诊断和早治疗。凡30岁以上妇女至妇科门诊就诊者，应常规作宫颈刮片细胞学检查，有异常者应进一步处理。3．积极治疗中、重度宫颈糜烂；及时诊断和治疗CIN，以阻断宫颈癌的发生。生活中预防：　　1、勤洗手 　　饭前饭后，大小便后要洗手。勤洗手是有效防止疾病传播的手段。 　　2、穿着透气、宽松的纯棉内裤 　　霉菌易在潮湿温暖的环境中生存，因此应该穿着透气、宽松的纯棉内裤，可以防止霉菌的发生。 　　3、不要吸毒、吸烟、酗酒 　　作为女性，洁身自好是前提。要预防肿瘤症的发生，人们首先要爱护自己、爱护环境。 　　4、注意性卫生 　　平时应注意外阴及内裤的清洁，注意经期卫生，不要性紊乱也能有效地降低宫颈肿瘤的发病率。 　　5、锻炼身体要积极 　　锻炼身体，注意身心健康。一般人每天要锻炼一个小时，学生的锻炼时间每天要保证两个小时，但运动不&能过量，避免造成体力透支。 　　6、保持无菌的生活环境 　　保持无菌的生活环境，有性生活的女性应该保持干净清爽的床单。 　　7、定期检查 　　宫颈瘤肿的发生并非一朝一夕的事，有一个逐渐演变的过程，因此，通过定期的普查，能发现一些肿瘤前病变，以及无症状的瘤肿，进而给予积极的治疗。 　　8、改变不良的生活方式 　　高脂肪、高热量的食物加上缺少运动，对人们的身体健康非常不利。 　　9、多食蔬菜及水果 　　各类生菜、深绿色蔬菜及水果，也对不同肿瘤症具预防效果。据专家研究，六至七成肿瘤症是可预防的，&其中三至四成可从饮食调整来改善。&
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