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目录1 拼音xì jun1 xìng fèi yán 2 概述细菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各类的80％。进入时代以来，细菌性肺炎的预后显著改善，但自60年代以死率居高不降。目前细菌性肺炎出现一些新特点，包括病原谱变迁，特别是内肺炎G-比率显著上升，虽然在病原体中仍占主导地位，但临床表现多趋于不典型。率增高，所谓“难治性”肺炎屡见不鲜，尤其在、老年人和中病死率极高。提高病原学诊断水平，合理应用抗生素，避免耐药菌出现，以及改善支持治疗是肺炎临床处理方面迫切强调决的问题。3 诊断根据典型的、体征和常可建立肺炎的临床诊断。
病原体变迁和株的频繁出现使肺炎病原学诊断更为重要。但由于途径口咽部的受，未经的单次普通痰培养不可靠。痰有助早期初步的病原诊断，并可借此剔除口咽部菌群污染严重的“不合格”痰而选取“合格”（每低倍鳞状上皮＜10个、＞25个，或鳞状上皮细胞；白细胞＜1∶2.5）标本作检查，应予重视。涂片内G+和G-或多形短小G-杆菌（流感嗜血杆菌可能）极具诊断意义，但见到G-杆菌其病原学诊断价值不大痰液和定量培养也是提高痰培养正确性的有效，浓度超过107CFU/ml的多为肺炎的菌，而低于104CFU/ml者多为污染菌。对重症、例或免疫抑制肺炎，为取得精确的病原诊断，可采用自下呼吸道直接的方法，主要有环甲膜穿刺管吸引（TTA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、防污染毛刷（PSB）采样、防污染（PBAL）等。血和胸机会少，在病原诊断方法中不应忽视。此外，和方法可用于肺炎如的诊断，对于培养方法繁复且不能在内出病原体尤为适用，不足之处是不能作。
一、 病史、症状：
可有受凉、疲倦、饮酒，应用，慢性疾病等诱发因素；多有、、、咳痰、等症状，少数有和；其它症状有、周身不适、等。病史应询问以上症状的演变过程，治疗情况及治疗效果。
二、发现：
容，少数有呼吸急迫和，重症病温可高达39～40oC，下降
体征，胸部检查患恻呼吸动度减弱，语颤可增强或减弱，有浊音，可有或湿性罗音，少数可有磨擦音或呼吸音减弱。
三、辅助检查：
（一）胸部X线检查：最常见表现为型改变，通常无助于肺炎病原的确定，但某些特征对诊断可有所提示，如肺叶实变、空洞形成或较大量多见于细菌性肺炎。可引起明显的肺、囊、和。常呈下叶支气管肺炎型，易形成多发性小脓腔。对肺炎诊断有重要价值，炎性阴影的部位、范围，有无空洞、胸腔积液等与有关。
不同病原菌的肺炎X线表现
叶或段低密度片状浸润
肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，克雷白肺炎杆菌，，军团菌
均匀性浸润（斑片或条索状阴影）
肺炎支原体、、厌氧和非混合感染、军团菌属
弥漫性均匀性浸润或状阴影
军团菌属、病毒、，分支杆菌属，曲，念珠菌属，血行播散性感染
空洞性浸润
金黄色，革兰菌，厌氧菌，，曲霉菌
（二）细菌学检查：痰或胸水涂片检查，培养致病菌及抗生素试验．连续2、3次为同一细菌，致病菌的可能性大，仅一次或多次为不同细菌生长，则可靠性差。细菌浓度≥107cfa/ml为致病菌，105～107cfa/ml为，&105cfa/ml多为污染菌。
（三）检查：及一般均增高，可有核左移，年老体弱或严重病例
白细胞计数可不增高。
（四）免疫学检查：用免疫，酶联免疫试验，对流免疫等方法检测原菌的或，有助诊断．对病原体的检测有一定的意义。
（五）其它检查：必要，肝、肾、等检查。
四、鉴别诊断：少数非感染症可有肺炎类似表现，如（）、、、化学、过敏性炎、药物性肺炎、、疾病累及肺部、、或其他肺内浸润或等，应鉴别，必要时可采用诊断性治疗方法以明确诊断。
4 治疗措施治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。表1罗列急性肺炎的常见病原体以及常用选药方案，供参考。
抗感染治疗2～3天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状如转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；或肺脓肿，总疗程须数周至数月。
其他治疗应根据病情选用，如吸氧、、与抗休克等。
一、一般性治疗：
卧床休息，进易富、电解质，食物，注意水份的补充。者给予物理降温，必要时给解热药物。剧烈胸痛可予0.3g口服2次/日，或片15mg口服。咳嗽剧烈给25mg或100mg口服3次/日，必要时用可待因。
二、促进排痰：
鼓励病人咳嗽、翻身，或拍背促进排痰。给于药，必要时10ml加α--5mg、5mg及少量抗生素，2次／d。
三、抗生素的应用：
病源菌未明确者，可按下列经验用药。
革兰阳性球菌，用，，，。革兰阴性菌或混合感染可用头孢唑啉，，等。病情较重选用三代头孢菌素，b内酰胺类+，复方新诺明。
：轻、中度可用，头胞唑林加，头胞呋辛，头胞羟唑或头胞噻肟、头胞唑肟、、等，也可用等（β内酰胺类加酶抑制剂的抗生素）。有误吸史或手术者，应加用甲消唑或。金葡菌感染可用、耐夫西林或．长期用、者应用三代头孢菌素、、环丙沙星等加用氨基糖甙类抗生素．合并霉菌感染加用。病原菌确定后，应根据痰培养的药敏试验的结果调整抗菌药物。
，、等可辅助治疗有一定帮助，，抗体尚处试验阶段。
五、并发症治疗：
合并给予氧疗及呼吸支持。有电解质紊乱、肝、肾功能损害给予相应治疗。脓胸应于引流或处理。
5 病原学按，肺炎可分为大叶性、小叶性和间质性。为便于治疗，现多按分类，主要有感染性和理化性如放射线、毒气、药物以及性如等，临床所见绝大多数为细菌、病毒、、支原体、立克次体、和等引起的感染性肺炎，其中以细菌最为常见。
肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与状态、获得方式（社区获得性肺炎或医院内肺炎）而有较大差异（见表1）。社区获得性肺炎的常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性、军团菌、厌氧菌以及病毒、支原体和衣原体等，而医院内肺炎中则以绿脓杆菌与其他、肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟与产生肠杆菌、、耐金葡菌（）和真菌等常见。吸入性肺炎大多数为。
表1　细菌性肺炎常见病原体与抗菌药物选择
常见病原体*
首选药物**
次选药物**
A或B群链，金葡，大肠，绿脓
氨青，复合青
耐酶青+2/3头孢
万古霉素(对MRSA)
肺双，流杆，金葡
不必用抗生素
，，头孢呋辛
耐酶青+Amg
社区感染，无基础
病毒，支原体，衣原体，肺双，Lp
青霉素，红霉素类
无基础肺部疾病
酗酒，，竭
，，吸毒，
肺双，A群链球菌，流杆
肺双，流杆，肠科，衣原体，金葡
肺双，厌氧菌，肠科
新药，青G或(涂片无GNB)
红霉素+(2/3头孢，复合青，IMP)
克林霉素，，复合青
2/3头孢，复合青，SMZCo
红霉素类+SMZCo
克林+Amg，IMP
NP，#，广谱抗生素
粒减，化疗，
肠科，假单，不动，金葡，Lp
肠科，假单，不动，金葡，Lp，真菌
肺双，金葡，流杆（少见）
，肺双，，流杆，Hc
IMP,(青或AP头孢)+Amg
万古+(AP青或AP头孢)+Amg,IMP
(发现真菌，加)头孢呋辛,耐酶青霉素
SMZCo+氨苄西林或2/3头孢
氟喹酮+氨青，替Amg
（AP青或AP头孢）+Amg,AP青+AP头孢，氨曲南替Amg
万古霉素(对MRSA)
喷他醚+克林霉素+2/3头孢
[注]*肠科：肠杆菌科细菌（包括大肠杆菌，肺炎杆菌，阴沟杆菌等）；假单：假单胞菌（包括绿脓杆菌等）；肺双：肺炎链球菌；流杆：流感嗜血杆菌；大肠：大肠杆菌；不动：不动杆菌；Lp：军团菌；CP：；Hc：组织菌
**IMP：；AP青，AP头孢：具抗绿脓的青霉素和头孢；1/2/3头孢：第一、二、三代头孢菌素；Amg：氨基糖甙类耐酶青：耐青霉素酶的青霉素；复合青：广谱青霉素与酶抑制剂的复合制剂；新红：新型红霉素类如、等。
#NP：医院内肺炎；AA：
6 发病机理免疫防御机制如对吸入气体的和、和、纤毛粘液、和功能的作用，管、支气管和肺泡组织。免疫功能受损（如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、、、、病毒感染以及应用、人工气道、等）或进入下呼吸道的病原菌较强或数量较多时，则易肺炎。细菌入侵方式主要为口咽部定植菌吸入（aspiration）和带菌吸入（inhalation），前者是肺炎最重要的发制，特别在医院内肺炎和革兰阴性杆菌肺炎。细菌直接种植、邻近部位感染或其他部位道播散者少见。
肺炎链球菌肺炎典型的病理变化分为4期：早期主要为液和浆液析出；为渗出；有大量白细胞和吞噬细胞集积，肺组织；最后为肺炎消散。抗菌药物应用后，发展至整个大叶性已不多见，典型的肺实变则更少，而代之以肺段性炎症。病理特点是在整个病变过程中没有肺泡壁和其他肺的破坏或坏死，肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留化或。其他细菌性肺炎虽也有上述类似病理过程，但大多数伴有不同程度的肺泡壁破坏。金葡菌肺炎中，细菌产生的凝可在菌体外形成保护膜以抗吞噬细胞的杀灭作用，而各种酶的释放可导致肺组织的坏死和形成。病变侵及或穿破胸膜则可形成脓胸或脓。病变消散时可形成肺气囊。革兰阴性杆菌肺炎多为双侧小叶性肺炎，常有多发坏死性空洞或脓肿，部分病人可发生脓胸。消散常不完全，可引起纤维增生、残余性化脓灶和。7 临床表现常有受寒、劳累等诱因或伴、等基础疾病，三分之一患者病前有史。多数起病较急。部分革兰阴性杆菌肺炎、老年人肺炎、医院内肺炎起病隐匿。发热常见，多为持续高热，抗生素治疗后热型可不典型。咳嗽、咳痰甚多，早期为，渐有咳痰，痰量多少不一。痰液多呈脓性，金葡菌肺炎较典型的痰为黄色脓性；肺炎链球菌肺炎为；为砖红色粘冻样；绿脓杆菌肺炎呈淡绿色；厌氧菌感染常伴臭味。抗菌治疗后发展至上述典型的痰液表现已不多见。咯血少见。部分有胸痛，累及胸膜时则呈针刺样痛。下叶肺炎膈胸膜，可放射至肩部或腹部，后者易为。全身症状有、肌肉酸痛、，少数出现恶心、呕吐、、等胃症状。重症患者可有、、等症状。
体检病人呈急性病容，呼吸浅速，部分有搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。少数可出现休克（在24小时内血压骤降至10.6/6.7kPa以下甚至测不出，伴、、厥冷、少尿、心动过速和减弱等），多见于老年。肺炎链球菌肺炎常伴。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病发展，渐出现典型体征。单侧肺炎可有患侧减弱、叩诊音浊、呼吸音降低和湿性罗音。实变体征常提示为细菌性感染。老年人肺炎、革兰阴性杆菌肺炎和继发肺炎，多同时累及双侧，查体有背部两个肺湿性罗音。
和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎症显著但白细胞计数不增高常提示病情严重。常显示下降。
8 预后老年、伴严重基础疾病、免疫功能抑制宿主肺炎预后较差。抗菌药物广泛应用后，肺炎链球菌肺炎病死率已从过去的30%下降至6%左右。但革兰阴性杆菌、金葡菌特别是MRSA引起的肺炎，病死率仍较高。增强、避免上呼吸道感染、在高危患者选择性应用对预防肺炎有一定意义。
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编辑QQ群：8511895 （不接受疾病咨询）抗菌药物在小儿肺炎中的使用情况及效果--《世界最新医学信息文摘》2016年09期
抗菌药物在小儿肺炎中的使用情况及效果
【摘要】：目的探讨抗菌药物在小儿肺炎中的使用情况及临床效果。方法分析了我院儿科收治的96例小儿肺炎患者的临床资料。随机分为观察组和对照组,观察组采用痰细菌培养和细菌敏感试验选用抗菌药物治疗,对照组依据患者临床表现和体征选用抗菌药物治疗。结果观察组治疗总有效率(93.83%)明显高于对照组(72.92%),两组比较差异有统计学意义(P0.05)。观察组患儿平均退热时间及肺部症状平均消失时间均短于对照组,两组比较差异有统计学意义(P0.05)。结论痰细菌培养及抗菌药物的敏感性是确保小儿肺炎治疗有效的关键性措施。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R725.6【正文快照】：
0引言小儿肺炎是临床常见病,四季均易发生,以冬春季为多。小儿肺炎易引起多种并发症且反复发作,其病因通常是肺炎支原体导致呼吸系统感染,是儿科最常见的呼吸道疾病,严重影响儿童发育[1]。小儿肺炎临床主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难等。治疗方法较多,但疗效不佳。2013年6月~
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京公网安备75号【题干】 治疗肺炎球菌肺炎时，首选的抗菌药物是
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细菌性肺炎常用抗生素大盘点
来源：医脉通|作者：
阅读：6618评论：0赞：0
主要治疗药物是。药物选择是基于患者疾病严重程度，宿主因素（如合并症，年龄），和推测病原体。虽然目前并不支持静脉注射青霉素，但2-2.4千万 U/d的剂量范围使得其血清水平超过大多数耐药的MIC。
糖皮质激素
糖皮质激素在急性细菌性肺炎中的作用仍未完全阐明。传统教材警示称，使用糖皮质激素治疗感染可能会损害免疫反应。但结果证实，使用系统性糖皮质激素可能会减少肺局部炎症。在未来，这类药物可能成为抗生素的有效辅助药，治疗免疫正常的细菌性肺炎患者。一项研究显示，细菌性肺炎患者常规口服强的松无获益。
门诊/住院患者抗生素治疗
门诊患者通常口服抗生素进行治疗。大多数情况下，住院患者通常静脉注射抗生素治疗。这种合理性并不排除临床医生对急诊患者静脉注射抗生素治疗，之后患者回家口服抗生素。应根据患者的病情、感染程度和微生物对抗生素敏感性决定抗生素使用剂量和给药途径。
对轻度、门诊患者而言，比较合理的疗法是口服广谱大环内酯类或阿莫西林-克拉维酸（奥格门汀）。若患者具有合并症或对一线药物过敏，或为获得较好的依从性，可替代使用口服氟喹诺酮类抗生素。入院患者应进行静脉（IV）治疗，单独使用三代头孢或联合使用大环内酯类。可替代使用IV氟喹诺酮类。
儿科抗生素治疗
以下讨论的部分是对5岁以上个体的用药。5岁以上儿童，肺炎初始治疗包括IV氨苄西林或萘夫西林+庆大霉素或头孢噻肟。可单独使用头孢曲松或头孢噻肟（＞25天至5岁儿童）。替代性治疗方案包括耐青霉素酶青霉素+一种抗假单胞菌氨基糖苷类。
门诊儿童轻至中度肺炎的治疗通常包括与治疗急性中耳炎相似的药物。这类患者大多是由病毒引起的。若儿童具有胸片浸润和/或痰革兰氏染色阳性可说明病原体为细菌。在一些情况中，很多临床医生使用阿莫西林作为初始经验性治疗，但其缺乏某些抗菌谱，主要因为非病毒性肺炎的此年龄段儿童通常是由肺炎链球菌和支原体起因的。
两岁以下儿童由于免疫反应不完整，可能仍是感染B型流感嗜血杆菌的高危人群。门诊患者的典型治疗方案可能包括新型大环内酯类或二代或三代头孢。
大环内酯类
大环内酯类仍被视为最佳的初始抗菌治疗的选择。大环内酯类可较好的覆盖社区获得性肺炎（CAP）的大多病原体。大环内酯类可有效覆盖革兰氏阳性菌、军团菌和支原体。静脉注射阿奇霉素是静脉注射红霉素的一种替代选择。
大环内酯类，潜在的弊端是胃肠（GI）不适。与红霉素相比，新型红霉素具有较少的GI不良反应和药物相互作用。新型红霉素由于降低了用药频率，因此改善了用药依从性，并且改善了对流感嗜血杆菌的活性，并覆盖了支原体。
大环内酯类主要推荐治疗年龄在60岁以下，不吸烟和无合并症的CAP患者。对年龄在60岁以上或有合并症的患者而言，虽然他们可能对肺炎链球敏感，但这类患者应使用覆盖嗜血杆菌、莫拉菌属和其它革兰氏阴性菌的广谱抗生素。因此，一个缜密的经验性治疗过程应包括：（1）上述一种大环内酯类+一种二代或三代头孢类或阿莫西林-克拉维酸或（2）单独使用复方磺胺甲恶唑（TMP-SMZ）。
具有中度临床受损或合并症患者的最佳治疗是肠道外给药，若无高度怀疑的病原体，应使用广谱抗生素。这类患者治疗方案包括一种大环内酯类+一种二代或三代头孢，氨苄青霉素/舒巴坦（优立新）, 哌拉西林/他唑巴坦（特治星），或替卡西林/克拉维酸（特美汀）。
二代头孢菌素保持了一代头孢菌素对革兰氏阳性菌的抗菌活性，并较好的覆盖了奇异变形杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和莫拉氏菌，对革兰氏阳性菌产生较好的抗菌活性。
这些药物中，头孢丙烯、头孢泊肟、和头孢呋辛似乎对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性。二代头孢菌素对军团菌或支原体无有效抗菌活性。这些药物具有较好的耐受性。口服二代和三代头孢菌素对革兰氏阴性菌抗菌活性增加，可能有效对抗耐氨苄青霉素肺炎链球菌。
三代头孢菌素对大多革兰氏阴性菌（如肠杆菌、柠檬酸杆菌属、沙雷氏菌属、奈瑟氏菌属、普罗维登斯菌属、嗜血杆菌），以及产β-内酰胺酶的细菌具有较广的抗菌活性。 静脉注射头孢菌素可能与大环内酯类联合使用。其可广谱覆盖革兰氏阴性菌。
药物联合使用
磺胺甲恶唑和甲氧苄啶（TMP-SMZ）联合可能用于有肺炎或慢阻肺史或吸烟的患者。其也可以作为单药用于疑似感染嗜血杆菌的年轻患者。
TMP-SMZ具有较好的耐受性。但与此药相关的过敏反应较多。过敏反应覆盖了简单皮疹（最常见）到斯-约二氏综合征（Stevens-Johnson syndrome）和中毒性表皮坏死松解症（少见）。 若患者病情严重，具有脓毒症和/或呼吸衰竭，和/或已知或疑似嗜中性白血球减少症，应静脉注射一种大环内酯类联合静脉注射三代头孢和万古霉素。
替代性治疗方案可能包括亚胺培南，美罗培南，或哌拉西林-他唑巴坦+一种大环内酯类和万古霉素。
氟喹诺酮类，包括左氧氟沙星，莫西沙星和加替沙星也可以使用。这类药物具有口服和静脉给药方式，并且口服用药方便，具有较好的患者依从性。但2008年美国FDA警示需主要氟喹诺酮类引起的肌腱炎和腱断裂风险。
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