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尿液红细胞形态及其临床意义
尿液红细胞形态及其临床意义
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尿红细胞形态及其临床意义：
尿红细胞增加（血尿）是一个危险的信号，可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此，对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿，还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎，非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿，我们需要做有关检查排除继发性肾炎后，才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿，我们需要进行B超、IVP检查，必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。 1尿红细胞形态学和尿畸形红细胞产生的机制 1.1尿红细胞形态学 正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态，双面中央凹陷、圆盘状，呈淡黄色。尿红细胞呈现环形（炸面包圈样）、棘形、锯齿（皱缩）形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。 1.2尿畸形红细胞产生的机制 目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于：①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤，②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。 1.3肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准 尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上，可诊断为肾小球性血尿；尿红细胞表面光滑、大小和形态均一，且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿；若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上，但小于80%则为混合性血尿[1]. 2尿红细胞形态检查的方法及其在血尿定位诊断上的意义 2.1相差显微镜 是尿红细胞检查的经典方法。取清洁晨尿10mL，1500r/min离心5分钟，弃上清混匀后取沉渣1滴置于载玻片上，加盖玻片后相差显微镜观察100个红细胞形态。我们的研究结果表明：肾小球性血尿时尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上，且畸形红细胞数大于8×106/L；非肾小球性血尿时尿红细胞绝大多数形态、大小正常；正常人尿中虽有畸形红细胞，但其数目不超过5×106/L.为进一步提高相差显微镜检查对肾小球性血尿诊断的准确性，减少检测者主观性所造成的误差，Tomita等将尿红细胞分为5种肾小球性红细胞（G1～G5）、5种非肾小球性红细胞（N1～N5）和未能分类的红细胞。G类细胞的共同特点是红细胞内血红蛋白逸出、形成芽孢或细胞膜皱缩、细胞变小。G1细胞为带一个以上芽孢的炸面包圈样红细胞，G2细胞为带一个以上芽孢的球形红细胞，G3细胞为表面凸凹不平的炸面包圈样红细胞，G4细胞为酵母样红细胞，G5细胞为明显缩小的红细胞。N类细胞的共同特点是细胞正常或偏大，血红蛋白丰富，无芽孢形成。N1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞，N2细胞为正常大小的球形红细胞，N3细胞为扁平肿胀的红细胞，N4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞，N5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞。不能归入上述10类细胞的红细胞为未能分类的红细胞。肾小球性血尿G类细胞出现率明显高于非肾小球性血尿，尤其是G1细胞；而非肾小球性血尿以N1细胞最多见。以总的G类细胞大于15%为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为904%、特异性为975%；以G1类细胞大于1%为标准，对肾小球性血尿诊断的敏感性为890%、特异性为950%[1].我们用同样的研究方法结果是：以总的G类细胞大于20%为标准，对肾小球性血尿的诊断敏感性和特异性均可达95.9%；以G1类细胞大于1%为标准，对肾小球性血尿的诊断敏感性为757%、特异性为965%；如G1类细胞大于5%，特异性可达100%；以总的N类细胞大于60%为标准，对非肾小球性血尿诊断的敏感性为983%、特异性为906%.并且，G1细胞和总的G类细胞不受膀胱尿渗透压的影响，G1细胞形态相对固定，便于检查者识别和掌握，是诊断肾小球性血尿的良好指标[2].作为类似的研究，Kohler等认为尿中棘形红细胞具有特殊意义。在肾单位环境中，尿中棘形红细胞仅于发生溶血时才出现，而健康人或非肾小球性疾病中几乎不出现。并且棘形红细胞形态特殊，易于观测。以棘形红细胞大于5%作为标准，肾小球肾炎诊断的特异性可达98%，但敏感性仅为52%[3].因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病医`学教育网搜集整理。 2.2普通光镜 由于基层医院常常不具备相差显微镜，并且使用相差显微镜需要一定的技术。为了普及应用，我们曾应用普通光镜、将尿红细胞活体染色后，分辨尿畸形红细胞。但由于尿红细胞染液配制复杂，我们近来又对该法实施了改良：取清洁晨尿10mL，充分搅匀后1500r/min离心5min，弃去上清液9.5mL，取沉渣0.5mL直接滴入血球计数池中，静置1min，调节光学显微镜聚光镜强度，在暗视野中观察尿畸形红细胞形态，可获得与相差显微镜相似的清晰效果[4].该法对肾小球性血尿的诊断率，以尿畸形红细胞大于80%为标准，敏感性为69%，特异性为100%；而以尿畸形红细胞大于70%为标准，敏感性为92%，特异性为100%[4].该方法所需设备简单，操作方便，易于基层医院推广，但需要检测者有较为丰富的尿形态学知识，并受检测者主观性的影响。观察过程中要注意与尿脂肪球、酵母样真菌及草酸盐结晶相鉴别。 2.3血细胞自动分析仪 应用血细胞自动分析仪（血常规检测用仪器）检测尿红细胞体积分布曲线（EVDC）和尿红细胞平均体积（MCV）也可确定血尿来源。取清洁晨尿10mL，1500r/min离心5min，弃去上清液。尿沉渣用血细胞自动分析仪配备的稀释液（渗透压为285mOsm/L）5mL稀释，混匀后上机检测。尿EVDC的峰值小于正常外周血红细胞平均体积为肾小球性分布；峰值位于正常范围或超越正常范围为非肾小球性分布；双峰型为混合性分布。肾小球性分布者尿红细胞MCV明显低于非肾小球性分布和混合性分布。我们的研究结果显示：尿EVDC呈肾小球性分布对肾小球性血尿诊断的敏感性为94%，特异性为96%，均高于相差显微镜；尿EVDC对非肾小球性血尿诊断，非肾小球性分布的特异性为100%，混合性分布的特异性为85%，非肾小球性分布+混合性分布的敏感性为94%[5].该方法简便、快速、精确，并可排除检查者主观判断误差，但尿路感染患者也可呈现肾小球性分布和（或）混合性分布，临床诊断时应注意鉴别。 2.4全自动尿有形成分分析仪（SysmexUF-100） 采用流式细胞技术，取清洁晨尿10mL，尿中有形成分荧光染色（菲啶染料染细胞的核酸，羧花青染料染细胞膜、核膜和线粒体）氩激光照射发光后，通过计量细胞荧光强度、前向散射光强度和细胞电阻，可定量检测尿中各类有形成分，并能对红细胞形态、大小进行分析。肾小球性红细胞其前向散射光强度分布在中心点（鉴别点）的左侧，而非肾小球性红细胞的散射光强度分布在中心点的右侧[6].该方法快速、准确、客观，可有效地鉴别血尿来源。其诊断肾小球性血尿的敏感性为100%，特异性为925%[6].值得在临床上广泛推广。 2.5其它 2.5.1扫描电镜 立体效果极佳，可敏感、精确地观察到红细胞表面的细微变化。但标本制作繁杂、耗时，仪器昂贵，难以普及于临床。 2.5.2荧光显微镜 Tamm-Horsfall蛋白（THP）是肾小管髓袢升支粗段和远曲小管近段上皮细胞分泌的一种大分子糖蛋白。肾小球性红细胞表面被覆THP，而非肾小球性红细胞表面没有THP.应用荧光细胞化学技术检测尿红细胞表面的THP可以鉴别血尿来源。荧光阳性细胞大于70%为肾小球性血尿，小于30%为非肾小球性血尿，二者之间为混合性血尿。 2.5.3Nomarski微分干涉显微镜和激光扫描共聚焦显微镜二种显微镜均较相差显微镜有更强的立体效果和更好的分辨率。但因仪器昂贵，仅用于科研。 3尿红细胞形态检查时应注意的问题 3.1尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿 单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形，但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形；在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形；尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降，呈皱缩形；在低渗环境中细胞表面积与体积比上升，滤过阻力下降，稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此，尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿；肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞，且畸形红细胞数目明显增多。 3.2尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有 尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病，健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞，但其数量小于5×106/L.因此，肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L.此外，尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布[6]. 3.3肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿 在严重的肾功能衰竭患者，由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏，尿红细胞可为正常形态。 3.4尿中红细胞数量要充足 尿中红细胞每高倍（400倍）视野少于30～40个，将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。 综上所述，尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%.在我们的资料中，如为畸形红细胞尿、且G1细胞大于5%，即使在多次尿检中有一次如此，则其肾活检绝大多数为肾小球肾炎；但非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎，需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义，然而，血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测，应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。
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& 【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】 (4-01
&&& 随着科学技术的飞速发展，尿液分析仪（尿十项、尿十一项等）使用更加广泛。而在尿液分析仪的使用过程中，尿潜血阳性结果的出现通常被忽视，未引起高度重视，至使某些肾病患者得不到及时诊断而延误病情。从我科近几年实践工作当中总结出：尿液分析仪对血红蛋白非常敏感，血尿经常在行经的女性的尿中出现，某些氧化性的污染物，例如次氯酸盐会导致假阳性，伴随着尿道感染而出现的分泌物也会引起假阳性结果，而尿中通常所含的少量抗坏血酸不会影响结果。当尿液在检验中出现尿潜血+ ┄ ++以上者，做尿液离心沉淀显微镜检查红细胞形态对部分肾病的诊断有重要意义。可区分尿液红细胞是来自肾内还是来自泌尿外的。可区分是生理性血尿（剧烈运动、高烧引起、重体力劳动、长久站立后），还是病理性血尿。可排除污染性的血尿：女性常为子宫、阴道出血，直肠、肛门出血。男性常为前列腺引起的出血。也可区分是肾小球性血尿还是非肾小球性血尿，肾小球性的血尿为红细胞随尿通过肾单位而形成的血尿。其特点：颜色为红色、褐色，无血凝块，尿蛋白&500mg/dl，红细胞管型可能出现。红细胞变形呈多形性改变，常由肾炎引起。非肾小球性的血尿为肾单位以外的血管破裂引起红细胞漏出而形成的血尿。其特点：颜色为红色、粉红色，有血凝块，尿蛋白&300mg/dl，红细胞管型不会出现。红细胞外型均匀一致，常见于肿瘤、感染、结石、先天畸形等。
&&& 尿液红细胞形态检查方法
&&& 步骤：取晨尿（中段尿）约10ml置刻度离心管中1500r/min离心5min，弃取上清夜，离心管底部剩余约0.25-0.3ml，置载玻片上用10倍、40倍物镜镜检以观察尿中有形成分形态。至少观察15个视野后按均数报告个/H。
&&& 现提倡用新鲜尿中红细胞形态来确定出血是肾内还是肾外疾病以来，对尿中红细胞形态大致分为下列数种：
&&& 1、正常红细胞：正圆，淡黄色，血红蛋白冲盈好，直径8um，中度折光性。
&&& 2、红细胞：红细胞体积大，淡黄色或无色，血红蛋白含量少。
&&& 3、小红细胞：红细胞体积小，大小不等。
&&& 4、棘形红细胞：红细胞周围有刺状突起（芽孢状）。
&&& 5、皱缩红细胞
&&& 6、面包圆形红细胞（环形）
&&& 7、新月形红细胞
&&& 8、颗粒形红细胞：细胞内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。
&&& 9、靶形红细胞：中央有一致密血红蛋白点状区（一发光点），四周血红蛋白似目靶状环形分布。
&&& 10、碎片状等各种形态
&&& 若尿中变形红细胞&70%可诊断为肾内出血，&30%可诊断为肾外出血。
&&& 注意事项
&&& 1、标本应在2小时内完成检测，尿渗透浓度&700mmol/L或PH&7.0时红细胞形态会发生改变。高渗尿中呈锯齿形，有时可见表面呈颗粒状。低渗尿中为无色的影细胞。
&&& 2、离心速度不宜过高过低，否则易使红细胞破碎或使红细胞收集不全导致隐匿性肾性血尿的漏检。
&&& 3、镜检时红细胞应与脂肪滴、草酸钙结晶、真菌孢子及酵母菌相区别。
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