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D-二聚体在深静脉血栓形成诊断中临界值的确定
作者：汪波 徐向东 刘敏 姜傥 张式鸿 欧阳涓 蔡丹&&&&作者单位：510080 广州,中山大学附属第一医院检验科(汪波?刘敏?姜傥?张式鸿?欧阳涓?蔡丹),血管外科(徐向东)
目的 评估D-二聚体的临床应用价值并建立D-二聚体在深静脉血栓形成(DVT)诊断中的临界值?方法 应用免疫比浊法分别检测DVT患者108例,非DVT可疑患者94例及健康对照96例的血浆D-二聚体含量,通过绘制接受者工作特征曲线(ROC)确立本实验室D-二聚体在DVT诊断中的临界值?结果 与非DVT可疑患者相比较,DVT患者D-二聚体水平显著增加(P < 0.01);与健康对照组比较,非DVT可疑患者D-二聚体水平显著增加(P < 0.01),DVT患者中D-二聚体的ROC曲线下面积为0.914(SD:0.030;95%CI:0.86 ~ 0.97),临界值为250 μg/L(敏感度0.85,特异性0.89,Youden指数0.74,阴性似然比0.17)?结论 D-二聚体有较高的临床应用价值?建立本实验室的D-二聚体临界值有助于临床对DVT的安全排除?
【关键词】& 接受者工作特征曲线; 深静脉血栓形成; D-二聚体; 临界值
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical signification of D-dimer and determine it&s cut-off value for patients with deep venous thrombosis (DVT) in the local laboratory. Methods Plasma D-dimer levels were measured by immunoturbidimetric method in 108 cases with DVT, 94 suspected patients without DVT and 96 healthy subjects. The results were compared and the cut-off value was determined by the receiver operating characteristic curve analysis. Results The plasma levels of D-dimer were significantly higher in patients with DVT than in patients without DVT (P < 0.01) and those were significantly higher in patients without DVT than in healthy subjects (P < 0.01). The area under the curve was 0.914 for DVT (SD:0.030; 95% CI:0.86-0.97). The appropriate cut-off value of D-dimer for the patients with DVT was 250 ?滋g/L(sensitivity 0.85, specificity 0.89, Youden&s index 0.74, negative likelihood Ratio 0.17). Conclusions The D-dimer level is a valuable indicator in the clinical medicine. The appropriate cut-off value of D-dimer in the local laboratory will rule out DVT more safely.
【Key words】 Receiver operating
De D- Cut-off value 据统计,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)在西方国家的发病率约为1/1000[1]?在美国,每年大约有30 ~ 60万人患有VTE,并呈逐年上升趋势[2-3]?与白种人相比较亚洲人群深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)发病率稍低但上升速度非常快[4-5]?VTE包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)和DVT?PE与DVT是同一疾病在不同阶段,不同部位的表现,约50% ~ 80%的DVT可无临床表现,由于可以并发猝死率极高的PE和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大,因此对DVT的快速准确的诊断具有重要的临床意义?静脉造影是诊断DVT的金标准,但因其价格昂贵和具有侵袭性使其应用受到限制?一些非侵袭性的诊断方法,如静脉加压超声或二维扫描则应用广泛,但仍然比较昂贵并且需要专门的技术人员操作?D-二聚体检测虽然安全?简单?快速?经济,敏感度高,但其特异性低?如果将D-二聚体检测和超声波联合使用,即只有当患者的D-二聚体浓度高于临界值时,再采用更特异的超声波检查,这样可极大减少时间?人力和物力的花费?所以DVT诊断中D-二聚体临界值的确定则显得非常重要?我们通过对DVT患者?非DVT可疑患者及健康人群的D-二聚体水平的比较和ROC曲线的绘制来分析D-二聚体临床应用价值并确定本实验室的D-二聚体对DVT患者的临界值?
对象与方法
一?对象
选择2010年2月至2011年4月在我院就诊的可疑DVT患者202例,经下肢静脉彩色多谱勒超声检查后确诊的未经任何治疗的DVT的患者108例,其中男54例,女54例,平均年龄(45 & 15)(18 ~ 83)岁;无DVT可疑患者94例,男50例,女44例,平均年龄(44 & 13)(23 ~ 87)岁,经临床确诊后,这些无DVT可疑患者病史如下:骨科术后33例,肝脏疾病25例,恶性肿瘤20例,创伤7例,炎症感染9例?同时选择门诊健康人群96例,其中男50例,女46例,平均年龄(42 & 12)(21 ~ 85)岁?
二?方法
1. 标本的采集和处理:取静脉血2.7 ml,加入含1 & 109 mmol/L枸橼酸钠0.3 ml的抗凝管,3000 r/min离心10 min,血浆分离后2 h内完成检测?
2. D-二聚体的检测:采用免疫比浊法检测血浆D-二聚体,检测仪器为CA7000全自动凝血仪(日本sysmex公司),检测试剂均为仪器厂家提供的配套试剂(D-Dimer PLUS,德国SIEMENS 公司),操作按说明书进行?
3. 下肢静脉加压超声检查:选用线阵式探头,频率5 ~ 10 MHz,由近至远分别显示髂总?髂外股静脉?腘静脉?胫前?胫后静脉?腓静脉及肌间静脉血栓形成情况?
三?统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料用 x & s表示,组间比较用Mann-Whitney U检验,P < 0.05表示差异有统计学意义?以一系列的数值为临界点,以每个临界点对应的敏感度为纵坐标,1-特异度为横坐标作图,建立接受者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC)?
DVT患者血浆D-二聚体水平显著高于非DVT患者,非DVT患者血浆D-二聚体水平高于健康对照组,组间比较差异有统计学意义(P均 < 0.01)?见表1?以DVT患者和健康对照组所测得的D-二聚体数值进行ROC分析,结果显示ROC曲线下面积为0.914(SD:0.030;95%CI:0.86 ~ 0.97),D-二聚体临界点为250 &g/L,此时敏感度?特异度?Youden指数和阴性似然比分别为0.85?0.89?0.74?和0.17(图1)?各临界值及其诊断评价指标见表2?
ROC曲线又被称为接收者工作特征曲线,自20世纪80年代以来该分析方法被广泛应用于医学诊断试验性能的评价[6-8]?常见的医学诊断实验指标有敏感性?特异性?Youden指数?阳(阴)性似然比?阳(阴)性预测值?这些指标均与诊断界值(或阈值)的选取有关,因此,为了更全面地评价检测方法的诊断价值,必须考虑各种可能的诊断界值?ROC曲线则是将一系列的可能数值作为临界点,继而得到不同的灵敏度与特异度,然后以灵敏度为纵坐标,1-特异度为横坐标绘制而成,从而能动态地?客观地反映诊断系统的价值?从本质上来讲ROC曲线反映的是随诊断界值改变而动态变化的敏感性和特异性曲线,它弥补了临床实验诊断项目中灵敏度升高则特异性下降,而特异性升高则灵敏度会下降的缺陷,是一种全面准确评价诊断实验的有效工具[9]?
ROC曲线在医学方面的应用之一是ROC曲线下面积(记为AZ)可反映诊断实验的价值大小,这一指标的取值范围为0.5 ~ 1,完全无价值的诊断AZ = 0.5;完全理想的诊断AZ = 1?一般认为AZ在0.5 ~ 0.7之间,表示诊断价值较低;在0.7 ~ 0.9之间表示诊断价值为中等;0.9以上表示诊断价值较高[10]?从图1中我们可知在DVT患者中D-二聚体的ROC曲线下面积为0.914,说明D-二聚体在DVT中有较高的诊断价值,其次表1亦显示DVT患者的D-二聚体水平显著高于非DVT患者的水平,进一步证明了D-二聚体对于DVT患者的诊断价值,同时,非DVT的患者D-二聚体水平又明显高于健康对照组,说明D-二聚体在DVT患者体内的增加是非特异性的,其他的疾病如肝脏疾病?肿瘤?大手术后?创伤?严重感染等也可导致患者体内D-二聚体一定程度的升高,尽管升高的原因目前并不十分明确,但它则提示有VTE生成的可能性?Knowlson等[11]通过实验认为D-二聚体水平与癌症患者的生存期呈负相关?对那些大于60岁且无VTE的人来说,高水平的D-二聚体有提示他们可能患有癌症的作用,并且D-二聚体的含量与潜在肿瘤细胞的扩散程度高度相关?因此,通过以上分析我们认为D-二聚体检测有助于提高DVT的诊断,对于非DVT其他疾病来说,可通过对D-二聚体的动态监测来预防患者VTE的发生以及对病情进展情况的了解,治疗效果的观察和对预后的判断?ROC曲线的另一作用是确定检测的临界点?一般认为D-二聚体由于其具有较高的灵敏度和较低的特异性而常用于DVT的排除,在欧洲和北美D-二聚体检测一般采用酶联免疫吸附法,其临界值为500 &g/L[12],低于此临界值即可被排除,若高于此数值须进一步进行下肢静脉加压超声检查,但在工作中我们发现此临界值并非适合我院,因为我院实验室采用的是免疫比浊法?从表2我们发现,当D-二聚体的临界值为500 &g/L时,灵敏度为67%,特异性为98%,但漏诊率则高达33%,即108例DVT患者中大约有36例被漏诊?当D-二聚体的临界值为50 &g/L时,灵敏度为94%,尽管漏诊率降低至6%,但特异性则只有32%,这样势必会导致大量假阳性结果,进而会有更多的患者进行不必要的影像学检查?因此我们认为只有兼顾灵敏度和特异性建立的临界点才既有助于医师的临床诊断又可减轻患者的负担?根据ROC曲线最佳临界点确定的原则一般选择曲线上尽量靠近左上方?结合统计结果得到Youden指数最大并且阴性似然比为最小的切点为临界点?从图中我们可看出曲线上靠近左上方的D-二聚体数值为250 &g/L,此时灵敏度为0.85,特异性为0.89,Youden指数为0.74,阴性似然比为0.17,因此我们认为对于DVT患者来说,本实验室D-二聚体的临界值为250 &g/L,而非500 &g/L?可见对于我们实验室来说500 &g/L并非合适的临界点,这主要是由于不同的实验室D-二聚体检测方法之间存在差异,不同的试剂盒使用的抗体及其捕获的相应抗原之间存在差异,标本的稀释度?检测限度和孵育时间存在差异使得D-二聚体检测难以标准化,Boeer等[13]曾对6种D-二聚体检测方法进行比较,发现尽管这些方法对DVT的ROC曲线下面积相差无几,但它们的灵敏度和特异性均存在着差异?因此我们建议每个实验室对自己采用的D-二聚体实验方法应进行严格的临床试验研究,确立适合本实验室的临界点,从而进一步提高临床对DVT中的安全排除?当然250 &g/L并不是本实验室的最佳临界点,因为毕竟还有15%的漏诊率,即108例DVT患者中大约有16例被漏诊,因此在不降低特异性的同时如何进一步降低漏诊率即提高灵敏度至100%从而建立本实验室最佳临界点还需进一步深入研究?
(本文图1见光盘)
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(本文编辑:孙玉玲)
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论文写作技巧D-二聚体测定的影响因素及临床意义
[摘要] 目的 探讨D-二聚体测定的影响因素及临床意义。方法 通过D-二聚体的生成、影响因素及临床意义三个方面探讨D-二聚体。结果 检测D-二聚体是一个理想的检测指标，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。结论 动态观察患者血浆D-二聚体的水平变化不仅需要临床医生在疾病诊断过程中了解D-二聚体对疾病的诊断意义，还要了解检测D-二聚体的多种影响因素，才能对疾病发生、发展及预后做到心有所知。
[关键词] D-二聚体;影响因素;疾病;临床意义
D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物之一，在血浆中凝块生成早期，D-二聚体是唯一的标志物，在凝块产生和溶解过程中是作为最终产物出现的，反映受检者体内凝血-纤溶系统的变化，与多种疾病相关，最近10多年来，D-二聚体的检测已广泛应用于下肢深静脉血栓形成(DVT)、肺栓塞(PE)、弥散性血管内凝血(DIC)、心血管疾病、恶性肿瘤及抗凝治疗领域，但在检测过程中易受到多种因素的影响。
1 D-二聚体的生成
人体内的纤维蛋白原在纤溶系统激活后产生的纤溶酶的作用下，生成多种交联的纤维蛋白降解产物，其中包括D-聚体和其他的片段。
2 D-二聚体的影响因素
2.1受检者状态的影响
受检者的状态如：性别、年龄、妊娠、生理变化、疾病、饮食、服药等都会 影响D-二聚体的检测结随年龄增加而增高，年长女性(&40)D-聚体总体水平明显高于同龄男性[1]。月经期妇女纤溶活性也明显升高，妊娠妇女的血浆D-二聚体随妊娠期的延长逐渐升高[2]。并且分娩过程对孕产妇的
血浆D-二聚体水平影响非常大，产后第一天达到峰值，产后第二天开始下降[3]。
食物的摄入也会对纤溶系统的活性造成影响。有研究表明[4]多食用高脂肪食物的高脂血症者因为纤溶酶原激活抑制物增高，所以纤溶系统活性降低，血浆D-二聚体也会降低。也有报道饮酒者较不饮酒者D-二聚体水平明显升高[5]。
2.2标本采集的影响
采血时，检测者应在空腹、安静状态下进行，以早晨7：00到9:00适宜。止血带束缚时间要小于5 min，因为束缚时间长会激活凝血机制使凝血因子活性增高引起纤溶活性增强造成假阳性。为保证实验结果的准确性，必须使用一次性塑料制品或硅化的玻璃管。血液和抗凝剂按9：1混匀时应避免气泡产生使纤维蛋白原变性。避免用力震荡而破坏凝血蛋白[6]。以3000rpm离心15 min,收集上层血浆在2~3 h内进行实验。温度和时间对血浆中D-二聚体的含量会有不同程度的影响。血浆标本在-20、4、20、32℃温度下2 h之内测定结果无变化并且4℃放置24 h测定结果无变化，但是在20、32℃放置4 h后，纤溶酶活性会增高，导致D-二聚体结果升高[7]，所以血浆标本采血后应立即送检，如果不能及时检测应将标本放置2℃-8℃冰箱保存。
2.3干扰物质的影响
D-二聚体的检测易受血浆中多种干扰物的影响，如：类风湿因子、胆红素、血脂、血红蛋白等。一般认为总胆红素17
2.4试剂盒和仪器的影响
目前D-二聚体检测试剂品种繁多，在试剂检测的线性范围、参考值范围等性能方面也有很大差异。现在全自动血凝仪主要用于免疫比浊法，此方法操作简便快速、定量准确，敏感度高，在临床研究中越来越广泛被应用。常见D-二聚体试剂盒(胶乳免疫比浊法)的性能比较见下表。
3 D-二聚体检测的临床意义
3.1对DIC诊断中的意义
在DIC形成过程中，D-二聚体出现早，结构简单、稳定，是DIC早期形成的特异性分子标志物，不但有助DIC的诊断，还可以和原发纤溶比较。在原发性纤溶时正常，继发性纤溶亢进时明显增高。一般认为血浆D-二聚体&500 mg/L时对DIC有很好的诊断意义。D-二聚体的含量与患者机体的纤溶状况呈正反应，随病程进展而升高，经治疗有效后含量逐渐降低。
3.2 诊断深静脉栓塞(DVT)和肺血栓栓塞(PTE)的意义
静脉栓塞和肺栓塞是同一疾病静脉血栓(VTE)在不同脏器中的表现。DVT诊断的金标准是静脉血管造影，PTE诊断的金标准是肺动脉造影。虽然DVT和PTE患者D-二聚体会升高但不能单凭D-二聚体升高来诊断VTE,D-二聚体对VTE具有高敏感性(82%~100%)，但特异性不高(32%~52%)，可用于DVT或PTE的筛选诊断。
3.3 对糖尿病的临床意义
糖尿病患者因为脂质及脂蛋白代谢异常，造成微循环障碍引起血管动脉硬化，导致血栓形成，心脑血管闭塞。据统计糖尿病死亡的原因中占第一位的是动脉硬化为主的病变，而检测D-二聚体是判断血栓形成的最直接实用的方法。研究结果显示有并发症的糖尿病患者D-二聚体明显高于单纯糖尿病患者，说明其凝血活性增强，血液处于高凝状态，能导致糖尿病微血管病变的方式或
发展.因此定期监测糖尿病患者血浆中D-二聚体水平有利于观察糖尿病病人的病情和预测糖尿病血管病变的发生及发展。
3.4 在其他疾病检测中的意义
恶性肿瘤患者大部分伴有凝血和纤溶异常，血浆D-二聚体往往升高，例如白血病初诊患者血浆中D-二聚体含量增高，而缓解期血浆D-二聚体含量低于初诊期，在实体肿瘤患者中D-二聚体明显升高。另外D-二聚体在创伤、高血压、系统性红斑狼疮、急性心肌梗死、病毒性肝炎等疾病中均会产生不同程度
的变化，是疾病发展的严重程度、疗效和预后的有用指标。综上所述：检测D-二聚体是一个理想的检测指标，是体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。动态观察患者血浆D-二聚体的水平变化不仅需要临床医生在疾病诊断过程中了解D-二聚体对疾病的诊断意义，还要了解检测D-二聚体的多种影响因素，才能对疾病发生、发展及预后做到心有所知。以上论述希望各位同行给予补充和完善。
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D-二聚体意义
& & & &D-二聚体（D-Dimer,D-D）是交朕纤维蛋白特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。在临床上疑诊为静脉血栓形成的患者中，当血浆D-D浓度低于某一临界值时，其阴性预测值大于90%，由此可以作为排除VTE的筛选试验。近年来，随着方法学的不断进步，最近，D-D检测的应用已深入到弥散性血管内凝血、心血管疾病、激素替代治疗、恶性肿瘤以及抗凝治疗领域。正常范围：定性：阴性；定量：小于75μg／L（不同设备、不同试剂，正常值会不同）。检查介绍：血浆D-二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验。本试验的影响因素很多，结果判断时须加以考证。& & & &D-二聚体水平变化的临床意义：& & & &1.DIC时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等筛选检测试验。& & & &2.白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。如M3型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒，含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子X，导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到5000μg/L。强烈的化学或放射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆D-二聚体水平可以达到20000μg/L或更高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而D-二聚体水平也降至较低水平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平逐步降低。绝大多数的白血病患者是形成DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中D-二聚体水平变化，有助于病情判断和疗效观察。& & & &3.急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆D-二聚体水平明显增高，D-二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治疗的一种理想检测方法。& & & &4.恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。& & & &5.外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使D-二聚体水平显著增高，另外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著增高。& & & &6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆D-二聚体水平明显高于非孕妇女（p&0.05），但低于妊高征孕妇（p&0.05），测定血浆D-二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。& & & &7.肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。& & & &8.肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中D-二聚体含量明显增高，并与肝病的严重程度呈正相关。& & & &9.继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。& & & &10.组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。& & & &11.急性失血与慢性失血时，都会导致D-二聚体水平增高。& & & &12.长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成，D-二聚体水平显著增高。& & & &13.时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。& & & &14.深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。& & & &15.综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。
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