彭旭& 银毅& 王志强& 孙官军
　　（遂宁市中心医院& 四川& 遂宁& 629000）
　　【摘要】 目的：评价改良Nirschl术与关节镜下Nirschl 清理术治疗顽固性网球肘的疗效，为治疗网球肘进行临床决策提供依据。方法：将2013年3月～2015年3月在我院就诊的20例24肘顽固性网球肘患者随机平分为2组，改良Nirschl手术治疗组和关节镜下Nirschl清理术治疗组。通过对比术前及术后患者VAS疼痛评分，MAYO肘功能评分，Nirschl/Pettrone级差评分，局部水肿发生率及一过性神经麻木发生率等术后并发症等评价两种术式治疗顽固性网球肘的疗效。结果：1.与改良Nirschl手术组相比，关节镜下Nirschl 清理术组VAS疼痛评分较治疗前显著减小，而Mayo肘功能评分治疗后较治疗前显著增大，差异均具有统计学意义(P＜0.05) ，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。2.改良Nirschl手术组术后患者恢复优良率高于关节镜下Nirschl清理术组，差异有统计学意义（P＜0.05），但是两组术后满意率差异无统计学意义（P＞0.05）。3.与改良Nirschl手术组相比，关节镜下Nirschl清理术存在手术时间长，局部水肿发生率高且持续时间长，术后一过性神经麻木发生概率高及总住院费用高。结论：改良Nirschl术和关节镜下Nirschl清理术均为顽固性网球肘的有效治疗方法，但临床中应根据病人实际情况合理选择，尤其对于初学者改良Nirschl术为首选。
　　【关键词】 网球肘；Nirschl术；关节镜；疗效
　　【中图分类号】R684&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（3-03
　　1.前言
　　肱骨外上髁炎（refractory lateral epicondylists）是一组常见的导致肘关节疼痛与手、腕及前臂反复过度用力牵拉引起肌腱损伤而导致桡侧腕短伸肌(ECRB)或伸肌总腱肌腱(EDC)变性的临床综合征。Cyriax[1]认为肌肉与骨连接处最容易损伤，因为该处肌腱纤维相对没有血液供应。多数患者经保守治疗可以治愈，但仍有4％～11％将发展为顽固性网球肘，严重影响患者生活及工作[2]。当网球肘保守治失败时，可选择手术治疗，手术治疗原则是清除桡侧腕短伸肌处退行变性的组织（如果累及伸肌总腱，也一并清除）[3]。Nirschl等[4]对130名行切开清创术网球肘患者进行了长达10年随访，结果显示97%的患者症状明显改善，93%患者可恢复到患病前的运动水平。而Thorton等[5]通过改良Nirschl术用缝线锚定物把修复后的肌腱固定于肱骨外上髁，术后患者抓握力获得良好恢复。研究发现，关节镜下清创术治疗网球肘也可获得同样疗效，而且还可同时处理关节内病变，因为Szabo等研究发现有44%的患者合并有关节内病变, 关节镜治疗可短时间内回到工作岗位（平均11天）[6]。
　　目前关于两种手术方法的疗效比较研究仍然较少。Solheim等[7]对300名网球肘患者进行了3～6年的随访，虽然两组均获得良好的临床预后，但是关节镜组的平均肩、臂、手功能障碍评分更高，而且术后患者功能恢复得更好。Peart等[8]也得到相同结果。但是也有研究发现关节镜手术具有增加手术并发症的潜在风险及医疗费用等不利因素。所以目前急需开展比较开放手术与关节镜手术两者之间疗效的评价研究，目前国内外相关研究极少。本文将通过随机对照研究评价改良Nirschl手术与关节镜下Nirschl清理术治疗顽固性网球肘的疗效，为治疗网球肘进行临床决策提供依据。
　　2.资料与方法
　　2.1 病例采集
　　本研究选取遂宁市中心医院骨科15.03收治20例顽固性网球肘患者24例肘，随机分为改良Nirschl手术组（开放组）与关节镜下Nirschl清理术组（关节镜组）。入组人员男12例，女8例，年龄最小23岁，最大65岁，平均年龄40.35岁，平均病程为16.34月。两组病人在治疗前性别、年龄、体征、专科检查及肘功能评分等基本资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
　　病例纳入标准[2][4][9]： (1) 有前臂伸肌慢性牵拉损伤史；(2) 桡侧腕伸肌起点处肱骨外上髁压痛，疼痛可向上臂及前臂放散； (3) 前臂旋前、屈腕和伸肘活动受限；(4) 保守治疗1年以上效果不显著； (5)严重疼痛反复发作，影响患者生活与工作；（6）经3次以上封闭注射仍反复发作。
　　排除标准[10]：(1) 合并患有各种心脑血管及腹腔脏器疾病者； (2) 不接受本治疗方案，无法进行术后随访的病人；（3）因神经根性颈椎病所致前臂放射性疼痛者。
　　2.2 治疗方法
　　 (1) 改良Nirschl手术组[10]：麻醉后取仰卧位患肩垫高，以肱骨外上髁为中心做长约3～4cm弧形切口，暴露肱骨外上髁和桡侧腕长伸肌起点和指总伸肌起点，深部桡侧腕短伸肌腱起点，剥离桡侧腕短伸肌腱直至正常外观肌腱为止，切除变性肌腱。术后按照Nirsehl术康复计划恢复功能。(2) 关节镜下Nirschl 清理术组[11]: 麻醉后，从内上入镜，外上入路刨刀切除伸肌腱内侧滑膜，探查桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌肌腱内表面，同时清理至周围光亮。术后，患者按照Nirsehl术式的康复计划指导患者恢复功能。
　　1.3 功能评分
　　治疗前和治疗后1月运用Visual Analog Scale(VAS) 评分评估两组病人肘部疼痛程度，依据Mayo12点(Mayo Clinic Elbow PerformanceIndex)评分表对治疗前和治疗后1月患者肘功能进行评分。术后3月应用Nirschl/Pettrone级差系统对术后患肢功能的恢复情况进行评价[12]。其中优异和良好的疗效均被认为是满意的疗效。
　　1.4 统计学分析
　　本研究采用SPSS18.0统计分析软件进行数据处理，采用非参数检验来比较(Mann．Whitney Test)手术前后VAS疼痛评分、Mayo肘功能评分、Nirschl/Pettrone级差系统评分。计量数据结果采用均数加减标准差（mean&SD）表示，统计学方法使用单因素方差分析。P＜0.05被认为所检验的差异有统计意义。
　　2.结果
　　2.1 术后VAS疼痛评分和Mayo肘功能评分结果
　　改良Nirschl手术组与关节镜下Nirschl 清理术组VAS疼痛评分较治疗前显著减小，而Mayo 肘功能评分治疗后较治疗前显著增大，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前和治疗后改良Nirschl手术组与关节镜下Nirschl 清理术组的VAS疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但是Nirschl手术组Mayo肘功能评分显著优于关节镜下Nirschl 清理术组(P＜ 0.05)，两组术后Mayo肘功能评分都达到了优良。
　　2.3 术后并发症观察结果
　　改良Nirschl手术组局部水肿发生率为34.38%，持续时间为3&1.5天；关节镜下Nirschl 清理术组局部水肿发生率为71.88%，持续时间为4.5&1天，统计发现两组局部水肿发生率及持续时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。12例改良Nirschl手术组术后一过性神经麻木发生2（16.67%）例，持续时间分别为7天和64天；12例关节镜下Nirschl 清理术组术后一过性神经麻木发生8例（66.67%），持续时间为7&3天。改良Nirschl手术组手术切口长度为4&0.5cm，手术操作时间25&7min；关节镜下Nirschl清理术组手术切口长度为1.0&0.5cm，手术操作时间65&10min。改良Nirschl手术组住院总费用平均较节镜下Nirschl 清理术组低约4000.00元。
　　3.讨论
　　肱骨外上髁炎是前臂伸肌总腱在肱骨外上髁起点处的反复积累性损伤致肘关节处尺、桡侧副韧带和局部纤维组织变性、黏连及无菌性炎症所致。目前大部分患者可选取保守治疗，一般能取得满意效果，但对于顽固性网球肘保守治疗无效，严重影响患者生活及工作，手术治疗是目前公认较好的治疗手段。Nirschl清理术以及关节镜下Nirschl清理术已成为治疗顽固性网球肘的经典术式。本研究中改良Nirschl手术组取得了满意的术后效果，术后优良率为91.67%；VAS疼痛评分术前8.31&1.53，术后2.34&1.38，两者差异有统计学意义（P&0.05）；Mayo肘功能评分术前为35.21&5.38，术后为90.79&7.93，两者差异有统计学意义（P&0.05）。关节镜下Nirschl清理术在临床已取得较好的手术效果，Cummins等[13]发现通过学习曲线后关节镜下手术可以达到切开手术一样完全切除病变组织的效果。Baker等[14]应用关节镜治疗网球肘发现术后2年优良率为95％。本研究中关节镜下Nirschl 清理术同样取得了满意的术后效果，优良率为83.33%；VAS疼痛评分术前8.12&1.52，术后2.84&1.29，两者差异有统计学意义（P&0.05）；Mayo 肘功能评分术前为34.51&5.38，术后为80.43&8.43，两者差异有统计学意义（P&0.05）。
　　目前关于切开手术与关节镜手术治疗顽固性网球肘的术后效果评价较少，且多是回顾性非随机对照研究。Cohen和Romeo[15]认为切开手术和关节镜手术两者在手术效果、力量恢复等方面无差异，但关节镜术后可以更快地恢复运动。我们的研究结果也基本类似，但也有部分差异。本研究中切开组与关节镜组比较发现，术后总体优良率及满意度方面两组差异无统计学意义（P＞0.05），VAS疼痛评分差异无统计学意义(P＞0.05)，但是改良Nirschl手术组Mayo 肘功能评分显著优于关节镜下Nirschl 清理术组(P＜0.05)，两组术后Mayo 肘功能评分都达到了优良。也就是说改良Nirschl术和关节镜下Nirschl清理术在治疗顽固性网球肘方面均能获得满意的术后疗效，但是总体而言改良Nirschl术能获得更高的术后优良率和更好的肘功能恢复。Nirschl[4]认为改良Nirschl术的患者大部分在术后6周恢复体力劳动，办公室工作者只需3～5天即可恢复工作。关节镜下手术治疗患者一般4～6周才能恢复重体力劳动或重复性手工劳动，术后12周开始活动不受限制。所以，开放手术和关节镜下手术在恢复工作时间上并无太大差异，对于轻体力劳动者可较快恢复工作，重体力劳动者或运动员需酌情推迟恢复工作时间。
　　很多学者认为关节镜下治疗肘关节各种疾病的手术方式已较为安全，但仍然可能出现一些并发症，包括感染、神经损伤等。本研究发现与开放组相比，关节镜下手术时间明显延长，局部水肿发生率明显增高且持续时间较长，术后一过性神经麻木发生概率显著增高，一般持续7天左右。我们认为出现这些并发症可能与关节镜手术使用生理盐水加压导致周围神经压迫，手术操作时间较长，软组织和神经缺血再灌注造成局部水肿和术后一过性的神经麻木感有关。本研究结果与Coleman B[16]和Dunn JH[17]的报道是一致的，他们认为关节镜下手术实际为通过关节内途径处理关节外疾病，可增加手术时间和费用，并存在神经血管损伤风险。我们研究表明与改良Nirschl手术组相比，关节镜下Nirschl 清理术组在手术切口方面并没有明显优势，改良Nirschl手术组手术切口长度为4.0&0.5cm，关节镜下Nirschl 清理术组手术切口长度为1.0&0.5cm。而且，改良Nirschl手术组住院总费用平均较节镜下Nirschl清理术组便宜约4000.00元。
　　综上所述，改良 Nirschl术和关节镜下Nirschl清理术在治疗顽固性网球肘方面均能获得满意的术后疗效，但是总体而言Nirschl清理术能获得更高的术后优良率和更好的肘功能恢复。与改良Nirschl术相比，关节镜下Nirschl清理术手术切口相对较小，术后恢复运动时间短等优势。但是，关节镜下Nirschl清理术存在手术时间长，局部水肿发生率高，术后一过性神经麻木发生概率高，存在发生前臂骨筋膜室综合症风险，总住院费用高，关节镜操作难度大及学习曲线较长等不足。我们建议临床中应根据病人实际情况合理选择改良Nirschl术和关节镜下Nirschl清理术，尤其对于初学者改良Nirschl术是值得大力推荐的选择。
　　【参考文献】
　　[1]Fathy,A.A.Iontophoresis Versus Cyriax-Type exercises in Chronic Tennis Elbow among industrial workers. Electron Physician,):1277-83.
　　[2]Muller,A.,C.K.Spies, F.Unglaub,T.Bruckner,and W.Potzl. [Chronic lateral epicondylitis:The Nirschl procedure].Oper Orthop Traumatol,2015.
　　[3]Nirschl,R.P.The epidemiology and health care burden of tennis elbow: a population-based study. Ann Transl Med, ): 133.
　　[4]Gani, N.U., H.A. Khan, Y. Kamal, M. Farooq, H. Jeelani, and A.B. Shah. Long term results in refractory tennis elbow using autologous blood. Orthop Rev (Pavia), ): 5473
　　[5]Thornton, R., G.M. Riley, and L.S. Steinbach. Magnetic resonance imaging of sports injuries of the elbow. Top Magn Reson Imaging, ): 69-86.
　　[6]Karimi Mobarakeh, M., A. Nemati, A. Fazli, A. Fallahi, and S. Safari. Autologous blood injection for treatment of tennis elbow. Trauma Mon, ): 393-5.
　　[7]Solheim, E., J. Hegna, and J. Oyen. Arthroscopic versus open tennis elbow release: 3- to 6-year results of a case-control series of 305 elbows. Arthroscopy, ): 854-9.
　　[8]Peart, R.E., S.S. Strickler, and K.M. Schweitzer, Jr. Lateral epicondylitis: a comparative study of open and arthroscopic lateral release. Am J Orthop (Belle Mead NJ), ): 565-7.
　　[9]Jindal, N., Y. Gaury, R.C. Banshiwal, R. Lamoria, and V. Bachhal. Comparison of short term results of single injection of autologous blood and steroid injection in tennis elbow: a prospective study. J Orthop Surg Res, .
　　[10]Schipper, O.N., J.H. Dunn, D.H. Ochiai, J.S. Donovan, and R.P. Nirschl. Nirschl surgical technique for concomitant lateral and medial elbow tendinosis: a retrospective review of 53 elbows with a mean follow-up of 11.7 years. Am J Sports Med, ): 972-6.
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& & 一般来说这种疾病极易发生在哪些热爱打网球的人身上,但是如今这种疾病不在局限在这些人身上,也常常会出现在办公室以及其他许多的人群身上,给我们的正常生活工作带来严重的影响,那么网球肘我们该如何正确的治疗呢?下面是上海西郊骨科医院医生带来的介绍.
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& & 上海西郊骨科医院温馨提示：经过上述介绍，大家对该病的发病原因了解又多了一层了解，所以一旦发现病情需及时治疗，不要贻误了极佳的治疗时机。想了解更多骨病相关信息，请拨打上海西郊骨科医院咨询热线或在线医生等多种方式与我们实时沟通。
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我的顽固性网球肘的关节镜下治疗体会-北医三院运动医学研究所...
全网发布： 17:00
网球肘，学名肱骨外上髁炎，是肘部疾病中的最常见疾病之一。其主要病理表现其实是伸肌总腱的劳损或者损伤，甚至肌腱止点的部分或者全部撕裂，首先容易被损伤的是桡侧腕短伸肌腱的止点（extensor carpi radialis brevis, ECRB）。约90%的患者采用保守治疗有效，其中激素治疗（即常说的封闭治疗）可使约一半的患者疼痛得到缓解，但仍有将近10%患者发展成慢，成为顽固性网球肘：
通常认为①1年以上治疗不愈，②严重疼痛反复发作，③打过3次以上封闭仍然复发的患者属于顽固性网球肘。
这些人因疼痛或功能障碍影响生活和工作而需要手术治疗。
目前，用来治疗顽固性网球肘的手术方式有很多种。但其中Nirschl清理术着眼于彻底清理桡侧腕短伸肌局灶性病变，创伤较小。所以我们研究所也采用这种方法治疗这类患者。并取得了与切开手术同样的效果，同时技术更有其优势。我们的总优良率为87.5%，这与关节镜下松解术类似。
&&&& 我自己手术体会：
1、 术前诊断要准确，知道手术应该处理哪些病变组织，所以核磁检查（MRI）一般是必要的
2、 术中要有经验，知道什么样的组织是病变组织，既不要漏掉该清理的组织，也不要牺牲正常组织，才能得到最佳手术效果
3、 手术技术要过关，一般需要手术医生有5年以上从事的手术经验。因为这种手术需要对解剖清楚，镜下立体空间感好，操作速度足够快（越快患者受的额外创伤越小），打孔和缝合技术过关，有处理各种意外的能力。
4、 术后康复合理，并且因人因手术内容而异，没有任何两个患者的病情是完全相同的。
最后建议那些患有顽固性网球肘的患者及时来手术，以免造成越晚越难治疗、手术效果越差的尴尬结局。
我的患者已经在就诊经验里面有留言，可以供各位患友参考。
下面提供一些相关手术图片，供大家了解，了解了就不容易紧张了
患者的肘关节核磁（MRI），非常清楚的显示桡侧肱骨内上髁部位与伸肌腱连接处有液体（白色）进入，正常不会有的，也就是说，因为这里有了裂孔，关节内的水分（少量关节积液）才会达到这里，就表明了这里有肌腱的撕裂，而且比较严重，较轻的患者只表现为肌腱变性
因为此处没有天然腔隙进行关节镜手术，需要术者用合理的器械以及丰富的解剖学经验创造合理的腔隙，灌入无菌生理盐水，才可以使关节镜手术得以进行
手术简单步骤为：
1、探查肌腱表面，找到损伤部位，一般会发现撕裂或者缺损
2、用刨刀清理病变的肌腱组织
3、清理病变的肌腱后，就发现下面的骨头表面已经裸露，坑洼不平，需要用刮匙予以清理新鲜化
裸露的骨面打孔，可以促使创面出血，形成新鲜组织，利于愈合
4、最后一步，用可吸收缝线将两侧肌腱裂口闭合
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网球肘最佳治疗方法
网球肘最佳治疗方法有哪些？根据患者的具体情况制订个性化治疗方案,治疗的目的是减轻或消除症状,避免复发。如果是网球肘的晚期或顽固性网球肘,经过正规保守治疗半年至1年后,症状仍然严重、影响生活和工作可以采取手术治疗。手术方法有微创的关节镜手术和创伤亦不大的开放性手术,以清除不健康的组织,改善或重建局部的血液循环,使肌腱和骨愈合。家庭医生在线骨科频道为广大网友提供网球肘最佳治疗方法最新最权威的的相关资讯,如果您有兴趣想了解一下网球肘最佳治疗方法,请关注家庭医生在线。
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