频道推荐文章
频道本月排行
随机推荐文章
Copyright (C) 2006 - 2016
All Rights Reserved农村合作医疗保险报销范围介绍
农村合作医疗保险报销范围介绍
编辑:qianping
　　各地的农村合作待遇是不一样的，以广州市白云区新型农村合作医疗为例：
　　新型农村合作医疗资金补偿范围限于参加人员在有效保障期内因疾病住院、普通门诊、规定的慢性疾病门诊和符合计划生育政策的产前检查、住院分娩及血液透析、肿瘤放疗、化疗等治疗过程中所发生的费用。
　　1、在8间驻镇医院开展普通门诊即时报销：从日起，报销比例为50%，以家庭为单位，可实行家庭帐户共享，每人每年最高可报销200元(包括门诊检查、治疗疾病等费用)。
　　2、实行&高血压&、&糖尿病&、&结核病&、&中风后遗症&、&系统性红斑狼疮&等五种慢性疾病和&血液(腹膜)透析&、&肿瘤放(化)疗&两类治疗方法的门诊报销制度。其中，患有&高血压&、&糖尿病&、&结核病&、&中风后遗症&、&系统性红斑狼疮&等五种慢性疾病的病人,可以在区内医院和区内11间中心卫生站就诊后保管好门诊发票(新增病例需在白云区人民医院、白云区第一人民医院、白云区第二人民医院、白云区中医医院、白云区红十字会医院或白云区太和镇中心医院登记)，按发票总金额75%比例一次性报销，每病种最高报销500元;&血液(腹膜)透析&、&肿瘤放(化)疗&两类治疗方法的门诊费用按照住院标准报销。&血液(腹膜)透析&从日起，在本区区属医院治疗按照发票总金额的70%比例报销;在区外医院治疗按照总发票金额50%比例报销。报销时携带身份证、广州市农村商业银行存折复印件、门诊发票、门诊诊断证明和门诊病历(要求发票时间与门诊病历记载时间相符合，首次上交需要提供疾病确诊报告，如病理检查报告)，到辖区内任何一间区属定点医院农合窗口办理报销手续，报销款项以划帐方式支付。需要进行&血液(腹膜)透析&、&肿瘤放(化)疗&两类治疗方法的病人，每人每年门诊单病种治疗最高可报销3万元。
　　3、合法生育农村妇女产前检查费用纳入新农合补偿范围。
　　4、符合计划生育政策的住院分娩参合农民出院后携带身份证、住院发票、诊断证明或住院汇总清单、准生证(若无准生证则必须提供当地镇级以上计生部门开具的符合计划生育政策的相关证明)、广州市农村商业银行存折复印件到村委提出报销申请，填写《农村合作医疗报销申请表》交村委会，村合作医疗管理小组提出审核意见后，交保险公司驻院代表，报销款项以划帐方式支付。每位产妇按400元标准一次性予以补助。
　　5、凡当年参加新农合的孕妇，婴儿从出生之日起就可随(父)母亲享受当年新农合保障;(父)母亲未参加新农合的，婴儿出生当年不享受新农合保障。(父)母亲当年参加新农合的，婴儿不需另外交纳参合资金。婴儿报销标准同(父)母亲一样。参合(父)母亲与婴儿2人当年享受新农合补偿限额为参合(父)母亲的最高补偿限额，即大病住院和特殊病种门诊享受住院补偿封顶线内的补偿，普通门诊享受门诊统筹最高限额内的补偿。符合医疗救助条件的，可申请医疗救助。
　　6、将注射&狂犬疫苗&费用纳入门诊报销范围，每人每年最高可报销100元(区别于普通门诊，零星报销需提供补偿、门诊病历、门诊发票、费用明细清单、身份证复印件、存折复印件)。
　　7、增加六种儿童(0-14周岁)重大疾病补助。
　　六种儿童重大疾病具体为：急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。报销比例为限定医疗费用的70%，民政部门对符合医疗救助条件的患者，补助比例为限定费用的20%。
　　广东省儿童白血病、先心病试点救治医院名单：详见附件1。
　　8、纳入农村合作医疗资金报销范围的医疗费主要参照现行的《广州市城镇职工基本医疗保险》报销范围执行，不符合报销部分由个人负担。驻院代表应首先减去不予报销部分，再按标准计算补偿款。
　　9、合作医疗住院费用支付范围，参照《广州市城镇职工基本医疗保险》药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准执行。
　　有下列情形之一的不属于住院报销范围：
　　1、在各级医疗机构发生的非基本医疗(高等病房、非功能性的医学美容矫形、视力矫正、家庭病床等)的费用;
　　2、各种体检、预防服药、接种费、人工受精、司法鉴定、劳动鉴定等费用;
　　3、住院期间的非疾病治疗费用：挂号费、就诊或转诊的交通费、急救车费、会诊费、陪护费、洗理费、医疗咨询费、伙食费、空调费等;
　　4、住院期间病房内除床位费(按每天每床35元报销)以外的其它服务、设施费用及损坏公物的赔偿费;
　　5、因犯罪、打架斗殴、自杀、自残、自伤、吸毒、酗酒、违反国家法律法规、职业病、工伤等原因住院或由以上诱因导致的意外伤害及当年造成的后续治疗(如术后拆内固定、术后瘢痕畸形修复等)产生的医疗费用;
　　6、交通事故、意外事故、医疗事故等明确有第三方负责的或参合人自身负有责任的;
　　7、怀孕期间保胎安胎治疗所发生的费用;
　　8、未婚人流、引产等治疗的医疗费用;
　　9、计划生育手术者(如结扎、上环、取环);
　　10、因违法被拘留期间、判刑者服刑期间所发生的医疗费用;
　　11、享受了医保或公费医疗报销者;
　　12、报销手续不全者、入院时间不满24小时的(转院、死亡等特殊情况除外);
　　13、出院带药超出农合规定的部分(普通疾病出院带药不得超过7天、慢性病出院带药不能超过一个月);
　　14、挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为发生的医疗费用;
　　15、其它未纳入新型农村合作医疗补偿范围的费用。
　　【特殊报销说明】
　　1、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗四种福利只能享受一种;享受医院减免的低保人群和有商业保险的参合人员报销，农合最终报销金额为总报销金额与其低保减免费用或商业保险报销金额的差值(实际报销金额少于差额者、按照实际报销金额报销);
　　2、被人抢劫、或治安和刑事侵犯等所产生的医疗费用报销必须提供公安部门相关案件处理证明方可受理报销;
　　3、车祸导致的外伤一律提供《交警责任认定书》方可受理报销;
　　4、在办理零星报销时，一律提供发票的原件，若不能交原件则需在发票复印件上盖上原件收取部门的有效印章并注明已报销金额，并将原件交由驻院代表核对后方可受理发票复印件;
　　5、凡外伤病人住院报销一律要按要求书写完整的受伤经过，并签字确认，一旦病人所写的受伤经过与调查结果不符(前后不一)的一律不予受理;
　　6、驾驶机动车导致的外伤需提供有效驾证(包括驾驶证和行驶证)方可受理报销。
下页更精彩：1
本文已影响人
农村合作医疗保险报销范围介绍相关推荐
[农村合作医疗保险报销范围介绍]网友评论
<div class="ds-thread" data-thread-key="257061" data-title="农村合作医疗保险报销范围介绍" data-image="">『青岛农村合作医疗』相关搜索
(C)2017 列表网&琼ICP备号-12&增值电信业务经营许可证B2-&114网址导航2016年新型农村合作医疗政策介绍
发布日期：
　访问量：
农民朋友们：您们好！
根据睢宁县2016年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案〔2016〕25号文的规定，现将我县2016年新农合有关政策简要介绍如下：&&&&&&&&&&&&
一、哪些人可以参加新农合？
本县行政区域内的农村居民（不含原睢城镇和开发区）,因就学、退役、婚嫁等原因户口迁至本地居住的农村居民均可以参加新农合，享受相应的财政补助政策，不得重复参合（保）。参合对象以家庭为单位，其成员必须全部参加，不得选择性参加。2016年3月1日以后出生的新生儿（其父母至少有一人已经参加新农合），出生当年不需缴纳参合费用，当年办理新农合建档手续后享受新农合待遇。
二、新农合的筹资标准是多少？
新农合制度实行个人缴费、集体资助和政府补助相结合的筹资机制，2016年筹资标准为每人每年545元，其中个人缴费120元，省、市、县三级财政补助425元。因退役、婚嫁等原因户口迁入本地的农村居民，在2016年2月底前参合的，个人缴费标准为120元，在2016年3月1日以后参加当年新农合的，个人缴费标准为545元。2016年3月1日以后出生的新生儿，其父母至少有一人已经参加新农合的，出生当年不需要缴纳参合费用。农村五保、低保对象的个人应缴纳的参合费用由财政部门从医疗救助资金中支付。农村70岁以上（1945年 12月31日之前出生）老年人参加新农合，其个人应缴纳的参合费用由县财政负担，市财政按规定以奖代补。出生日期以二代身份证为准，无二代身份证或户口簿的须缴纳个人参合费用。
三、新农合采取何种筹资方式？
自2016年起我县将取消“滚动式预缴费”制度，报销时不再代扣下年度的参合资金，每年年底进行现场筹资，以户为单位缴纳个人参合资金。个人参合经费的收缴工作原则上在当年度12月底前完成，外出务工人员参合经费收缴可延长至次年2月底，逾期不予办理。
四、参合人员如何就诊？
参合人员须持睢宁县新型农村合作医疗管理办公室统一印制的《江苏省新型农村合作医疗证》及其个人（绑定人员）《身份证》到县各级定点医疗机构就诊，两者缺一不可，并妥善保管，不得相互转借，不得将医疗证、身份证交医务人员、村卫生室人员或其他人员保管，以免您的权益受到损害。
门诊病人在县内镇、村两级定点医疗机构自由就诊，住院病人在县内县级、镇级定点医疗机构择优住院，不需办理转诊；到市级定点医疗机构及市外医疗机构住院治疗的，实行逐级转诊制度。徐州市有21家医疗机构为我县新农合定点医疗机构，在徐州市和我县境内的定点医疗机构就诊均实行现场读取身份证信息、即时结报。
五、新农合补偿标准是多少？
参合人员持合作医疗证、身份证到我县各级新农合定点医疗机构就诊，为保证尽可能多的医疗费用参与补偿，就诊时应主动告知经治医生已经参加合作医疗；因病施治，能够在基层医疗机构看的病尽量在基层看，避免小病大治和影响补偿比例。镇、县、市的补偿比例如下：
参合人员年度住院补偿上限为20万元/人。
（一）门诊补偿：不设起付线，补偿比例为可补部分的50%。门诊特殊病种的专项治疗费用补偿标准为70%（不设起付线）。参合人员年度门诊补偿封顶线为500元；纳入乡村医生签约服务管理的参合人员，其年度门诊补偿封顶线为800元。镇级一般诊疗费按60%补偿，村级一般诊疗费按80%补偿。
（二）住院补偿：
1.设立起付线:市外、市、县、镇四级起付线，分别为1500元、1200元、800元、500元。
2.补偿比例为
（1）本县镇级定点医疗机构发生的住院费用，可补偿部分（减起付线500元）按85%比例补偿，不实行保底补偿；纳入镇级分级诊疗和按病种限额收费定额补偿管理的病人，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，住院费用在限额收费标准以内部分按照80%比例补偿，超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。
（2）参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，按65%比例补偿，保底补偿标准为55%。纳入县级分级诊疗管理和按病种限额收费、定额补偿管理的患者，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，医疗费用在限额收费标准内按60%补偿，超限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。纳入镇级分级诊疗管理病种的患者在县级定点医疗机构就诊，发生的补偿费用的20%由收治的县级定点医疗机构承担。
（3)转诊到市级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减去1200元起付线后，实行分段累进补偿：
[1].10000元及以下部分，按45%比例补偿；
[2].＞10000—50000元的部分，按55%比例补偿；
[3].＞50000元的部分，按65%比例补偿。
市级定点医疗机构实行保底补偿，保底补偿标准为35%；纳入按病种限额收费、定额补偿管理的病种，实行临床路径管理和限额收费、定额补偿，住院费用在限额收费标准以内部分按照45%比例补偿，超过限额收费标准部分由定点医疗机构全额承担。纳入县、镇分级诊疗管理病种的患者到市级定点医疗机构就诊发生的住院费用不予补偿。
（4）参合人员转诊到市外医疗机构（含省级定点、省级联网医疗机构）住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1500元后，实行分段累进补偿，低于20000元（含20000元）部分按45%补偿，20000元到60000元（含60000元）部分按55%补偿，60000元以上部分按65%补偿。省级联网医疗机构按住院总费用（扣除起付线后）保底补偿标准为30%。
（5）参合人员在市外务工地（或长期异地居住）镇级及以上医院住院治疗，住院费用可补偿部分扣除1500元起付线后，实行分段累进补偿，补偿标准同市外医疗机构，不实行保底补偿。
（6）在市级定点医疗机构或市外医疗机构就诊未办理转诊手续的视为非正常转诊，所发生的住院费用，可补偿部分减去相应起付线后，按30%比例补偿。
（7）对22种重大疾病即： 0-14岁农村儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄；急性淋巴细胞白血病（标危组、中危组）、急性早幼粒细胞白血病；耐多药性肺结核；宫颈癌；乳腺癌；终末期肾病；重症精神病；艾滋病机会性感染；胃癌；食管癌；肺癌；直肠癌；急性心肌梗塞；脑梗死；Ⅰ型糖尿病；甲亢；唇、腭裂；慢性髓细胞白血病；血友病；尿道下裂；苯丙酮尿症实行救治，按各类病种限额收费标准的70%给予补偿，其中0-14岁儿童两种急性白血病补偿标准为限定收费标准的80%。
（8）参合人员因婚嫁、随子女异地居住、探亲、务工等原因，在本市其他统筹地区县、镇定点医疗机构住院治疗的，发生的住院费用回参合地申请报销。
（9）新农合大病商业保险，起付线为11000元，参合患者年度自付的合规费用扣除大病保险起付线后，实行分段累进补偿：11000元到50000元部分按照55%比例补偿，50000元以上部分按照65%比例补偿。
六、办理新农合补偿需要那些手续？
办理医药费用补偿时，门诊补偿须持病人（绑定人员）身份证、合作医疗证;住院补偿须持病人（绑定人员）身份证、合作医疗证、出院小结、医药费发票、费用结算清单、住院（外伤）稽查单及转诊证明、外出务工证明及居住证等相关材料到参合地合管办或县合管办委托的定点医疗机构办理结报手续。&&&&&&&
七、新农合的补偿时限有哪些?
参合人员在门诊看病实行身份证读卡收费现场补偿；住院病人出院时其票据实行即时结算补偿，因特殊情况未能办理补偿手续的，应在出院后一个月内补偿；外出打工（异地长期居住）的住院票据应在出院后6个月内补偿，逾期不予补偿。
八、如何办理转诊手续及转诊时限如何？
实行逐级转诊制度。住院病人在本县内县级、镇级新农合定点医疗机构择优住院，无需转诊。对需转外就医的参合人员，转往市级新农合定点医疗机构救治的，持县人民医院或县中医院出具的《睢宁县新农合转外就医意见书》；转往市外医疗机构救治的，须经市级新农合定点医疗机构出具《睢宁县新农合转外就医意见书》。
《睢宁县新农合转外就医意见书》要有经治医生签名并注明患者基本病情、诊疗情况、转诊意见、转往单位，并经定点医疗机构医务科（处）或农保办审核盖章。
办理转诊流程：参合人员持《睢宁县新农合转外就医意见书》、医疗证、身份证到辖区卫生院合管办办理转诊申请。转往市级新农合定点医疗机构的，镇合管办审核后，通过网络上传到县合管办，县合管办当日审批，经批准后，镇合管办打印《睢宁县新农合住院病人转诊申请单》，并加盖镇合管办公章；转往市外医疗机构的，由镇合管办持《睢宁县新农合转外就医意见书》每月两次到县合管办审批，经批准后，县合管办打印《睢宁县新农合住院病人转诊单》，加盖县合管办转诊专用章。
转诊有效期为：慢性病病人、择期手术病人必须在入院前15天办理转诊手续，因急、危、重症，未办理转诊手续，直接到市级定点医疗机构住院治疗，由接诊的徐州市级定点医疗机构为其代办转诊手续，有效期为入院后15天（含住院当日）且出院之前。逾期不予办理，出院后办理无效。未办理转诊手续的视为非正常转诊。
九、特定门诊及重大疾病办理流程及时限
门诊特殊病种审批在县合管办，共四种（恶性肿瘤患者放疗、化疗、介入治疗；肾功能衰竭、尿毒症患者透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗；精神病人巩固治疗）。参合人员需凭二级以上定点医疗机构诊断证明和治疗意见，到县合管办办理门诊特殊病种审批手续，审批有效期为一年，逾期须重新办理，补偿时限以审批单批准时限为准。
肺癌、胃癌等22种农村重大疾病的病人在我县市、县级定点医疗机构救治的由接诊医院在住院期间为其办理重大疾病建档审批手续，患者家属可持救治医院签订的“重大疾病救治协议书”、合作医疗证、身份证、诊断证明（肿瘤病人须提供病理报告单）办理。
十、我县定点医疗机构有那些？
各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及下辖卫生室·睢宁县人民医院·睢宁县中医院·睢宁县精神病防治院·睢宁康复医院·睢宁泰和医院·睢宁博爱医院·睢宁杏林医院·睢宁经济开发区医院·睢宁东方医院·徐州市第一人民医院·徐州医学院附属医院（市二院）·徐州市肿瘤医院（市三院）·徐州市中心医院（市四院）·徐州市中医院·徐州市矿务集团总医院·徐州市儿童医院·徐州市妇幼保健院·徐州市东方人民医院（精神病院）·中国人民解放军第九七医院·徐州市传染病医院（中山医院）·徐州医学院附属第三医院（铁路医院）·徐州市矿山医院·徐州市康复医院·徐州强华医院·徐州市口腔医院·徐州仁慈创伤外科医院·徐州精神病院（南湖医院）·徐州普瑞康复医院·徐州复兴眼科医院·徐州京城皮肤病医院。
十一、我县为加强新农合基金管理，采取了哪些措施？
全县各级定点医疗机构全面实施新农合综合支付改革。采用门诊、住院总额预算、次均费用标准控制、分级诊疗、按病种付费、保底补偿以及“三色预警”管理机制等管理手段，有效的控制了不合理费用的增长，提高参合群众保障水平。
为加强对新农合基金的管理，规范了定点医疗机构行为，明确了定点医疗机构责任。县政府成立以纪检、监察、财政、审计等部门组成的监督委员会，定期或不定期进行检查、监督，县合管办、镇合管办、各定点医疗机构、村卫生室每月公示住院、门诊补偿情况，接受群众监督。同时委托商业保险机构参与承办新农合外伤（中毒）稽查业务。县卫计委为鼓励群众对合作医疗基金的监督，设立了举报电话。
以上内容未尽事宜，可咨询当地镇合管办或县合管办。
县合管办地址：睢宁县卫计委三楼
咨询、监督、举报电话：0& &&&&&&&&&&邮箱：&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
附：纳入县、镇两级分级诊疗病种名称共115种
纳入县级分级诊疗病种共70种：
支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张合并感染，支气管肺炎，正常分娩， 掌骨骨折，翼状胬肉，乙型病毒性肝炎，腰椎间盘脱出，腰椎骨折，胸腔积液，心力衰竭，小儿肠炎，糖尿病，胎膜早破，锁骨骨折，输尿管结石，声带息肉，桡骨骨折，腔隙性脑梗塞，前列腺增生，气胸，剖宫产，膀胱结石，脑缺氧症，脑挫伤，脑血肿，慢性阻塞性肺疾病，慢性阻塞性肺气肿性支气管炎伴急性加重，扁桃体炎，卵巢囊肿，肋骨骨折，胫骨上端骨折，胫腓骨骨折，精索静脉曲张，急性支气管炎，急性阑尾炎，急性化脓性阑尾，
痔，过敏性紫癜，慢性血性心脏病，骨盆骨折，股骨干骨折，宫颈炎性疾病，肱骨骨折，跟腱断裂，跟骨骨折，高血压，肛裂，肝硬化，腹股沟疝，急性风湿性心脏，分娩时会阴裂伤，肺炎，肺结核病，腓骨骨折，胆总管结石，胆囊炎，胆囊结石，大隐静脉曲张，喘息性支气管炎，尺骨骨折
，肠梗阻，病毒性心肌炎，病毒性脑炎，鼻中隔弯曲，后循环缺血，鼻息肉，鼻窦炎， 老年性白内障 。
纳入镇级分级诊疗病种共45种：
椎-基底动脉供血不足、中耳炎、趾骨骨折、指骨骨折，正常分娩，急性特发性胰腺炎（轻症
），医疗性流产，腰椎骨折，眩晕综合征，心绞痛，下肢静脉炎，下肢静脉曲张，胃溃疡伴出血，胃溃疡，头晕和眩晕，肾结石，上颌窦炎，鞘膜积液，前庭大腺囊肿，女性盆腔炎，膀胱炎，脓肿，面神经麻痹
，卵巢良性肿瘤，急性阑尾炎，胆囊炎，骨质疏松伴、伴有病理性骨折，宫颈息肉，宫颈糜烂、外翻、溃疡，睾丸囊肿，高血压性心脏病，高热惊厥，副乳，肺部感染，胆囊结石，丹毒，包皮过长，急性胃肠炎，多处挫伤，关节病
，急性胆囊炎 ，颈椎间盘疾患，类风湿性关节炎，慢性阑尾炎，十二指肠溃疡 。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
温馨提醒：纳入镇级分级诊疗病种到县级定点医疗机构住院治疗，住院医药费用按照县级补偿标准给予补偿；纳入县、镇分级诊疗管理的病种到市级定点医疗机构及市以上医院住院治疗发生的医药费用不予补偿。