口服雌激素或增加女性患血栓危险
核心提示：脑血栓是每个人都害怕患上的疾病，近日，有研究显示，女性口服雌激素而不是经皮肤给药，可能会增加静脉血栓(VTE)的危险。
　　口服雌激素而不是经给药，可能会增加(VTE)的危险。这是法国学者根据一项名为雌激素和血栓风险(ESTHER)研究所得出的结论 。法国Paris-Sud 大学Canonico 博士和同事认为，口服雌激素能增加期后女的VTE风险。经皮给药的方式可能更安全。
　　ESTHER研究是一项多中、病例对照研究,参试者是45~70岁的绝经期法国妇女,在1999 年至2005年之间发生VTE的患者。在所有271 例首次特发性VTE病例中，208例是住院病人，63例是病人。对照组为610 例 (426例住院病人，184例病人) 年龄和住院日期匹配者。
　　在调整了潜在混杂因素后，当前服用雌激素的妇女和未服雌激素的妇女相比，前者发生VTE的OR为4.2。而经皮给药组，发生VTE的OR为0.9。VTE和微粒化及孕烷衍生物之间并无显著相关性(OR分别为0.7和0.9)。然而服用非孕烷衍生物则与VTE的风险增加4倍相关(OR为3.9)。
　　Canonico说，可见口服而非经皮雌激素与VTE的风险增加有关，此，他们资料提示，非孕烷衍生物可能会导致。然而，微粒化黄体酮及孕烷衍生物对血栓形成无影响。
　　研究者认为，这项结果对于需要激素替代治疗(HRT)的妇女减少VTE风险具有很大的临床参考意义。
（责任编辑：韩晶）
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雌激素,孕激素与血栓组成
作者：F.R.Rosendaal,A.Van Hylckama Vlieg,B.C.Tanis and
F.M.Helmerhorst
译者：张磊审校：杨仁池
摘要全世界有数亿女性服用口服避孕药或运用停经后激素替换治疗。口服避孕药添加了静脉血栓，心肌阻塞，卒中和四周动脉血管疾病的凶险性，在开端用药的第一年危急性最大。伴凝血反常的女性利用口服避孕药静脉血栓艰险性高于未伴凝血异样者。含有地索高诺酮和15-去氧高诺酮(第三代孕酮)的制剂其艰险性高于含有左炔诺孕酮(第二代孕酮)的制剂。血栓病史以及肥壮添置了口服避孕药相干的血栓组成的凶险性。性激素代替治疗增添了静脉血栓的风险性，况且无益于动脉性疾病，甚至也许是有害的。凝血反常的展现至多对口服避孕药和激素代替治疗的应用者动脉性疾病的艰险性有略微的波及。
在20世纪60时年代随着口服避孕药的应用女性性激素初步普遍地利用。据估摸全世界约有1亿女性运用口服避孕药。在20世纪70年代性激素替换治疗开端盛行，近日的考察显现美国约30-40%的停经妇女，英国约33%停经妇女运用停经后性激素代替治疗。如此多的人服用该类药物，即便该药的副作用所导致的凶险性增添十分小，也会波及到许多人的生计。因而，打听和削减这些副作用是极其主要的。女性性激素拥有许多的副作用，中间血栓组成是最常见的和最首要的：包罗静脉血栓，心肌阻塞，四周动脉疾病和部分缺血性卒中。
在1961年报道了首例口服避孕药所致血栓的副作用，一名护士在服用含有100微克雌激素和异炔诺酮的避孕药治疗子宫内膜异位症不久后，产生肺动脉栓塞。1962年报道了首例口服避孕药的患者产生部分缺血性卒中，1963报道了首例心肌阻塞。从前很长一段工夫内人们以为雌激素在性激素替换治疗中不会波及血栓的造成，甚至觉得能够减低血栓组成的凶险性。前期在男性中的琢磨发觉，雌激素用于治疗冠心病时，血栓构成的风险性添加，与在变性手术者利用雌激素中的发觉统一。近日的探讨显现雌激素在性激素代替治疗中同样也增添了静脉血栓的艰险性。
尽管静脉血栓和动脉血栓都是梗塞性血凝块构成，最后导致疾病的产生，然而这两种疾病的风险因素只是局部重叠。在十九世纪中期Virchow最先指出，血栓造成的理由能够分成：波及血流的因素(如血液瘀滞)，波及血液成分的因素(如高凝形势)，波及血管壁的因素(如动脉粥样硬化)。眼前后两种因素时常被分为遗传因素或环境因素。在血压较低的静脉血管床，好像血液高凝形势一样，血液瘀滞是静脉血栓组成的重要艰险因素。静脉血栓病史是今后产生静脉血栓的最强的预料因子，缘故是静脉血栓伤害了静脉瓣，导致血液瘀滞。动脉血栓的组成首要由动脉血管粥样硬化的进展变动定夺，而血液瘀滞不曾任何作用。血液高凝形势与动脉疾病的相干性是有争辩的。对于某些定夺因素，难以对之举行分类，如年纪与静脉血栓和动脉血栓的造成皆相干，老年人可伴有较高血液瘀滞形势，血管壁的变换以及提高的血栓构成前形势。怀孕添加了静脉血栓的艰险性也许是由于性激素分泌形势的转变和静脉压所致的血液瘀滞双重因素。高半胱氨酸血症增添了动静脉疾病的凶险性，但机制仍不确定。
表1列出了导致动静脉血栓的首要因素。
基于眼前所知的众多波及血栓组成的因素，发生了血栓造成是一个多基因和多因素性疾病的观念，譬如血栓性疾病只有在几种互相作用的因素下才会产生。因而，在我们综述女性性激素作为血栓艰险因素的一同，也对在其余凶险因素的存留下女性性激素的波及作用举行了综述。
避孕药的成分和作用机制
绝大多数避孕药含有雌激素和孕酮(混杂制剂)，该混杂制剂每日服用，每个周期最少延续21天(单相制剂)。在双相制剂和三相制剂中每一个周期两类药的剂量是变动的。单药制剂只含有孕酮也可作为注射用药，皮下注射，子宫内以及鞘内用药。此外，穿过皮肤吸纳的避孕药近日曾经开端利用。
孕酮穿过克制黄体化作用而发生避孕结果。眼前加用雌激素的目标是阻止月经时出血过多，在只含有孕酮的制剂或含有很少量雌激素制剂的避孕药能够导致月经大出血。按医嘱服用该药避孕的失利率很低。
眼前混杂制剂利用最普遍。自1959年口服避孕药首次开端合法使用，雌激素的剂量曾经削减。前期的制剂含有150微克美雌醇或炔雌醇，后者实情上是所有混杂制剂平常都含有的雌激素。炔雌醇是一种人工融合的，轻度转变的雌二醇变异体，雌二醇口服时活性很低。多年来炔雌醇的剂量曾经渐渐裁剪，当前绝大多数的制剂含有50或30微克的炔雌醇，而某些近日推出的品牌含有更少的炔雌醇，譬如20或15微克的炔雌醇。
从前几年来孕酮的含量也有所转变，然而人们首要关怀的是孕酮化学造成变换而非剂量的变动。前期的制剂含利于奈孕酮或异炔诺酮，炔诺酮衍生物或nethisterone(第一代孕酮或雌烷)曾经阻止在口服避孕药中利用。雌烷类固醇，睾酮衍生物是由17个碳的大致类固醇骨架(三个6碳环和一个5碳环)和13位增添一个碳形成。第二代孕酮是人绒促性素，包罗炔诺孕酮和左炔诺孕酮，中间左炔诺孕酮使用普遍。第三代孕酮是地索高诺酮和孕二烯酮，它们与人绒促性素的大体类固醇分子构造一样。尽管这两类药物添加了血栓的产生，但仍被普遍的利用。最终，某些孕酮很难分类：诺孕酯被分为第三代的人绒促性素，然而在吸纳后一局部迅疾转变成左炔诺孕酮，代谢后产物属于第二代孕酮。
有两种药物与雌激素混杂在同时作为口服避孕药，必要离别解释。最先，抗雄性激素药醋酸环丙孕酮(孕烷孕酮是黄体酮的衍生物)，常用于治疗痤疮，皮脂溢或轻度多毛症，并有相似孕酮的抗排卵作用。第二，drospirenone是一类抗矿物质皮质激素药物拥有抗醛固酮和抗雄激素作用，也被用于克制排卵作用。
口服避孕药与静脉血栓
英国通科医师皇家学院首次举行了口服避孕药的操纵性琢磨，发觉口服避孕药增添了静脉血栓的艰险性。该项商讨报道口服避孕药组较未口服避孕药组静脉血栓产生倍增三倍。今后的掌控性探讨考证了这种成果，估摸服药组静脉血栓产生约为非服药组的4到11倍。20世纪70年代大规模的前瞻性随访琢磨证明了上述结局。总的来说，直到1990年所有的探讨均显现血栓凶险性添置了3倍。这些商讨中一个主要的发觉是血栓的风险性并不随用药工夫的延展而添加，口服避孕药所带来的血栓艰险性是立时的并且停药后随即消亡。
近日，包罗世界卫生组织举行的大规模多国度的探讨在内的许多商讨同样阐明口服避孕药可惹起相似的产生静脉血栓的艰险。尽管这种风险性显著添置(增添2~6倍)，却是首要与妇女应用口服避孕药相干的绝对艰险。与停经后激素替换疗法相比，运用口服避孕药的是年少妇女，凶险基线(在不运用者中)本身就低，在应用口服避孕药的人流中，固然艰险性添加了，但绝对数仍很小。处于生育年纪的妇女中产生静脉血栓的绝对凶险小于1/1000每年。而在应用口服避孕药的妇女中，为2~3/1000每年。对于大多数妇女来说，这种危急性很低，她们可以领受并以为这种风险比起口服避孕药的长处即十分可靠的避孕结果来说无足轻重。可是，由于运用口服避孕药的人数许多，血栓性事件的确产生，时常伴有血栓组成后的归纳征，且有时会导致亡故。因而，琢磨最平安的口部避孕药仍旧是极其主要的。
产生静脉血栓的凶险性在运用的起初几年最高，到达12/1000妇女每年(对于第二代汉口服避孕药的的孕激向来说)。可是，随着应用工夫的延展，不存留使风险性增添的效应。相反，这种艰险性迅速并且可逆，停药后很快就会回到基线。
当前，最常应用的品牌内含30ug或更少的炔雌醇。局部妇女运用较低剂量的炔雌醇，20ug甚或15ug，可伴有月经周期不法则，即月经淋漓不尽或大出血。对于较低剂量的制剂眼前还不曾凭证表白它们能削减产生静脉血栓的凶险，不曾清晰的的危急性降落的工夫趋向：在最早的和最新的一些报道中显现风险性增添1~6倍。一项琢磨阐明含有30ug炔雌醇的口服避孕药的与50ug相比凶险性较低，但在另一商讨中却否则。在近日的对照探讨中，在我们正在举行的静脉血栓组成艰险因素的环境与遗传多因素评论中，包罗612例小于50岁有静脉血栓的妇女，75%产生静脉血栓时在运用口服避孕药，我们发觉口服含30ug炔雌醇的口服避孕药比50ug的艰险性显著要低大致2倍。
1995年3篇报道首次阐明含有第三代孕酮(地索高诺酮或15-去氧高诺酮)的口服避孕药拥有更高的导致静脉血栓的艰险性，接着的一系列琢磨考证与含有第二代孕酮(左炔诺孕酮)的口服避孕药相对照该类药物静脉血栓艰险性增添2倍。在开端服药者中，血栓的凶险尤为高，运用第三代孕酮时，血栓产生的风险性超出30.10000-1.年-1。
最近探讨阐明含有醋酸环丙孕酮的口服避孕药切实上增添了静脉血栓的艰险性，甚至比第三代口服避孕药风险性更大。在一小组患有特发性静脉血栓的女性中，口服含有醋酸环丙孕酮的避孕药组血栓的产生高于口服含有左炔诺孕酮的避孕药组4倍。在MEGA琢磨中，用药组较非用药组血栓凶险性添加18倍。
迄今未有对含有drospirenone的口服避孕药的考察琢磨数据。可是，在一系列关于利用含有这类抗排卵抗矿物质皮质激素的口服避孕药后产生静脉血栓的病例报道后，荷兰通科医师正告在缺少充足的凭证阐明该药平安的情形下，应慎用该类口服避孕药物。
一同，不同品牌的口服避孕药其血栓凶险性有所不同，不同的女性之间艰险性也有所不同。固然当体重指数(BMI)大于30kg
m-2时血栓凶险性大致添补2倍，然而肥壮(BMI 25 kg m2)和超重(BMI 30 kg
m2)的女性服用避孕药时，血栓艰险性增添10倍。在由蛋白C、蛋白S或抗凝血酶欠缺形成的家族性血栓组成趋向的患者中，口服避孕药会添加血栓构成的危急。固然这种缺点在一般人流中较罕见(0.02-0.2%)，五因子(FV)leiden和凝血酶原20210A却很常见(2-6%)，尽管其风险性较弱(相对凶险性3-8)。杂合的FV
Leiden携带者口服避孕药时，血栓艰险性倍增20-30倍，纯合的FV
Leiden携带者口服避孕药时血栓风险性会更高52，53。琢磨阐明凝血酶原20210A携带者口服避孕药组较凝血酶原野生型非服药组血栓危急性添加16倍。前凝血因子(FII,FVIII,FIX,FXI,FX)水准超出90%的正匹夫群时，血栓风险性添置2-3倍。在Leiden血栓造成趋向探讨中对育龄期妇女再剖析发觉，口服避孕药并合高程度因子组(与非服药组兼并正常水准的因子组相对照)中FII和FXI高水准组血栓艰险性增添10倍，而其余的因子高程度组不曾显现血栓的艰险性提高。
口服避孕药与动脉性疾病的凶险性
首例关于使用口服避孕药和心肌壅塞的产生拥有相干性的病例报道已在许多探讨取得考证。近日来自世界卫生组织的材料显现心肌阻塞凶险性上升5倍，一同部分缺血性卒中的艰险性抬高3倍。最近RATIO(口服避孕药相干性动脉血栓的风险性)琢磨阐明利用口服避孕药者四周动脉疾病(PAD)的艰险性上升4倍。
尚无凭证显现减低口服避孕药中雌激素的含量能够减低动脉血栓的风险性。一大规模的根基人流考察商讨(248例女性心肌阻塞患者，203例女性部分缺血性卒中患者，153例女性四周动脉疾病和925例对比，年纪皆小于50岁)阐明口服含有50微克炔雌醇避孕药组和30微克组凶险性不曾区别。第三代孕酮(地索高诺酮和15-去氧高诺酮)有有益调剂脂质构造，因而与第二代孕酮药物相比，该代药物有期望(如左炔诺孕酮)减低动脉血栓的艰险性。起初一些小样本探讨表白能够减低血栓的凶险性，可是此外一些探讨结局相反。最近两个大规模的商讨，英国MICA商讨和荷兰RATIO探讨，也得出了不同的结论。英国MICA琢磨阐明口服含有第三代孕酮的避孕药与含有第二代孕酮的避孕药相比血栓艰险性增添了2倍，荷兰RATIO探讨成果截然相反。尽管这两组琢磨是大样本，然而没可以解释保留分别。由于在这两组琢磨中无显著的偏移能够阐释这种差异，很也许是因为第二代和第三代孕酮血栓危急性即便存留分别，这种差异也很小。在RATIO琢磨中，第二代和第三代孕酮在部分缺血性卒中或方圆动脉疾病的艰险性方面无区别。
吸烟或患有高血压病的口服避孕药运用者较非吸烟或无高血压病者心肌壅塞艰险性显著添加。在世界卫生组织的考察中，在用药前已举行血压挑选的妇女危急性未增添，这考证了对美国西海岸两项报道无艰险性添补的探讨举行共有剖析取得的结局。在RATIO商讨中口服避孕药者心肌阻塞总的风险性倍增2倍。可是，吸烟者危急性增添14倍，高血压者添加6倍，高胆固醇者添补25倍，糖尿病者添置17倍而肥壮者添置5倍。部分缺血性卒中总的风险性增添2倍，固然口服避孕药与其平常的艰险因素协同作用不鲜明，然而仍旧存留：高血压者部分缺血性卒中艰险性添补8倍，吸烟者添加4倍，而高胆固醇者添置11倍。近乎所有患有四周血管病的女性患者都是吸烟者，RATIO琢磨发觉吸烟一同口服避孕药的女性凶险性倍增36倍。同样，高胆固醇血症和糖尿病女性患者应用口服避孕药相对凶险性大大倍增，离别为50倍和40倍。
与静脉血栓组成相反，在动脉性疾病中凝血反常作用很小。随同有FV
Leiden或凝血酶原20210A的女性服用口服避孕药心肌阻塞的风险性未有添加。而RATIO琢磨发觉陪同FVIII或FIX上升(超出90%的正常人流)的女性动脉性疾病艰险性增添2-3倍，然而这种艰险性并未超出口服避孕药所致的凶险性。
药物成分和用药方法
性激素代替治疗用于停经女性基于以下三个缘故：缓和更年期归纳征；减弱骨质蓬松发展；减低心血管疾病的艰险性。雌激素增添了子宫内膜癌的凶险性，因而除给与已行子宫切除的女性外，绝大多数性激素代替治疗药物含有孕酮和雌激素。在口服药物中雌激素平常是妊马雌酮，该药物起源于怀孕的母马尿，或微瓦解的雌二醇。用与性激素替换治疗的孕酮首要是安宫黄体酮(一种孕烷类孕酮)。除口服制剂外，性激素也可穿过膏药和皮下注射门道给药。
毫无疑问雌激素能够缓和更年期归纳征，特别是减少潮红，但是在安抚剂组也减少50%。现已考证常年利用雌激素能够拖延骨质蓬松的发展并可增添骨密度。尽管观摩性琢磨揭示雌激素的这种结果显著，然而尚不清晰这是否有助于减低骨折产生率。可是，近日两组随机尝试显现了互相冲突的结局。女性精力保健组织(WHI)考察了16000多名利用孕酮和雌激素或抚慰剂的女性，历时5年，发觉髋骨折艰险性削减1/3。中心和雌激素/孕酮代替治疗商讨组(HERS)对2000多名女性举行8年多随访，中间一半的女性领受宽慰剂，发觉对骨折的产生不曾任何波及。许多琢磨发觉使用性激素替换治疗停经很好地减低心血管疾病凶险性，因而成为使用该疗法的首要目标。眼前这些探讨受到批判是因为女性利用性激素减低了心血管疾病风险性不是该药物的作用，而是其余的缘故，譬如吸烟裁剪和锤炼添加。因而曾经开端举行随机的掌控性尝试。
性激素替换治疗与静脉血栓的凶险性
由于人们神话式的以为雌激素是停经女性的万灵药，直到1996年关于血栓组成凭证的严厉探讨才开端举行。尔后，这几个琢磨迅疾相继考证了使用性激素替换治疗者静脉血栓凶险性显著添加，与未利用者相比艰险性增添2-4倍(图1)。
曾假象穿过皮肤给药能够避通达过肝脏的首次效应，降低血栓凶险性，然而探讨表白运用膏药危急性同样增添，况且各门类型的雌激素都一样，比如妊马雌酮和雌二醇。同口服避孕药一样，在治疗开端的短工夫内，静脉血栓的风险性提高。好像口服避孕药前期就产生血栓一样，这也许是凝血酶原反常所致。牛津的琢磨观摩到伴有凝血异样的性激素代替治疗者有很高的凶险性，譬如APC抵御，D-二聚体水准上升或FIX程度上升。在这项商讨中伴有FV
Leiden剧变的女性静脉血栓艰险性添加15倍，此协同效应相似于口服避孕药和FV
Leiden之间的作用(表2)。在随同凝血酶原20210A的使用性激素替换治疗者未发觉此种协同效应。HERS也发觉了十分近似的结局(表2)。一随机尝试阐明在有静脉血栓史的女性中，利用性激素代替治疗会导致很高的血栓复发艰险性。
性激素替换治疗和动脉血栓
三个随机的掌控性尝试未考证替换治疗利于于动脉疾病。HESR探讨中对伴有冠状动脉性疾病的女性随访4年未发觉性激素的作用107。固然开端的剖析阐明起初2年中艰险性增添，而在后2年中性激素组凶险性减低，可是在延展2.7年的非盲性随访琢磨中显现对常年利用者无本质性捍卫作用(相对风险性(RR)是1.0，95%的信任区间是0.8-1.2)。WHI举行了防备性尝试，分为性激素组和抚慰剂组，通过5年随访发觉冠心病的艰险性添加(RR=1.29，95%的信任区间1.0-1.6)。HERS和WHI提出妊马雌酮和孕酮的联用可阐释缺少阳性效应的缘故。但是，在雌激素提防再次心肌壅塞尝试(ESPRIT)中，将首次心肌阻塞生活患者随机分为宽慰剂组和尝试组，服用雌二醇2年，未发觉任何作用(RR=1.0,95%的相信区间10.7-1.4)。
WHI和ESPRIT尝试(相对危急性是1.4和1.6)考证了从前所观摩到的利用性激素代替治疗部分缺血性卒中艰险性增添，而HERS尝试中未有区别。在一项商讨中发觉这种添补的风险性只限于运用的起初的6个月。在有关静脉血栓的相似琢磨中，有几项着眼于用遗传性艰险因向来辨认高危妇女。对于FV
Leiden和凝血酶原20210A，不曾发觉应用性激素替换疗法的FV
Leiden携带者心肌阻塞的凶险性倍增，而与不运用性激素的一般高血压妇女相比，应用性激素并携带凝血酶原20210A的高血压妇女艰险性添置11倍。应用性激素并携带FV
Leiden或凝血酶原20210A可使缺血性中风的风险添加2倍。有FXIII基因(val34leu和his95arg)多态性的妇女与不曾此变异的妇女相比，在运用性激素时其心肌壅塞的凶险性明显减低(削减70%)。固然这些琢磨都提到基因与环境的互相作用的主要性，能够在某些时候辨别高危或低危妇女，但都规模较小结局并不能肯定，还必要进一步探讨。
固然仍不完整清晰为什么观摩琢磨和随机尝试关于静脉血栓负作用的分晓相像，然而与本来期望减低血管疾病的作用相矛盾的结局，众多探讨包罗随机尝试的成果的确考证停经后运用性激素有损害。
生物学机制
运用含有雌激素的口服避孕药以及激素替换疗法能够导致凝血体系以及炎性因子和血脂的诸多变动。最主要的波及是凝血前因子FVII,FIX,FX,FXII和FXIII程度增添，抗凝因子蛋白S和抗凝血酶水准削减。这些转变共有导致&止血均衡&向凝血前形势歪斜。一些琢磨穿过通用的止血实验中的变换，如APC抵御和凝血酶生成尝试，曾经考证了这种凝血前形势。含有去氧孕烯或孕二烯酮(第二代孕激素)的口服避孕药惹起的这些副作用比含左炔诺孕酮(第二代孕激素)的口服避孕药要更明显，通用的剖析试印证实能够惹起更显著的凝血前形势。在一项穿插探讨中，离别给与妇女含左炔诺孕酮或去氧孕烯的复可口服避孕药，接着只给左炔诺孕酮或去氧孕烯，结局显现孕激素本身并不波及凝血因子的水准，然而在复合制剂中，比起左炔诺孕酮，去氧孕烯对雌激素的代偿较轻，从而导致第三代避孕药引发凝血前的变换。
作为临床指南的主要问题是从琢磨中的相对艰险性转变到对于病人来说的绝对危急性。比起中度艰险因子作用于高凶险基线，拥有很高相对艰险性的风险因子作用于很低的凶险基线，与病人的相干性更低：事件产生的或许性比这种也许性的增添波及更大。当我们对运用口服避孕药和激素代替疗法举行对照的时候即使这种情形：应用激素代替疗法的年纪组患血栓性疾病的危急基线最少比口服避孕药的年少运用者高10倍。第二个问题是是否有同样顶事并且更平安的药物。无论艰险多么低，都不是不去抉择最平安药物的借口。第三条主要指南应当是只有其成效取得准确证实后药物能力利用。归根结底，这些思考会使我们在面临年纪较大的人流时更快地把波及风险性的分外凶险因素列于斟酌之列，并且防止在有血栓组成一己史或家族史的妇女以及过头肥壮或有高血压病的妇女中应用性激素。应防止应用含第三代避孕药去氧孕烯和孕二烯酮的口服避孕药。并不曾考证激素替换疗法能顶事削减心血管疾病，因而常年运用不会给心血管带来益处。
图.1.性激素代替治疗探讨中静脉血栓的风险性。本图显现了10组琢磨中使用激素替换治疗者与未利用者首次静脉血栓产生的相对凶险性。当对深部静脉血栓和肺栓塞事件和艰险性举行离别报道时，依据文章中的数据对归纳相对艰险性及其相信区间举行了从新运算。用odd-man-out'绘图法运算共有的信任区间。
表1血栓组成的凶险因子
血液瘀滞血关壁转变高凝形势
年纪年纪抗凝血酶缺点
血栓病史血栓病史蛋白C缺点
手术蛋白S缺点
怀孕FV Leiden
产褥期凝血酶原20210A
石膏稳定抗磷脂归纳征
远途旅游反常纤维蛋白原血症
稳定术高水准凝血酶原
高水准FVIII
高水准TAFI
恶性肿瘤疾病
动脉血栓组成
-年纪雌激素
吸烟抗磷脂归纳征
高血压高半胱氨酸血症
高胆固醇血症FV Leiden(?)
糖尿病凝血酶原20210A(?)
缺少锤炼高水准FVIII(?)
高水准of FIX(?)
表2 FV Leiden,外源性性激素与静脉血栓的凶险性
FV Leiden相对凶险性95%信任区间
Vandenbrouke et al.
口服避孕药
-+3.72.2-6.3
+-6.91.8-28.3
++34.77.4-224 Rosendaal et al.
性激素替换治疗
-+3.21.7-6.0
+-3.91.3-11.2
++15.53.1-76.7 Herrington et al.
性激素替换治疗
-+3.71.4-9.4
+-3.31.1-9.8
++14.12.7-72.4
利用口服避孕药或停经后性激素治疗与携带FV Leiden对静脉血栓凶险性的协同效应，该表显现了每一因素(性激素，FV
Leiden)和两者兼并相对于未用药的非携带者的艰险性。
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venous thrombosis在静脉血流迟缓，血液高凝状态及血管内膜损伤条件下，静脉发生急性非化脓性炎症，并继发血栓形成的疾病。绝大多数静脉血栓形成发生在盆腔及下肢的。多见于产后、骨折及创伤、手术后的病人。若出现肢体疼痛、肿胀、浅静脉怒张并沿静脉可触之索条状物，应考虑本病的可能性。超声多普勒、放射性核素静脉造影可助诊断。血栓形成早期易于脱落，可造成大片肺梗塞，常是猝死原因之一。因此，早期应选用链激酶或尿激酶溶栓治疗，继用或类药物抗凝治疗，防止血栓再形成及蔓延。&
形成原因/静脉血栓
静脉血栓形成的病因较为多样，其中静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要因素。研究表明单一因素不能独立引发静脉血栓，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。例如，孕妇产后子宫内剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。时胎盘产生大量，足月时达最高峰，其的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。 &
下肢静脉血栓/静脉血栓
静脉血栓是一种常见病，而且呈多发性，在男女中均易引发，特别是青壮年易患。可以发生于身体的各个部位，通常多发于四肢，其次是胸腹壁，少数呈游走性发作。临床特点为：沿浅静脉走行突然发生红肿、灼热、疼痛或压痛，出现条索状物或硬结。急性期后，索条状物变硬，局部皮肤色素沉着。&血栓性浅静脉炎属于中医血痹、脉痹、肿胀、血瘀的范畴。发病时，浅静脉为一硬索条，可有自发痛。触痛或牵拉痛，一般称为“脉痹”;无静脉曲张病史者，可称为“血瘀”。《肘后备急方》：“病，身中忽有赤络脉如蚓状”。“皮肉卒肿起，狭长赤痛名”。;沿浅静脉走行及其周围组织突发色红、胀、灼热、疼痛，待红肿疼痛渐消后，局部可触及硬条索状物，且伴有色素沉着，或有微热和轻痛，属静脉曲张并发者，多称为“恶脉”。由于病因和病理以及临床特点的不同，又把肢体、胸腹壁血栓性浅静脉炎称为。把间歇性、复发性的血栓性浅静脉炎称为游走性血栓性浅静脉炎。
治疗/静脉血栓
1.治疗目的
为防止血栓进行性蔓延、消除水肿、预防肺栓塞发生。方法是卧床，抬高患肢并避免患肢活动，应用湿热敷，待疼痛消失及体温脉搏恢复正常后2周左右即可下床活动。用弹力绷带缠肢3～6个月，能有效减轻下肢水肿。
2.抗凝治疗
肝素和双香豆素类药物在治疗及预防上都有价值，不仅能防止已形成的血栓继续增长，而且能阻止身体其他部位新的血栓形成。应用时，必须定期监测凝血时间和血中凝血酶原含量，评估疗效，防止出血。在发病10天内，可应用人纤维蛋白酶原激活物，同时结合抗凝剂，促使血栓溶解。
对于股青肿、股白肿等病情较重及病史不超过7天的患者，可考虑手术取栓，减轻后导致静脉瓣膜功能不全等综合征。对于有抗凝禁忌证无法规律抗凝，或规律抗凝下仍复发血栓，在此基础上发生肺栓塞风险大的患者可考虑下腔静脉植入滤器来防止致命性肺栓塞风险。
日常注意事项/静脉血栓
1、避免突然用力、用力按摩患肢等。2、避免长久站立。3、坚持穿弹力袜，促进下肢静脉回流，避免血栓后综合征形成。4、保持大便通常，防止大便干结，排便时腹压增大易导致血栓脱落。5、多食新鲜、水果，少食油腻、辛辣等食物，保持心情舒畅。6、戒烟、戒酒。
确诊标准　/静脉血栓
确诊是否患有静脉血栓需要正确的方法，切忌乱诊，误服药，否则只会加重病情，加重患者精神负担。 诊断标准根据1995年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的标准如下。1．急性期：(1)发病急骤，患肢胀痛或剧痛，或小腿有明显压痛。(2)患肢广泛性肿胀。(3)患肢皮肤呈暗红色，温度升高。(4)患肢广泛性浅静脉怒张。(5)Homans征、Neuhof征阳性。 2．超声多普勒、静脉血流图和静脉造影等可以确诊。静脉造影：静脉充盈缺损，全下肢(或节段)深静脉阻塞或狭窄；再通，呈扩张状，管壁毛糙，管腔不规则狭窄，瓣膜阴影消失，侧支循环形成，呈扩张扭曲状。 3．排除急性动脉栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原发性盆腔肿瘤，小腿损伤性血肿，小腿纤维组织等。 4．慢性期(深静脉血栓形成后综合征)：慢性期具有下肢静脉回流障碍和后期静脉血液逆流，浅静脉怒张和曲张，活动后肢体凹陷性肿胀、胀痛，出现营养障碍改变；皮肤色素沉着，淤血性皮炎，淤血性溃疡等。 协助检查1．B超2．多普勒超声3．阻抗体积描记(IPG)4．静脉造影 5．CT检查&
预防/静脉血栓
针对静脉血栓形成的原因，采取积极的预防措施，如下腹部、和下肢手术后减少卧床时间，尽早下地活动，有困难者，可采取按摩下肢、穿着弹力袜或充气泵等措施加强小腿肌肉舒缩运动，加速静脉血回流，减少静脉血栓形成和血栓性静脉炎的发生。尤其对于肥胖、老年、癌症或患者，必要时术前、术后预防性给予抗凝药物，防止血栓形成。
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