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中医筋伤学
四、辨证治疗 手法治疗（拿法、牵抖法）；药物治疗（内服：急-活血通络-舒筋活血汤加减，慢-舒筋丸；外敷-消瘀止痛膏）；功能锻炼；针灸疗法；局部封闭疗法-必须将药物注入病变组织内。 ★第三节 肩袖损伤 一、概论 ★肩袖由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌及小圆肌四个肌腱组成，亦称肌腱袖、肌腱帽。 二、病因病机 本病可因外伤、组织萎缩或退行性变引起。直接暴力很少造成肩袖破裂，由于肩袖受肩峰保护，直接外力不易损伤。间接暴力，多因上肢外展，手掌扶地骤然内收而破裂。尤以冈上肌肌力薄弱，而承受牵拉力最大，故易破裂，约占50％。 三、诊断 肩袖断裂多见于老年男性，如为青年必有严重损伤。以及特殊职业，如举重、棒垒球投手。 患者因职业和工种使肩袖经常遭受磨损发生退变者，若有明显外伤史更容易发生断裂。
（一）临床表现 当肩袖破裂时，患者自觉有撕裂声响，破裂以后活动肩部时局部显示弹响，肿胀，皮下出血。由于局部疼痛肌肉紧张，影响关节活动。 （二）检查 01.压痛
肩腱袖断裂处可有明显的触痛和压痛，根据压痛部位之大小，可以确定撕裂范围之大小。冈上肌断裂时，压痛在大结节的顶部。冈下肌断裂时，压痛在大结节顶部的外侧。肩脚下肌断裂时，压痛在大结节的前下方。
患者在上举及旋转上臂时可感到有弹响。尤其是被动活动时，完全断裂者，弹响更为明显。但在慢性滑囊炎或肌腱炎时也可发生弹响。
03.肌肉萎缩
肩袖断裂2－3周后即可出现冈上、冈下肌萎缩，尤以冈下肌明显，病程长者小圆肌也可明显萎缩。因肩袖完全断裂，肩部运动功能障碍者，日久三角肌也可萎缩变扁，但不如同上。同下肌显著。
完全断裂者，可以摸到断裂的裂隙。
部分肩肩袖断裂者、在肩关节外展60－120度范围内出现疼痛。继续外展超出120度以后则疼痛即消失。 06.肩峰下滑囊积液
陈旧性肩肩袖完全破裂，在三角肌下可以摸到肿大积液的滑液囊。 07.患肩坠落试验
被动抬高患臂至上举90-120度范围内，撤除支持，若患臂不能自主支撑而发生坠落即为阳性 （三）影像诊断 用关节内充气或碘油造影，可以发现肩关节腔与肩峰下滑液囊阴影相互贯通，表示肩肩袖完全破裂。 四、辨证治疗 上举位皮肤牵引治疗；手法治疗（固定解除后，弹拨或行揉摩）；药物治疗（内服：初-活血止痛散，肿胀消退后-舒筋活血汤，后-橘术四物汤加味；外用：早-接骨止痛膏，后-舒筋活血散外洗）；功能锻炼；疼痛剧烈在肩峰下间隙行局部封闭；完全断裂或陈旧性断裂的患者进行手术治疗 ★第四节 肱二头肌长头肌腱炎 一、概论 ?为一长圆形键。关节盂的盂上为肱二头肌长头附着处，肱二头肌的长腱，经过结节间沟，沿肱骨结节间沟与横韧带形成的纤维管道中通过。可随肱骨内收，外展，旋转活动上下滑行。
二、病因病机 肱二头肌长头腱鞘炎是由于肌腱在鞘内长期遭受摩擦劳损而发生退变，粘连；使肌腱滑动功能发生障碍的病变。本病可因肩部外伤或劳损后发病，亦可由投掷运动所引起。 三、诊断 本病好发于40岁以上的病人。
（一）临床表现 肱骨结节间沟部疼痛，肩关节活动受限。病后肩前疼痛，并可向上臂和颈部放射，肩部活动时疼痛加重。
（二）检查 01.压痛：肩前相当于肱骨结节间沟内的肱二头肌肌腿长头部位局限性深压痛。
02.肩部肌肉痉挛，外展或外旋运动明显受限。肱二头肌活动时，常能触及轻微的摩擦感。
03.肱二头肌抗阻力试验阳性：当抗阻力屈肘时及前臂旋后时，在肱二头肌长头腱处出现剧烈的疼痛，称为Yergason征阳性 （三）影像诊断 可发现陈旧性肱骨外科颈骨折、骨刺、骨疣等，有助于本病的诊断。 四、辨证治疗 手法治疗（拨筋法、牵抖法）；药物治疗（内服：正骨紫金丹加减；外敷狗皮膏）；功能锻炼。 ★★第七节 肩关节周围炎 一、概论 01.肩关节周围炎----是肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性非特异性炎症，是肩关节疼痛及运动功能障碍的一种综合症。 02.病名较多，有称为冻结肩、五十肩、漏肩风、肩凝症等。 03.临床以肩痛、肩关节活动障碍等为主要特征；是一种多因素的病变，可能与自身免疫反应、内分泌失调有关，以及创伤、制动时间过长有关；在颈椎病、心肌梗死、糖尿病及中风偏瘫患者中发病率高。 04.按不同发病部位和病理变化，肩关节周围炎可分为四大类：周围滑液囊病变；肩o关节腔病变；肌腱、腱鞘的退行性病变；其他肩作为病变 如喙突炎、肩锁关节病等。 二、病因病机 ?本病常见的诱发因素：
制动（肩部外伤或继发于骨折、脱位后，长期固定不动，组织挛缩粘连）
关节内在病变退行性病变（年老体弱失养、慢性劳损） 邻近部位的疾病 颈椎病（经脉拘紧） 神经系统疾病（中风后遗症等） 内分泌系统疾病（糖尿病分、甲亢等） 免疫功能方面的改变受凉（感受风寒湿邪侵袭肩部）
姿势失调 心理因素 疼痛敏感，痛阈低 01.主要是肩关节的关节囊与关节周围软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症反应，引起软组织广泛性粘连，限制肩关节活动所致。
02.早期的病变在关节囊，晚期则波及到关节囊以外的软组织。 ?注意： ⑴关节囊周围的软组织最终都受到侵犯； ⑵病变的发展并不一致，不是所有组织都具有同等的病理变化； ⑶病理变化可以逆转。 12
三、诊断 （一）临床表现 肩周炎的病理过程可分为三期： ①急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连，其下部皱襞因互相粘连而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连而滑动困难，肩痛渐重； ②冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续； ③缓解期或称恢复期，约经半年至1～1.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，但往往活动范围不如病前。 主要症状为肩周疼痛。不能卧于患侧，穿衣、梳头时痛疼加剧。病程长者，可见肩臂肌肉萎缩，常见于三角肌、肩胛带肌，尤以三角肌萎缩明显。 （二）检查 01.肩关节各方向活动受限或僵硬，并以外展、外旋、后伸障碍最显著。 02.压痛点在肩峰下滑囊、肱二头肌腱长头腱、喙突、冈上肌附着点等处，亦常见局部广泛性压痛而无局限性压痛点。 （三）影像诊断 01.X线平片显示多属阴性，对直接诊断无帮助，但可以排除骨与关节疾病，有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化，或大结节处有密度增高。
02.关节造影 关节囊皱裂闭锁 03.MRI早期发现为滑膜炎；晚期表现为关节间隙狭窄，特别是腋窝关节囊增厚。 ★（四）鉴别诊断 01.肩周疼痛，疼痛可为钝痛、刀割样痛，夜间加重，甚至痛醒，可放射至前臂或手部、颈、背部，亦可因运动加重（静息痛和夜间痛）排除肩部以外疾病；可向肘腕部传导；休息或夜间痛；肩上活动痛；特殊动作痛。 ★02.胸廓出口综合征 ? 指臂丛神经和锁骨下动、静脉在胸腔出口部和胸小肌喙突附着部受压所引起的综合征状。
? 病因：颈肋，前斜角肌附着部先天性肥大，前、中斜角肌先天性分离不全，将出口减少，挤压锁骨下动脉和臂丛神经引起。
? 一般主诉单侧肩臂痛，手臂发麻，乏力感，患臂持重物或上举时症状加重。Adson试验阳性（头旋向后方或同时上肢上举，桡动脉博动由减弱到消失为阳性）。
? X线摄片，有时可发现存在颈肋。特殊体征可与肩周炎作出鉴别。
★03.颈椎病 ? 颈椎退变或颈椎间盘突出引起的神经根损害，症状可累及肩部。肩部皮肤的感觉神经来自C3、C4神经根，上臂外侧皮神经来自C5、C6。而深部感觉，包括关节囊、韧带分布的感觉神经来源于C5―C8神经根。
? 主要表现为颈痛、颈部僵硬、伴一侧肩、上肢痛或上臂和前臂的放射痛。
? 有颈椎病而同时存在冻结肩者，发病均为隐袭性，若两者并存时，症状顽固不易缓解，需对二种疾患同时进行针对性治疗，方可取得较好疗效。
四、辨证治疗 01.康复训练，家庭理疗；02.非甾体类抗炎镇痛药；03.口服激素；04.关节内注射激素；05.物理治疗（声光电磁等）；06.关节扩张术（造影）；07.开放手术松解；08.关节镜下松解；09.关节松动术（手法）。
手法疗法；药物治疗（内服：风寒型-桂枝附子汤加减，瘀滞型-身痛逐瘀汤，亏虚型-当归鸡血藤汤加减；外用：贴狗皮膏，用海桐皮汤外洗）；功能锻炼；在肱二头肌腱鞘内注入1%利多卡因3-5ml的封闭治疗；针灸治疗。
第三章 肘部筋伤 概述 01.肘关节是由肱骨下端、桡骨和尺骨上端构成的复合关节，由肱尺、肱桡和上桡尺关节组成，共同包在一个关节囊内，属屈戌关节。 02.肱尺关节由肱骨滑车和尺骨鹰嘴切迹组成，呈一滑车关节。 03.上臂与前臂的纵轴不是成一条直线的，正常向外倾，男性为5°～10°，女性为10°～15°，称为携带角。 04.肘部周围的肌肉为肘关节活动提供动力，有4组：①屈肌为肱肌、肱二头肌；②伸肌为肱三头肌、肘肌；③旋前肌为旋前圆肌；④旋后肌为肱二头肌、旋后肌和肱桡肌。 ★第二节 肱骨外上髁炎 一、概论 本症亦称肱骨外上髁综合征，因网球运动员较常见，故又称“网球肘”，临床较为常见。 二、病因病机 01.本病的发生可因急性扭伤或拉伤而引起，但临床上多由于慢性劳损，常见于特殊工种，如砖瓦工、木工、刻篆人员、网球运动员等。 02.其症多因长期劳累，伸腕肌起点反复受到牵拉刺激，引起部分撕裂和慢性炎症等变化，亦有人认为是伸肌总腱处穿出的神经血管受压所致。 三、诊断 多见于从事前臂劳动强度较大的工种人员，多数起病缓慢，男女比例为3：1。 （一）临床表现 其临床主要特征是肘关节外上髁部局部性疼痛。 临床表现肘关节外侧酸痛，外观上肘关节不肿，持物无力，有急骤失落感。 （二）检查 压痛点位于肱骨外上髁、环状韧带或肱桡关节间隙处，以肱骨外上髁压痛敏感，前臂旋转活动受限，屈伸不受限制。 伸肌腱抗阻力试验阳性；密尔（Mill征）试验阳性，即将患侧肘关节稍屈曲，手握掌腕关节强度掌屈，做前臂旋前，伸直肘的活动，可引起外上髁处出现剧痛。 （三）影像诊断 显示多属阴性，偶见肱骨外上髁处骨质密度增高的钙化阴影或骨膜肥厚影像。 四、辨证治疗 手法治疗（剥筋法、屈肘旋前过伸推肘法）；药物治疗（内服：补筋丸；外用：外敷消炎止痛膏）；功能锻炼；封闭治疗用强的松龙12.5mg加1％普鲁卡因2ml或用当归注射液2ml作痛点注射，每周1次，连续3～4次；小针刀疗法；有严重局部骨质增生进行手术治疗。 ★第三节 肱骨内上髁炎 一、概论 肱骨内上髁炎是由于急慢性劳损引起的肱骨内上髁或周围软组织炎性改变，又名肘内侧疼痛综合症，俗称高尔夫球肘。 二、病因病机 01.肱骨内上髁为桡侧腕屈肌、掌长肌、旋前圆肌、指浅屈肌、尺侧腕屈肌等附着，主动或被动牵拉这些前臂屈肌总腱时，肱骨内上髁部发生牵引应力，当牵引应力超过其适应能14
力时，势必引起屈肌总腱肌筋膜的损伤，多为慢性损伤。 02.本病好发于前臂旋外、屈腕运动强度较大人群，发病和职业有密切的关系，多见于木工、钳工泥瓦工和运动员，尤其是高尔夫运动员。由于前臂屈肘时反复紧张的收缩、牵拉而发生疲劳性损伤。 三、诊断 （一）临床表现 主要症状是肘关节内侧疼痛。起病缓慢，无急性损伤史。但劳累可诱发疼痛。如一次大量洗衣、拎重物等是中老年肱骨内上髁炎的常见诱因。疼痛为持续性，呈顿痛、酸痛或疲劳痛。
（二）检查 疼痛可放射到前臂内侧。严重时握力下降，拧毛巾时疼痛尤甚。 压痛点屈肌腱牵拉试验：肘伸直，伸指、伸腕，然后将前臂旋后，能诱发肘内侧剧痛者为阳性；或作对抗前臂旋前的动作，可诱发剧烈的疼痛。 （三）影像诊断 X线片检查能排除感染、损伤、结核及肿瘤等疾病。 （四）鉴别诊断 要注意与颈椎病相鉴别。神经根型颈椎病可表现面上肢内侧疼痛，为放射性痛，手及前臂有感觉障碍区。无局限性压痛。有时，肱骨内上髁炎可被误诊为神经根型颈椎病，必然延误治疗。 四、辨证治疗 手法治疗（弹拨法、屈肘旋后过伸法）；药物治疗（内服：补筋丸；外用：外敷消炎止痛膏）；功能锻炼；用1％普鲁卡因4-6ml加醋酸泼尼松龙12．5-25mg做痛点封闭。
第四章 腕部及手部筋伤 概述 01.手关节：包括桡腕关节、腕骨间关节、腕掌关节、掌指关节、指骨间关节。 02.腕掌关节：由远侧列腕骨与5块掌骨底构成。其中拇指腕掌关节的关节囊松弛，运动灵活，可作屈、伸、收、展、环转、对掌等运动。其他腕掌关节活动范围较小。 03.指骨间关节：由上一节指骨滑车与下一节指骨底构成，只能作屈、伸运动。 04.腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱9条肌腱穿过，分别被屈肌总腱鞘和拇长屈肌腱鞘包绕，两鞘之间有正中神经通过进入手掌。
★第四节 腕管综合征 一、概论 ★腕管综合征又称腕管狭窄症、正中神经挤压症，是一种由于腕管内容积减少或压力增高使正中神经在腕管中受到卡压，而引起的以手指麻木乏力为主综合征。（名解） 二、病因病机 01.任何使腕管容积减少，腕管内容物增大、增多的原因都可导致正中神经受压，而产生神经功能障碍。 02.①当腕部有骨折脱位（桡骨下端骨折、巴通氏骨折、腕骨骨折脱位）；②骨质增生或肌腱纤维化腕横韧带增厚均可使腕管容积绝对或相对缩小；③腕管内疾病（脂肪瘤、腱鞘囊肿）； ④腕管内肌腱肿胀或蚓状肌肌腹过长进人腕管内使腕管内容物增大、增多等，均可导致腕管内腔改变而出现正中神经症状。 15
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