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抗生素合理应用
（很有经验意义）
签到天数: 1137 天[LV.10]以坛为家III
自从1928年弗莱明发现了青霉素以来，不断有新的抗生素被发现，新的半合成青霉素被开发，加上喹诺酮类等合成的抗菌药物，在治疗细菌性感染疾病中发挥了不可替代的作用。抗生素被科学家誉为THE CROWN JEWELS OF MEDICINE。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔
& && & 现在临床上的抗生素种类繁多，更新换代快，造成一些滥用抗生素的情况。另外在食用动物的喂养中添加抗生素，增加了人畜共患的细菌耐药株出现的可能。这些使我们必须对使用抗生素有一个正确的认识，否则随着耐药菌株的泛滥，感染性疾病将会越来越难以控制，人类重回到抗生素发现之前的状况并不是危言耸听。合理使用抗生素已成为当务之急。因此在应用抗生素过程，应注意以下几点：
1、进行病原学检查，掌握适应症
& && & 例如上呼吸道的感染多为病毒性感染，即使是细菌性感染也多有自限性。据资料统计，在没有并发症的情况下，急性中耳炎的自愈率在81％～86％之间，链球菌感染性咽炎自愈率大于90％，而急性鼻窦炎的自愈率也有69％。那么在这种情况下抗生素是否应用就要因人而异。急性鼻炎、喉炎、气管炎，只是病毒性感染，并不需要使用抗生素；而扁桃体炎则很有可能是链球菌感染，用青霉素就足够了。在决定使用抗生素后，也要根据感染性质和程度进行准确选择。各种抗菌素的抗菌谱不尽相同，作用特点及毒副作用都有很大差异，应分别对待。对一般轻度感染，要从一线青霉素用起，而不是大病小病都用二线头孢菌素。对比较严重的感染或怀疑耐药菌感染的，要尽可能地先做药敏实验，并结合病人的具体情况，做到准确用药。
2、选用适当的给药方案和疗程
(1)口服制剂的吸收
& && &&&要对抗菌药物的药代动力学和吸收效果有一定的了解。例如口服制剂的吸收利用问题，目前临床常用抗生素中吸收率大于80％的有：阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素(四环素口服吸收20％—40％)、甲硝唑、复方新诺明、青霉素V(phenoxymethyl penicillin)等。
(2)、“屏障”穿透力或组织亲和力
& && &&&不同的生理屏障易通过的药物不同，不同的组织易吸收不同药物(分布)。
& && &&&容易穿透血－脑屏障的药物有磺胺、青霉素类(炎症时)、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可霉素、磷霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、5一氟胞嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等。
& && &&&容易穿透细胞膜的有：氟喹酮、异烟肼、吡嗪酰胺；
& && &&&骨组织浓度高的有：(氯)林可霉素、头孢孟多；
& && &&&胃肠道中浓度高的有：萘啶青霉素、氨基糖苷类；
& && &&&肝脏及胆汁中浓度高的有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢吡胺、林可霉素、吡哌酸、酮康唑；
& && &&&泌尿生殖道浓度高的有：匹氨西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢曲松、头孢噻肟、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素、大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、复方新诺明、呋喃妥因。
(3)剂量及给药方法
& && &&&一般主张及时、足量、适当疗程。具体的给药方法主要取决于两个因素：
A、抗生素的半衰期(t1/2) ～每3～4个半衰期给药一次。
& && &&&短t1/2：大多数青霉素类和碳青霉烯类半衰期在1h左右，头孢菌素(第三代的个别品种及第四代除外)的半衰期大多在1～2h。宜将一日量分多次给药，不宜溶于500—1000ml溶液中缓慢静滴。理由：a难以达到有效的血浆杀菌浓度；b青霉素类抗菌素在葡萄糖液中极不稳定；c代谢产物易引起患者过敏。
& && &&&长t1/2：头孢曲松(6-8h)、罗红霉素(11．9h) 、阿奇霉素(iv 41h)、培氟沙星(7.5～11h)、洛美沙星(6.81～7.95h)、氟罗沙星(10h)等，可减少每日给药次数，每日1～2次即可。
B、抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)是指抗菌药物体内浓度虽已低于最小抑菌浓度(minimuminhibitory concentration，MIC)，但仍在一定时间里发挥持续抑菌作用。试验表明：氨基糖苷类在体外1～3h，体内4-8h对金葡菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等仍有作用；大环内酯类3～3.5h内对流感杆菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌有作用。PAE为延长给药间期，减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖苷类给药由每日3次改为每日1次后，疗效无差别，且不良反应发生率降低。
& && & 疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退后3-5天。遇下列疾病时就适当延长使用时间：金葡菌肺炎、脓毒血症一般用4-6周，肺脓疡一般用8～12周，感染性心内膜炎一般用6-8周，伤寒一般用2-3周，结核病一般用1年左右。若疗效不显著，可考虑更换新的抗生素。
(4)、联合应用抗生素应该有严格指征
& && & 其适应症为：严重感染，混合感染，病原未明的感染，特殊部位的感染。为防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。
& && & 抗生素最新进展：随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。而相应有效的抗菌药物不足，使治疗成为临床处理的难题，特别是院内感染，耐药菌株的感染使病死率大幅增加。目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有：耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌(MRSE)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)；耐药革兰阴性杆菌主要有产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。近年来，各国大力研究可用于治疗各种耐药菌的抗菌药物，获得一定的进展。
1、对耐药革兰阳性菌效的新型抗生素
& && & 无论是院外还是院内获得性感染，革兰阳性菌株感染均呈增多趋势，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染的主要病原菌，其中MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)引起的感染明显增多。
& && & 我国各地报道MRSA发生率在20％—80％之间，对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等。在动物实验中，应用阿莫西林／克拉维酸治疗MRSA性心内膜炎曾获得成功，但由于需使用大量的克拉维酸，临床难以实施。目前对MRSA、MRCNS较为有效的药物有：奎奴普汀-达福普汀、利奈唑胺、阿贝卡星等。
& && & 肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来，青霉素一直是肺炎链球菌感染时的首选药物；虽然目前我国PRSP的发生率2.5％～5％，但低敏的比例较高，而东南亚某些国家地区PRSP已高达40％～50％，使其成为耐药阳性球菌感染中引入注目的焦点之一。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素和非β－内酰胺类抗生素的大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。可选用阿莫西林／克拉维酸，阿莫西林的剂量应适当提高，必要时参照药敏感试验结果及病人的反应选用头孢曲松或头孢噻肟，也可联合对阳性菌作用较强的氟喹诺酮类，新型抗生素利奈唑胺、链阳霉素等都有较强的抗阳性球菌作用，可予选用。由于蓄牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物成为VRE的源泉。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使耐万古霉素的肠球菌引起院内感染的比例迅速上升。对于VRE需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用阿莫西林或糖肽类药物加氨基糖苷类药物，也可再联用β—内酰胺类药物(或加磷霉素)。体外试验发现大多数VRE对氯霉素仍敏感，故也可以选用。目前新上市的有效药物有：利奈唑胺、甘氨酰环素类、奎奴普汀—达福普汀(对屎肠球菌有效，但对粪肠球菌无效)，新的半合成的糖肽类药LY333328、酮内脂类、克林沙星，对于全身性感染VRE的病人，可用杆菌肽加庆大霉素或雷冒拉宁(Ramoplanin)去除肠道的感染源。
另外，随着糖肽类药物的广泛应用，近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌(VISA／GISA)及万古霉素依赖性肠球菌(VDE)引起的感染呈增多趋势，使临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定MIC，从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物对这类菌株感染尤为重要，对于VISA，新型碳青霉烯类药L-786，392有较强的作用。
(1)链阳霉素类
& && &&&奎奴普汀—达福普汀(Quinupristin-Dalfoprisdn)的复合制剂，商品名Synercid，在欧美已正式上市，两者均来源于Streptomycespristinaspiralis，单独应用时均为抑菌药，联合应用具有协同杀菌作用，通过被动扩散作用进入细菌，不可逆地与核糖体50S亚基结合，达福普汀与核糖体结合后，可使核糖体变构，增加其与奎奴普汀的亲和力，奎奴普汀—达福普汀使蛋白质的合成停止于转肽阶段，阻断核糖体合成的蛋白质的外排，使细菌死亡。本药对MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)、MRCNS、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)均有较强的杀灭作用，对厌氧菌、军团菌及支原体也有良好的抗菌作用，但对粪肠球菌作用差，对多数革兰阴性菌无作用。半衰期为1.5小时，主要经胆汁从肠道排出，少量经尿排出，在各种组织和胆汁中浓度高，但难以透过血脑屏障和胎盘。
(2)恶唑烷酮类(Oxazolidinones)
& && & 本类药通过选择性地与50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成，在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用，如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌MSSE、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌MRSE、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)、青霉素耐药的肺炎链球菌。对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌也有良好的抗菌作用。由于该药独特的作用特点，故与其他的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药发生。Eperezo1id和利奈唑胺(Linezolid)，已获准上市。利奈唑胺作用较Eperezolid强，能抑制葡萄球菌产生粘质素，而粘质素与葡萄球菌的定植及毒力密切相关，口服后吸收迅速，生物利用度100％，蛋白结合率31％，半衰期5～7小时，主要在肝脏中代谢。成人剂量600mg，每日两次，口服或静滴。该药对MRSA等多重耐药革兰阳性菌的疗效优于万古霉素。本品不宜用于小儿，推荐使用于万古霉素无效的革兰阳性菌引起的严重感染。目前仅本药及奎奴普汀—达福普汀获得FDA批准，可以用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)所致严重感染。
(3)糖肽类药
& && & 通过与细菌细胞壁的D—丙氨酰—D—丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。除万古霉素外，目前已获准上市的有：(A)、替考拉宁(Teicoplanin)，本药对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。但对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障。本药可供肌注或静滴，半衰期长达88—182小时，在体内不代谢，主要以原形从肾中排出。由于其肝肾毒性较万古霉素低，特别适用于万古霉素难以接受者。不良反应发生率低，与环孢素A联用不增加其肾毒性，但与万古霉素交叉过敏，不良反应有：发热、皮疹、静脉炎。本药主要用于除凝固酶阴性葡萄球菌以外的耐药阳性菌感染；(B)Oritavancin (LY333328)，为半合成糖肽类药物，是天然糖肽类药LY264826的衍生物。其作用机制可能与万古霉素相似，可能还有减少RNA合成的作用，具有浓度依赖性杀菌的作用特点，对MRSA、PRSP、VRE均具有良好作用，是对VRE抗菌活性最强的药物之一。该药半衰期长，且抗生素后效应时间长达18.7小时，氨苄西林、庆大霉素和奎奴普汀—达福普汀与本药有协同杀菌作用。
(4)碳青霉烯类
& && & 通过与细菌的青霉素结合蛋白特异性结合，干扰细胞壁的合成。本类药的原型药为亚胺培南，常与酶抑制剂配伍使用；本药具抗菌谱广，对β—内酰胺酶极为稳定，杀菌效果佳等特点，吸引了众多厂家以其为基本骨架，通过对侧链基团的改造形成了一大批对耐药革兰阳性菌及铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性的新药，且新开发的碳青霉烯类药基本克服了碳青霉烯构架对肾脱氢酶不稳定的特点。
& && &&&L786，392，具有可释放性的亲脂性侧链，侧链的亲脂性显著提高其与PBPza的亲和力，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，体外试验对MRSA、VISA及VRE均有较强的抗菌活性；三环碳青霉烯类(Trinems)，该药C-4位为吡咯烷基，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，口服制剂Sanfetrinem cilexetil对青霉素耐药的肺炎球菌有效，可用于治疗社区获得性呼吸道感染，该类口服制剂体内试验与体外相比，疗效明显为低。新开发的静脉制剂GVl29606对MRSA的作用较亚胺培南强，对耐头孢他定铜绿假单胞菌有效，且与美罗培南一样对超广谱β—内酰胺酶稳定。
(5)酮内酯类(Ketolides)
& && &&&属于大环内酯类，其与细胞的50SrRNA的结合比红霉素强，对青霉素耐药的肺炎链球菌有较高的抗菌活性，对耐红霉素的金黄色葡萄球菌和MRSA、VRE的作用差。泰利霉素（Telithromycin）是第一个用于临床的酮内酯类抗生素，半衰期长达11—14小时，生物利用度57％，进食不影响吸收，在呼吸道中浓度较高。泰利霉素作用机制与大环内酯类抗生素相似，主要通过直接与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制蛋白质的合成，并阻抑其翻译和装配。Ketck已获FDA批准用于社区获得性呼吸道感染，但不宜用于扁桃体炎。
(6)氨酰环素类(Glycylcyclines)
& && & 米诺环素衍生物，通过与细胞核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白质合成。抗菌谱广，对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具有抗菌活性，非发酵菌如不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌均对本品敏感，本晶对铜绿假单胞菌的作用差，可用于多重耐药菌引起的感染。
(7)达托霉素(Daptomycin)
& && & 为酸性酯肽类合成抗生素，通过改变细胞膜电位，阻止转糖基从而干扰肽聚糖的合成，对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。本品半衰期8.5小时，对各种细菌的抗生素后效应时间达1～6小时。本晶可用于皮肤软组织感染，对金黄色葡萄球性心内膜炎的疗效不佳，目前仍在临床试验阶段。
(8)雷冒拉宁(Ramoplanin)
& && & 为酯糖羧肽，通过作用与细胞壁合成的脂质形成阶段，而起杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。本药在肌注及静滴时，耐受性差，不宜全身用药。可用于清除肠道VRE或局部用药。
(9)阿贝卡星(Arbekacin)
& && & 为氨基糖苷类抗生素Dibekacin的衍生物，对MRSA效价与万古霉素、替考拉宁相当，而且目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的MRSA菌株，对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对本品仍敏感。可单用或与其他药物联用，尤其适用于MRSA与革兰阴性杆菌引起的混合感染。
(10)喹诺酮类
& && &&&新开发的喹诺酮类抗菌药在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性的基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强，耐大环内酯类、四环素类的链球菌对此类药物多敏感，该类药对VRE效果不佳。新上市的品种有加替沙星(Gatirloxacin)、莫昔沙星(Moxifloxacin)， 曲伐沙星(Trovafloxacin)，格珀沙星(Grepofloxacon)，半衰期长，生物利用度高。克林沙星是目前抗MRSA最有效的喹诺酮类药物，由于毒副作用大，未获上市，格珀沙星因心脏毒性、曲伐沙星因肝脏毒性使其临床应用受到限制。而目前正在研究中的8—甲基无氟喹诺酮类，对耐青霉素肺炎球菌及多重耐药的金黄色葡萄球菌的抗菌活性较加替沙星和莫昔沙星更好。
3、对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型抗生素
& && & 铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。常用一种β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。目前上市更为有效的抗菌药有第四代头孢菌素如：头孢克定、头孢吡肟；碳青霉烯药如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU内危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌，BlondeauJM等通过体外试验发现，头孢他定对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强，但仅40．6％有效；其他较有效的抗菌药物有替卡西林／克拉维酸，复方SMZ、曲伐沙星。对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升， 国内因β—内酰胺类抗生素及其酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。
(1)头孢克定(Cefclidin)
& && & 是第四代头孢菌素，本晶抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细胞具有强大抗菌作用，对部分革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌作用。最突出的特点是具有高度抗铜绿假单胞菌活性，对染色体介导的头孢菌素酶稳定，而且亲水性好，对细菌细胞膜穿透性好，为目前抗铜绿假单胞菌活性最强的抗菌药之一，该药对耐其它头孢菌素的醋酸钙不动杆菌有效，对产生β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌及脑膜炎球菌也有很好的抗菌作用。对MRSA、MRSE、肠球菌无效。
(2)头孢吡肟(Cefepime)
& && && &本品为第四代头孢菌素，具有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌外膜带负电的微孔通道，对许多广谱β-内酰胺酶稳定，其作用部位为许多主要青霉素的结合蛋白(PBPs)，从而影响细菌细胞壁的合成和代谢。其杀菌力强，抗菌谱广，对绿脓杆菌和其他非发酵性杆菌的抗菌作用优于头孢他定，对链球菌具有高度的抗菌活性，但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和耐甲氧西林的金葡萄菌的抗菌活性较差。
(3)头孢匹罗(Cefporome)
& && & 为第四代头孢菌素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌均具有很高的抗菌作用。对β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素酶、肟基头孢菌素酶等均有很高的稳定性，对青霉素敏感和耐药的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第三、四代头孢菌素中最强。多数不动杆菌对本品敏感，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是头孢他定的1/2。
(4)氨曲南(Aztreonam)
& && & 为单环β-内酰胺类抗生素，对革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对多种质粒和染色体介导的β-内酰胺酶稳定，通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。对铜绿假单胞菌的抗菌活性次于头孢他定，与氨基糖苷类具有协同作用，对耐阿米卡星的铜绿假单胞菌具有较高的抗菌活性，对不动肝菌、产碱杆菌、厌氧菌、革兰阳性菌无效。静脉给药后，广泛分布于各组织及体液中，可透过炎性血脑屏障。主要用于革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的严重感染，特别是对青霉素、头孢菌素过敏者。
(5)美罗培南(Meropenem)
& && & 为对人体脱氢肽酶-1稳定的碳青霉烯类抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌、杀菌作用。本品易透过细菌细胞壁，对所有与临床相关的β—内酰胺酶包括超广谱β－内酰胺酶均稳定，并且与青霉素结合蛋白(PBPS)有高度亲和性，因此美罗培南对铜绿脓假单胞菌和金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、表皮葡萄球菌(包括产β—内酰胺酶菌株)、肺炎链球菌等具有较强的抗菌活性。是产超广谱β-内酰胺酶菌株引起的严重感染的首选药物；成人剂量：1.5～6.0g/d，分三次静滴。该药的中枢神经系统毒性远低于亚胺培南，可有下列不良反应：血栓性静脉炎、皮疹、瘙痒、转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶浓度可逆性升高、感觉异常等。
(6)比阿培南(Biapenem)
& && &&&为新型碳青霉烯类抗生素，对人体脱氢肽酶-1稳定，其侧链上的四铵阳离子基团使其更易于透过细胞膜，从而加强了对铜绿假单胞菌的抗菌活性，主要经尿路排泄，半衰期1.0～1.8h，蛋白结合率低，可被透析出。本药可用于耐药铜绿假单胞菌等引起的严重感染。
(7)ER-35786
& && &&&为新型1—β甲基碳青霉烯类抗生素，通过与青霉素结合蛋白(PBPS)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。体外试验表明本药对铜绿假单胞菌的抗菌活性是美罗培南的2倍，亚胺培南的4倍，且对美罗培南耐药株和亚胺培南耐药株有良好的抗菌活性，对MRSA的抗菌活性优于亚胺培南，对中枢神经和肾的毒副反应比与亚胺培南低。目前仍在临床试验阶段。
3、对耐氟康唑的念珠菌有效的新型抗真菌药
(1)伏立康唑(Voriconazole)
& && & 为第二代三唑类药物，通过选择性作用于真菌依赖P450的去甲基酶，抑制细胞膜中麦角固醇的合成，具有广谱抗真菌作用。半衰期6小时，生物利用度90％，由于其分子量低，呈亲脂性，因而有良好的组织渗透性，在肝脏中代谢，呈非线性药代动力学特点。成人剂量口服200mg，每日两次，静脉给药3～6mg，每日两次。对耐药念珠菌的抗菌效果优于伊曲康唑，主要用于预防和治疗耐药念珠菌和曲菌的感染。
(2)卡泊芬净(Caspofungin Acetate )
& && & 本药为半合成酯肽类化合物，已获FDA批准上市，通过抑制真菌细胞壁的β-D葡聚糖合成酶，抑制真菌细胞壁的形成。由于细胞壁对真菌来说非常重要，本药抗菌谱广，包括念珠菌和曲菌，对部分两性霉素耐药株也有效。但对新生隐球菌无效，对念珠菌属具很强的抗菌活性。有肝脏中通过水解和N-乙酰化降解，半衰期9～11h，蛋白结合率低，主要用于耐药的念珠菌和侵袭性曲菌的感染
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签到天数: 1 天[LV.1]初来乍到
签到天数: 123 天[LV.7]常住居民III
谢谢楼主分享，学习了
签到天数: 18 天[LV.4]偶尔看看III
谢谢！学习了！
签到天数: 317 天[LV.8]以坛为家I
学习了，但是没有在万方找到原文。
签到天数: 259 天[LV.8]以坛为家I
谢谢分享，可供大家一起学习。
该用户从未签到
现在的停药指征，一般以CRP或PCT为参考
签到天数: 879 天[LV.10]以坛为家III
谢谢楼主分享，很全面，学习了。
该用户从未签到
不错&&学习了菌谱、选择性和对机体的影响三个方面进行全面综合的；21．合理使用抗菌药物的原则是什么？；答：合理使用抗菌药物的原则通常为：应有效地控制感；22．临床选用抗菌药物的原则是什么？；答：临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原；23．抗菌药物联合应用的原则是什么？；答：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用；24．抗菌药物的联合使用多用于哪些疾病？；答：
菌谱、选择性和对机体的影响三个方面进行全面综合的考虑后，选择最佳的抗菌药物和制订最佳治疗方案。如果忽略了任何一个方面而不合理地应用抗菌药物，除了会发生不良反应影响病人的健康外，还会产生抗菌药物独特的耐药性，它的危害性就更大了。不但会影响用药者的治疗效果，而且还会造成严重的社会影响，一旦产生了耐药菌株，对其感染的治疗就会变得十分困难。
21．合理使用抗菌药物的原则是什么？
答：合理使用抗菌药物的原则通常为：应有效地控制感染，争取最佳疗效；预防和减少抗菌药物的不良反应；注意合适的剂量和疗程，避免产生耐药菌株；密切注意药物对人体内正常菌群的影响；根据微生物的药敏试验，调整经验用药，选择有针对性的药物，确定给药途径，防止浪费。
22．临床选用抗菌药物的原则是什么？
答：临床应根据患者的实际病情，综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱进行选择。在选用抗菌药物时应遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则，即尽量使用抗菌谱窄、老一代的抗菌药物，减少不必要的抗菌药物的联合应用。口服制剂能控制感染的就不用针剂，肌内注射能控制感染的就不用静脉滴注。
23．抗菌药物联合应用的原则是什么？
答：通常的原则是：病原体未明确的严重感染；已应用或考虑应用单一抗菌药物难以控制的感染；机体深部感染或抗菌药物不易渗透部位的感染，如心内膜炎、中枢神经系统感染；慢性难愈的感染，病程较长，病灶不易清除，长期抗菌药物治疗，细菌可能产生耐药者；为减少药物不良反应，联合用药时可将各药剂量适当减少。
24．抗菌药物的联合使用多用于哪些疾病？
答：抗菌药物联合使用的疾病多为一种抗菌药物不能控制的严重感染（包括败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）、混合感染、难治性感染、二重感染，以及为防止耐药菌株的发生而需要长期使用抗菌药物的疾病。
25．注射剂合理使用的原则是什么？
答：注射剂属处方药。患者使用注射剂，须持有医生处方；凡是口服可以有效的就不需注射，能够肌内注射的就不应静脉注射。必须注射的应尽可能减少注射次数，应采用序贯疗法。应严格掌握注射剂量和疗程，如果使用一周无效，应考虑停药或换药。应尽量减少注射剂朕合使用的种类，以避免不良反应和相互作用的出现。
26．哪些情况必须注射给药?
答：一般有以下情况者需注射给药，如吞咽困难，存在明显的吸收障碍(如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变)或潜在的吸收障碍；口服明显降低生物利用度的药物，没有合适的口服剂型；或者通过口服给药不易达到有效治疗浓度；或疾病严重、病情进展迅速、需要紧急处理等情况。
27．什么是序贯疗法?
答：序贯疗法通常是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药(一般为静脉内给药)，当病人的病情一旦改善(通常在用药后3～7天)，迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。
28．滥用抗菌药物有什么危害?
答：对群体、社会而言，滥用抗菌药物可以引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，如果许多细菌对多种抗菌药物都耐药，这种局面更为可怕，即这些细菌感染将变得所向无敌，人类对它们束手无策。如当前耐多药结核菌就成了世界上结核病防治的难题。
29．滥用多种抗菌药物会有何不良后果?
答：滥用多种抗菌药物有可能产生以下不良后果：使耐药菌株更加增多；使毒性反应、过敏性反应等不良反应增多；使二重感染发生的机会增多；浪费药物，增加国家和患者的负担，其结果会给人一种虚假的安全感而贻误正确治疗。
30．抗菌药物治疗失败的原因有哪些?
答：抗菌药物治疗失败的原因可能有：细菌产生耐药性；给药途径不当；给药时机和剂量不当；病灶
部位的药物分布差，达不到治疗的浓度；或因为药物储存不当或过期，致使药物失效；或误诊；或混合感染；或药物配伍不当等。
31．医疗机构在使用抗菌药物方面有哪些不合理现象?
答：一些医疗机构特别是基层医疗机构存在着无使用抗菌药物指征情况下使用抗菌药物、未进行必要的药物敏感试验而使用抗菌药物、病毒感染使用抗菌药物、使用抗菌药物作预防用药和过度使用高档或广谱抗菌药物等现象。
32．家庭抗菌药物的使用误区有哪些?
答：不少家庭都备有小药箱，但在使用抗菌药物方面存在许多误区，常见的有以下几类：药越贵越好，实际上药品并不是“便宜没好货，好货不便宜”的普通商品，只要用之得当，几分钱的药物也可达到药到病除的疗效；随意滥用目前多见，如很多人用抗菌药物治感冒，虽然抗菌药物能抗细菌和某些微生物，但却不能抗病毒，而感冒大多属病毒感染，随意使用只会增加副作用、使细菌产生耐药性；另外许多人患病后，病情较重时尚能按时按量服药，一旦病情缓解，服药便随心所欲。要知道抗菌药物的药效依赖于有效的血药浓度，如达不到有效的血药浓度，不但不能彻底杀灭细菌，反而会使细菌产生耐药性；对于确属细菌感染的疾病，要根据引起疾病的不同菌种选择相应的药物；一些人认为只要是抗菌药物就能消炎，甚至为使疾病早日痊愈同时使用几种抗菌药物。殊不知每种抗菌药物的抗菌谱不同，用药不当，轻则达不到理想疗效或使药效降低，重则增加药物毒副作用，危及健康。
33．急性细菌感染何时需更换抗菌药物?
答：诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物72小时后，如果效果不明显或出现病情加重者，应按细菌培养及药物敏感试验结果改用敏感的药物，不能自行换药，应在医生指导下进行，以避免产生耐药菌株。
34．治疗流行性感冒的基本原则是什么?
答：通常应隔离患者，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒；采取疫苗的接种或及早应用抗流感病毒药物治疗，通常抗流感病毒的药物在早期(起病1～2天内)使用可取得一定疗效；感冒期间应注意休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别是儿童和老年患者更应重视，密切观察和监测并发症，仅在有充分证据提示继发细菌感染时方可使用抗菌药物。另外需注意谨慎合理使用对症治疗药物，如早期应用抗流感药物大多为改善症状的药物，必要时可以联合应用缓解鼻粘膜充血的药物及止咳祛痰药物。有条件者在进入流行季节前可注射1次流感疫苗。
35．治疗细菌性痢疾如何选用抗菌药物?
答：细菌性痢疾，简称“菌痢”，是我国发病率仅次于乙型肝炎的第二大传染病。菌痢感染后产生的免疫力不持久，容易再次感染。急性菌痢一旦转为慢性则反复发作，不易根治，如发生中毒型菌痢，病死率很高。
菌痢治疗的关键是合理选择和使用抗菌药物，以便彻底消灭病原菌，避免恢复期带菌或演变为顽固难愈的慢性菌痢。目前菌痢选用抗菌药物的观点主要有：避免无针对性地盲目用药，应根据病原菌的药敏试验结果选择敏感的抗菌药物。
36.环丙沙星适于门诊患者的一线经验治疗吗?
答：不适用。由于环丙沙星对常见上呼吸道感染的病原菌的活性仅为中度疗效，所以它不适用于门诊患者的一线经验治疗，例如咽炎、中耳炎、鼻窦炎和肺炎。环丙沙星对一些临床重要的革兰阳性病原菌如肺炎球菌、化脓性链球菌、肠球菌作用较差，因此目前环丙沙星主要用于治疗革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌的感染。将环丙沙星广泛的、不适当的用于抗链球菌、厌氧菌和支原体属感染是不对的，会导致不必要的资源浪费、治疗失败、贻误病情，而且会产生不良反应。
37．急性前列腺炎如何合理使用抗菌药物?
答：原则上根据尿液或前列腺液细菌培养结果选择敏感抗菌药物。但由于细菌培养需要时间，在等待期间，应及时选用足量、高效的广谱抗菌药物，如头孢菌素类抗菌药物，以控制病情发展。如不适宜应用此类药物者，还可选用磺胺类药物，如复方新诺明进行治疗。经治疗若细菌对该药敏感，症状好转者，可
继续用，以防转变为慢性。还可根据情况先选用庆大霉素、妥布霉素、氨苄青霉素，再根据细菌培养和药敏试验选药。
38．腹泻时为什么不能随便应用抗菌药物治疗?
答：腹泻未必全是细菌感染所致，如腹部受凉引起肠蠕动加快；对乳品、鱼、虾及蟹等食物过敏引起肠的变态反应；外出旅行或迁居外地因生活环境的改变使肠道内正常菌群的生活环境发生变化，从而发生了“菌群失调症”而引起的厌食、呕吐、腹痛甚至腹泻不止等症状。诸如此类的腹泻并不是细菌感染所致。还有些腹泻，如婴幼儿秋冬季腹泻和夏季“流行性腹泻”系病毒感染所引起，而霉菌性肠炎是由霉菌引起。既然病原不同，治疗方法就不应该完全相同，所以应用抗菌药物应当慎重。许多抗菌药物，尤其是口服后可引起不同程度的胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或食欲下降，甚至影响肝脏、肾脏和造血功能，其中以广谱抗菌药物引起的胃肠道不良反应较为严重。因此腹泻不能随便应用抗菌药物。
39．外科预防性使用抗菌药物应注意什么?
答：外科预防性使用抗菌药物通常应明确用药目的，如是否有潜在的局部或全身感染用药的指征；选用半衰期较长、毒性小、疗效高的药物；手术前一般单次给药。对于清洁切口的手术，一般不提倡预防性使用抗菌药物。
40．尿路感染时应如何选择抗菌药物?
答：治疗尿路感染，首先选择有效的抗菌药物杀灭细菌。要合理使用抗菌药物，争取以最少的不良反应，最小的医疗费用，取得最好的医疗效果。因为不少患者长期服用广谱抗菌药物致使细菌产生耐药性而难以痊愈，因此，降低尿路感染的复发率与死亡率，选用敏感抗菌药物是关键的一环；还应避免使用有肾毒性的药物，尤其是从肾脏排泄的药物。肾功能减退时，抗菌药物的排泄减少，致使尿中的药物浓度降低，感染不易控制，而且在体内易蓄积中毒，进一步损害肾功能。因此，选用抗菌药物时，要考虑药物的毒性和肾功能情况等。
41．皮肤病选择外用抗菌药物的原则是什么?
答：通常选择不经常或不作为全身使用的药物以避免增加细菌耐药性；不易引起过敏；局部无刺激作用，无明显毒性；作用稳定，如不受温度变化的影响，抗菌活性不为组织代谢产物破坏等；抗菌谱有针对性；无积蓄作用，可迅速排出体外，如长期外用磺胺类药物可积蓄产生类似全身用药的不良反应，且易过敏，故现很少外用。
42．烧伤创面可外用哪些抗菌药物?
答：烧伤创面可选用磺胺类药物，常用的有：磺胺嘧啶银，对绿脓杆菌有良好的抗菌作用。国内已报道有用铈、锌制成磺胺嘧啶铈、磺胺嘧啶锌制剂，并已初步应用于临床，可供选用；磺胺米隆抗菌作用不受对氨基苯甲酸的影响，能渗入烧焦痂，对化脓和有坏死组织的创伤感染也有作用，抗菌谱较广，可用于绿脓杆菌感染的创面。
43．老年人使用抗菌药物应注意什么?
答：老年人因肾功能衰退，对药物的耐受性降低，尤其是一些作用较强的药物，极易产生毒副作用和过敏反应。抗菌药物在人体吸收以后，多由肝脏和肾脏解毒、排泄。因此，肝肾功能不全的老人，在用这些药时需慎重，不宜长期或大剂量应用。四环素类抗生素和磺胺类药物长期服用会损害肝细胞，并伴有对骨髓、心脏、肾脏及皮肤的损害。链霉素、卡那霉素、庆大霉素使用时间稍长，能引起眩晕、耳鸣、耳聋、平衡失调，对肾脏也有影响。使用氯霉素可能引起再生障碍性贫血。红霉素、呋喃妥因等能在肝胆内瘀积，产生中毒和过敏反应。故长期、大剂量使用这些抗菌药物，对老年人是非常不利的。
44．孕妇不能使用的抗菌药物有哪些?
答：在妊娠期间要禁用或慎用以下抗菌药物，非用不可者，应在医生指导下使用。
青霉素：可引起胎儿严重黄疸，严重时导致胎儿死亡。
链霉素：可引起胎儿先天性耳聋，骨骼发育畸形。
四环素：可致牙釉质形成不全，引起“四环素牙”，骨骼、心脏畸形，先天性白内障，肢体短小或缺损，新生儿溶血性黄疸，最严重者可出现脑核性黄疸甚至死亡。
土霉素、强力霉素：可使胎儿短肢畸形。
氯霉素：可致新生儿血液循环障碍、呼吸功能不全、发绀、腹胀(即”灰婴综合症”)。如在妊娠末期大量使用，可引起新生儿血小板减少症、再生障碍性贫血或胎儿死亡。
卡那霉素：可致耳聋。
红霉素：致先天性白内障、四肢畸形等。
庆大霉素：可造成胎儿耳损伤，甚至引起先天性胃血管畸形和多囊肾。
磺胺类药物(以长效磺胺和抗菌增效剂为主)：可致高胆红素血症、脑核性黄疸、畸形。多粘菌素E、B及万古霉素：服用时间过长，可使孕妇发生急性肾功能衰竭，使婴儿在出生后的3年里易患神经一肌肉阻滞、运动失调、眩晕、惊厥及口周感觉异常。万古霉素还可致婴儿暂时或永久性耳聋。
利福平：可致胎儿畸形。
抗真菌类药物两性霉素B、灰黄霉素、制霉菌素、克霉唑：对孕妇的神经系统、造血系统、肝肾功能可能有严重不良反应。灰黄霉素还可导致流产和畸胎。
氨苯蝶啶：对孕产妇有肝损害、可改变血象。
45．哺乳期妇女使用抗菌药物的注意事项?
答：不同的抗菌药物自乳汁中排泄的差异很大，其中从乳汁中排泄量较大的有红霉素和林可霉素。红霉素静脉滴注时，乳汁浓度较血清浓度高4-5倍，但青霉素G肌注或静滴时，乳汁中浓度仅为血清浓度的2％-20％。尽管有些抗菌药物在乳汁中浓度很高，到达婴儿体内的药量有限，但是却可引起婴儿过敏反应和导致耐药菌株的发生。有些药物如卡那霉素和异烟肼经乳汁排泄，有可能导致婴儿中毒，应禁用。磺胺类通过乳汁的药量足以使磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏的婴儿发生溶血性贫血。
通常哺乳期妇女不宜使用的抗菌药物有：红霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氯霉素、磺胺类、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟喹诺酮类等；需慎重使用的抗菌药物有：克林霉素、异烟肼、青霉素、链霉素等。
46．儿童感冒是否需要服用抗菌药物?
答：儿童患了病毒性感冒后一般不需要服用抗菌药物，只要加强护理，适当休息，多喝开水，给予易消化的饮食，通常会很快恢复健康。引起感冒的病原体主要是病毒。病毒的种类很多，而且十分容易发生变异。所以，儿童对感冒一般没有免疫力，如果体质和抵抗力较弱的儿童，反复发生感冒的可能性就更大。如果感冒合并了细菌性感染，如并发化脓性扁桃体炎、支气管炎或肺炎，往往病情较重，表现为高热不退、呼吸急促、咳浓痰等，这时应到医院就诊，一般需应用足量的抗菌药物进行治疗。
47．是不是孩子感冒发烧就应静脉点滴抗菌药物?
答：不是的。因为孩子感冒发烧最常见的是由病毒引起的上呼吸道感染等，这些病毒性感染静脉点滴抗菌药物是无益处的，甚至可能冒着发生毒副反应的危险。
48．儿童感冒时使用抗菌药物的指征及注意事项有哪些?
答：儿童感冒时使用抗菌药物的指征主要有：有明确的并发感染指征，如细菌培养有病原菌；服用抗病毒药物后仍不退热；为防止6个月以下月龄婴儿发生继发性细菌感染；血象检查白细胞总数明显增高；经常患扁桃腺炎者；出现气管炎(咳嗽、脓痰)或肺炎征兆者。
用药时应注意剂量不宜过大，服用时间不应过长；注意多喝开水，促进药物的吸收与排泄；3岁以下的小儿肝肾功能尚未发育成熟，故应注意选择肝肾毒性小的药物。
49．小儿发烧为什么不能随便服用成人的药?
答：小儿不能服用成人的药，主要因为：小儿发烧的原因很多，若不明原因就将大人用的阿斯匹林给孩子服用，很容易延误病情或掩盖症状。而且小儿服用阿斯匹林可出现恶心、呕吐、厌食等不良反应。因此，最好在医生指导下合理用药；小儿用量与成年人的用药剂量差异很大，有的不是简单地由体重推算出来的，而是根据小儿的生理机能及其对药物的敏感性确定。用量过小可影响疗效，过大可能发生毒性反应，故家长不宜给小儿盲目用药；有的药物只适于成人，如四环素、土霉素、强力霉素等抗菌药物，7岁以下的儿童不宜应用，否则可致骨骼、牙齿损害，引起“四环素牙”。红霉素、麦迪霉素容易在胃内被胃酸破坏，
从而使疗效降低，起不到应有的治疗效果。 50．儿童服用红霉素能碾碎吗?
答：口服红霉素有肠溶片和肠溶胶囊两种制剂，由于婴幼儿吞服药片有困难，家长常将药片碾碎或将胶囊药粉倒出来喂服。这种做法不科学。因为红霉素在酸性环境中易被破坏而失去作用，在碱性环境中则活性增强。肠溶片或肠溶胶囊，在胃内停留几个小时不崩解，需到十二指肠或空肠后再崩解释放。此外，红霉素对胃黏膜刺激性较大，易引起恶心、呕吐，制成肠溶片或肠溶胶囊服用，可防止此类现象发生，因此，不能将红霉素碾碎服用。
51．何时服用抗菌药物比较合适?
答：抗菌药物的口服制剂一般以空腹（饭前1小时或饭后2小时）服用为宜，可以较快达到血药峰浓度并且获得较高的生物利用度。进食后服用脂化物可增加某些抗菌药物的生物利用度。应用某些抗菌药物口服制剂时密切关注胃肠道反应、菌群交替性腹泻等现象。
52．哪些抗菌药物宜空腹服用?
答：有的抗菌药物宜空腹服用，因为饭后服用，食物会影响药物吸收或者使药物利用率降低。宜空腹用的抗菌药物有头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定，诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙星，红霉素、四环素、林可霉素，异烟肼（雷米封)、利福平等。
53.静脉滴注的速度过快是否可产生不良反应?
答：有时会产生。有些抗菌药物的静滴速度过快常可因静脉炎和某些严重反应（癫痫等）而影响治疗效果，如氨基糖苷类、万古霉素和多粘菌素类等药物每次静滴时间不宜少于l小时，以免产生对神经肌肉接头的阻滞作用；氟喹诺酮类和亚胺培南―西司他丁注射液的每次静滴时间也宜为1―2小时，否则可因脑内药物浓度过高而导致包括癫痫在内的一些中枢神经系统症状。红霉素乳糖酸盐对静脉的刺激性很强，所以浓度不宜过高；有些药物滴注过快可引起心室颤动、心跳骤停或诱发潜在的疾病等。
54．服用抗菌药物时如何注意给药间隔?
答：以往的“白天给药、晚间停用”方案，通常不符合抗菌药物的特点。现在大多数抗菌药物的日剂量可平分为2―3次，每日2次者，可在8时及20时各给1次，每日3次者可在6时、14时及22时分别给药1次。24小时持续静滴一般并无必要。病人一般应严格按照说明书的要求使用。
55．肝功能减退时如何合理使用抗菌药物?
答：肝功能减退时，药物经肝脏的减毒作用降低、从体内排出明显减少，使用时需谨慎，必要时减量应用。这类药主要包括林可霉素、克林霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、罗红霉素及阿齐霉素等，它们主要经胆汁排泄，在胆汁中浓度较高，相当量的药物可能在肝内代谢灭活，少量随尿排出；肝功能减退时应避免应用的药物包括氯霉素、氨苄西林酯化物、红霉素酯化物、利福平、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药及酮康唑、咪康唑。肝功能减退，同时有肾功损害时更应注意。严重肝病时如使用美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等药物应减量应用。此外头孢哌酮、头孢曲松在肝病时易引起凝血功能障碍，如抑制维生素K的合成，使凝血因子合成不足及血小板减少，此应予注意；对氨基糖苷类药物，肝病患者的肾毒性发生率明显增高，因此应注意。肝功能减退者的感染，一般根据感染部位及病原菌类型，选用适宜的抗菌药物，避免应用有肝毒性的药物，除败血症外，一般不采用两种抗菌药物联合应用。其疗程根据临床情况而定，症状好转后，仍应延长疗程，以免感染复发，一般极重感染的治疗不短于3周。
56．能用抗菌药物预防性病吗?
答：不能。用抗菌药物预防性病只能适得其反，这样做等于在筛选耐药菌株，因为敏感菌株在低浓度药物中可被杀死，而耐药菌株却大量增殖。因此预防性病最好的方法就是洁身自好，不得性病。万一得了性病就要到正规医院去就诊，规范诊治，千万不要听信小广告的宣传。
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