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术后索拉菲尼治疗效果更好
癌症是严重危害人类健康的疾病之一，探寻有效预防和抑制癌细胞生长的方法是提高治疗质量的关键，也是科研人员和医学工作者努力的目标。在科技部、国家自然科学基金委员会、中国科学院等方面的资助下，中国科学院上海生命科学研究院研究员谢东课题组在抗癌研究领域取得系列进展。日前，该研究小组在国际学术期刊《学》（Hepatology）和《抗癌研究》（Cancer Research）上发表两篇相关论文。
　　术后索拉菲尼治疗效果更好
　　手术切除是目前治疗的首选方法，但是术后的5年复发率高达75％以上，严重制约了手术的疗效。
　　索拉菲尼（Sorafenib）是第一个用于治疗晚期的口服药物。它能通过抑制细胞内多种丝/苏氨酸激酶和酪氨酸激酶（如B-Raf和VEGFR等）的活性，来抑制细胞生长和血管生成。现有的大型随机对照临床试验证实，索拉菲尼对晚期患者的治疗十分有效。研究数据显示，索拉菲尼可延长晚期患者生存时间超过40%。作为一种新药，虽然没有证据表明此作用仅针对晚期患者而对于早期患者无效，但目前尚不清楚索拉菲尼能否在通过手术治疗的早期抑制术后复发和转移。
　　对于治疗来说，国际上按照病情从早到晚，建议相应选择手术切除、消融治疗、化学栓塞治疗。当上述治疗无法施行或者失败时，才会考虑索拉菲尼治疗。
　　“我们的研究表明，相比原发，索拉菲尼能更加有效地抑制复发的生长。也就是说，手术联合应用索拉菲尼治疗效果会更好。”谢东说。
　　谢东研究组与第二军医大学合作，利用荧光素酶标记的异种原位移植小鼠模型开展了研究。冯宇雄、王涛和邓跃臻等研究人员设计了“种植——切除——复发”的过程，以模拟和探索索拉菲尼对术后复发转移的影响。研究发现，索拉菲尼能强力抑制小鼠切除术后的原位复发和腹腔转移，并显著延长小鼠的生存时间。有意思的是，相比原发，索拉菲尼能更加有效地抑制复发的生长。
　　“我们从患者体内取得标本，进行活体荧光标记。因为要研究的是，所以我们又把它原位‘种’在大鼠的肝上，这比通常‘种’在大鼠的皮下难度要大很多，这也是我们工作的一个特点。”谢东说，“经荧光标记过的标本在活体情况下都看得到，等发作后，我们再将病变部分切除，同样在切除的情况下，通过对比用药和不用药两组大鼠的病情发展，我们发现有显著的差异，用药的大鼠比不用药的复发几率小，而且存活的时间更长。这在临床上是非常有意义的。”
　　进一步的研究表明，术后与肝脏再生相关的生长因子的表达上调所导致的ERK（一种胞外信号调节激酶）活性的增加提高了细胞对索拉菲尼的敏感性。这一研究结果为将索拉菲尼应用于早期的治疗（尤其是早期术后治疗）提供了有力的实验依据。
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术中失血过多及输血对肝癌术后复发的影响及对策
发布时间：
&&&编辑：麻勇
&&& 浏览量：307
　　肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。当前，外科手术仍是其首选的治疗手段。然而，肝切除术后较高的复发率致使肝癌患者的预后始终不佳，如何降低复发，延长此类患者生存期成为外科医生亟待解决的问题之一。新近研究表明，肝癌术中失血及输血可能会促进肿瘤术后复发。因此，减少围手术期失血和输血可能成为外科医生降低肝癌患者术后复发的有效对策。　　肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。当前，肝切除手术仍是其治疗首选和最有效的方法。然而，肝切除术后较高的复发率致使此类患者的预后始终不佳，即便是接受肝脏移植的患者也是如此，如何延长此类患者的存活期成为外科医生亟待解决的问题之一。　　一、肝癌术中失血及输血与术后复发　　随着解剖学、麻醉学和外科学的进步以及相关操作技术经验的积累，肝癌手术已经取得了长足的进步，围手术期并发症和死亡率明显降低，但此类手术始终存在术中大量失血及输血的风险。新近的多项研究表明，肝癌术中失血及输血可能会促进肿瘤术后复发，具体机制尚未完全阐明，其可能与输血导致患者免疫系统功能受影响有关[1～3]。　　Asahara等[1]对175例接受部分肝切除治疗的肝癌患者进行研究后发现，接受过输血的23名患者的累计无瘤生存率明显低于未接受过输血处置的其余152名患者。后续的多变量分析表明，对于Ⅰ期和Ⅱ期的患者而言，输血是术后复发的独立危险因素之一。在其他的同类研究中，研究者得出了相似的结论，即接受输血患者的肿瘤复发率要显著高于未接受输血的患者[2,3]。　　相关的研究报道指出，输血能够抑制宿主免疫功能，相关机制包括自然杀伤细胞、细胞毒性T细胞，巨噬细胞和单核细胞的功能下降以及抑制性T细胞数量的增加[4]。有学者指出，这些免疫系统的抑制效应与贮存血液内的白细胞数量以及血液贮存时间有关[5]。因此，理论上输注去除了白细胞的血液，输血导致的免疫抑制效应能够有所减轻，但这一假说仍有待于大量的临床试验来证实。　　值得注意的是，也有学者研究指出围手术期输血对肝癌的术后复发并无影响[6,7]。最近Kuroda等[7]对835例接受肝切除治疗患者进行了回顾性研究，结果显示围手术期输血并未对患者的整体生存率以及无瘤生存率产生影响。笔者认为，虽然有关肝癌术中失血及输血促进术后复发的结论尚存争议，但对于微创观念引导下快速发展的肝脏外科而言，减少术中失血及输血始终是外科医生的不懈追求。　　二、减少肝癌术中失血，输血以及预防术后复发的举措　　2、1减少和控制术中出血　　随着微创观念的提出及微创技术在肝脏外科临床实践中的广泛应用与日益成熟，肝切除已从传统模式逐渐步入发展中的“精准阶段”，形成了精准肝切除理念。PH是以近年来肝脏解剖学、生理学、病理学的深入发展为理论基础，以解剖性肝段切除为技术平台，重视影像学的术前评估和术中导航，并结合了最新的肝脏外科技术。由此可见，PH理念的形成对于减少和控制肝癌术中出血举措的发展起到了极大的推动作用。减少和控制术中出血也就成为了PH的首要任务和基本技术问题，主要包括术前精确评估和术中精确操作两个部分。　　2、1、1 术前精确评估　　外科医生在术前应详细分析、研究患者的病例资料，尤其是影像学资料。应用吲哚青绿排泄试验、Child肝功分级以及常规影像学检查来严格评估术前肝功能状态、肝储备能力及肝硬化程度，以确定肝切除量，并对手术的可切除性作出初步判断，从而为选择最佳的手术方案提供依据;结合血常规以及凝血五项的测定可对患者的全身凝血功能作以充分评估，以便及时地调整;增强CT扫描的三维重建技术可使病灶立体构像立现眼前，CTA检查可使肝脏血管系统的走行与病变部位关系一清二楚，手术数字化模拟技术则可对手术方案的制定和优化提供更直观的帮助。　　2、1、2 术中精细操作　　关于术中精细操作，主要有以下几个要点：①术中超声的应用。术中反复应用B超直接在肝脏表面从多角度了解病灶与肝内主干管道及与第1、2、3肝门血管走行关系，避免大血管损伤;②应用区域性肝门血流阻断技术。既有效控制患肝出血，又能保持健侧肝脏血供，必要时阻断全肝血管或辅以控制性降压技术、肝脏提拉技术等，可最大限度地控制失血;③切肝技术微创化。可选用三刀联用法切肝，即应用超吸刀(CUSA)、双极电凝以及氩气刀来切肝，控制断面出血。根据所处理血管、胆管口径不同，分别可采用丝线结扎、钛夹夹闭以及丝线缝扎或烧灼止血，最大限度地减少术中失血。需要强调的是，具体如何操作用什么器械并不重要，可根据医院条件以及术者的经验习惯加以选择。④重视肝短静脉的处理。当分离该静脉时，向上牵拉肝脏不宜过猛，应由下而上逐个结扎，最好应用蚊式钳穿过肝短静脉带入两根细丝线，分别结扎于下腔静脉侧和肝侧，然后再其间剪断并再次缝扎更为安全。⑤肝断面的处理。良好的肝断面处理不但可以有效控制术中出血量，还能显著降低术后渗血、胆漏以及感染等并发症的发生率。经过微创化的切肝技术，肝断面已几近无血状态，或仅有少量渗血，后者可用氩气刀直接喷灼，不确切处再予以缝扎。极少数情况下肝断面深部渗血可采用ZT胶喷洒，并配以大网膜填塞、覆盖，从而促进组织愈合、减少出血感染，并使其腹膜化以防止肠粘连的发生。断面也可常规应用可吸收性止血敷料贴覆。　　2、2降低输血影响　　如前所述，如果失血量过多导致输血在所难免，就要尽量降低输血本身的影响，解决的办法主要包括：输注去除白细胞的血液或成分输血;尽量缩短血液制品的贮存时间;提倡自体输血。目前，血液制品去白细胞处理已成为绝大多数西方国家输血的常规操作。针对改善凝血功能，我们可以通过输注人凝血酶原复合物或纤维蛋白原等成分，以代替血浆或全血输注的不良影响。此外，我们也可以在血栓弹力描记仪的指导下进行成分输血。通常情况下，输血时机以肝实质离断操作完成，断面充分止血时为宜。　　关于自体输血，不主张肝癌术中行回收式自体输血，因为这种方式存在引发肿瘤细胞播散转移的风险。目前多提倡预存式和稀释式自体输血，前者即术前即对患者进行血液储备，术中予以输注;而后者为患者在术前麻醉完成后快速采血，同时补充3～4倍的电解质溶液及血浆增量剂等以达到正常血容量的血液稀释。开展的临床研究结果表明，相对于未接受输血的肝癌手术患者而言，同种异体输血能够显著降低此类患者的无瘤生存期，而预存式自体输血则对无瘤生存率无显著影响。Jarnagin等[10]研究证实，稀释式自体输血能够安全有效地降低肝切除患者的输血需求，并建议常规使用。国内学者[11]将稀释式自体输血与控制性降压技术相结合应用于肝肿瘤切除手术的临床研究，也取得了满意的疗效。　　值得关注的是，新近有学者在肝癌术后应用高压氧疗法来提升低血红蛋白水平下的血氧浓度，进而降低输血的机会及输血量，规避相关不良风险，取得了初步的疗效，值得进一步研究[12]。此外，术后亦可应用促红细胞生长因子和铁制剂加速造血功能。　　2、3预防术后复发　　肝癌术后复发是影响肝癌手术预后的主要因素，因此应强化肝癌以手术为主的综合治疗理念。由于影响肝癌术后复发的因素较多，除控制术中失血及输血之外，术后还提倡继续抗肿瘤以及抗病毒治疗(针对病毒性肝炎患者)。其中抗肿瘤治疗包括以口服索拉菲尼为代表的分子靶向治疗、区域化疗、生物治疗、中医药治疗等多种手段，具体疗效尚有待于大宗病例的研究报道。
擅长：重症急性胰腺炎的综合治疗与个体化治疗，胰腺癌、胰腺良性肿瘤及慢性胰腺炎的外科治疗，肝门部胆管癌、胆道狭窄的外科治疗，梗阻性黄疸的外科治疗，胆道微创手术、腹腔镜外科、快速康复在胆道外科的应用、疝和腹壁外科以及普通外科其他领域疑难杂症的处理
擅长：肝脏外科和肿瘤外科
副主任医师
擅长：肝胆外科疾病的微创手术治疗普外科常见病与多发病的诊断和治疗
副主任医师
擅长：擅长普外科常见疾病与多发疾病的诊断与治疗，主要精通于消化系统良、恶性疾病及甲状腺、乳腺疾病的诊治，尤其对急、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胃肠道肿瘤、胆道及甲状腺疾病的治疗有着较深的造诣。
擅长：甲状腺及乳腺疾病的诊治，急腹症的诊治，小切口胆囊切除术，小切口美容式无引流甲状腺切除术（国内首创），PPH痔上粘膜环切术治疗混合痔，保留部分乳腺乳癌根治术，甲状腺、乳腺、胃、肠、胆道、胰腺的根治性手术
擅长：普通外科常见病、多发病的规范化治疗以及疑难重症的处理；对普通外科肿瘤的诊治达到国内先进水平，尤其擅长甲状腺全切手术以及肝脏、胆道、胰腺肿瘤的治疗
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擅长：各种腹壁疝手术，高龄局麻疝修补术、腹腔镜疝修补术、复发疝后入路修补等先进、高难术式
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怎样预防肝癌
　&&&&&& 怎样预防肝癌。肝癌的发病率很高，很多人都很恐惧，经过医务人员的不懈努力，部分肝癌还是完全可以治疗的，并不像人们想象中的洪水猛兽那样可怕。治疗的关键是根据肝癌的生物特征来制定行之有效的治疗方案。　　&&&&& 肝癌的致病诱因是多元性的，癌细胞能在肝内多个部位同时生长，生长速度是不均衡的。肝癌的又一特征是临床症状不典型，具有多样性，这就给早期诊断带来不便。因此，肝癌一旦被发现，多属于中晚期，这样治疗起来就相当麻烦了。如果我们能预防肝癌是最好不过了，不过现实状况是人们往往对预防癌症的发生还不够重视，怎样预防肝癌呢？&&&&&&& 预防肝癌首先要避免诱因，其中之一就是避免黄曲霉素的摄入。把家里霉变的食物坚决扔掉，污染这些食物的黄曲霉毒素会导致肝癌的。肝癌高发地区，黄曲霉毒素污染程度高于其他地区。所以要多吃新鲜食物。　&&&&& 预防和治疗肝脏的基础疾病也很重要，比如说和，要保持健康的体重，不要过瘦也别，以防止营养不良或脂肪性肝炎，有家族史的人，感染乙肝病毒，又不好好控制的话，转肝癌的几率是一般人的20倍，　&&&&& 怎样预防肝癌上述人群定期查体是肝癌早发现的最简单方法，专家都建议大家要定期体检，尤其是高危人群(乙肝或丙肝病毒感染者)最好每半年进行一次肝癌筛查，到大医院或体检机构做就可以,一般长做的是肿瘤标志物的化验和超声，如果阳性建议再做pet-ct，是针对肿瘤最好的检查。&&&&&&& 怎样预防肝癌肿瘤的发病率越来越高，对人们的危害也越大，但是癌症如果能在早期发现是可以治疗的，可见防癌体检的重要性。&&&&&&&&& （03）
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