反复高热伴头痛、乏力、肌肉酸痛1周,“无寒战”输入性疟疾一例
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反复高热伴头痛、乏力、肌肉酸痛1周,“无寒战”输入性疟疾一例
病史特点：
32 岁男性,10 天前于柬埔寨“咽痛、头痛”(38.6℃) 服药后好转, 三天后回国。1 周前高热伴头痛、乏力、肌肉酸痛, 最高体温 40.3℃，肌痛以双侧大腿为主，予“退热、先锋抗感染”后好转，但数小时扣再次高热, 退热大汗。一周内每天反复出现高热。入院时体温 40.4℃，脉搏 99 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压 120/80mmHg，查体无异常。既往体健, 柬埔寨蚊虫叮咬史。
考虑：1. 疟疾 2. 流行性出血热 3. 恙虫病 4. 伤寒 5.AIDS
处理：多西环素、左氧
化验检查：降钙素原 2.74，C－反应蛋白,75.90, 血沉 (13.0，N，mm/h), 外斐氏反应 (-)、肥达氏反应 (-), 心脏生化：a－羟丁酸脱氢酶 (593，H，U/L)；谷草转氨酶 (28，N，U/L)；乳酸脱氢酶 (635，H，U/L)；肌酸激酶 (26，N，U/L)；肌酸激酶同工酶 (16，N，U/L)；乳酸脱氢酶同工酶 (184，H，U/L)；镁 (0.86，N，mmol/L)；输血前七项 ()：丙肝抗体 (阴性，N，)；HIV 抗体 (阴性，N，)；乙肝表面抗原 (阳性，P，)；乙肝核心抗体 (阳性，P，0)；RH 血型 (阳性，N，)；血型 (O，N，)；梅毒螺旋体抗体 (阴性，N，)；白细胞 (4.26，N，10^9/L), 中性粒细胞 %(67.0，N，%)；血红蛋白 (81，L，g/L)；红细胞 (2.94，L，10^12/L)；血小板 (79，L，10^9/L)；总胆红素 (48.5，H，μmol/L), 直接胆红素 (24.7，H，μmol/L)；谷丙转氨酶 (21，N，U/L)；γ谷氨酰转肽酶 (182，H，U/L)；尿素氮 (5.2，N，mmol/L)；肌酐 (87，N，μmol/L)。疟原虫（-）。
第二天：无好转，仍高热。复查血象、肝肾功无变化，疟原虫（-）。
第三天，无好转，呕吐感，纳差，尿量无变化，皮肤巩膜微黄染, 肝肋下未及。B 超示：脾脏肋下探及 18mm，肝肝脏体积稍增大。根据患者病情，考虑疟疾、伤寒、败血症可能性，计划予硫酸羟氯喹片（0.8g, 口服,6 小时后再服用 0.4g，接下来 3 天内 0.4g/ 日口服），并厄他培南（1g, 静脉续滴,1/ 日）进行诊断性治疗。
第四天：疟原虫（+），辅助 T 细胞 (CD4+/3)(23，L，%)；辅助 T 细胞绝对值 (CD4/3)(231，L，个 /ul)；抑制 T 细胞 (CD8+/3)(71，H，%)；抑制 T 细胞绝对值 (CD8/3)(710，N，个 /ul)；CD4+/CD8+ 比率 (0.33，L，)；T 细胞绝对值 (CD3)(1005，N，个 /ul)。
第五天起好转，复查 HIV 抗体（-），但仍不能排 HIV。再次询问患者，患者否认冶游史。患者诉需再次去柬埔寨，带青蒿琥酯片出院。
1. 请各位纠正是否存在错误
2. 目前推荐抗疟治疗？
另请教：对于疟疾取血的时间有何策略？取静脉血与末梢血差别有多大？
此例病人取血实在是费尽心思，其实取了几次血我都记不清了！恐怕有 6 次以上吧，而且因为当时条件限制，取的是静脉血。
gofrom2004：
看到这张模糊的薄血片，基本判断是恶性疟（Plasmodium Falciparum）。
两处比较大的错误：
一个是诊断，到第四天，才给出一个疟原虫（+），且没有明确给出恶性疟的诊断。疟疾的诊断，要明确其类型。因为感染人类的疟疾有 4 种，只有恶性疟会死人，其他三种（间日疟，三日疟，卵形疟）都可以看成是“良性”的疟疾，除了发热头痛肌肉酸痛呕吐腹泻等的症状，可能带来轻中度贫血，基本可以认为对身体实质没有大碍。三日疟和卵形疟可以自愈的，症状也不是很严重。间日疟的症状可以表现的非常严重（severe），但实质并不严重（not serious）。通常大家谈到疟疾，关注的都是恶性疟。对于恶性疟疾，那就得严肃考虑了。
根据图片，大概医院是以薄血图片来诊断疟疾的。这个用作常规，不是个很好的方法。先用厚血图涂片来诊断疟疾会容易的多。一个白细胞一个疟原虫时（8000 疟原虫 /ul），在厚血图片下只要一个视野一眼就可以看出来了。而同样密度的疟原虫感染，在薄血片上，要检测 1 千个红细胞，才有机会看到一个疟原虫。通常是在厚血图片下看到疟原虫，如果不能很好的鉴别其种类，那么再在薄图片下仔细看看。对于国内绝大多数不容易见到疟疾的检验室，很难在薄血片上检测出疟原虫。这大概是入院的三天都报疟原虫（-）的原因。
第二个是治疗：
治疗上犯的错误更糟糕。
尽管有柬埔寨蚊虫叮咬史，发热等，而怀疑疟疾，但是直到第三天才用上硫酸羟氯喹片进行诊断性治疗。看到这里时，我还以为医院没有青蒿琥酯（出院带药给了青蒿琥酯）。柬埔寨的恶性疟原虫对于氯喹已有抗药性。有研究表明非洲的抗氯喹的恶性疟疾就是由柬埔寨扩散过去的。总之，全球的恶性疟原虫对于氯喹已经高度抗药了。该患者给予三天的氯喹疗法，虽然症状缓解了，但是我估计这个患者并没有被治愈，发热还会再次出现的。氯喹治疗疟疾已经太落后了，不适应当前恶性疟原虫了。中国云南的恶性疟也早就对氯喹抗药了。已经被大家都熟知的青蒿素类抗疟药就是当今世界上治疗疟疾最好的药物哈，安全，高效，速效，强过其他所有抗疟药啊。这是中国人自己研发出来的哈。可是教科书上，貌似还是把氯喹、乙胺嘧啶来教大家呀。偶尔贴出来的病例，也是用氯喹来治疗，实在让我感到心痛。
患者出院时，没有确认疟原虫转阴。但是，即使做了，该检验科的报告单可信度还得打个问号。不怪别的，确实是大家接触疟疾的机会少了。
在国内，我推荐用青蒿琥酯治疗恶性疟，连续服用 7 天，每天一次，口服，4mg 每公斤体重（这曾是 WHO 推荐的。至于现在为什么 WHO 不推荐了后面再说）。不能口服时，用青蒿琥酯静脉注射，次选用蒿甲醚肌肉注射。能口服时，改用口服。通常无并发症的恶性疟疾三天内就完全缓解，有的服药 24 小时内就症状就完全消失了。但是，得嘱咐患者，一定服用 7 天疗程，否则残留的极少量恶性疟原虫又会复来。该药是相当安全的（怀孕头三个月可能对胎儿发育有害，可以用选用喹啉来治疗，医院药房还找不找得要这个药？）。但是不推荐这个要用作预防药物。因为其半衰期非常短，只有一个小时。所以用作预防药物是不合适的。
因为青蒿素类药物速效高效，但是相对于非洲疟区的患者价钱较贵，所以他们不太可能坚持 7 天疗程，往往吃了一次两次缓解症状就了事。因而世界卫生组织非常担心这种不规律的服药会带来青蒿素抗药性问题，于是世界卫生组织禁止用青蒿素类药物单药来治疗疟疾，推荐采用青蒿素复发来治疗疟疾（一个短半衰期的青蒿素类药物加上一个长半衰期的药物，这样，通常只要服药 2-3 天就行了）。 诺华的 Coartem(蒿甲醚 + 本戊醇复方)，华立的 Artekin（双氢青蒿素 + 磷酸哌喹复方），新南方青蒿科技的 Artequick(青蒿素 + 哌喹复方)，都不错。只是国内的医院大概不会储备这些药物。去柬埔寨或者非洲疟区等，准备一下青蒿素复发或者青蒿素类药物最好。有点类似或者怀疑、担心疟疾，如果不能得到及时的诊断，自己吃一个疗程的药物就行了。这些药物都是相当安全（怀孕头三个月有风险）。半个月内最好不要服用 2 个疗程的青蒿素复方。
恶性疟疾可能进展的非常快。我见过走着入院，24 小时内就死亡的病例。鉴于这种情况，对于高度怀疑疟疾的，应立即给予青蒿琥酯口服或者注射。该患者入院时就高度怀疑疟疾，但是总想有个原虫学诊断的依据，直到第三天才用上抗疟药，我实在为此捏了一把汗。桂林南药的青蒿琥酯注射剂，也就 8 块钱一盒（印象中我买的是这个价）。重症疟疾患者，按现在 WHO 的推荐，一次 2 盒，连续 7 天。中途患者能口服了，改用口服一个疗程的青蒿素复方。也就 100 来块钱。如果是象此例无并发症恶性疟患者，服用一个疗程青蒿素复发就行。核心问题，几十块钱就解决了。
gofrom2004：
疟疾患者取血片检查的时间问题。 呵呵 这是一个伪问题。似乎国内对这个问题太夸大了。我有同学坚持认为要在发作期间取血，检出率高。 呵呵。 其实不是这样的。
看到过早期 50 年代的用黑人进行疟疾人体试验的论文，不给抗疟药，每天检查一次疟原虫密度，发现外周血疟原虫的密度有波动。现在可以知道，那个波动是因为恶性疟发育到成熟滋养体和裂殖体时，它是隐藏在毛细血管的。在外周血液中，通常只能见到环状体，见不到裂殖体的。见到较多的大滋养体和裂殖体，常常是一个凶兆。但是恶性疟原虫发育周期带来的外周血原虫密度小小的波动情况对于诊断疟疾以及监测抗疟药治疗的疗效 没有任何问题。
现在监测青蒿素疗效问题，有一个指标是疟原虫清除时间，即从给抗疟药起到疟原虫消失的时间。 这个时间是这么监测处来的：给了抗疟药后，每 6 个小时取血涂片在显微镜下看看，一直到血图片转阴。然后这里面可以得出一个疟原虫减少 50% 的时间，疟原虫减少 90% 的时间，疟原虫清除时间。 呵呵。取 6 个小时，是为了研究方便哈，真恨不得取 3 个小时来观察。
所以，怀疑是疟疾的患者，随时取血检测都行。一次报告时阴性，那么就多送几次样。
对于检测疟疾，静脉血和末梢血一样。都是外周血。通常，我们只需要在患者手指头扎一下，在玻片上涂上两小滴血就行，一个用作厚涂片，用玻片磨一下，成为一个小圈。呵呵。一个用玻璃片推开，做薄图片。薄图片用甲醇固定一下。 厚图片彻底干了后，就可以用吉姆萨染液来染色。看你配的吉姆萨染液浓度。一般 15 分钟就好了。水龙头下一冲，待水干了，就可以在显微镜下看了。
luodaiwei：
同意 gofrom2004 见解，确实国内疟疾不是常见病种，治疗经验少
请 gofrom2004 介绍下目前疟疾的常用抗疟药物治疗及注意事项，本人现在非洲外派，国内以前的经验基本使不上，这边只要就诊病人因发热为主述，通常考虑疟疾可能性极大，以前有个医生按照呼吸道感染治疗，犯下不少错误。
在此解释下一些问题：
1. 此病人的最后诊断是间日疟，还有几张图片，都是薄血片，效果比这个还差，看不清。
2. 我觉得对于第四日才查出疟原虫阳性的重要原因：前面几天都是一般检验人员看的，而第四天看片的这个人是有过这方面经验的人，他是检验科主任，所以我觉得在这些非常规检验上一定要找找最合适的人呀。
3. 硫酸羟氯喹片是当时医院急采购的药，当时医院根本没有抗疟药；当时我们主任也说用青蒿琥酯片的，但是药房没有买到。当时 3 天的疗程，也是根据硫酸羟氯喹片的说明书定下的，没有办法，自己在这方面完全没有经验，只有照搬了。
再次感谢 gofrom2004，另补传另外几张图片。
下面这张是小滋养体。
gofrom2004：
首贴中图片所示的，以及这张大图中所示的都是恶性疟的环状体。
所谓环状体，就是象戒指一样。恶性疟原虫环状体的细胞浆构成那个环，细胞核就是戒指上那颗宝石，所以叫“ring form”. 当长到大滋养体时，细胞浆部分就变大了。细胞核一个点，细胞浆一个大点。 总之，恶性疟原虫无性体（小的时候叫环状体 ring form，大的时候叫滋养体 trophzoite, 分裂期间叫裂殖体 schizont.）是非常规整的。
间日疟原虫最大的特征是 阿米巴样， 也就是它的细胞浆是多样的，变形的，不规整的。相对于恶性疟原虫，间日疟原虫看起来大很多。
这里的两张图片都是 恶性疟原虫的环状体。 第三张图片，图像不是很清楚，不过，我倾向于认为是恶性疟原虫。
每例疟疾病例都是需要上报的。广东省最近一年（去年？）共上报 88 例，大多数是外来输入病例，从非洲回来的人员。大家确实接触疟疾病例的机会非常非常少了。
我印象深刻的一次是，在约翰霍普金斯儿童医院，那位血液科医生告诉我说，他们那里前不久诊断出一位间日疟。患者发热、贫血入院，查了好久才发现是疟疾，间日疟。而且该患者从来没有离开过美国本土，也没有接受输血，所以一开始没有怎么考虑疟疾。查到间日疟原虫后，没有人知道患者的疟疾是怎么感染来的，大家都觉得奇怪。即使在全美多年排名第一的医院，也不一定就可以很快诊断出疟疾来的。诊断出来之后，治疗什么的就很简单啦。让我感叹的是，做个医生还是很不容易的。简单一个疟疾造成的发热，可能也得花费九牛二虎之力才可能找出原因来。
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病情分析：
您好，出现腹胀的常见原因是胃肠炎症，消化不良或者肝胆疾病引起的。还可查一下胃肠，如果有饮食不当的原因，最好吃助消化药物，比如常用保和丸，舒肝健胃丸，如果有受凉的情况，可以考虑用藿香正气丸等。
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