胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考
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胰头癌根治性胰十二指肠切除术若干问题的思考
江涛& 王西墨&& 徐靖& 尹注增（300120）&摘要：作者在为胰头癌施行根治性胰十二指肠切除术的过程中，依据实践，结合文献复习，针对目前的某些热点问题，提出应避免主动性姑息性胰十二指肠切除术。提倡淋巴结廓清至少应达二站淋巴结，建议将肝十二指肠韧带骨骼化清扫和腹膜后组织切除作为根治性胰十二指肠切除术的常规手术步骤，无论有无证据支持第13组淋巴结（胰头后淋巴结）已发生转移,均应对可切除胰头癌进行限制性腹膜后组织切除。显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的关系，是保证钩突切除完整性的技术要点。术前评估血管成像等影象学资料，可提高主动性联合血管切除的手术比例。胰肠吻合方式的选择，手术者的经验非常重要，从自己熟悉和熟练的二三种方法中选择最适合患者的方式，作者更偏向于胰肠端侧双层套入吻合法。并认为能量外科技术平台（电外科工作站）应用应慎重，仍须积累更多的经验再做评价。关键词：胰头癌& 治性胰十二指肠切除术& 肝十二指肠韧带淋巴结清扫&& 限制性腹膜后切除& 联合血管切除& 胰腺钩突切除& 胰肠吻合& 外科能量技术平台AbstractAccording our practice of raical pancreaticoduodenectomy for pancretic head carcinoma and combined with these reviews,we suggested the active and palliative pancreaticoduodenectomy should be aviod. Skeletonization of hepatoduodenal ligament and the retroperitoneal resection should be the routine procedure in pancreticoduodenectomy, and at least invovle two regional lymph nodes.In addition, regardless of the metastase of No 13 lymph node, ristricted retroperitoneal resection for resectable pancretic carcinoma was needed. Exposured the superior mesenteric artery and distinguished inferior of uncinate process of pancrease with the artery, were the key point of the uncinate process of pancrease resection. Preoperative evaluation of angiography and other images, the ratio of activeness and combination with vessel resection would be improved. The style of pancreaticojejunostomy could be selected by the experience of the operator, we are apt to the double-deck invaginated pancreaticojejunostomy. Additionally, utilization of the electronic surgical workstation,should be careful and also need to accumulate more experience.Keywords: pancreatic head carcinoma, radical pancreaticoduodenectomy, hepatoduodenal ligament lyphadenectomy, ristricted retroperitoneal resection, uncinate process of pancrease resection,&&随着外科技术的提高、手术器械的改进以及麻醉、监护等相关学科的进步，胰头癌行胰十二指肠切除术的死亡率及并发症的发生率已显著降低，但该手术的复杂性、高风险性仍困扰着外科医生。现就胰头癌行胰十二指肠切除术中的某些相关问题进行讨论。&1.&&&& 根治性胰十二指肠切除术根治性概念的理解：根治性的判断标准是R0切除。手术所涉及的范围内切缘达到R0切除，即肉眼和病理均不存在残留肿瘤细胞，根据2010年NCCN 指南，有几点共识可供参考：1）R1或R2切除无益于改善患者预后，故主动性姑息性切除应予避免；2）如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；3）扩大淋巴结清扫虽未增加合并症发生率及手术死亡率，但未能改善患者预后，故不应成为胰十二指肠切除的常规步骤（1）。中华医学会外科学分会胰腺外科学组特别强调在实施胰头癌根治性手术时达到根治标准应做到（2）:⑴清除下腔静脉和腹主动脉之间的淋巴、结缔组织；&&⑵清除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)；& ⑶在门静脉左侧断胰颈；& ⑷切除全部胰腺钩突；& ⑸将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除；& ⑹若肿瘤局部侵犯门静脉和/或肠系膜上静脉时，在保证切缘阴性的情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。胰头癌常见淋巴结转移的发生部位依次为胰头后淋巴结(46%)，胰头前淋巴结(39%，腹主动脉旁(26)%，腸系膜根部淋巴结(23%).胰头癌第1站淋巴结通常是胰头后淋巴结和胰头前淋巴结,第2站是肠系膜上动脉淋巴结、肝动脉淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结。其余为第3站淋巴结. 提倡根治性胰十二指肠切除至少应行第二站淋巴结清扫。（图1）&图1 日本胰腺协会胰头癌淋巴结转移分组（3）&能否达到R0切除，手术中有时难于准确把握，往往是已经切断胰腺，需完整切除沟突时才可能做出较为准确的判断，此时对外科医生而言已无退路，R1甚至R2切除的几率增加。另外追求高切除率，对R1切除患者的预后与放化疗者无显著差异的观点尚存争议，使主动性姑息切除时常发生。是否R0切除直接影响到患者的预后，文献报告R1切除，局部复发率多达67-86%，但也有文献报告，R0切除与R1切除术后生存率无显著性差异。分析原因：⑴病理学标本取材缺乏统一标准，德国海德堡大学经验，标准化分析111例胰十二指肠切除标本切缘，R1切除率76%，以非标准化分析188例胰十二指肠切除标本切缘，R1切除率为14%。（4）⑵单纯依据手术者肉眼判断切缘，证据不充分。由此推测所谓R0切除实际上可能是R1切除。为了使胰头癌胰十二指肠切除术达到根治标准（R0），作者呼吁胰腺外科医生联合病理科医生借鉴国外经验，结合国内现状制定胰腺癌病理标本取材统一标准，同时遵循根治术规定的切除范围，淋巴清扫区域至少为二站淋巴结，避免主动性姑息切除，提高R0切除率。2．腹膜后淋巴清扫的必要性：&&&杨尹默（%）等报道一组46例以标准手术联合腹膜后淋巴清扫,以标准胰十二指肠切除治疗的20例胰头癌患者作为对照，结论是胰头癌切除联合腹膜后淋巴清扫未增加术后合并症,可改善患者的近期预后,对患者远期生存无显著作用.&&& 张怡杰（6）等报道一组121 例胰头癌行胰十二指肠切除术的前瞻性对照研究。淋巴结清扫区域,从腹腔动脉干至肠系膜下动脉起始部之间、下腔静脉和腹主动脉前的后腹膜。结论是胰头癌根治术中区域淋巴结清扫可以有效地清除更多的淋巴结,减少术后局部复发的发生率,使远期生存率得到提高。&&& 严律南（7）为31 例胰腺癌患者廓清腹膜后组织时,找到了肿大的淋巴结位于主动脉或腔静脉前面或两血管之间,其中12 例组织学证实有癌细胞转移.作者的一组材料胰头癌MMP-2的阳性表达率为63.6%,高于壶腹癌的阳性率15.4%,淋巴结阳性的肿瘤MMP-2阳性表达率为100%,明显高于淋巴结阴性肿瘤的MMP-2阳性表达率25%,说明腹膜后淋巴结清扫的必要日本学者认为扩大的淋巴清扫能够显著增加术后5年生存率，范围包括两侧至双侧肾门，下界为肠系膜下动脉，上界为膈顶的全部疏松组织清扫，标本与各组淋巴清扫分次完成。但欧美学者未能重复出扩大清扫的良好效果，如Johns Hopkins医院经前瞻性随机对照研究，报告82例胰头癌患者，扩大根治组1、3及5年生存率分别为74%、38%和25%；标准组分别为77%、36%和10%，两组相比无显著性差异（8）。 由于肠系膜上动脉完全骨骼化可破坏其周围神经丛，引起肠功能紊乱，使患者出现顽固腹泻，严重者可导致术后营养不良，从而影响患者生命质量。日本学者Kawarada[9]提出D1+α术式 仅清扫肠系膜上动脉右侧腹膜后组织，与D3切除比较，5年生存率无显著性差异。作者按照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的“将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除”的腹膜后切除范围，术中暴露或辨认肠系膜上动脉，但不全周径显露肠系膜上动脉与腹主动脉前方，距其1CM将右侧的软组织包括淋巴结全部切除。该术式与KawaradaD1+α术式类似，作者称之限制性腹膜后切除，作为根治性胰十二指肠切除术的常规步骤。作者36例病理证实达到根治性胰十二指肠切除术切除标准（R0）的患者，术后除个别患者出现暂时性乳糜漏外所有患者均未出现顽固性腹泻。& &&有学者提出将第13组淋巴结（胰头后淋巴结）作为胰头癌的“前哨”淋巴结，根据该组淋巴结转移与否的术中评价,来决定是否行腹膜后切除，如阳性则结合16组淋巴结有无转移选择手术方式和讨论预后（5）。&&& 现实问题是,第13组淋巴结在大多数可切除胰头癌病例中,无肉眼可见的病理肿大，这就对其准确定位和病理检查转移情况,带来了极大的困难,因此作者认为无论有无证据支持第13组淋巴结已发生转移,均应对可切除胰头癌进行限制性腹膜后组织切除，因为该步骤并不增加手术后近远期并发症，对患者利大于弊。除非有病理学证实第16组淋巴结存在转移，临床视为发生远处转移，手术则难以达到R0切除的目的。3、完整切除胰腺钩突的重要性：胰头癌尤其是位于钩突部位肿瘤只有完整切除钩突才能达到和符合根治性胰十二指肠切除术的基本要求，才不会导致钩突胰腺组织残留甚至肿瘤细胞残留，发生早期局部复发。近期文献支持术后腹腔出血多与钩突切除不全有关，原因为残留胰腺组织分泌胰液或坏死感染后侵蚀血管导致腹腔出血。[10]因此将钩突全部切除成为根治性胰十二指肠的关键步骤之一，有时也是手术的最难点。切除钩突的技术要点首先要将肠系膜上静脉和门静脉解剖游离并向左侧或左上方牵引，此过程需仔细稳妥处理胰十二指肠下前后动静脉及其分支以及胰头回流至门静脉的若干属支，该部位血管的处理建议结扎或缝扎，采取超声刀、钛夹、切缝器或其他电外科工作站设备与手段要慎重。然后需显露肠系膜上动脉并辨清钩突下缘和左侧缘与动脉的距离，当界限不清时需将肠系膜上动脉解剖出来，保证钩突切除的完整性。肿瘤侵润肠系膜上静脉或门静脉时可联合血管切除。4、关于联合血管切除的体会：肠系膜上静脉和门静脉局部受侵犯并不一定是晚期肿瘤的标志，事实上, 即使术中认为血管受侵犯, 也只有部分患者得到病理的证实[11 12]，一些患者仅为炎性粘连和反应性炎性增生。联合血管切除，患者的生存期可以与其他血管未受侵犯的患者相同[13 14]。联合血管切除术最显著的疗效是明显改善某些局部晚期患者的一般状况和生活质量, 为以后的治疗创造了条件。对此已是国内外学者的共识，本文不再赘述。现提出几点认识供讨论。①术前做好评估和血管重建方案，尽量避免被动性血管切除。随着血管三维重建成像技术的发展和完善，术前即可预知是否需联合血管切除，并对血管重建材料和方式进行设计，对于管壁& 1 cm的局限性侵润者,可行局部楔形切除,直接缝合。对切除段& 4 cm者,大多可直接行端端吻合。当术中所见血管受累长度大于术前影像学评估,切除段需& 4 cm,虽经松解直接吻合张力仍然过大而患者情况许可,则考虑行血管移植,首选自体血管移植,可选取颈内静脉、大隐静脉或脾静脉，人造血管移植最后考虑。②应严格控制手术适应症，当术中探查所见与术前影像学检查有出入时，不能除外管腔内有瘤栓，尤其高度怀疑血管内膜有侵犯时应果断放弃手术③有时术中见受累血管范围较广，其实是局部炎性反应性增生或仅是血管被膜受侵，可将肿瘤远端的所谓受累血管游离，可缩短血管切除长度，便于吻合。④术中探查显露门静脉和肠系膜上静脉困难，对血管受侵的长度和深度难以判断时，此时可用电刀小心切开胰颈部, 由浅入深, 待胰颈后方仅残留一薄层胰腺组织时, 较容易用小直角钳通过胰门间隙, 全部切开胰颈, 显露显露门静脉和肠系膜上静脉。胰头癌已侵及胰颈时, 也可距肿块左侧2cm处, 从正常的胰体部先横断胰腺, 显露脾静脉, 再牵拉胰腺的近侧断端, 直视下沿脾静脉前方, 向右侧游离, 判断肿瘤与门静脉和肠系膜上静脉的关系，决定是否联合血管切除。⑤钩突处肿瘤侵犯肠系膜上静脉，若联合血管切除可获得根治，亦可尝试先行肠系膜上动脉入路完成手术。5、罗马数字“II”字型法清扫肝十二指肠韧带&&图2 “II”字型肝十二指肠韧带清扫示意图（15）&强调肝十二指肠韧带区域淋巴结与软组织清扫的目的是将胰周淋巴结的廓清扩大至二站淋巴结，规定该区域的廓清是根治性手术的常规手术步骤。按照肿瘤整块切除的治疗原则和外科学家倡导的”骨骼化‘清扫标准，作者设计了“II”字型肝十二指肠韧带廓清术。所谓的“II”字型实际是设计了一个手术流程，即4条切开线为框架，即：肝十二指肠韧带下缘切开线、肝动脉切开线、门静脉切开线和肝十二指肠韧带上缘切开线（图2）&& 肝十二指肠韧带下缘切开线：此切开线起点为KOCHER切口延续至十二指肠第1段上缘，向左延续至肝总动脉表面，打开肝总动脉鞘。此切开线的意义在于找到胃十二指肠动脉，并发现可能的动脉变异，如起自肠系膜上动脉的肝右动脉，及不同来源的胃右动脉等。肝动脉切开线：以胃十二指肠动脉为起点向上切开肝固有动脉鞘直至分叉部以上。肝十二指肠韧带上缘切开线：起自胆囊床直至肝胃韧带，保护变异的肝左动脉。游离胆囊，在胆囊管与肝总管汇合处上方离断肝总管。门静脉切开线：自胃十二指肠动脉深面，纵行切开门静脉表面组织直至第一肝门下方。完成此4条切开线后，将肝动脉和门静脉完全游离，在肝十二指肠韧带上缘切开线水平离断肝十二指肠韧带后叶组织，待切除标本时随标本整块切除。胰头癌的浸润生长导致胰十二指肠上血管、胃十二指肠血管及分支和胃右血管及分支显现甚至迂曲扩张，造成肝十二指肠韧带廓清时的困难，容易出血影响视野，电外科工作站设备与技术可减少繁琐的结扎过程，并减少出血，技术熟练后可缩短手术时间。6、胰肠吻合方式与胰瘘：临床常用的胰肠重建方式有胰肠端侧双层套入吻合、捆绑式胰肠吻合（16）、胰肠端端双层套入吻合和胰管空肠黏膜吻合四种类型，并由此衍生更多的吻合方法，谁优谁孰，一直讨论。作者认为胰瘘（吻合口瘘和胰腺渗漏）的发生可能是多因素综合参与的结果，例如胰腺组织质地的软硬、残胰的厚薄与宽度、胰腺断面的止血可靠程度，残胰和空肠的血运良好，胰管的内或外引流通畅、胆道引流充分、胰肠吻合口附近或输入袢空肠的压力，缝线材料、缝合的深度、吻合口的张力、缝合过程中有无胰腺的撕裂等局部和主观因素，另外肝功能和全身状况的好坏也是不容忽视的重要因素。作者也曾经采用胰空场端端套入式吻合法,但该吻合方式要求胰腺断端游离足够充分,且胰腺被膜缝合时可能会造成术后胰肠吻合口张力大；亦曾经采用彭氏捆绑式吻合，可以避免胰肠缝合后的渗漏，但是仍需胰腺断端游离充分，以避免捆绑后空肠脱落，若捆绑过紧会导致空肠断端缺血坏死，过松则容易脱落，力度不易把握；因此作者对捆绑式胰肠吻合法进行了改良，即在空肠断端用3-0 PDS线缝合浆肌层一周，套入胰腺后轻轻收紧，捆住胰腺，然后在捆绑近端，用3-0 PDS线连续缝合空肠及胰腺被膜一周（注意避免缝扎胰管）。该方法虽然能够有效地防止空肠脱落，胰腺残端套入可靠，当胰残端较厚时有时会发生套入侧空肠的淤血及张力，仍有胰腺被膜的损伤及捆扎空肠的缺血等问题。胰空肠端侧套入式双层吻合法，胰腺残端套入空肠对系膜缘切口内用3-0 PDS线双层连续吻合。该吻合方式操作便捷，吻合口无张力局部血液循环好，能有效的避免空肠断端缺血问题，且胰腺断端不必游离过长，但应注意若胰腺残端未与空肠紧密贴附，可能发生胰腺渗漏。近年来作者常采用胰肠端侧双层套入吻合和捆绑式胰肠吻合两种方式，选择哪种为好？手术者的经验非常重要，不固定拘泥一种方法，根据具体情况权衡利弊，从自己熟悉和熟练的二三种方法中选择最适合患者的方式。近2年作者更偏向于胰肠端侧双层套入吻合，用4个0的PROlene线连续褥式缝合，胰瘘发生较少，即使发生也是“A“级胰瘘。7、术前减黄问题：围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但在由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内术前减黄，外引流或支架等胆汁引流手术。（17）胆红素不必达到正常。减黄时间约为一周,肝功能观察指标主要是AST和ALT,而代表梗阻的酶系如LDH,r-GT和AKP不应作为主要观察指标,只要转氨酶有所改善,胆红质降至171umol/L以下病人手术的安全性即可提高.对肝功能的评估,可参考Child分级标准,A级相对安全,分类在B级的病人,可适当放宽胆红素项标准,有时则可对此项忽略不计。8、能量外科技术平台（电外科工作站）在根治性胰十二指肠切除术中的应用：能量外科技术平台是指将超声刀,LIGASURE 、电刀和氩气刀等设备综合应用于手术中,使手术操作更趋于机械化,减少缝扎与打结等传统的手术步骤,减少出血、缩短手术时间的一类手术设备.近年来随着外科医生对机器设备的熟悉与手术技巧的熟练及改进，其应用范围越来越广泛，涉及多学科各专业的各类手术，无论是传统手术还是腔镜手术均显示该设备体系的优点。但对于根治性胰十二指肠切除术此类较复杂的手术，手术中某些关键环节处理需慎重，例如胰腺的离断、腹膜后组织的清除和联合血管切除时血管的处理仍须积累更多的经验。参考文献：&1张太平等 2010NCCN胰腺癌外科部分指南解读 中国医学论坛报 2中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南[J].）：.3 Japan Pancreas Society. Classification of pancreatic cancer. 2nd English ed. Tokyo: kanehara, 2003.1.4 Esposito L,kleeff J,Bergmann F,et al. Most pancreatic cancer resection are R1 resections.Ann Sury Oncol.):5杨尹默等胰头癌切除术中淋巴的清扫范围外科理论与实践2005.Vol.10.No.36张怡杰等区域淋巴结廓清在胰头癌根治术中的应用中华肝胆外科杂志 Aug.2003.Vol.9No.87严律南胰头癌扩大切除利弊的探讨中华肝胆外科杂志 Sep 2002,Vol.8,No.98 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma,part 2. Ann Surg, ):355-3689 Kawarda Y, Isaji S. Modified standard(D1+α) pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. J Gastrointestinal Surg, ):227-22810 Yamashita Y， Taketomi A， Fukuzawa K， et al． Risk factors for and management of delayed intraperitoneal hemorrhage after pancreatic and biliary surgery ［J］． Am J Surg， ：454－459．11 Bold RJ, Charnsangavej C, Cleary KR, et al. Major vascular resection as part of pancreaticoduodenectomy for cancer: radiologic, intraoperative, and pathologic analysis. J Gastrointest Surg, -243.12 Launois B, Stasik C, Bardaxoglou E, et al. Who benefits from portal vein resection during pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer? World J Surg, 6-929.13 Leach SD, Lee JE, Charnsangave JC, et al. Survival following pancreaticoduodenectomy with resection of the superior mesenteric portal vein confluence for adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg, 1-617.14 Harrison LE, Brennan MF. Portal vein involvement in pancreatic cancer: a sign of unresectability? Adv Surg, 5-394.15 王西墨　江涛　中国医学科学院学报 ２００５　第２７卷　第５期　６５４－６５５16 彭淑牖. 吴育连. 彭承宏. 等; 捆绑式胰肠吻合术（附28例报告）中华外科杂志. ）:158.17江涛 王西墨浅析急症胰十二指肠切除术的利与弊 中华肝胆外科杂志 2 0 0 6 年 11 月第 12 卷第 1 1 期 ChnJHepatobiliary Surg Nov 2006, vol.12, No.11
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301医院（中国人民解放军总医院）&&谭向龙
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