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关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的意见
&&索&取&号：6-000007
&&信息类别：规范性文件
&&主题分类：劳动、人事、监察
&&服务对象：其他组织
&&公开方式：主动公开
&&产生日期：
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日人社发〔2016〕14号
各区县人力资源和社会保障局，山海天旅游度假区党群工作部、日照国际海洋城党政办公室、各有关单位：
　　城镇基本医疗保险制度建立以来，我市按照国家规定实施了“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”（简称“两定资格审查”），在此基础上，医疗保险经办机构与通过审查的医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）签订定点服务协议，实行协议管理。这些措施对规范医药服务行为、维护参保人员权益等发挥了积极作用。目前，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查。为此，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）精神和省人力资源社会保障厅的要求，现就取消人力资源社会保障行政部门实施的两定资格审查，完善基本医疗保险协议管理，提出以下意见：
　　一、目标任务和基本要求
　 （一）目标任务
自2016年起，全市按照《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）要求，全面取消两定资格审查。各级人力资源社会保障部门要在认真总结经验的基础上，完善经办机构与医药机构的协议管理，提高管理服务水平和基金使用效率，更好地满足参保人员的基本医疗需求。
&&&（二）基本要求
　　一是简政放权。自2016年起,&各级医疗保险经办机构按本意见要求，组织实施医药机构基本医疗保险定点资格的评估确认；对本意见下发前经人力资源社会保障行政部门审查批准的定点医药机构，其定点资格有效期内，医疗保险经办机构按规定签订定点服务协议。
　　二是强化监管。及时转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。
　　三是优化服务。进一步简化办事程序，优化工作流程，提升服务质量。协议管理的医药机构条件及签约流程、规则、结果等面向社会公开。引入参保人和社会多方参与的评估和谈判机制。建立沟通协商和激励约束机制，促进医药机构为患者提供良好服务。
　　二、规范程序
　&（三）自愿申请
市和区县人力资源社会保障部门要及时公开定点医药机构应具备的条件（见附件1），依法设立的各类医药机构均可根据人力资源社会保障部门公布的定点医药机构条件，自愿向医疗保险经办机构提出申请，并如实提供服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料，配合做好经办机构评估工作。医药机构在我市市区范围内执业的,按医疗保险参保地申报及协议管理，在其它区域执业的，按执业所在地申报及协议管理。
长期医疗护理保险护理机构的定点条件，按《日照市职工长期医疗护理保险制度实施细则（试行）》（日人社发〔2015〕24号）的规定执行。
　&（四）多方评估
市和区县人力资源社会保障部门要及时公开医药机构定点评估规则和程序（见附件2），各级医疗保险经办机构应按照定点条件及评估规则和程序，开展医药机构定点申请受理及审查评估，评估内容和项目应体现基本医疗保险制度与管理的要求，包括医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面。评估过程中要注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，探索通过第三方评价的方式开展评估，保证程序公开透明，结果公正合理。各级人力资源社会保障行政部门要监督执行。
医疗康复机构、长期医疗护理保险护理机构的定点评估参照执行。
　&（五）协商签约
　　经办机构根据评估结果，统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判。要根据“公平、公正、公开”的原则，鼓励医药机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。双方签订的服务协议连同《日照市医疗保险经办机构与定点医药机构签订协议备案汇总表》（见附件3），报同级人力资源社会保障行政部门备案。
　　三、完善定点协议管理
　&（六）规范协议内容
　　服务协议除应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步细化总额控制指标、具体付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医生管理、信息数据传输标准等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。
&&&（七）探索动态管理
通过长期协议与短期（如年度）协议相结合的办法探索动态协议管理。经办机构和医药机构双方的基本权益和义务，购买的医疗、药品服务范围等可在长期协议中约定，长期协议一般为3年；医药机构一段时期（如年、季度、月）提供的服务量、付费方式、付费办法和标准、考核指标以及其他管理要求等可在短期协议中明确。
　　四、加强监督管理
（八）严格履行服务协议
经办机构和医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约方责任。医疗保险经办机构应建立有进有退的动态管理机制，对医保基金使用率低、达不到服务要求、协议管理单位条件降低以及有违规违法等情形的，要及时暂停或解除（终止）服务协议。
（九）加强行政监督
人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查、现场监督、考核等多种方式,对经办机构和定点医药机构有关定点资格申报评估、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查,&定期组织经办机构、信息化机构、承办金融机构检查定点医药机构医疗保险基金使用支付情况。人力资源社会保障行政部门发现不按规定条件确认定点资格签订医疗服务协议的，责令经办机构取消定点并终止医疗服务协议；发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
　&（十）创新监管方式
　　拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。加强12333热线和市人力资源社会保障局门户网站医疗保险定点单位监管投诉平台建设，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
五、组织实施
&&&（十一）密切协作配合
各级人力资源社会保障部门要统一思想、提高认识，加强组织协调，明晰行政和经办机构的职能分工，搞好工作衔接，完善医药机构协议管理。要细化协议管理的具体内容，着力增强经办能力，提升信息化水平，提高管理效率，促进各级各类医药机构依法为参保人员提供必要、合理的基本医疗服务，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用效率。改革过程中要注意做好政策宣传解释，合理引导人民群众和医药机构预期。&
工伤保险和生育保险医药服务机构,按照本意见精神进一步完善定点确认和协议管理。&&&
本意见自日起施行，有效期至日。
&&&&附件：1.日照市基本医疗保险定点医药机构条件
&&&&&&&&&&2.日照市基本医疗保险定点医药机构评估规则和
&&&&&&&&&&&&评估签约程序
&&&&&&&&&&3.日照市医疗保险经办机构与定点医药机构签订
&&&&&&&&&&&&协议备案汇总表
&&&&&&&&&&4.日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表
&&&&&&&&&&5.日照市基本医疗保险定点药品经营单位申请表
&&&&&&&&&&6.日照市基本医疗保险定点单位信息变更申请表
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日照市人力资源和社会保障局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&日
（此件主动公开）
&&日照市人力资源和社会保障局办公室&&&&&&&日印发
日照市基本医疗保险定点医药机构条件
一、&基本医疗保险定点医疗机构
&&&（一）申报条件
经卫生计生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻日照医疗机构，执业时间满1年以上，且同时符合以下条件：
1.达到医疗机构基本标准和评审标准，具有相关专业诊疗技术服务准入许可，技术人员具备相应的执业资格证件；&
2.依法参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费，医药专业人员不按规定在申报单位参加社会保险的不得申报;
3.遵守国家、省、市人力资源社会保障及卫生计生行政管理相关的法律、法规和政策规定。建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，医务人员熟悉医疗保险相关的政策规定；
4.严格执行卫生计生、物价及食品药品监督管理部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
5.住院床位数与卫生技术人员配置满足医疗服务需求。
定点住院医疗机构：经卫生计生行政部门批准的住院床位和实际开放床位数20张以上（乡镇卫生院10张以上）；卫生技术人员数至少达到医疗机构基本标准配置人数,且住院科室配置中级以上职称的执业医师不得少于2名。
定点门诊医疗机构：至少1名年龄65周岁（中医70周岁）以下、第一注册执业地点为本医疗机构且具有中级以上职称（含中级）的执业医师；至少1名年龄60周岁以下的执业护士(中医诊所不提供输液等诊疗项目服务的可不配备执业护士)。
6.纳入基本医疗保险范围的诊疗项目、服务设施等，应具有相应资质的从业人员，物价部门已核准收费标准。
7.配有医疗保险联网即时结算所需设备。
&&&（二）申报范围
1.申请定点住院医疗机构范围
综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；专科疾病防治院（所、站）、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所、站）、社区卫生服务中心。
2.申请定点门诊医疗机构范围
综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部（所）、中西医结合门诊部；诊所、学校（厂矿）卫生所或医务室；社区卫生服务机构。
&&&（三）申报资料
1.申请书（医疗机构基本情况简介）；
&&2.《日照市基本医疗保险定点医疗机构申请表》（同时报电子版）；
&&3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件和复印件；法定代表人（负责人）身份证复印件；
&&4.卫生计生、物价、食品药品监督管理部门近一年监督检查合格的证明材料；
&&5.人力资源社会保障管理立户手册及申报上月社会保险缴费单原件和复印件；&&&
&&6.医疗机构卫生技术人员相关的专业技术资格证书、医师资格证书、医师执业证书、护士执业证书原件和复印件；
&&7.门诊医疗机构提供工作人员劳动合同或同等效力证件复印件；
&&&&8.市人力资源社会保障部门规定的其他材料。
二、基本医疗保险定点药品经营单位
&&&（一）申报条件
经食品药品监督管理部门批准取得《药品经营许可证》、持有工商部门《营业执照》、符合药品经营质量管理规范（GSP）要求的药品经营单位，且同时符合以下条件：
1.依法参加社会保险并及时足额缴纳社会保险费，医药专业人员不按规定在申报单位参加社会保险的，不得申报；
2.遵守国家、省、市人力资源社会保障及食品药品监督管理相关的法律、法规和政策规定。建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；负责医疗保险管理人员、药学技术人员和营业人员熟悉医疗保险相关的政策规定；
3.经营范围限于《药品经营许可证》许可的经营项目；基本医疗保险药品目录范围内的药品品种达200种以上；
4.近一年内无违规违法经营药品处罚情况；
5.区县以下农村药品零售企业应至少具备1名执业药师（中药师）和1名药师；区县（含）以上城区药品零售企业至少具备2名执业药师（中药师）,或者1名执业药师（中药师）和1名主管药师（中药师）；申报的企业负责人或质量负责人应为具备执业药师（中药师）或主管药师（中药师）资格的在职在岗人员。&&&
药品零售连锁企业门店应至少具备1名执业药师（中药师）；申报的质量负责人应为具备执业药师（中药师）或主管药师（中药师）资格的在职在岗人员。
其他聘用在岗的执业药师（中药师）或主管药师（中药师）应为70周岁以下人员。
6.承诺为参保人员医保个人账户刷卡购药最低优惠3%（实施国家基本药物制度的除外）；
7.配有医疗保险联网即时结算所需设备。
&&&（二）申报资料
1.申请书（含最低优惠承诺）；
2.《日照市基本医疗保险定点药品经营单位申请表》（同时报电子版）；
3.《营业执照》、《药品经营许可证》正副本原件及复印件，《药品经营质量管理规范认证证书》原件、复印件；
4.食品药品监督管理部门、物价部门近一年监督检查合格的证明材料；
5.从事药品经营人员培训合格证明；
6.执业药师（中药师）资格证、注册证及主管药师（中药师）职称资格证原件及复印件；
7.人力资源社会保障管理立户手册和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；&
8.药品经营单位工作人员劳动合同复印件；
9.药品经营单位所处地理方位图及房契或租房协议复印件；
10.市人力资源社会保障部门规定的其他材料。
日照市基本医疗保险定点医药机构
评估规则和评估签约程序
一、评估规则
根据基本医疗保险定点医药机构条件，考虑医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统等方面，进行评估。探索引入第三方评价的方式开展评估。
二、评估程序
1.申报受理
符合申报定点资格和条件的医药机构，可于每季度第一个月15号之前向当地医疗保险经办机构提出申请，并按规定提交有关资料。医疗保险经办机构对医药机构的申报资料进行初审，申报资料完整齐全的，5个工作日内作出受理或不受理决定，告知申请人。
2.审查评估
医疗保险经办机构根据医药机构定点条件，于集中申报期结束10个工作日内，完成申报单位资料的审查、并对申报单位现场进行初步考察评估，根据考察评估意见，将申报单位资料及考查评估材料上报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构在接收后10个工作日内，组织参保人员、医药专家、医保专家、行业协会等，通过资料复审、现场复查评估、征集相关部门处罚反馈情况等方式，综合有关专家和相关部门监督意见，兼顾参保人员需求和临床诊疗需要，多方议定申报单位定点资格评估结果。
3.组织政策考试
市医疗保险经办机构自完成审查评估5个工作日内，对经评估拟确定资格单位的医疗保险管理人员和医护人员，统一组织进行医疗保险政策考试。考试人员合格率达到80%以上的，评估通过。
4.资格确认公示
市医疗保险经办机构自组织完成政策考试后3个工作日内，对评估通过的医疗机构进行资格确认，对诊疗项目、诊疗科目、服务设施、服务对象实行限定范围确认，并向社会公示市级统筹定点医药机构名单，公示期限5天。
三、签约备案
根据评估结果，医疗保险经办机构统筹考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素，与医药机构平等沟通、协商谈判，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议。签订的服务协议，应自签约5日内报同级人力资源社会保障行政部门备案，并汇总上报市人力资源社会保障行政部门。
市人力资源社会保障行政部门对备案登记的医药机构进行统一编号，作为全市医保监管的备案登记识别码。将备案登记识别码标注在协议管理医药机构备案登记汇总表内，同时印在服务协议原件封面的右上角。服务协议原件封面上的备案登记识别码应加盖同级人力资源社会保障行政部门备案章。市医疗保险经办机构应于每个季度末之前，将全市备案登记后的协议管理医药机构名单在市人力资源社会保障局网站向社会公布。
服务协议期满续签协议的，应在协议期满之前3个月内，按照协议备案程序重新办理备案登记。
四、颁发标牌和资格证书
市医疗保险经办机构对签约的定点医药机构，自签约后10日内向社会公布，并统一制作颁发定点标牌和资格证书。定点医药机构要将标牌悬挂在显要位置，以告知参保人员选择就医。
五、动态管理
&&&&定点医疗机构名称、地址、机构类别、机构等级、诊疗科目、经营性质、服务对象、法定代表人（负责人）、所有制形式、床位数和定点药品经营单位名称、地址、法定代表人（企业负责人）、经营范围等项目发生变化的，应当在主管部门批准变更之日起30日内，持变更证明原件及《日照市基本医疗保险定点单位信息变更申请表》，到协议地医疗保险经办机构办理变更事宜。各医疗保险经办机构按月将办理变更事项情况汇总，并于每月10号前上报市医疗保险经办机构和同级人力资源社会保障行政部门。
营利性医药机构名称、地址和法定代表人发生变化的，应重新申请定点资格。
六、资格退出
定点医药机构出现暂停或解除（终止）医保服务协议等情形的，由当地医疗保险经办机构提出书面处理意见，并于作出暂停或解除（终止）医保服务协议之日起10日内报同级人力资源社会保障行政部门备案。各区县人力资源社会保障行政部门自收到暂停或解除（终止）医保服务协议备案之日起5日内，报市人力资源社会保障行政部门进行登记。对经整改、验收合格的协议管理单位，按上述程序办理恢复协议备案登记事项。
(一)有下列情形之一的，取消定点单位资格，终止医疗服务协议，由市医疗保险经办机构向社会公布。
1.《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》过期失效的。
2.不按规定为医药专业技术人员参加社会保险，或者欠缴社会保险费6个月以上的。
3.在规定时间内未办理定点事项变更手续的。
4.歇业6个月以上或停业的。
5.医疗保险日常监督核查卫生技术人员或药学技术人员配置在岗情况达不到规定标准的，或者年度考核达不到规定标准的。
6.其他违反基本医疗保险管理规定行为的。
(二)有下列情形之一的，取消定点单位资格，终止医疗服务协议，由市医疗保险经办机构向社会公布，并收回原定点标牌和定点资格证书，3年内不准申报定点资格。
1.《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》被主管部门注销、吊销。
2.持续3个月以上不按规定为医药专业技术人员参加社会保险，或者欠缴社会保险费12个月以上的。
3.擅自将协作医疗机构、药品经营单位纳入定点服务范围，或者将内部科室对外承包的。
4.其他违反基本医疗保险管理规定行为,发生工作人员套取骗取或配合套取骗取医疗保险基金行为的。
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苏劳社医[2007]25号
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&苏劳社医&[2007]&25&号
社保中心，各定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所、单位卫生所：
&&&&为进一步规范和完善我市社会医疗保险定点门诊医疗机构的管理，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第&102&号令）等相关政策规定，我们对《苏州市基本医疗保险定点门诊部（所）、社区卫生服务站管理暂行办法》进行修订，制定《苏州市社会基本医疗保险定点门诊医疗机构管理办法》，现发给你们，请认真贯彻执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&苏州市劳动和社会保障局&&&&&苏州市卫生局
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&二○○七年十二月二十五日
抄报：省劳动保障厅、市政府办公室；
抄送：市财政局、市监察局；
各市、吴中区、相城区劳动保障局、卫生局。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&苏州市社会基本医疗保险定点门诊医疗机构管理办法
&&&&第一条&&根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府第&102&号令），为进一步加强和规范对医疗保险定点门诊医疗机构的管理，特制定本办法。
&&&&第二条&&本办法所称定点门诊医疗机构，是指已取得卫生部门认定的医疗执业资质，经劳动保障行政部门审查确定定点资格，与市社会保险基金管理中心（以下简称市社保中心）签订医疗保险定点医疗服务协议，为本市参保人员和离休干部（以下统称参保人员）提供门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构、门诊部、诊所和单位卫生所。
&&&&第三条&&定点门诊医疗机构必须具备以下条件：&
&&&&（一）遵守并执行国家和省、市相关行政部门有关医疗保险、医疗服务和药品价格的政策、法规。
&&&&（二）获得医疗执业资格并正式(搬迁)开业1年以上（社区卫生服务机构可适当放宽），且在受理定点前1年内未受过卫生、食品药品监督、物价等管理部门的行政处罚。
&&&&（三）持有《医疗机构执业许可证》，且申请定点的地址、诊疗科目等内容与所持证照相一致。
&&&&（四）对社会服务的定点门诊医疗机构应持有《收费许可证》，执行政府药品和医用耗材集中招标采购中标的价格并采用就低原则。药品及医用耗材必须有“进、销、存”台帐，并按要求进行电脑管理。
&&&&（五）符合医疗保险定点医疗机构区域设置规划和定点需要，并在公告规定的受理申请期限内办理。
&&&&（六）建立完善的内部管理制度，配备必要的管理人员和计算机信息管理系统；会计账簿及财务报表符合国家相关规定。
&&&&（七）从业医务人员具有符合规定的执业或上岗资格，在职在岗。单位卫生所至少有&1&名执业医师、1&名注册护士，内部服务对象在&500&人以上。
&&&&（八）实用服务面积应达到：门诊部&400&m2、诊所&200&m2、社区卫生服务机构&180&m2；非自有房屋租期不少于&3&年；口腔诊所牙椅在&5&张以上。
&&&&（九）参加社会保险，本单位职工应保尽保并按时足额缴纳社会保险费&。
&&&&第四条&&具备以上条件，愿意承担为参保人员（单位卫生所服务对象为内部职工）提供医疗服务，可书面向市劳动保障行政部门提出定点申请，并提供以下材料：
&&&&（一）执业许可证副本及复印件；
&&&&（二）收费许可证副本及复印件；
&&&&（三）医疗仪器设备清单；
&&&&（四）医务人员资格证书及执业证书；
&&&&（五）医务人员有效期内的健康体检证明；
&&&&（六）社会保险登记证复印件并附参保人员名单及个人编号；
&&&&（七）卫生行政部门和物价管理部门检查合格的证明材料；
&&&&（八）医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；
&&&&（九）计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单；
&&&&（十）本机构所处地理位置的方位图、房契或租房协议书。
&&&&第五条&&定点门诊医疗机构如有以下情形之一的，市劳动保障行政部门不予受理其定点申请。
&&&&（一）不符合定点医疗机构区域设置规划的。
&&&&（二）不符合申请定点资格必备条件的。
&&&&（三）未按要求时间和内容申报相关资料的。
&&&&第六条&&市劳动保障行政部门制定医疗保险定点规划，定期或不定期集中受理市区统筹范围内门诊医疗机构的定点申请。依据条件标准，按照合理布局、方便群众、择优选择的原则进行筛选，并在此基础上进行现场检查。经征求市卫生等相关部门意见后确定初步定点名单，再经社会公示后认定定点资格。由市劳动保障行政部门发放定点医疗机构资格证书和全省统一制做的定点医疗机构标牌，并向社会公布；被取消定点资格的，证、牌应予以收回。
&&&&第七条&&市社保中心对取得定点资格并经验收合格后的门诊医疗机构实行协议管理并负责其医保软件的操作培训、医保软件安装、诊疗及药品库对照的验收工作，验收合格后报市劳动保障行政部门。市社保中心制定的社会医疗保险服务协议，应明确双方的责任、权利和义务，根据协议约定各自承担违约处罚。签订协议有效期一般为&2&年。协议到期定点单位应及时与市社保中心续签协议，逾期&2&个月仍未续签的，将暂停定点单位结算服务。
&&&&第八条&&市社保中心与定点门诊医疗机构实行计算机实时联网管理，取得定点资格的门诊医疗机构必须按要求配备计算机和网络系统，配备与社会医疗保险业务相适应的计算机管理人员和经培训合格、持证上岗的计算机操作人员；定点门诊医疗机构安装规定的医保软件；为确保医保网络的安全，还必须安装病毒防火墙，定时查毒、杀毒；与市社保中心连接的服务器不能与互联网（INTERNET）相连；服务器&IP&地址经市社保中心设定后，不得擅自修改；按要求做好诊疗、药品数据库的对照工作。
&&&&第九条&&定点门诊医疗机构应按要求保证医疗保险软件的正常运行和网络的畅通，保证参保人员的正常就医，及时、准确地向市社保中心提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。市社保中心发现定点单位有病毒侵入或恶意攻击医保网络的行为时，可以立即切断该定点单位的网络连接，并可结合考核予以处罚。情况严重的应及时报警，由公安部门进行处理。
&&&&第十条&&定点门诊医疗机构应健全内部医疗保险管理制度，配备专（兼）职医疗保险管理人员，加强医疗保险政策的学习和宣传并设置宣传栏。面向社区参保人员，坚持“以病人为中心”的服务准则，加强对签约门诊医疗服务参保人员的管理，因故中断协议应事前妥善安排好他们的后续医疗。在诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合理控制门诊费用。公示定点医疗机构资格证书（正本）、常用药品及收费项目价格及优质服务便民措施，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。
&&&&第十一条&&定点门诊医疗机构在为参保人员提供医疗服务和药品配售时，应认真核验就诊人员的医疗保险（离休干部）病历、医疗保险证及社会保险卡（IC卡）。为保证参保人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅其前次就医配药记录，对本次患者的检查、治疗或用药等情况应在病历上明确记录。参保人员因行动不便委托他人代配药的，应由被委托人在病历上签字，费用较大的还要记录代配人身份号码备查。
&&&&第十二条&&定点门诊医疗机构必须使用规范的处方和收费票据，严格遵守药品《处方管理办法》的规定：同一通用名称药品的品种不得超过&2&种，处方组成类同的复方制剂&1～2&种。处方一般不得超过&7&日用量；急诊处方一般不得超过&3&日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长到&30&天，但医师应当注明理由。中药煎剂不超过&10&剂。不得限制患者持医保处方到定点零售药店购药。
&&&&市社保中心责成定点门诊医疗机构应当对出现超常处方&3&次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续&2&次以上出现超常处方且无正当理由的，建议行政部门取消其处方权。
&&&&第十三条&&定点门诊医疗机构应严格执行《苏州市社会医疗保险医疗服务项目结付手册》、《苏州市社会医疗保险用药范围手册》、《苏州市基本医疗保险药品分类管理目录》等医疗保险政策规定，尊重参保人员对就医费用的知情权，在使用自费药品或自费诊疗服务项目时，应事先征得本人或家属的同意。
&&&&第十四条&&定点门诊医疗机构应加强对药品的管理，建立药品效期警示制度，对药品进销存及效期实现计算机动态管理，健全药品进销存台帐，加强对药品质量的监控，确保参保人员的用药安全。
&&&&第十五条&&定点门诊医疗机构必须遵守职业道德，不得以医疗保险定点单位的名义进行任何媒体和店面的商业及医疗广告宣传；不得以现金、礼券及商品等进行医疗和药品消费的促销活动或收取商业贿赂。
&&&&第十六条&&市社保中心对定点门诊医疗机构的相关工作人员实行医保诚信的备案制度，对医保服务诚信工作实行跟踪监控。对有严重违反医疗保险有关规定，超量配药、冒名配药、以药易物等行为的定点门诊医疗机构工作人员，将取消其为参保人员提供医保服务的资格，并通报市劳动保障部门及卫生等管理部门。
&&&&第十七条&&市社保中心负责对定点门诊医疗机构医疗费用的日常监控和检查工作，定点门诊医疗机构应积极配合，对不符合规定的门诊医疗费用，医疗保险基金不予结付。
&&&&第十八条&&市劳动保障行政部门对定点门诊医疗机构的定点资格实行年度审核制度；定点门诊医疗机构变更机构名称、法定代表人、所有制形式、地址、诊疗科目等资格内容时，应在其行政主管部门审核同意并批复后，于&10&个工作日内报市劳动保障行政部门备案。其中自主变更机构名称、法定代表人或地址等，必须按照规定的定点审批程序和时间重新进行申请办理。定点单位变更事项事先未经行政主管部门审核同意和未办理变更手续的，暂不核（换）发该定点单位资格证书，并暂停其定点服务资格。
&&&&第十九条&&对有条件的定点单位卫生所改制为诊所对外服务的，根据其在对内服务期间，医疗服务行为规范，信誉较好的，可转制为&C&级定点门诊医疗机构。经申请复审并具备条件的，同等情况下可优先取得&B&级门诊医疗机构的资格。
&&&&第二十条&&根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》将定点门诊医疗机构划分为&B、C&两级管理。
&&&&C&级：取得定点资格并签定服务协议的门诊医疗机构。
&&&&B&级：同时具备以下条件：
&&&&（一）获得&C&级定点资格并签定服务协议一年以上。
&&&&（二）符合&B&级定点门诊医疗机构区域设置规划（社区卫生服务中心优先）、条件和服务需要。
&&&&（三）年度定点单位综合考核得分&95&分以上，未受到暂停定点资格、通报批评、限期整改等处理。
&&&&（四）上年度未受到其他相关行政部门的行政处罚。
&&&&（五）若有被市劳动保障、卫生等有关管理部门评为市级以上先进的，同等条件可优先评定。
&&&&第二十一条&&劳动保障行政部门可根据规划需要，受理达到&B&级条件的&C&级定点门诊医疗机构提出的升级申请，对验收合格的予以认定&B&级资格。B&级定点门诊医疗机构如发生达不到标准或受到降级处分等违规行为之一的，即降为&C&级定点门诊医疗机构。
&&&&第二十二条&&定点门诊医疗机构发生有违犯《苏州市社会基本医疗保险管理办法》第十章所列违规行为之一或双方协议内容的，劳动保障主管部门应扣回医疗保险基金不予结付的违规费用；视情节给予通报批评、警告、降级、暂停定点门诊医疗结算。具体违规行为和视情节处理的条款，应在市社保中心与定点门诊医疗机构签定的协议中明确。对情节严重或本年度内第二次被处暂停处罚的，报劳动保障行政部门取消其定点门诊医疗机构资格。
&&&&第二十三条&&定点医疗机构发生下列行为之一的，一经查实，除按《苏州市社会基本医疗保险管理办法》的有关规定进行处罚外，即取消定点资格。
&&&&（一）涂改伪造门诊病历、骗取医疗保险基金的；
&&&&（二）以药易药、以药易物，采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；
&&&&（三）使用假冒、伪劣、过期、失效药品的；
&&&&（四）被卫生行政部门注销或吊销医疗机构执业许可证的；
&&&&（五）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的；
&&&&（六）未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费，经责令限期改正拒不改正的；
&&&&（七）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的；
&&&&（八）其它严重违反医疗保险有关政策法规的行为。
&&&&第二十四条&&实行定点单位诚信备案制度。
&&&&（一）定点门诊医疗机构应将其法定代表人、出资人、管理负责人、医护人员等相关人员的花名册及变动情况及时报市劳动保障行政部门、市社保中心备案。
&&&&（二）市社保中心应及时将检查中发现的定点门诊医疗机构违规违纪违法的有关情况报市劳动保障行政部门备案。
&&&&（三）市劳动保障行政部门、市社保中心及时将有关情况记载于相关备案单位及人员的名下，进行跟踪管理。
&&&&（四）聘用被取消定点门诊医疗机构资格或有过不良记录的原法定代表人、出资人和医药护理人员参与经营管理的医疗或药品零售机构，不列为新定点单位。
&&&&第二十五条&&市社保中心要加强对定点门诊医疗机构医疗保险业务工作的指导，并对医疗服务情况进行定期费用审核和日常检查监督，必要时可采取明查暗访、录音、录像等方法采集有关证据资料。门诊定点医疗机构有义务提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务帐目及药品“进、销、存”台帐清单等，拒不配合调查者将按违规证据事实予以处理。
&&&&第二十六条&&市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、物价等有关部门，每年通过行政执法、专项检查、行业考核等方式，结合平时对定点单位日常检查，进行年度综合考核评定。对年度综合考核总分达&95&分，平时检查制度健全、服务规范的定点门诊医疗机构予以通报表彰；对年度综合考核总分低于&80&分的，暂停定点服务资格三个月，限期整改并处以降级；对年度综合考核总分低于&70&分的，取消其定点服务资格。被取消定点门诊医疗机构资格的，今后不再受理其定点申请。
&&&&第二十七条&&本办法自公布之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
&&&&第二十八条&&各县级市可结合本地实际，参照本办法执行。
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