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RCOG III-IV 度会阴裂伤管理指南
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来自:网络原创
作者:妇产时间
导读： 编者按
会阴裂伤的分类是什么？
产科肛门括约肌损伤如何防治？
产科肛门括约肌损伤如何修复？
会阴裂伤是指产妇在分娩过程中，胎头通过会阴处引起的裂伤。一般会阴裂伤被分为 I～IV 度，III 和 IV 度会阴裂伤是分娩过程中相对严重并发症。旨在为会阴 Ⅲ 度和 Ⅳ 度裂伤患者的诊断、管理和…
编者按会阴裂伤的分类是什么？产科肛门括约肌损伤如何防治？产科肛门括约肌损伤如何修复？会阴裂伤是指产妇在分娩过程中，胎头通过会阴处引起的裂伤。一般会阴裂伤被分为 I～IV 度，III 和 IV 度会阴裂伤是分娩过程中相对严重并发症。旨在为会阴 Ⅲ 度和 Ⅳ 度裂伤患者的诊断、管理和治疗提供有证据基础的指导。 2015 年 6 月 12 日英国皇家妇产科学院（RCOG）发布了Ⅲ-Ⅳ度会阴裂伤管理指南，这是继 2001 和 2007 年之后 RCOG 发布的第三版指南。现将 2015 版指南主要内容总结如下：会阴损伤分类：英国著名妇产科专家 Abdul Sultan 提出会阴撕裂四度分类，目前这一分类标准已被英国皇家妇产科学会 RCOG 和国际尿失禁协会（International Consultation on Incontinence，ICI）采纳，分类如下：I：会阴部皮肤和 / 或阴道粘膜损伤II：有会阴部肌肉损伤、但无肛门括约肌损伤III：有肛门括约肌复合损伤3a：肛门外括约肌（EAS）肌层撕裂＜50%3b：EAS 肌层撕裂＞50%3c：EAS 和内括约肌（IAS）均有损伤IV：内、外括约肌以及直肠粘膜均发生损伤指南提示1. 2015 年 RCOG 指南在描述产科肛门括约肌损伤时，应使用该指南阐述的分类方法。若不确定Ⅲ度损伤的程度分级，则可将其归为更高级别的损伤中，而不是低一级别。2. 产科肛门括约肌损伤（OASIS）包括会阴 III 度和 IV 度损伤。3. 肛门扣眼撕裂：如果直肠粘膜损伤还伴有完整的肛门括约肌损伤，那么则不能将之称为 IV 度撕裂，而是「肛门扣眼撕裂」，如果没有被及时识别和修复这种损伤，则可能造成直肠阴道瘘。产科肛门括约肌损伤的防治1. 产科肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）的危险因素（1）已确认的危险因素如下：亚洲人；未产妇；婴儿出生体重大于 4 kg；肩难产；枕后位；第二产程延长，产程超过 2 小时，时间持续越久，危险度越高；阴道助产。（2）临床医生应需要意识到产科肛门括约肌损伤（OASIS）的危险因素，但同时也应注意到现存的危险因素并不能完全准确预测 OASIS 是否发生。2. 产科肛门括约肌损伤如何预防临床医生应告知产妇关于外阴切开术的保护作用的现有证据各方并不一致，还存在争议。工具助产过程中应考虑使用会阴正中旁切开术，并确保会阴部扩张时从中线沿 60°角切开。在胎头着冠时，会阴保护具有保护会阴的作用。同时，在第二产程过程中轻微按压会阴也具有降低 OASIS 发病风险的作用。3. 产科肛门括约肌损伤（OASIS）鉴别所有经阴道分娩的女性，均可能有发生 OASIS 或「肛门扣眼撕裂」的风险。因此，临床医生应对产妇进行系统检查，包括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度，在缝合前更应尤其注意。会阴部损伤（产科肛门括约肌损伤）损伤修复1. 一般原则：III 度和 IV 度会阴裂伤的修复应该由经过适当培训的医师完成。修复应在能够进行局部麻醉或全身麻醉，照明设施和手术设备完善的手术室内完成。如果患者出血量过多，给予压迫止血，并尽快将其送入手术室。如果在产房完成 OASIS 损伤修复，应与资深的产科医生讨论后、在特殊环境下进行。2. 各类组织损伤修复的缝合方法（1）肛门直肠粘膜：连续或间断缝合.（2）肛门内括约肌：可分别采用间接缝合和褥式缝合法来避免与内层括约肌重叠。（3）肛门外括约肌：外括约肌层完全撕裂，可选择重叠或端端连接法；外括约肌层部分撕裂（3a 或 3b），应用端端连接法。3. OASIS 损伤修复应避免 8 字缝合，因为这种缝合法有止血作用，可能造成局部组织缺血。在损伤修复完成后，应检查直肠状况，以确保缝合线没有在无意中被缝入肛门直肠粘膜，如果缝到直肠黏膜，必须及时拆除。缝线选择1. 相对于 PDS 缝线，3-0 薇乔线具有较少的刺激和不适感，被建议用于修复直肠粘膜。2. 在修复肛门内或外括约肌的过程中，无论是单丝缝线（如 3-0 PDS）或现代编织缝线（如 2-0 薇乔线）具有相同的效果。3. 同时建议修复肛门内括约肌过程中，应将外科结埋藏于会阴浅肌层，以达到减少线结和缝线向皮肤移动的风险的目的。术后管理1. 在 OASIS 修复术后使用广谱抗生素，以降低产后感染和伤口裂伤的风险。2. 建议在修复术后使用通便药，以降低伤口裂伤风险。3. 发生腹泻的患者，不必常规应用容积性泻药。4. OASIS 修复术后进行物理治疗有利于患者的恢复。5. 对接受括约肌修复术的产妇产后 6～12 周应进行随访。6. 如果产妇在随访时主诉有失禁或疼痛，应考虑接受妇科或结直肠外科会诊。预后在分娩和损伤修复 12 个月后，60%～80% 的产妇其相应症状会逐渐消失。修复术后的妊娠与分娩1. 对于既往分娩过程中发生过 OASIS 的女性，医生应注意分娩方式的选择，并记录在患者的病例中。2. 再次妊娠时，预防性外阴切开术有无保护作用尚不明确，因此除非有临床指征，否则不必进行外阴切开术。3. 对于既往妊娠中发生过有症状的 OASIS、肛门内超声和 / 或测压提示异常的所有女性，再次妊娠时应考虑剖腹产分娩。编辑：高瑞秋BCDFGHJLMNPQRSTWXYZ>>>>会阴裂伤的预防热点专题：||会阴裂伤的预防、注意事项你知道怎样预防会阴裂伤吗？会阴裂伤的预防栏目主要为您介绍会阴裂伤的预防方法，包含会阴裂伤怎么预防、注意事项有哪些等信息。教您如何从日常生活各个方面预防会阴裂伤的发生，包括饮食预防、运动预防等方法。出现会阴撕裂该如何科学护理...会阴裂伤预防要注意哪些事项？防止便秘：保持大便通畅，因大便干燥可使脆弱的会阴再度受损。我们可用饮食保持大便通畅，平时多吃水果及纤维的蔬菜。必要时可照医生指示，用点轻泻剂。...做好计划生育，多胎多产不可避免地引起骨盆底肌肉的松弛和撕裂。产后即刻修补会阴撕裂，避免伤口感染，影响愈合。等等措施可以很好的预防会阴裂伤。...会阴裂伤是一种比较严重的妇科病，一般发生在分娩阶段，处理不当，严重的会阴裂伤会裂至肛门。应该在平时做做好会阴裂伤的预防工作，会阴裂伤的预防护理：注意产后卫生、做好计划生育、避免性行为等。...当孕妇自然生产后，一定要记得注意预防伤口感染，要养成勤泡温水的习惯，泡温水时最好不要加入市售的清洁液，因为它会使得伤口过分干燥而有脱皮现象，伤口反而会更加疼痛，同时，最好养成每天检视伤口的习惯，一直到产后两周为止。...会阴裂伤有效预防方法有哪些？第一胎会阴紧，先露部长久停留在会阴部，为了避免粘膜下肌肉撕裂或压迫坏死，应进行会阴切开术，积极预防会阴裂伤。总之，会阴裂伤有效预防方法一定要重视，积极避免分娩、会阴裂伤感染造成的伤害。...针对会阴裂伤的致病因素，全球医院网专家提出，要作好预防工作，多可明显降低患病率。...临床上，根据会阴裂伤的损伤程度，可以把会阴裂伤分为三度。专家介绍，会阴裂伤缝合后的注意事项，应根据不同程度的会阴裂伤具体决定。以下，我们先跟随专家来了解下会阴裂伤缝合后的注意事项吧……...会阴裂伤发生原因多由于分娩过程处理不当，偶有外伤致成，会阴裂伤的预防方法有哪些？...会阴裂伤，包括阴道口裂伤、会阴裂伤及肛门括约肌的裂伤，严重者破裂可伸展到直肠壁，引起大便及气体失禁。因此预防软产道损伤是围产保健中的重要环节之一....会阴是指阴道口到肛门之间的软组织，包括皮肤、肌肉和筋膜。妊娠后，会阴组织变软，伸展性大。会阴裂伤的病因症状有哪些呢？又该如何预防会阴裂伤呢？...很多女性选择自然生产，可是，自然生产也会给生理上带来伤害，那如何护理自然产后的会阴裂伤呢？...很多产妇在分娩时会阴被切开，这对于避免分娩时造成会阴部严重撕裂和保护胎儿头部免受太大压力有利。由于会阴部增加了一个伤口，所以，护理工作非常重要。...由于会阴伤口经常与产后恶露、大便、小便做伴，产后会阴的护理显得极其重要，否则，可能导致产后生殖道感染，会阴伤口愈合不良，影响今后生活。...会阴侧切后的养护要点有：养成规律的排便习惯；保持会阴部清洁；防止会阴切口裂开；避免伤口发生血肿；避免会阴切口感染；小心护理水肿伤口。...省份地区科室不孕不育呼吸内科脑外科血管外科其他科：精神病科急诊科妇产科合作商家
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澳洲妇科泌尿学组Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤相关处理的指南更新与解读
作者：&单位：&来源：中国妇产科在线&编者：
&&&&Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤手术修补近年来有所改进，并取得了较好的治疗效果。2007 年澳洲妇科泌尿学组（Austrian Urogynecologic Working Group，AUB）编写了产后Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的处理指南，旨在对会阴裂伤的诊断、治疗、随访提供决策上的帮助，并减少持续症状的风险。2011 年 AUB 对指南进行了更新 [10, 11] 。具体处理流程参见图 1。目前国际上已广泛接纳的会阴裂伤分度为英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）以及国际尿失禁咨询委员会（International Consultation on Incontinence，ICI）采纳会阴裂伤分度，具体分为： （1）I 度一仅阴道上皮损伤。 （2）II 度一会阴肌肉损伤，但不包括肛门括约肌。 （3） Ⅲ度一会阴损伤累及肛门括约肌复合体， 但肛门直肠黏膜完整； lU a （<50％肛门外括约肌撕裂） ；11Ib（≥50％肛门外括约肌撕裂） ；IIIc 一肛门内括约肌和外括约肌均撕裂。 （4）Ⅳ度：会阴损伤累及肛门括约肌复合体以及肛门直肠黏膜。&&&&&图 1.& Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤后的处理流程图。&&&&手术策略是本文的重点： （1）适当的手术设施和麻醉方式。 （2）麻醉下检查：必要时窥镜评估和肛门指诊以评估是否还有其他分娩损伤并明确会阴裂伤的分度。 （3） 修补的顺序是从内到外：先修补宫颈和阴道上部的裂伤，再修补会阴部。 （4）针对Ⅳ度会阴裂伤：修补直肠黏膜时使用 3-0 延迟可吸收线。 （5）如果肛门内括约肌裂伤的断端可以识别，以 3-0 延迟可吸收线端-端间断褥式缝合（参见图 2、3） 。 （6）查找肛门外括约肌的断端并以 Allis 钳夹。（7）肛门外括约肌损伤的对合方法包括端．端缝合以及全层重叠缝合（参见图 2、3） 。选择 2-0 的缝线褥式缝合。端一端缝合即是将裂伤的两断端点对点缝合没有重叠；在肛门外括约肌完全撕裂的病例中， 由外科医师来权衡选择进行全层重叠缝合还是端一端缝合方式。 （证据等级：I b 级，推荐级别：A 级） 。 （8）分层修复会阴。确保延迟吸收线在会阴肌肉的重叠24部分被包埋，否则，缝合端会迁移并造成产妇不适。 （9）缝合后需要进行肛门检查，目的是确认没有遗漏其他的损伤，缝合线没有被无意中插入直肠黏膜。如果发现直肠黏膜有线头，为将阴道直肠瘘的风险降至最低，将线头取出会更加安全。 （10）详细记录手术操作过程。&&&& 图 2.& 全层重叠缝合和 端端缝合。& &图 3.& 两种缝合方法 （全层重叠缝合和端端缝合）
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会阴裂伤怎样治疗？
向您详细介绍会阴裂伤的治疗方法，治疗会阴裂伤常用的西医疗法和中医疗法。会阴裂伤应该吃什么药。
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会阴裂伤一般治疗
西医治疗(一)分娩时撕裂修补术分娩时会阴撕裂修补术，也可以说是新鲜会阴Ⅲ度裂伤的修补方法。修补时间：应在胎盘娩出后，在患者的一般情况允许下立即进行;否则，修补也可推迟12—24小时。1.术时要点(1)新鲜的伤口无疤痕组织，容易愈合，但有时撕裂的肌肉零乱，必须认清层次。(2)因术前无肠道准备，伤口容易感染。修补直肠前壁时，第一层不得穿过直肠粘膜，如线穿过粘膜，在直肠腔内打结，最主要的是第一针的缝合，如看不清，可将一指放在直肠内做指示。(3)括约肌力量强，可用丝线或Ⅱ号铬肠线缝合，由内向外缝合，便于操作。(4)缝合阴道壁以前，用生理盐水冲洗伤口，在伤口周围可注射抗生素，以减少感染的机会。2.术后处理分娩时撕裂修补术基本与陈旧性撕裂修补术的术后处理相同：①如患者系由外院转来，在外面的操作情况不明，应首先肌肉注射抗毒素(TAT)，1500单位;②每日口服链霉素1.0克，连服5天消毒肠道;③口服复方樟脑酊2毫升，每日3次，共3天，以防止术后三日内排大便;④如第五天仍不大便，可口服石腊油30毫升或用油剂灌肠，灌肠必须由术者自行操作，避免动作粗暴，将肛管穿破伤口;&①术后卧床，无渣饮食，保留导尿管(接消毒瓶)5天，以避免伤口污染;第5～7天伤口拆线(二)陈旧性裂伤修补术：手术修补是其主要治疗方法。修补时间应在产后6个月或距第1次手术后6个月，待局部炎症完全消退，应在月经干净3天后进行。术前作肠道准备并用1∶5 000高锰酸钾溶液坐浴，每日2次，清洁局部。术后持续导尿2~3天，每日用5%活力碘擦洗外阴两次，保持局部清洁。进无渣半流质饮食4~5天，并口服5%阿片酊10ml，每日3次，共5天，达到不排大便的目的，以利伤口愈合的目的。而且术后5~6天口服蓖麻油30ml，软化大便，利于排出。常用的手术修补方法有二种：1.分层法;2.粘膜瓣法。(1)分层法分层法多应用于新鲜Ⅲ度裂伤。手术步骤如下：用肥皂水、纱布擦洗外阴及阴道，用清水冲洗干净，再用新洁尔灭1∶1000冲洗外阴及阴道。直肠内置纱布卷以避免肠道分泌物溢出。切开阴道壁前，可再用75%酒精消毒。铺消毒单，将小阴唇向两侧分开缝在大阴唇和消毒单上。以组织钳挟持破裂的直肠阴道壁的末端，在阴道粘膜和直肠粘膜交界处做切口，旁达肛门两侧的凹陷的侧方，即肛门括约肌缩入断端的皱褶侧方，修剪去剩余的疤痕组织。用组织钳牵拉阴道壁，以弯钝头剪刀伸入阴道直肠的分界面，钝头朝前方，边向上顶边分开钝头，在中线分开阴道壁和直肠壁。以纱布遮盖手指，向上并向两侧剥离，尽量游离直肠。游离面广，则在缝合直肠壁时张力可以减少，避免缝线处裂开而影响愈合。修补直肠前壁：第一针最重要，应缝在伤口顶端以上，第二针在顶端处，间断缝合，二针之间相隔约1/2厘米。第一层用铬制00号肠线间断缝合，不穿过粘膜。第二层用连续伦勃氏缝法，开始在第一层第一针的上方，增强并埋藏第一层。最好能再缝第三层，包括一些肌纤维和结缔组织，将第二层翻进去，并将直肠推向后方。寻找肛门括约肌断端，缩入的肛门括约肌断端可在肛门皮肤皱褶的凹陷部找到。首先，以弯血管钳伸入皮下组织分开空隙;再以组织钳伸入此空隙，争取一次大把挟出括约肌的断端。将两侧断端找到后向中线牵引，一指伸入肛门，体会肛指有无被缩紧的感觉。括约肌用2—3针中号丝线缝合。(2)粘膜瓣法此法不需缝合直肠壁，感染机会较少，其优点：如直肠缺损较宽，疤痕多，用分层法缝合张力大，影响伤口愈合，适用于直肠壁裂口较短的病例。如裂口长，为了遮盖裂口，翻下来的粘膜瓣亦需较长，则恐其远端的血液循环不够。步骤如下：在阴道后壁做倒置V字切口，形状如“半圆形”，切口两侧下端在肛门皮肤皱褶凹陷的外方。以左手食指伸入阴道，大指在阴道内，用组织钳向外牵引阴道粘膜，以纱布遮盖手指向下剥离阴道壁，直至裂口的末端以上，避免粘膜瓣过薄或穿孔。此步操作必须小心谨慎，如粘膜中部穿孔则前功尽弃，只能再改用分层法。寻找并缝合肛门括约肌，缝合提肛肌等。以下步骤同分层法。手术完了后，过剩的粘膜可伸在外面在新肛门的前方如疮样。此时不宜将粘膜剪短，但可将粗糙面对合，术后粘膜可以回缩。偶有术后患者感到突出物不适，可在局部麻醉下切除。在近期或绝经后妇女，可于术前一周开始给一少量雌激系，以改善阴道血液循环，使上皮生长，促进愈合。
温馨提示：以上资料仅提供参考，具体情况请向医生详细咨询。
会阴裂伤治疗文章
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北京协和医院 朱兰 蒋芳
澳洲妇科泌尿学组(AUB,Austrian Urogynecology Working Group)
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