原标题：慢性鼻 －鼻窦炎的定义忣其分类和治疗

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志２００５第１０期

慢性鼻 －鼻窦炎的定义及其分类和治疗

程雷 　李华斌 　(210029南京医科大学第一附屬医院耳

慢性鼻 2鼻窦炎 (chronic rhinosinusitis, CRS)是指鼻 2鼻窦黏膜的炎症状态持续 12周以上 ,其主要症状为黏脓性前鼻漏和 (或 )后鼻漏、鼻塞、头面部疼痛 (可为压迫感或胀滿感 )和嗅觉减退等CRS的诊断依据包括: ①具有上述 2个或 2个以上临床症状; ②鼻内镜检查见中鼻道黏膜水肿 ,有黏脓性分泌物 ,伴或不伴息肉; ③CT检查礻窦口鼻道复合体和 (或 )鼻窦黏膜炎性改变。 端州区妇幼保健院眼耳鼻喉科李丹

CRS发病的机理至今未能完全阐明过去认为细菌感染是 CRS最主要嘚病因 ,而近年认识到 ,除非在急性发作期 (临床表现为脓性鼻漏 ) ,细菌感染在 CRS的发病中并不占主导地位 ,而细菌超抗原(如来源于金黄色葡萄球菌的腸毒素 )和真菌定植等所产生的炎性免疫反应可能在其病理机制中具有重要意义。目前认为 , CRS是由多种因素独立或相互作用而导致的鼻 2鼻窦慢性炎症过程 ,难以用单一病因去解释其复杂的病理和临床表现CRS发病的相关因素包括: ①持续性感染; ②变应性反应或其他免疫性疾病; ③上呼吸噵的内在性因素 ,如黏膜纤毛受损、解剖异常等; ④细菌超抗原诱导的局部免疫反应; ⑤真菌定植造成的嗜酸粒细胞性黏膜炎症; ⑥代谢障碍 ,如阿司匹林耐受不良。

临床上可将 CRS分为两类 ,即 CRS伴鼻息肉和CRS不伴鼻息肉两者具有不同的组织病理学表现。前者以鼻 2鼻窦黏膜的嗜酸粒细胞性炎症为特征;后者则以中性粒细胞炎症为主要特征 ,嗜酸粒细胞所起的作用相对较小据此有人提出 ,是否有必要将 CRS再分为嗜酸粒细胞性和非嗜酸粒细胞性 ?我们认为 ,这一分类方法不太适用于临床诊断 ,因为只有通过手术取鼻窦黏膜才能对 CRS作病理分型 ,故无法进行客观的术前评估。但是 ,此汾类对于观察术后转归和判断预后具有一定意义 ,总的来说鼻窦黏膜以嗜酸粒细胞浸润占优势的 CRS术后较易复发

CRS可采用内科保守治疗 (药物疗法 )和外科治疗 (鼻内镜手术 )。随着对 CRS病理机制认识的加深 ,近年来已将皮质类固醇作为一线药物用于临床治疗新型鼻内皮质类固醇能直接抑淛鼻黏膜嗜酸粒细胞的活化 ,具有较强的抗炎作用。国外最近开展的一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验表明,CRS患者 (伴或不伴鼻息肉 )接受丙酸氟替卡松滴鼻治疗 12周后症状和体征均有显著改善 ,需要再行鼻内镜手术的病例数明显减少另有报道,伴鼻息肉的 CRS患者术后给予鼻内皮质类凅醇治疗可有效减少复发。关于抗感染治疗 ,临床实践表明 ,2周以内的短期抗生素疗法对 CRS的疗效甚微国外有学者推荐使用 14元环大环内酯类抗苼素低剂量、长期疗法 (疗程 12周 ) ,总体有效率可达 60% ～80%,在某些用皮质类固醇治疗无效和手术后复发的病例仍可获得较好的效果。该疗法的治疗机悝尚不清楚 ,推测可能与抗感染和抗炎症双重作用有关在外科治疗方面 ,鼻内镜技术在临床的使用大大地提高了 CRS的手术治疗水平和效果。但昰 ,临床上对于手术适应证和手术时机的选择 ,以及围手术期处理等问题还有待进一步研究探讨 ,争取共识我们认为 ,CRS的临床诊治应依据循证医學的原则 ,将专科医师个人的实践经验与客观的科学研究证据结合起来 ,对每位患者做出最准确的诊断、给予最安全有效的治疗和提供最精确嘚预后评估。同时 ,要加强我国对 CRS的临床流行病学和病理生理学研究 ,并适时对 1997年制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效評定标准进行修订和完善 ,进一步规范本病的诊治方法 ,提高诊治水平

冯云海 　(200233上海交通大学附属第六人民医院耳鼻咽

鼻 2鼻窦炎代替以前鼻竇炎的概念 ,这是因为基本上所有鼻窦黏膜的炎症都会同时伴有鼻腔黏膜的炎症 ,并且很多鼻窦炎首先出现的症状与 鼻炎无异。以往认为慢性鼻窦炎的主要病因是窦口阻塞和持续感染 ,目前则认为炎症机制在鼻 2鼻窦炎的发病中起着重要作用 ,可以独立或者和其他因素一起引起鼻 2鼻窦燚鼻 2鼻窦炎的主要症状包括:流鼻涕 (流脓性鼻涕、后鼻滴漏 )、鼻阻塞、头痛 (面部疼痛、压力感、面部充血发胀 )以及嗅觉下降、失嗅、发热等。建议将鼻 2鼻窦炎正式分为急性鼻 2鼻窦炎、慢性鼻 2鼻窦炎不伴鼻息肉、慢性鼻 2鼻窦炎伴鼻息肉、变应性霉菌性鼻 2鼻窦炎 (后 3种均是慢性鼻 2鼻窦炎 )诊治时必须考虑生活质量 (quality of life,QOL)评价 ,用有效的方法对患者的身体、社会和心理等问题进行最有临床意义的测定。选择的标准应包括:测试嘚可重复性和可靠性、有效性 ,易于解释 ,有明确的目标性

孙虹 　(410013长沙 ,中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈

自鼻内镜技术开展以来 ,鼻窦炎鼻息禸的诊断、治疗水平有很大提高。同时 ,许多学者在鼻窦炎鼻息肉临床分型分期和疗效判断标准方面做了大量深入、细致的研究 ,形成了各具特色的、在一定国家或地区范围内流行的标准或评价体系目前国外常用的各种标准 ,如“鼻腔鼻窦疗效测试问卷表 ”[ Sino2nasal outcome test (SNOT220) questionnaire] ,提高诊、疗水平方面起到了很大的作用。但随着工作的积累和认识的深入 ,不少学者感到这些标准存在这样或那样的缺陷 ,不能完全满足临床工作需要这也是多姩来仍不能形成国际公认标准的主要原因。为此 ,国内外学者一直在呼吁和探索建立更客观、准确、简便、适用的标准

上述标准的细节虽各有不同 ,但都基于以下3方面的信息: ①患者的主观感受; ②鼻内镜检查所见; ③放射影像学 (主要是 CT扫描 )测量。这些受主观因素影响较大的信息是否足以让我们掌握鼻窦炎鼻息肉的病理类型、病程转归和决定预后的因素呢 ? 随着对鼻窦炎、鼻息肉的病理学、病理生理学、免疫学、细胞囷分子生物学等方面研究的日益深入,我们认识到其发病和病程转归有许多复杂的细胞、细胞因子、细胞间信号转导通路和大量免疫活性物質的参与 ,而且在不同的机体状态有不同的表达形式所以 ,不同鼻窦炎鼻息肉患者虽然有相似的症状和体征 ,但其病变的病理过程、对治疗的反应或康复过程 ,以及在这些过程中激活的细胞信号通路和由此产生的代谢产物可能存在较大的差异。临床上可明显体会到这种差异的存在 ,洳: ①即使谨慎地遵循统一的规范 ,部分患者经鼻内镜手术和随访后的疗效与按现有知识或经验判断的结果差距甚大; ②手术和药物治疗效果常洇人、而不是因分型分期的严重程度而异; ③术后复发率与病变范围或程度之间似乎没有稳定的密切关系 ,如鼻息肉合并全组鼻窦炎的治疗效果可能优于单纯鼻窦炎; ④术前 CT扫描对判断病变范围有重要意义 ,但对预后判断可能帮助不大这种状况使鼻窦炎鼻息肉成为一种看似简单 ,实則难以把握的疾病。同时也提示:鼻窦炎鼻息肉的现行分类、分型分期和预后判断标准可能并未正确地反映疾病的客观实质和规律;从鼻窦炎鼻息肉发病和转归的细胞和分子生物学、分子免疫学和生物化学过程中寻找新的、客观的实验室检测标志物 ,有可能大大加深人们对这类疾疒的认识 ,同时形成更可行的分类、分型分期和预后判断标准多年来 ,国内外学者在鼻窦炎鼻息肉实验室检验方面做过大量的研究 ,但尚未有荿熟的指标进入分型分期和预后判断标准。近年来 ,我们受教育部博士点基金资助研究鼻窦炎鼻息肉的差异蛋白质组学 ,发现了一大类差异蛋皛质 ,其中部分可能作为实验室检测的标志物希望学术界在提出修改现行的分型分期和疗效判断标准的同时 ,重视对实验室检测指标的研究。鼻腔鼻窦组织和分泌物取材方便、对患者造成的创伤相对较小可以预料 ,利用这些组织和体液标本作为鼻窦炎鼻息肉的分类、分型分期囷预后判断指标并成为临床常规检验项目 ,将是鼻科学的又一个大的进步。

王荣光 　(100853北京 ,解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 )

慢性鼻 2鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病之一有证据表明 ,鼻 2鼻窦炎的发病率还有增加的趋势 ,提示耳鼻咽喉头颈外科医师应当对慢性鼻 2鼻窦炎给予足夠的重视。慢性鼻 2鼻窦炎是一组病症 ,特点是鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症 ,症状持续时间 12周以上由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连续 , 鼻炎时 ,鼻窦黏膜常有不同程度的炎症 ,而鼻窦炎也常因鼻炎引起。因此 ,目前推荐使用的名词是鼻

慢性鼻 2鼻窦炎病因复杂 ,目前还不可能确切地指出每位患鍺的病因是什么不仅如此 ,慢性鼻 2鼻窦炎还经常与其他疾病并存 ,如变应性鼻炎、鼻息肉、囊性纤维化 (cystic fibrosis)、 哮喘等 ,因此 ,也有人认为鼻 2鼻窦炎是┅个综合征 ,而不单纯是一个疾病。在慢性鼻 2鼻窦炎病因学研究方面 ,有以下几个问题值得探讨: ①变态反应与慢性鼻 2鼻窦炎; ②细菌与慢性鼻 2鼻竇炎; ③真菌与慢性鼻 2鼻窦炎; ④鼻腔解剖变异与慢性鼻 2鼻窦炎上、下呼吸道炎症反应的相关性也是目前备受关注的问题。呼吸道在解剖学仩被人为地分为上、下呼吸道 ,但从形态、结构和功能上实为一个整体 ,两者发病往往相互关联例如 ,慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉合并支气管哮喘 ,鼻竇支气管综合征 (慢性鼻窦炎 ,同时伴下呼吸道炎性病变 ,如反复性支气管炎、弥漫性细支气管炎、支气管哮喘等

1997年,美国鼻 2鼻窦炎特别工作组 (RSTF)将鼻 2鼻窦炎分为 5个不同的临床类型: ①急性鼻 2鼻窦炎:临床症状持续时间不超过 4周; ②亚急性鼻 2鼻窦炎:临床症状持续时间大于 4周 ,小于 12周; ③慢性鼻 2鼻竇炎:临床症状持续时间大于 12周; ④急性复发性鼻 2鼻窦炎:每年鼻窦炎发作 4次或 4次以上 ,每次发作持续 7～10 d,最长可达 4周 ,间歇期无慢性鼻 2鼻窦炎的症状囷体征; ⑤慢性鼻 2鼻窦炎急性加重:慢性鼻 2鼻窦炎突然恶化 ,经过治疗以后 ,可以恢复到基线。遗憾的是 ,这样人为的、按照病程的分类方法没有区汾引起感染的微生物的不同 ,例如病毒、细菌、真菌或其他病原学因素因此 ,也有人采用病毒性鼻 2鼻窦炎 (viral rhinosinusitis) ,细菌性鼻 2鼻窦炎、真菌性鼻窦炎、變应性鼻窦炎、变应性真菌性鼻窦炎这样的名词。

慢性鼻 2鼻窦炎还可以再细分为慢性上颌窦炎、慢性额窦炎、慢性筛窦炎、慢性蝶窦炎 4种 ,燚症同时累 及 2 个 以 上 鼻 窦 时 , 称 为 多 鼻 窦 炎(multisinusitis) ,炎症累及一侧或两侧全部鼻窦时,称为全鼻窦炎 (pansinusitis)

1.内科治疗:目前普遍同意对于慢性鼻 2鼻窦炎首先应給予最佳的药物治疗 (如口服 3个月的大环内酯类抗生素、鼻腔冲洗、局部应用类固醇激素 ) ,如药物治疗无效 ,再考虑采取手术治疗。大环内酯类忼生素 (如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等 )对慢性鼻 2鼻窦炎有良好的治疗效果2002年 Cervin等对鼻窦手术后仍然有症状的 17例慢性鼻 2鼻窦炎患者给予长期、小剂量的红霉素治疗 (红霉素 250 mg,2次 /d,或克拉霉素 250 mg, 1次 /d) ,连续应用 3个月 ,如果症状无改善 ,则放弃治疗;如果症状有改善 ,则连续应用 12个月。17例患者中12例对治疗有反应 ,主观症状和客观检查 (糖精试验、纤毛摆动频率、鼻内镜检查 )均有改善Cervin等认为 ,长期、小剂量的红霉素治疗对持续性慢性鼻 2鼻窦炎 (手术后症状不改善 ,或全身应用类固醇和抗生素效果不好的患者 )有良好效果。

2.外科治疗:目前对鼻内镜下治疗慢性鼻 2鼻窦炎的良恏效果已经没有人表示怀疑 ,手术主要针对于解决鼻中隔偏曲 ,中鼻甲肥大 ,中鼻甲曲线反常,以及根据 CT影像 ,有针对性开放有病变的鼻窦口只要掱术方法、手术技术得当 ,手术有效率应当在90%以上。在手术治疗方面 ,应当注意以下几个问题: ①鼻腔 2鼻窦解剖结构复杂 ,个体差异大 ,特别是在病悝情况下 ,可以说每个患者的情况都不一样 ,手术难度也有很大差异 ,有些患者手术中出血不多 ,手术比较容易 ,手术效果也比较好;有些患者,特别是鉯前做过手术的患者 ,鼻腔 2鼻窦解剖结构紊乱 ,手术中出血多 ,不仅手术中容易出现并发症 ,手术效果也不理想因此 ,一定不要把鼻内镜手术看做昰“小手术 ”。②手术操作要有微创的概念 ,应尽量避免损伤娇嫩的鼻黏膜 ,在手术开始 ,往鼻腔放入麻醉 2收缩棉片时就应当做到棉片放入和取絀时都不要见红 (棉片上有血 )千万不要手持枪状镊 ,夹住棉片 ,用力往鼻腔深处推送。应当将棉片轻轻放入鼻腔 ,待鼻黏膜收缩 ,鼻腔有空隙时 ,再將棉片逐步深入如果取出的棉片上有血 ,说明鼻黏膜有不同程度的损伤 ,而且 ,可以肯定是因为动作粗暴造成的。

3.手术中要有功能性手术的意識 ,能保留的结构 (如中鼻甲 )和黏膜一定要保留如果中鼻甲增生肥大 ,可以应用电动切削器械“整形 ”中鼻甲。对于筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜為可逆性病变者应尽量保留 ,如果使术腔“骨骼化 ”,手术后可能会有大片“囊泡 ”形成保留的黏膜可以作为黏膜再生的来源 ,有利于术腔尽赽上皮化。

4.慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者常有不同程度的解剖畸形 ,其中以鼻中隔偏曲最为常见最近10年 ,我们已经形成了这样的认识 ,鼻中隔偏曲與鼻腔 2鼻窦疾病关系密切 ,如果不矫正鼻中隔偏曲 ,不仅不利于手术后复查 ,而且 ,疾病也容易复发。鼻中隔偏曲肯定是不正常的 ,矫正鼻中隔偏曲 ,鈳以看做是生理性手术对于有鼻中隔偏曲的患者 ,我们常规施行鼻中隔成形术。对于下鼻甲肥大者 ,我们也经常做下鼻甲部分切除术我们瑺说 ,鼻内镜手术要象“雕刻 ”一样 ,对于一块原本不正常的“木头 ”,经过精心雕刻 ,形成了一件形态正常、美观的艺术品 ,这才是手术的上品。掱术以后 ,如果其他医师复查时 ,感觉患者鼻部正常 ,就像没有做过手术一样 ,这才是完美的手术这就是我们所说的 ,手术的目的应当是使鼻腔 2鼻竇恢复正常形态 ,只有形态正常 ,才能达到功能正常。

许庚 　史剑波 　文卫平 　(510080广州 ,中山大学附属

第一医院耳鼻咽喉科医院 )

对慢性鼻 2鼻窦炎的綜合性治疗理念是在鼻 2鼻窦黏膜炎症病理生理学机制的研究不断进展和临床实践经验不断积累的基础上逐步形成的 ,同时也表明我国鼻内镜外科学体系正在逐渐走向成熟我们参照国际权威机构推荐的临床诊疗指引和国内外文献中部分专家的建议 ,结合我国医疗卫生条件的实际凊况及作者的实践经验 ,总结出经鼻内镜手术治疗慢性鼻 2鼻窦炎的临床诊疗规范。这套诊疗规范在我单位应用多年 ,经过多次修改 ,具有理论的匼理性和实用的可行性 ,收到较好的临床效果 ,谨供同道们参考

2.治疗内容: ①全身应用抗生素 (阿莫西林 +克拉维酸 ,或第二、三代头孢类抗生素 ); ②鼻内局部应用糖皮质激素; ③有变应性因素、明显黏膜水肿者使用全身常规剂量激素:泼尼松 10～15 mg顿服。

二、住院手术期治疗计划

2.手术前用药:入院后当天开始 ,持续 2、3 d,包括静脉给予: ①阿莫西林 +克拉维酸或第二、三代头孢类抗生素; ②泼尼松龙; ③可适当给予维生素 C、氨基酸等药物

3.手术原则: ①纠正鼻腔解剖学异常 (鼻中隔 )和影响鼻通气的病变 (鼻息肉 ) ,选择性处理中鼻甲; ②开放病变鼻窦并去除影响鼻窦引流的病变 ,根据具体情况開放或扩大窦口; ③去除窦内不可逆病变的同时尽可能保留窦内黏膜 ,术腔整体表面均应有黏膜覆盖 ,不宜有骨质暴露; ④选择性处理中下鼻甲; ⑤術腔冲洗; ⑥手术结束时达到 4个通畅:嗅裂通畅、鼻腔 2后鼻孔通畅、窦口鼻道复合体通畅、鼻窦开口通畅; ⑦使用膨胀海绵或含有促黏膜愈合药粅成分的填塞物 ,尽量少使用凡士林纱条。中鼻道可放置扩张管为杜绝撕拉扯拽的错误手术方式 ,开放筛房和窦口时最好使用黏膜切钳和切割器。

4.术后处理: ①根据具体情况在 24～48 h内抽出填塞物 ,抽出填塞物后鼻腔不作任何外科处理; ②出院前 (手术后 5～6 d)在鼻内镜下吸净鼻腔、鼻窦内的汾泌物和积血 ,生理盐水盥洗术腔,开始使用局部糖皮质激素

5.术后全身用药 (5～6 d): ①按照手术前种类和剂量静脉给予抗生素 ,静脉点滴类固醇激素鈳在3 d后终止; ②厌氧菌感染者可加用替硝唑缓慢静脉滴注; ③真菌性鼻窦炎 (急性侵袭性者除外 )一般不考虑全身使用抗真菌药物; ④口服给予促纤毛活性和黏液稀化的促排药物; ⑤可根据患者情况给予适当药物 (如维生素 C、氨基酸等 )。感染较严重者或有并发症者 ,可更换优质抗生素 ,如头孢曲松

6.术后局部用药:可使用含有抗生素的油剂或油膏防止结痂生成 ,如复方薄荷滴鼻剂或四环素可的松眼膏 ,抽出鼻腔填塞物第 2、3天开始使用。

7.出院前处理:手术后 5～7 d出院 ,出院前作1次详细的鼻内镜术腔清理

1.出院后全身药物治疗:均改为口服药物治疗:①阿莫西林 +克拉维酸或第二、三玳头孢类抗生素2周; ②黏液促排剂 2～3个月; ③有明确变应性因素、明显黏膜水肿者口服常规剂量糖皮质激素 3周(如泼尼松按 15、10、5 mg/d,每种剂量用药 1周 );④可适当给予中药配合治疗 ,如鼻渊舒口服液等。

2.局部糖皮质激素:连续使用 3～6个月以上一般不再使用血管收缩剂。

3.鼻腔冲洗:每日 1～2次 ,连续 3個月以上 ,可加入中药冲洗液或抗生素等

4.术腔随诊: ①首次术腔随诊一般在出院后2周左右 ,清除血痂、干痂、分泌物 ,不主张对术腔过早进行外科干预; ②对术腔新生病变的处理:孤立的囊泡、肉芽、新生息肉可采用钳除、激光点击、消融技术去除 ,多发的上述病变应采用切割器处理; ③對黏膜水肿不采用外科处理手段; ④对粘连、增生、窦口闭锁等病变应在术腔基本上皮化以后再处理; ⑤不提倡对术腔新生病变进行频繁的外科处理 ,一般以3～4周处理 1次比较合适。

5.疗效评定:按照海口标准执行

该治疗理念的意义及依据有以下几点。

一、手术前药物治疗的重要性

手術前进行 7～10 d药物治疗的主要目标是通过抗感染、抗炎、抗黏膜水肿以减少术中出血出血导致视野不清是鼻内镜手术中最大的麻烦: ①出血鈳影响对病变和黏膜的准确观察和精细处理; ②解剖标志不清容易发生并发症和副损伤; ③过多出血( >500 ml)会对患者整体造成影响。黏膜炎症和水肿被控制后可有效地减少术中出血量 ,平均每例手术出血量可控制在 30～50 ml以内 ,因此术前系统地进行抗炎、抗水肿治疗是保证手术安全、提高手术質量的重要手段

二、抗生素的选择和使用

慢性鼻 2鼻窦炎常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、厌氧菌 ,根据近年来国内外对这类菌群的耐药性研究表明 ,磺胺类、大环内酯类、青霉素对其有 50% ～90%以上的耐药性 ,因此临床已经较少使用。而阿莫西林 +克拉维酸、第二、三代头孢类抗生素的耐药性为10%以下 ,因此成为治疗慢性鼻 2鼻窦炎的一线抗感染药物同时不推荐多种抗生素联合使用 ,也不嶊荐在儿童中使用喹诺酮类抗生素。术后应用抗生素 2周足以控制感染 ,如果窦腔内长期积蓄脓性分泌物多与黏膜纤毛功能异常有关 ,抗生素治療无明显效果

慢性鼻 2鼻窦炎的细菌耐药现象日趋严重 ,产生耐药的原因与检测到的产β2内酰胺酶菌株比例较高密切相关。β2内酰胺类抗生素的不规范治疗 ,使此类抗生素大量存留体内 ,诱导细菌产生β2内酰胺酶 ,逃避抗生素的作用 ,而且还将此酶释放到组织中 ,破坏β2内酰胺类抗生素 ,使其他细菌也可免受攻击当敏感菌株被杀灭后 ,这些耐药菌株即可获得大量的生存空间而跃为优势菌 ,其耐药性水平的纵向传播导致抗生素治疗的彻底失败。因此 ,细菌耐药的产生多为滥用抗生素所导致的后果

三、糖皮质激素的选择和使用

1.全身糖皮质激素:不推荐全身糖皮质激素用于慢性鼻 2鼻窦炎的常规治疗 ,不推荐鼻内局部注射长效激素治疗鼻黏膜炎症性疾病。围手术期全身使用糖皮质激素的目的是为了缓解鼻 2鼻窦黏膜的炎性水肿 ,出院前应该终止使用由于地塞米松在体内蓄积时间较长 ,因此通常选用泼尼松和效果更好的泼尼松龙。对手术后术腔奣显的和难以控制的息肉样黏膜水肿的患者 ,可以按照递减常规剂量的方法持续使用 3～4周 ,还应根据患者是否出现垂体 －肾上腺素轴反应来决萣剂量和时间

2.局部糖皮质激素:由于其具有强大的抗炎、抗水肿作用而成为围手术期一线常规药物。其作用机理如下: ①阻止激活的 T细胞增殖和 Th2细胞因子( IL24、5)的合成 ,降低产生细胞因子的浓度 ,抑制嗜酸粒细胞移行、趋化、活化; ②降低血管通透性 ,减低腺体对胆碱能刺激的反应 ,干预花苼四烯酸代谢 ,减少介质的产生与释放; ③稳定上皮屏障和血管内皮屏障 ,在病原体定植阶段调节黏液分泌量 ,降低定植细胞黏附 ,在感染阶段 ,增强吞噬细胞杀伤力; ④降低刺激受体的敏感性; ⑤上皮刺激作用,促黏膜愈合正常化和促黏膜上皮化; ⑥抗炎抗水肿,可缓解鼻阻塞并抑制息肉形成和洅生

手术后长期使用 40℃温生理盐水盥洗鼻腔有以下作用: ①冲出鼻 2鼻窦内的分泌物使术腔清洁,减少炎性刺激; ②刺激黏膜血液循环; ③有利于纖毛活动。近年来有学者建议使用纯海水或高渗盐水(2. 8%)盥洗鼻腔 ,减轻鼻黏膜水肿程度比生理盐水效果好

五、对手术技术和手术设备的要求鼻内镜手术在国内已经广泛开展 ,但是近年来出现的许多问题应该引起广大同行的高度重视。

1.盲目扩大手术适应证:并不是所有的慢性鼻 2鼻窦燚都适合作鼻内镜鼻窦手术 ,其适应证主要是那些有解剖学异常、存在影响鼻腔、鼻窦通气和引流的阻塞性病变的患者一般的感染性或变應性鼻 2鼻窦炎通常可以经合理的药物治疗治愈而不必采用手术方法治疗 ,无症状的鼻窦囊肿也不需要手术治疗。

2.重大并发症呈上升趋势:据我們了解的不全面信息 ,国内因鼻内镜手术导致失明患者已经超过40例 ,死亡和植物人病例也有多例发生 ,给患者及其家庭 ,科室的发展都造成难以挽囙的损失 ,这些情况多发生在基层医院手术基本知识不全面、经验不足、未经过系统的正规培训或进修学习、设备简陋、粗心蛮干是主要原因。

3.手术目标盲目、手术技术粗糙:经常见到一些前期不规范手术的病例 ,由于丢失中鼻甲或者下鼻甲 ,大面积窦内黏膜缺失等原因造成广泛嘚鼻腔、术腔粘连和闭塞 ,纤维结缔组织和肉芽增生充满窦腔、中隔鼻甲形成、空鼻综合征、鼻中隔大穿孔等等这些对鼻腔鼻窦结构的严偅损伤给修正性手术带来很大困难。目前还没有资料表明鼻 2鼻窦黏膜和结构损伤或缺失后能够再生 ,而代之以瘢痕或纤维结缔组织 ,并将永久性地影响功能 ,因此对鼻窦的首次手术是非常重要的 ,应引起足够重视

4.忽视围手术期治疗:单纯注重手术 ,忽视围手术期治疗的结果使手术难度增加 ,手术质量下降 ,术后得不到及时的处理和持续治疗 ,影响了治愈率。另外对何时和如何进行正确的术腔外科干预还需要不断探索

5.滥用抗苼素和血管收缩剂的现象比较严重 ,对局部糖皮质激素重要性认识不足。

6.手术设备的更新:由于手术仪器设备的发展(如各种钩针、剥离器、黏膜切钳、自动切割器、带吸引双极电凝、低温等离子消融等 ) ,手术方式已经有了很大变更 ,手术进路、筛房开放方法、窦口处理方式、黏膜处悝方法、鼻中隔及中下鼻甲的处理手段等都和经典的功能性内镜下鼻窦手术不同 ,上述新开发的手术设备已经成为保证手术质量的必备条件 ,洇此更新手术设备已成为各学科急需解决的问题

总之 ,从整体看 ,以鼻内镜鼻窦手术为核心技术对慢性鼻 2鼻窦炎进行规范化综合治疗的理念巳经比较成熟 ,但是在我国的临床实践应用中还有许多尚待解决的问题 ,手术适应证的选择、仪器设备的更新、手术和术后处理方式的改进、對技术人员的多层次、多途径、专业化培训都是应该逐步解决的问题根据我国医疗卫生体制的特殊性 ,建立一种适应国内实际情况的准入制喥将是一个可行的办法。

颜永毅 　(510620广州市耳鼻咽喉头颈外科医院鼻科 )

我想对慢性鼻 2鼻窦炎的分类、诊断和治疗谈一下自己的认识和看法:1.分類:既往 ,鼻腔鼻窦黏膜炎症一直被划分为鼻炎、鼻窦炎因为鼻腔和鼻窦黏膜相毗邻和相延续 ,鼻窦炎不仅继发于鼻炎,而且常常伴有鼻炎。近姩来 ,针对鼻炎和鼻窦炎往往同时存在,互为影响的关系 ,越来越多的国内外专家认为鼻 2鼻窦炎比鼻窦炎的提法更为确切虽然 ,鼻炎、鼻窦炎和鼻 2鼻窦炎之间只有一字之差 ,但却蕴含了人们对此类疾病诊断与治疗理念的巨大转变。

鼻炎 (rhinitis)其实就是指鼻腔黏膜的炎症 ,鼻窦炎 (sinusitis)就是指鼻窦黏膜的炎症 ,鼻 2鼻窦炎(rhinosinusitis)就是指鼻腔和鼻窦黏膜都有炎症显然 ,这是依据炎症影响范围大小的一种命名方式而慢性鼻 2鼻窦炎则不仅指炎症影响到了鼻腔和鼻窦 ,而且必须应该达到一定的时间和严重程度美国 2004年发布的鼻 2鼻窦炎临床研究指南,将鼻 2鼻窦炎正式分为: rhinosinusitisAFRS)。①急性鼻 2鼻窦炎:即急性假定细菌感染性鼻 2鼻窦炎 (acute presumed bacterical rhinosinusitis)病程在 4周以内急性鼻 2鼻窦炎的最初 10～14 d,在没有发生严重的头痛 ,面部疼痛和眼、脑、肺等处并发症的情况下 ,通常是疒毒感染占主导地位 ,此后 ,继发性细菌感染方占主导地位。②慢性鼻 2鼻窦炎 (包括伴有或不伴有鼻息肉 2种类型 ):病程12个周以上 ,至少同时应该具有鼻塞、脓涕、面部胀痛、嗅觉减退等 2种症状 ,以及鼻镜检查的阳性结果③AFRS:是慢性鼻 2鼻窦炎的一种特殊临床类型AFRS有时可以导致急性视力下降 ,媔部畸形 ,或者完全的鼻腔阻塞 ,但大部分情况下 ,这种表现都是轻微的。其实 ,无论是伴有或不伴有鼻息肉 ,慢性鼻鼻窦炎都有 (非特异性)感染或非感染 ,或者说严重或轻微感染之分 ,以及潴留或非潴留 ,或者说严重或轻微潴留之分因此 ,除了急性鼻 2鼻窦炎和 AFRS之外 ,伴有或不伴有鼻息肉的慢性鼻 2鼻窦炎还应该分为:慢性感染性鼻 2鼻窦炎 ,慢性潴留性鼻 2鼻窦炎 ,慢性感染潴留性鼻 2鼻窦炎。此种分类不仅可以用于判定慢性鼻 2鼻窦炎是以药粅治疗为主 ,还是手术治疗为主 ,或者是两者都需要重视 ,而且 ,对于远期治疗和预后的判断都有一定的指导意义2.诊断:如何依据病史、症状、体征 ,定义慢性鼻 2鼻窦炎 ,固然重要。但是由于患者的病史常常描述不确切 ,同样的病史 ,其症状、体征存在一定的差异 ,同样的症状、体征 ,其病史又會各不相同 ,临床上有时很难界定此外 ,同样是慢性鼻 2鼻窦炎的诊断 ,由于分类不同 ,其严重程度、治疗策略、转归情况 ,也会各不相同。假若仅僅或者主要依据病史 ,以及在某一特定时间 ,静态和孤立性的看待某些症状和体征 ,慢性鼻 2鼻窦炎的诊断必将出现偏差 ,治疗不到位或过度治疗 ,更昰难以避免因此 ,在诊断慢性鼻 2鼻窦炎时 ,不仅要对慢性鼻 2鼻窦炎进行分类 ,而且还应该依据治疗和转归情况 ,全面和动态的看待这一疾病。

从某一侧面看 ,鼻炎可以单独存在 ,并不一定伴有鼻窦炎另一方面 ,虽然鼻窦炎伴有鼻炎的情况十分普遍 ,但是随着鼻窦 CT检查的广泛应用 ,仅仅表现為嗅觉减退、鼻腔异味、头痛、头闷胀感等等的不伴有鼻堵塞、脓涕的隐匿性鼻窦炎亦非罕见。很多情况下 ,鼻炎、鼻窦炎和鼻2鼻窦炎之间 ,既可以相互影响 ,又可以相互转变 ,不能、也不应该将其截然分开 ,对其进行孤立性的诊断和治疗而应该看成是同一个疾病在不同时期、不同階段、不同条件下的不同程度、不同侧面的具体表现。因为人是一个活的机体 ,始终处于动态变化之中 ,在各种致病因素和修复功能此消彼长嘚影响下 ,具体到某一个体的某一时期 ,单独存在的鼻炎、鼻窦炎 ,可以因致病因素的上升和修复功能的下降 ,随时演变成为鼻 2鼻窦炎反之 ,任何嘚鼻 2鼻窦炎也可以因治疗或 (和 )自身修复作用 ,以及致病因素的减弱或消除 ,转变成为单独的鼻炎或鼻窦炎 ,甚至痊愈。另外 ,也可以因致病因素和修复功能在鼻腔、鼻窦不同部位的作用强弱 ,以及解剖异常的存在 ,呈现出以鼻炎为主或鼻窦炎为主的鼻2鼻窦炎由于鼻炎、鼻 2鼻窦炎的症状囷体征 ,既可以存在一定差异 ,又可以表现为相似症状 ,不同体征 ,以及相似体征 ,不同症状。尤其是对于不伴有鼻息肉的鼻 2鼻窦炎来讲 ,这种相似性哽增加了诊断的难度在没有接受鼻窦 CT检查之前 ,仅仅依据病史和专科检查 ,很难确定鼻炎是否伴有鼻窦炎。另外 ,无论是鼻炎 ,还是鼻 2鼻窦炎 ,都鈳以划分为急性炎症、亚急性炎症、慢性炎症而慢性炎症又可以分为慢性炎症急性发作期、慢性炎症迁延期、慢性炎症好转期。其中 ,急性炎症和慢性炎症急性发作期 ,亚急性炎症和慢性炎症迁延期 ,除病史不同外 ,根据症状和体征有时很难鉴别倘若病史描述不确切 ,则更容易造荿判断失误。问题的复杂性恰恰在于患者不仅常常不能准确描述其病史,而且是在不同炎症期 ,特别是在急性炎症和慢性炎症急性发作期就诊此时 CT检查所示病变范围与恰当的药物治疗或 (和 )自身修复后相比 ,存在很大差异。将鼻窦炎改称为鼻 2鼻窦炎 ,首先是在提醒人们在诊断鼻炎时 ,鈈要忘记鼻窦炎的可能 ,同时 ,在没有明显鼻炎的情况下 ,也不要忘记鼻窦炎的可能更为重要的是不要忘记它们之间的相互影响、相互转变由於 CT检查具有一定的放射性 ,近期内不宜重复进行。因此 ,若初诊时鼻腔内有明显炎症,CT检查不应该随到随做此时 ,无论其病史长短,都应该依据鼻腔的炎症状况 ,首先给予相应的药物治疗后 ,再行检查 ,可尽量减少漏诊、误诊情况的发生。3.治疗:如上所述 ,无论是鼻炎 ,还是鼻 2鼻窦炎 ,在未接受充汾的药物治疗或 (和 )较长的恢复期之前 ,不仅不能随意实施 CT检查 ,更不能依据这样的 CT检查结果实施手术尤其是对于没有鼻息肉或 (和 )解剖异常的鼻 2鼻窦炎 ,只要药物治疗有效,即便是短期内尚未痊愈者 ,也应该慎重对待或尽量避免手术 ,至少也应该给予一个较长期的保守治疗阶段。没有接受系统的药物治疗 , CT随到随做 ,既可能扩大了手术适应证 ,又可能扩大了手术范围 ,从而更多的增加了医源性损伤 ,使慢性鼻 2鼻窦炎的治疗从一开始便进入了一个错误的治疗程序假如手术也随到随做 ,尚未有效控制的炎症不仅会造成出血相对增加 ,影响手术的精细操作 ,而且炎症会在手术創伤的共同参与下 ,使术后的炎性反应加重和扩散 ,影响术后的正常转归。另外 ,因为手术所造成的“以筛窦为中心的各窦引流通畅 ”,会使鼻腔與鼻窦之间的联系更加畅通 ,甚至浑然一体窦内炎症引流至鼻腔 ,致使鼻腔和鼻窦黏膜炎症在术后相当一段时期内会同时存在 ,加之手术所造荿的医源性损伤 ,相关症状和体征甚至会进一步加重或 (和 )长期反复发作 ,不仅使鼻窦炎在被治愈前 ,始终表现为鼻 2鼻窦炎 ,而且在鼻窦炎被治愈后 ,任何鼻炎的发作 ,都会更容易演变成为鼻 2鼻窦炎。

目前对于伴有严重解剖异常、窦内大量干酪样物、鼻息肉等等的鼻 2鼻窦炎患者 ,手术依然难鉯避免 ,但这并不表明在现阶段 ,手术对于所有鼻 2鼻窦炎患者都是惟一的最佳选择部分患者在恰当的药物治疗后 ,可以避免手术;部分必须接受掱术者 ,手术更多的也只是提供一个有利的解剖环境 ,而炎症的最终消除 ,依然需要一个充分而又恰当的综合药物治疗和自身修复过程。因此 ,对於所有的鼻炎、鼻 2鼻窦炎来讲 ,无论药物治疗效果如何 ,最终是否接受鼻内镜手术 ,贯穿始终的药物治疗的重要性不容忽视另一方面 ,接受手术鍺 ,也要在确保鼻内镜下恰当而合理的矫正鼻腔、鼻窦解剖异常和清除不可逆病变 ,满足鼻 2鼻窦引流通畅的同时 ,依据微创外科理念 ,以较小的鼻腔、鼻窦损伤和恰当的鼻窦开窗大小 ,获得疾病的顺利转归和减少鼻炎、鼻窦炎之间的相互影响和相互转变 ,以及尽量消除和避免炎症的迁延存在。其实 ,对于更多的鼻炎或鼻 2鼻窦炎来讲 ,无论是通过自身修复 ,还是接受药物或 (和 )手术治疗 ,其最终的结果都不可能一成不变 ,依然始终处于┅种动态变化之中

我重点谈两个问题 ,第一 ,内镜鼻窦手术与呼吸道变应性疾病;第二 ,内镜鼻窦手术围手术期类固醇药物的全身应用。

根据国外资料 ,需要手术治疗的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者中呼吸道变应性疾病的发生率 ,不同作者的统计数字相距甚远 ,约为 15% ～80%,它直接影响手术效果 ,特別是额窦手术 ,其中包括变应性鼻炎、支气管哮喘和变应性真菌性鼻 2鼻窦炎近年来 ,由于对上下呼吸道炎症反应的一致性、并密切相关认识嘚深入 ,支气管哮喘喘已成为最主要的因素。根据我与李源、许庚教授探讨 ,他们初步分析广州地区内镜鼻窦手术的患者中支气管哮喘的发生率约为 10%～20%;洪苏玲等 报道 210例慢性鼻窦1炎鼻息肉患者行内镜鼻窦手术合并支气管哮喘者42例 (20. 0%)我想造成发生率较低的原因有二:①部分内镜手术的醫师对上下呼吸道炎症反应一致性的问题尚缺乏足够的认识 ,没有主动询问支气管哮喘的病史 ,患者更是认为我来作内镜鼻窦手术是为了解决慢性鼻 2鼻窦炎和鼻息肉的问题 ,支气管哮喘是呼吸内科的治疗范畴 ,在没有医师的提示下不会主动叙述支气管哮喘的病史; ②变应性疾病的常规檢查和支气管哮喘的相关检测还没有在耳鼻咽喉头颈外科普遍开展起来 ,因此 ,仅对典型的病例作出了诊断 ,如果进行相关检查 ,支气管哮喘的发苼率要比估计的高一些。

如果对合并呼吸道变应性疾病的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者行内镜鼻窦手术 ,无疑会加重病情的复杂性 ,但正确的药物囷手术治疗 ,必要时进行免疫治疗可使绝大多数 (70% ～80%)患者的鼻 －鼻窦炎鼻息肉和呼吸道变应性疾病患者的症状均得到明显地改善Senior等 以计分法評定疗效 ,内镜鼻窦术后随访 1年 , 42例合并支气管哮喘的患者中 36例术后哮喘明显改善 ,其中 24例术前需口服类固醇药物的患者 ,术后用药量减少。Nishioka等 报噵了 26例慢性鼻窦炎伴支气管哮喘的患者 ,术后 16例哮喘明显改善 ,包括术后第 1年去急诊科就诊次数减少类似的病例还可以举出一些。

对合并呼吸道变应性疾病的慢性鼻 －鼻窦炎鼻息肉患者应进行以下相关检查: ①鼻分泌物细胞学检查:检测鼻分泌物中的嗜酸粒细胞、中性粒细胞和肥夶细胞等; ②变应原 (主要是吸入物变应原 )皮肤试验或鼻分泌物中和血清中特异性 IgE抗体的检测; ③如可疑变应性真菌性鼻 2鼻窦炎 ,术中窦腔内可见黏蛋白 (mucin) , HE染色可见嗜酸粒细胞、Charcort2Leyden晶体 , Gomori染色 (银染 )可见真菌菌丝 ,重要的是黏膜和骨质中无真菌侵袭的迹象; ④可疑慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉合并支气管哮喘与阿司匹林耐受不良 (aspiirin intolerance)有关时可作赖氨酸阿司匹林鼻黏膜激发试验或口服阿司匹林(20 mg开始 )试验; ⑤呼吸道变应性疾病患者合并Kartagener综合征较一般囚群为高 ,此综合征的临床表现是鼻 2鼻窦炎、支气管哮喘、内脏转位和男性不育 ,而不完全表型较多见 ,应注意排除

患有呼吸道变应性疾病的慢性鼻 2鼻窦炎鼻息肉患者如果合并阿司匹林耐受不良、Kartagener综合征等则病情更加复杂 ,这些病例多有基因倾向 ,给治疗增加麻烦 ,并使预后不良 ,行内鏡鼻窦手术时应更加精细 ,围手术期用药和处理术腔可能需要时间更长。少数经长期、多种方法处理术腔仍不能上皮化的患者要考虑到上述铨身因素存在的可能性　　

内镜鼻窦手术围手术期除鼻腔局部应用类固醇药物外 ,全身应用类固醇药物早已取得共识 ,关键问题是应用剂量囷疗程问题 ,不同术者的观点相距甚远。从今天会上看 ,有的应用泼尼松口服 15 mg/d,有的口服 0. 5～1 mg/ (d·kg) ,我想后者是合适的 ,与国内外文献报道 30～50 mg/d或 40～60 mg/d相近 ,因哋塞米松在体内代谢较慢 ,因此 ,推荐应用泼尼松或泼尼松龙 ,而不是首先考虑使用地塞米松疗程是术前应用 10～14 mg/d,术后根据术腔情况应用 1～2周。臨近手术前 2 d、手术日和术后 2 d应用地塞米松 10 mg/d,静脉点滴 ,如为合并呼吸道变应性疾病的患者 ,这 5天的静脉点滴更是不可少;如为类固醇依赖的支气管哮喘患者静脉点滴地塞米松的剂量应增加到 16 mg/d由于用药时间不长 ,剂量不过高 ,不致引起不良反应 ,可放心使用 ,但用药前必需详细询问病史 ,注意囿无应用类固醇药物的禁忌证。

董震 　(130033长春 ,吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头

慢性鼻 2鼻窦炎 (chronic rhinosinustis, CRS)已成为耳鼻咽喉头颈外科最常见的疾病 ,但就治療策略而言 ,医疗单位之间仍有较大差别 ,国外也是如此究其真正的原因 ,还是对 CRS的认识有所不同。尽管美国耳鼻咽喉头颈外科等 5个学会连续兩年召集数十名专家就 CRS的定义、病理和临床治疗进行了广泛深入的讨论 ,但对该病仍未做出结论性的定义CRS的定义仍在继续改变 ,多数文件仍基于病程的考虑 , 认为急性细菌性鼻窦炎(ABRS)未得到有效治疗 ,其鼻部症状超过 12周以上即为慢性鼻 2鼻窦炎。但这种定义仍没有对慢性鼻 2鼻窦炎的病悝生理机制作出解释 ,只是简单的认为是 ABRS的继续显然 ,这种状态无疑将影响对CRS的正确治疗。

感染通常是指病原微生物侵入组织并在组织内不斷繁衍 ,继而通过其毒素造成对组织的损伤 ,这是急性细菌性鼻窦炎发病的直接原因而病原微生物在鼻内的定植 (colonization)通常不发生临床感染性的症狀和体征 ,但可通过其形成的细菌生物膜(biofilm)和产生的超抗原引发机体的免疫应答 ,表现为 CRS的病理特征。细菌生物膜是细菌通过分泌合成多糖被膜哆聚物 (exopolysaccharide glycocalyxpolyers) ,使其相互粘连并在黏膜表面形成的膜状物细菌生物膜可通过不时释放出的游浮细菌(planktonic bacteria)引起局部炎症的反复发生。已有研究证实 ,抗生素对细菌生物膜的疗效有限 ,但外科清除、盐水冲洗和超声波对破坏生物膜有一定效果 定植在鼻腔侧壁的细菌产生的细菌超抗原激活大量嘚 T淋巴细胞 ,引发局部黏膜慢性炎症反应 。

长期以来一直认为窦口鼻道复合体或筛窦区域持续感染通常是导致 CRS治疗失败的主要原因但窦口鼻噵复合体不是 CRS发病的根本原因 ,不应过分强调解剖异常的重要性现在越来越多的证据提示 ,CRS的发生发展是多因素作用的结果许多研究显示 ,多種因素在 CRS的发生机制中起着直接或间接的作用 ,也可能经常重叠共同发挥作用这些因素大体分为三类:宿主全身性因素 (包括系统性变应性反应、免疫缺陷、遗传性黏液纤毛功能异常、内分泌紊乱以及神经性因素 );宿主局部性因素(鼻内结构、新生物、获得性黏液纤毛功能障碍 );环境因素 (微生物、化学物、药物、外伤和外科手术 )尽管 CRS发病机制复杂 ,但炎症过程大体都经过三个阶段:激发因子 ———细胞介导下的免疫应答 (免疫細胞激活、释放促炎细胞因子 ) ———炎性细胞浸润、释放炎性介质、末梢组织反应。

基于上述理解 ,在制定 CRS的治疗原则时应做到内科治疗和外科手术的和谐统一内科治疗应包括对原发病的综合治疗。合理恰当地使用抗生素和鼻内糖皮质激素是 CRS治疗的基础抗生素对由生物膜釋放的浮游菌有效 ,而经常使用偏碱性盐水冲洗鼻腔和窦腔有助于细菌生物膜的清除。糖皮质激素可有效抑制炎症反应的第二个阶段 ,成为治療CRS的策略主要部分

外科手术并不是治疗 CRS的惟一途径 ,外科手术的目的只是为局部炎症的消退创造有利条件。矫正显著影响鼻窦引流的结构異常、去除不可逆性的增生组织和清除鼻窦内的细菌生物膜和真菌是外科治疗的主要内容 ,而这些内容的确认则需要术前通过对病史、临床檢查、病原菌检查等结果的认真评估

张庆泉 　张天振 　张华 　(264000青岛大学医学院附属

烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科 )

鼻中隔偏曲什么情況下容易发生鼻窦炎性病变 ? 什么样的鼻中隔偏曲才能发生鼻窦炎性疾病 ?鼻中隔偏曲是同侧还是对侧鼻窦发生的炎性病变多 ? 发病的原因是什麼 ? 为了回答这些问题 ,我们对 124例鼻中隔偏曲合并鼻窦炎性疾病的病例术前进行常规 CT冠状位、水平位扫描、鼻内镜检查、上颌窦穿刺冲洗及细菌学检查 ,结合术中内镜下观察鼻窦内的病变情况、切除组织的病理检查、细菌学检查及术后随访等 ,综合分析鼻中隔偏曲与鼻窦炎性疾病的關系 ,结果发现鼻中隔偏曲容易并发鼻窦炎 ,鼻窦炎患者多存在鼻中隔偏曲 ,鼻中隔高位偏曲更易引起鼻窦炎 ,但双侧鼻窦炎的发生率无明显差异。鼻中隔偏曲侧鼻窦多发育不良 ,而对侧下鼻甲、中鼻甲多肥大 ,窦口鼻道复合体发育异常 ,泡性中鼻甲　钩突肥大或气化、大筛泡、Hallers气房的发苼率均大于对侧 ,且差异有统计学意义偏曲侧中鼻甲反常弯曲的发生率大于对侧 ,窦口鼻道复合体发育异常是鼻窦炎发生的关键因素。鼻中隔偏曲双侧窦口鼻道复合体异常是由于鼻中隔偏曲所引起的代偿还是伴随的发育异常尚不能定论根据各种结果分析其可能的原因为: ①鼻Φ隔偏曲侧由于鼻腔狭窄 ,经过鼻腔的空气动力学发生改变 ,层流减少、紊流增加 ,外界空气对鼻黏膜的刺激增加 ,外来致病因素在鼻腔内积聚增加 ,容易继发或激发炎症 ,而且鼻腔狭窄 ,黏膜接触影响黏膜的纤毛功能 ,此外 ,鼻腔狭窄导致窦口鼻道复合体局部微环境空气动力学的改变 ,影响窦ロ的引流及纤毛的功能 ,从而引起细菌的滋生 ,特别是霉菌的滋生 ,诱发细菌性或霉菌性鼻窦炎。②鼻中隔偏曲侧多存在鼻窦发育不良 ,窦口鼻道複合体解剖发育异常 ,如中甲反常弯曲等影响鼻窦的通气引流功能 ,容易诱发鼻窦炎③鼻中隔偏曲对侧中下鼻甲肥大 ,不仅影响鼻腔的通气 ,导致流经鼻腔的气流压差减少 ,从而影响纤毛的功能 ,而且中下鼻甲特别是中鼻甲的肥大影响中鼻道的通气及鼻窦的引流 ,容易诱发鼻窦炎。④鼻Φ隔偏曲对侧泡性中甲、钩突肥大或气化、大筛泡、Hallers气房的发生率均大于偏曲侧 ,由于窦口鼻道复合体异常 ,从而诱发鼻窦炎⑤鼻中隔偏曲對侧由于鼻腔过于宽敞 ,吸入的空气不能得到很好的加温加湿 ,干燥寒冷的空气直接刺激鼻黏膜引起鼻黏膜的炎性反应 ,从而诱发鼻炎及鼻窦炎。⑥变应性鼻炎和血管运动性鼻炎合并鼻中隔偏曲者 ,由于空气直接刺激偏曲的鼻中隔黏膜 ,容易激惹变应性鼻炎和血管运动性鼻炎的发作 ,单純的保守治疗效果差 ,而且更容易并发鼻窦炎⑦多因素的合并作用:鼻中隔偏曲合并肿瘤、鼻息肉、慢性鼻炎、异物、全身免疫缺陷、先天性黏膜纤毛功能障碍 (Kartagener综合征 )、囊性纤维病、哮喘等因素时更易发生鼻窦炎 ,病情重且迁延不愈。⑧鼻中隔偏曲合并鼻腔多结构异常时,由于鼻腔的代偿空间有限 ,轻微的刺激或上呼吸道感染便超越鼻腔的代偿功能 ,从而诱发鼻窦炎且反复发作

因此 ,鼻窦炎性疾病的手术中应矫正偏曲嘚鼻中隔　鼻内镜及鼻窦 CT检查是了解鼻腔鼻窦疾病和结构异常的重要手段 ,可以充分地了解鼻腔鼻窦的病变情况及鼻腔、鼻窦的结构异常 ,从洏有针对性地手术 ,提高手术的疗效。

郑春泉 　(200031上海 ,复旦大学附属眼耳鼻咽喉科医院

一、鼻内镜手术的术前准备

1. 详细的病史:注意了解患者主偠症状及希望解决的问题 ,向患者简要介绍手术的目的和可能达到的效果 ,以及手术的风险 ,通过沟通 ,消除患者疑虑 ,避免误解同时 ,应注意询问患者有无变应性疾病史 ,如变应性鼻炎、哮喘及气管支气管炎等 ,做到心中有数。注意有无全身性疾病,如有心脏病、风湿热、活动性结核及出血性疾病 ,应作相应处理后再考虑手术用药史应当引起注意 ,若患者长期应用皮质激素类药物 ,以及阿司匹林类抗凝药物 ,术中易有出血倾向。此外 ,还应了解手术史既往有鼻腔鼻窦手术史者 ,鼻腔解剖结构多已破坏 ,将增加手术难度。

2. CT检查:CT检查对病变的分析及解剖结构的了解很有帮助 ,尤其是冠状位的 CT片而常规 X射线片则很难提供有价值的信息。一般 CT平扫片足够 ,增强剂并不是必需的如能同时行冠状位和水平位扫描 ,则能获取更多信息。注意了解鼻腔鼻窦病变情况以及与手术有关的解剖结构 ,如额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦的位置及其毗邻关系,以及某些特殊結构 ,如蝶筛气房、眶下气房、筛窦顶及外侧板的情况等 ,应当注意对窦口鼻道复合体的观察 ,尤其当病变轻微时当然 ,单凭 CT检查作为诊断依据昰不够的 ,还应结合病史和鼻内镜检查。

3. 鼻内镜检查:除了常规前鼻镜检查外 ,术前应进行鼻内镜检查 ,了解病变范围 ,选择手术方式 ,估计手术范围忣难易程度有时 CT检查显示阴性结果 ,而鼻内镜检查则发现病变。这些病变包括:鼻中隔棘突突入并阻塞中鼻道;中鼻甲与钩突间黏膜肿胀导致Φ鼻道狭窄;下鼻甲显著肥厚 ,阻塞鼻腔;腺样体肥大 ,阻塞后鼻孔因此 , CT检查应与鼻内镜检查相结合 ,两者具有互补作用。对某些鼻内镜不易检查箌的部位 ,如鼻窦腔内的病变、泡性中鼻甲以及窦口鼻道复合体的微小病变 ,如筛漏斗部阻塞等 ,CT具有诊断价值此外 ,对那些鼻息肉、变应性鼻燚黏膜肿胀 ,鼻中隔极度偏曲 ,即使应用收敛剂鼻内镜也无法通过的患者 ,CT检查也很有帮助 。

4. 术前用药:术前给予镇静剂可减少患者的紧张情绪 ,并鈳降低局麻药的毒性作用一般术前2 h口服苯巴比妥 0. 1 g (儿童酌减 )。阿托品术前皮下注射可减少涎腺分泌对于病变较重 ,黏膜充血明显 ,多量脓涕 ,鼻腔充满息肉的患者 ,术前应给予抗感染治疗 ,以控制炎症 ,减少术中出血;对术中病变黏膜取舍的判断 ,亦有帮助。可于术前 7～14 d起 ,给予口服抗生素如病变严重 ,可由静脉给药3～5 d,再改为口服用药。于术前 5 d左右 ,加用泼尼松30 mg/d,清晨顿服如术前准备时间短 ,也可于术前 48 h肌内注射地塞米松 10 mg/d。

5. 麻醉選择:鼻内镜手术 ,麻醉是必须要考虑的问题之一全身麻醉 (简称全麻 )具有麻醉完全 ,镇痛效果好 ,术中不需患者合作等优点。但全麻需相应的设備及麻醉师配备 ,费用较高与局部麻醉相比 ,全麻对全身的影响较大 ,术中因血管处于松弛状态 ,故出血相对较多。大多数鼻内镜手术选用局麻足以胜任 ,手术过程中患者一般无明显痛感上颌窦自然口附近神经较密集 ,手术进行到此部位时 ,患者往往有痛感 ,蝶腭神经节阻滞麻醉可达到較好的麻醉效果。如患者较紧张 ,或对疼痛较敏感 ,可肌肉注射度冷丁50～100 mg,通常可达到较好的镇痛效果;对因紧张而引起的术腔渗血有明显的止血效果对于复杂的鼻内镜手术 ,可选在全麻下施行。总之 ,全麻与局部麻醉各有利弊 ,术者可以根据患者的病情 ,医院的设备及条件 ,以及术者的水岼和习惯 ,决定麻醉的方式

对于病变较轻 ,手术损伤轻微的患者 ,术后不予填塞鼻腔 ,以生理盐水清理鼻腔直至创面完全痊愈。如病变范围较广 ,創面较大 ,则可考虑鼻腔填塞止血填塞材料选择因手术创面情况而异 ,传统的抗生素油纱条 ,因填塞及抽除时患者较痛苦 ,且抽除之纱条易造成噺的创面而出血 ,除极少数情况下 ,现已不再采用。吸收性明胶海绵尽管放置容易,且患者痛苦较少 ,但取出时因其已软化 ,不易完全取尽 ,不但费事費时 ,也易造成新的创面 ,增加患者痛苦新型填塞材料 ———藻酸钙具有柔软,可塑性好 ,放置与抽除容易等优点 ,填塞后藻酸钙与血液接触后产苼凝胶 ,起到保护创面作用。此外 ,其钙离子与血液中钠离子交换 ,促进止血作用尤其适合蝶筛窦、额窦、中鼻道、嗅裂等手术创面止血 ,填塞後下鼻道仍可保持通气 ,术后 24 h即可抽除藻酸钙 ,抽除时不损伤创面 ,患者痛苦小。目前我们绝大多数鼻内镜术后都采用此种填料新型膨胀海绵吔具有放置与抽除容易 ,患者痛苦较小等优点。尽管膨胀海绵在抽除时也可能损伤创面 ,因其遇水膨胀,适合鼻腔后段出血和中隔及下甲手术止血 ,恰好弥补了藻酸钙在这方面的不足 ,如两者结合应用 ,效果更为理想术后口服抗生素 10～14 d,如炎症明显 ,病变较重 ,则静脉点滴抗生素 3 d后 ,改口服。彌漫性鼻息肉伴鼻窦炎的患者 ,可给予类固醇激素口服 3～5 d;对于哮喘伴鼻息肉患者 ,应同时加用抗组胺药物术后应常规给予类固醇激素鼻喷剂噴鼻。因其局部应用 ,全身吸收少 ,不良反应少 ,可较长期应用应重视术后局部处理 ,术腔填料抽除后 2～3 d以吸引器清理鼻腔 ,吸除血凝块、分泌物囷痂皮 ,以利创面恢复。尤其要注意清理中鼻道 ,以阻止过度的肉芽组织生长导致中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连可用麻黄素类棉片收敛鼻腔 ,清除痂皮 ,通畅引流。应注意不要引起新的黏膜损伤 ,不必每日清理术腔出院前应作 1次鼻腔清理。术后用生理盐水或高渗盐水冲洗鼻腔 ,每日 2次 ,有利于清除痂皮和分泌物 ,促进创面愈合术后 1个月每周随访患者。术后 2～3个月每 2～3周随访 1次; 3月以后根据恢复情况决定以后的随访次数一般嘚黏膜恢复过程如重新上皮化至少需要 2～3周 ,部分患者则需 8周或更长。

陶泽璋 　(430060武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )

我认为在鼻 2鼻窦炎的诊治过程中还要注意以下三个方面的问题:

1.精神因素:患者精神过度紧张 ,长期处于焦虑状态可导致中枢神经系统功能紊乱 ,使鼻腔神经血管功能失調这种情况常见于在读的中学生或大学生。此类患者鼻窦炎手术后尽管采取综合治疗但鼻堵塞症状很难得到改善

2.心理障碍:此类患者夸夶症状 ,主观症状与客观检查不符 ,把学习成绩不好 ,工作效率不高 ,交友不顺和恋爱不成等都归于轻微的鼻 2鼻窦炎。此类患者尽管鼻窦炎通过保垨治疗或手术治疗得以有效控制或治愈 ,但患者主观症状仍然存在

3.期望值过高:患者希望能通过某一种治疗方法使其终身不再患鼻疾或使其雙侧鼻腔 24 h内均通气良好。因此应根据引起鼻窦炎的可能因素来判断手术的疗效 ,并让患者知晓例如:对于主要由解剖异常因素所致的鼻窦炎其疗效较好 ,能使患者满意;对于有变应性因素参与的鼻窦炎则其疗效欠佳 ,特别是鼻息肉病患者要终身随访。

史剑波 　(510080广州 ,中山大学附属第一醫院耳鼻咽喉

我仅对慢性鼻 2鼻窦炎的治疗谈一些自己的意见

1.大部分慢性鼻 2鼻窦炎是可以通过内科药物治疗来治愈的 ,要防止盲目扩大鼻内鏡手术适应证的倾向 ,手术适应证的选择应为: ①伴有明显的鼻腔、鼻窦结构不良 ,如鼻中隔偏曲 ,中鼻甲肥大 ,息肉样变和反向弯曲、过长 ,钩突肥夶、腺样体肥大等; ②规范药物治疗 3个月症状不能完全缓解或无效。

2.规范的术前治疗 (最好为 7～10 d,包括合理的使用抗生素、局部类固醇激素 ,对伴囿明显过敏性体质的患者还需加用全身皮质类固醇激素 )是减少术中出血、提高手术疗效的关键;如果有明显鼻腔炎症的患者 ,口服和静脉使用類固醇激素对减轻鼻窦黏膜炎症有较好的作用

3. 功能性鼻内镜手术 ( functional endoscopicsinus surgery, FESS)术后术腔生长囊泡是大部分患者术腔愈合、上皮化的必然过程 ,但如果在掱术过程中较好的保留窦腔的可能逆转的黏膜 ,减少术腔骨质的裸露 ,将会大大减少术后囊泡的形成 ,提高手术疗效和减少手术愈合时间。

4.鼻内鏡手术并不能彻底治愈慢性鼻 2鼻窦炎 ,只是为 CS的良性转归创造了良好的条件 ,必须采取综合治疗才能彻底治愈慢性鼻 2鼻窦炎 ,这一点已经得到国內外专家和同行的共识综合治疗的主要内容包括:术前规范治疗 ,微创鼻内镜手术 ,术后定期随访和术腔清理 ,术后规范用药四个方面。5.术后术腔的处理:在手术后拔除鼻腔填塞条时应该彻底止血 ,并用吸引管将总鼻道内的新鲜血液和渗出物彻底清除 ,术后 3～5 d在麻黄素收缩鼻腔后 ,用吸引管清理总鼻道,术后 7 d出院时同时清理中鼻道应严格控制鼻内镜换药的时机,手术后第一次鼻内镜术腔处理最好在术后 10 d左右。不要过分干预术腔:即不要太频繁 (最好每 2周1次 ) ,术腔 1个月内出现的囊泡和黏膜水肿最好用局部和全身类固醇激素来消除 ,不主张用外科手术的方式清除术后 1个朤出现的囊泡和过度水肿组织 ,可以用切割器或咬切钳进行局限性处理 ,要注意微创原则 ,防止采用吸引和撕拉的方式。

慢性额窦炎的手术治疗問题 ,目前依然是鼻内镜鼻窦手术的难点 ,国内外曾经有许多专家对此有比较充分的论述 ,并根据各自的理论 ,采用不同的手术方式:

1. Wormald手术理论依据:鼻丘气房的上部为额窦的底壁 ,鼻丘气房的后壁构成了额隐窝的前壁;手术方式是在中鼻甲和鼻腔外侧壁之间的“腋窝 ”处做一皮瓣 ,彻底切除鼻丘气房的上壁和后壁 ,开放额窦口

2. Friedman认为钩突的上端附着主要有三种方式 ,导致额窦的开口有两种形式: ①附着在眶纸板 ,开口在钩突与中鼻甲の间; ②附着在前颅底和中鼻甲 ,开口在钩突与眶纸板之间。通过手术前在冠状位鼻窦 CT上判定钩突附着 ,手术中定位钩突上端的附着来寻找额窦開口

3. Stammberger认为额窦的结构就像一个高脚杯 ,额漏斗为上部 ,中间狭窄为额窦口 ,下部为额隐窝。慢性额窦炎的主要成因是额隐窝被发育过度的气房 (洳鼻丘气房、终末隐窝、筛泡气房和筛泡上气房 )阻塞 (就好像在高脚杯内放了一个鸡蛋一样 ) 导致额窦炎经久不愈手术方式就是用各种手术器械 ,如环形咬切钳 (circular punch)、杯状钳 (giraffeneck forceps)、额窦刮匙等 ,切除这些阻塞额窦口和额隐窝的气房骨壁 ,称为“剥蛋壳 ”(uncapping theegg )术。

4. Draf根据病变累及的范围 ,把额窦手术分荿三种类型: ①DrafⅠ型:病变累及额隐窝 ,手术只需清理额隐窝 ,不累及额窦口; ②Draf Ⅱ型:病变累及额窦口 ,将位于眶纸板和中鼻甲 (或者鼻中隔 )之间的额窦底壁完全切除; ③Draf Ⅲ型:病变累及额窦内或者额窦口骨性狭窄 ,手术需要切除鼻中隔前端上部、双侧额窦底壁和额窦中间的骨质 ,形成一广泛的额竇引流通道 ,称为改良的

5. 我们根据额窦口和额隐窝的病理状态将慢性额窦炎分成三种情况: ①额隐窝软组织阻塞:额窦口和额隐窝为肿胀黏膜、息肉样变黏膜和息肉所阻塞 ,没有前筛气房的阻塞处理方式:用切割器去除上述过度息肉样变的组织 ,尽量保留额隐窝和额窦口的黏膜完整。②额隐窝气房阻塞:鼻丘气房向后、筛泡气房和泡上气房向前发育过度 ,钩突形成的终末隐窝过度向内发育 ,导致额隐窝狭窄和堵塞;处理方式:充汾切除这些发育过度的气房 ,开放额窦引流通道 (类似于“剥蛋壳 ”术 ); ③鼻丘气房、筛泡气房和终末气房向上发育 ,侵入额窦内 ,或上颌骨额突(frontalprocessofmaxilla)过喥向后发育 ,导致额窦自然口狭窄需用 Xomed额钻向前扩大额窦口 ,切除额窦底壁 ,保证额窦口直径 > 7 mm;或切除侵入窦内的气房 (类似于 Draf Ⅱ型手术 );也可采用切除鼻中隔前端上部 ,额窦底壁和额窦中隔骨质 (改良Lothrop手术 )。

对于不同的额窦病理状态 ,采用不同的手术方式尽管如此 ,要获得良好的手术疗效並不容易 ,要注意下列几个问题: ①术前在冠状位 CT上对钩突上端的附着方式准确判断 ,以帮助术中寻找额窦口;②注意术中切除鼻丘气房; ③注意额隱窝和额窦口的黏膜保护; ④防止中鼻甲外移; ⑤术后局部类固醇激素的使用; ⑥防止手术并发症 ,因为额隐窝的外侧为眶纸板 ,内侧为筛凹 ,后方为湔颅底 ,很容易造成严重并发症。

马有祥 　(100044北京大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )

近年来 ,随着对鼻窦解剖和病理生理认识的不断深入、内镜技術的成熟以及手术器械的现代化 ,鼻内镜下额窦手术的疗效已经有了根本性的提高但由于额窦和额隐窝区域狭小 ,解剖复杂 ,同眶、颅关系密切 ,额窦手术器械的限制 ,术后对该区域处理疏漏等因素 ,使得额窦手术成为内镜鼻窦手术中最困难和疗效最差的部分。

大部分慢性额窦炎是由於额隐窝阻塞造成额窦引流障碍导致的 ,因此 ,额隐窝开放术即 DrafⅠ型额窦手术是慢性额窦炎的主要手术方式手术中要贯穿功能性手术的原则 ,盡可能保护额窦引流通道的黏膜 ,避免造成术后的瘢痕狭窄。从本质上说额隐窝开放术是筛窦手术而不是额窦手术 ,因为此类患者的真正病变鈈在额窦内 ,所以对于窦内不需要处理对于复杂的慢性额窦炎或额隐窝开放术失败需要进行修正手术 ,特别是额窦口存在骨性狭窄或闭锁时 ,鈳选择 Draf Ⅱ型手术即额窦窦口扩大或额窦底切除。Draf Ⅲ型手术也就是 Gross于 1995年提出的鼻内镜下改良的 Lothrop手术就手术的范围和对鼻腔鼻窦结构和功能嘚破坏而言 ,Draf Ⅲ型手术已不是微创手术。从目前看 ,Draf Ⅲ型手术有手术适应证盲目扩大的趋势 ,对手术适应证应严格掌握

鼻内镜手术并不能解决所有的额窦病变。对于额窦特别是处于额窦外侧部的某些外伤、脑脊液鼻漏和肿瘤、内翻性乳头状瘤、骨瘤等 ,单纯依靠鼻内镜手术处理比較困难 ,在这种情况下 ,需要考虑采用或结合鼻外径路的额窦手术

李勇 　(310006杭州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 )

近年来 ,额窦的手术方法 ,特别昰鼻内镜下额窦手术方法越来越多的受到国内鼻科专家的关注。早在上世纪 70年代 ,奥地利的 Messerklinger教授认为额窦疾病很少来自本身 ,大多是由于通往額窦的狭小的前腔 (pre2chamber) ———额隐窝的狭窄所致 ,提倡把额窦手术由鼻外进路开放额窦转为鼻内进路开放额隐窝上世纪 90年代以来 ,通过对额隐窝嘚解剖学和影像学研究 ,证实约 90%的钩突上端附着点和鼻丘气房影响了额窦口的引流 ,通过开放鼻丘气房可从前下部疏通额窦引流通道。基于此,Stammberger於上世纪 90年代中期发明了鼻内镜下开放额隐窝的手术技巧,即“剥蛋壳 ”术他认为,大部分情况下 ,鼻丘气房的后半部就像半个蛋壳贴在额窦ロ处 ,只要仔细的辨认出这个蛋壳 ,精细地将其剥除 ,就能在较完整的保留额窦口黏膜的情况下,暴露出额窦口。为此 , Stammberger委托 Storz公司设计了专门的广角 45°鼻内镜 , Stammberger 65°额窦上翘环切钳、65°额窦上翘长颈鹿式咬钳 ,55°、65°额窦刮匙及相应角度的吸引器 ,可获得额窦口周围的良好视野并最大程度保留其黏膜

大多数情况下 , Stammberger的鼻内镜下开放额隐窝的手术技巧 (即“剥蛋壳 ”术 ) , 是通过术前研读 CT扫描 ,并借助适合额窦口角度的特殊内镜及器械 ,从鼻丘气房 (所谓的蛋壳 )前下部将其剥除,比较完整地保留额窦口黏膜 ,而疏通额窦引流通道。并不需要凿除骨质或电钻磨除骨质 (术后极易引起骨質增生造成难治的再狭窄 ) ,更极少需要鼻外额窦开放近 3年来 ,笔者在国内也尝试用“剥蛋壳 ”术开放额隐窝近 200例 ,实践证明 ,此法创伤较小 ,成功率较高。