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最新二甲医院复审标准解读_检验汇总.ppt 64页
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评审要点3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。【C】医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）大型生化分析仪操作人员必须持证上岗。评审要点【B】符合“C”，并医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选）生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。【A】符合“B”，并科室负责人具备检验专业副高级及以上技术职称。评审要点不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。3.2【C】不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。评审要点【B】符合“C”，并【A】符合“B”，并对授权工作实行动态管理。有职能部门监督检查，评价培训效果。培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。评审标准检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.评审要点4.1保证每一项检验结果的准确性。【C】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。评审要点【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并开展室内质控与室间质评，保障检验质量。室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。评审要点4.2严格执行检验报告双签字制度。【C】严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。指定经营丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。评审要点【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。制定复检制度并保留相关的复检记录。有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。评审要点检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。4.3【C】严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。定期评估检验结果的报告时间。明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过1周时间；提供预约检测。评审要点【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并临检常规项目≤30分钟出报告。生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。微生物常规项目≤4个工作日。时限符合率≥90%。对存在问题持续改进有成效。评审要点4.4检验报告格式规范、统一。【C】检验报告单格式规范、统一，有书写制度。报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、标本接收时间和结果报告时间。有双签字。评审要点【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并科室有专门人员定期自查、反馈、整改。有职能部门监督检查、反馈、落实整改措施。检验报告合格率≥95%。评审要点4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。【C】实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。评审要点【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。评审标准有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。5.评审要点【C】【B】符合“C”，并有试剂与校准品管理的相关制度。专人管理，有明确的岗位职责。试剂与校准品全部符合法规规定的标准。医院统一采购，途径合法。有使用登记制度。YoursitehereLOGO二级综合医院评审标准实施细则临床检验管理与持续改进（2012版）评审表述方式ABCDE优秀良好合格不合格不适用有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程但未执行卫生部门按医院功能未批准或不需设置的项目标准的项目分类一.基本标准适用于所有二级综合医院（含县医院）。二.核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。三.可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。评审标准临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。1.评审要点1
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导读： 检验科是医院中接收病人血液、体液等样本，进行检验分析，并向临床医师发出检验报告的一个临床诊断科室，一个设计科学合理的实验室，能为检验人员提供一个安全、高效的工作环境。 一、平面布局 1. 检验科宜设在门诊楼，并应自成一区，三甲医院检验科面积宜不
是医院中接收病人血液、体液等样本，进行检验分析，并向临床医师发出检验报告的一个临床诊断科室，一个设计科学合理的，能为检验人员提供一个安全、高效的工作环境。
一、平面布局
1. 检验科宜设在门诊楼，并应自成一区，三甲医院检验科面积宜不少于1200O，二甲医院检验科面积宜不少于800O，如果检验科还承担有较多的科研、教学任务，面积还应适当增加。
2. 检验科平面布局应能清晰的分出清洁区、半污区和污染区，各区域之间应有隔断隔开，清洁区主要由更衣室、办公室等组成，半污染区主要由试剂库、制水间等辅助功能间组成，污染区主要由采血室、检测实验室组成。 检验地带网
3. 检验科应人物流分开，人员和物品应有独立的出入口，特别是污物应有专用出口，且经医院的污梯送至医院集中的医疗废物存放点，不得走医院的客梯。 检验地带网
4. 为保证检测工作的安全，实验室应符合BSL-2级实验室的要求，在实验室的出口处应设有非手动洗手装置和紧急洗眼装置，部分高污染风险的工作应在二级生物安全柜内进行。 检验地带网
（1）HIV初筛实验室：分为清洁区、半污染区、污染区，面积不宜小于45O。
（2）PCR实验室：分为试剂准备室、样品制备室、扩增分析室，各实验室前要有缓冲间，PCR总面积不宜小于60O。
（3）实验室：分为准备室、缓冲间和工作区，面积不宜小于35O。
（4）采血区应单独成一区，采血窗口的长度不宜小于1.2m，宽度45-60cm为宜，采血窗口的数量应参考日平均门诊数量确定，并适当考虑将来发展需要。
（5）区在设计时应重点关注机，生化机的更新换代速度很快，在设计前应与设备厂家联系，确定设备的摆放位置、规格、重量、功率、用水量等参数。
二、洁净装饰要求
1. 墙板、顶棚材料要求易于清洗消毒、耐擦洗、不起尘、不开裂、光滑防水，常用材料为双面夹心彩钢板，防火等级不低于难燃B1级。 检验地带网
2. 地面材料要求无缝的防滑耐腐蚀地面，常用的装饰材料为PVC或橡胶地面，铺贴的接缝处需用同色焊条焊接并刨平。
3. 实验室对门的要求：应能自动关闭，门上宜设观察窗，要带门锁和闭门器，门头上可加装工作状态指示灯，标明实验室是否有人工作。 检验地带网
4. 实验室对窗的要求：墙体上不宜设可开启的外窗，可设密闭观察窗。
5. 实验室的墙体与墙体交接处，墙体与地面交接处，墙体与顶棚的交接处均应用圆弧处理，彩钢板拼接处均应打密封胶处理，以保证实验室的气密性。 检验地带网
6. 实验室吊顶高度以2.6m高为宜，主实验室吊顶不能开设人孔或设备检修孔。
7. 近几年来洁净实验室装修出现的新材料： 检验地带网
（1）双层钢化玻璃窗内加可调百叶：双层8mm厚钢化玻璃，内置有可调百叶窗，可增加大厅的采光和视觉效果，内置百叶窗无污染不需要清洗。
（2）快速拼装金属墙板：主要用作轻质隔墙，两侧为烤漆金属板，内填充为无机镁质，与彩钢板相比具有防火等级高、色彩丰富、墙面质感好等优点。
（3）抗菌墙板：主要用于内墙面装饰，在石膏板、金属板的表面涂覆高性能氟碳涂料和陶瓷无机涂料，表面致密不起尘，耐擦洗、耐酸碱腐蚀，且有一定的抑菌作用，可用于洁净室墙面装修。
三、通风空调工程 检验地带网
1. 净化实验室应避免多个实验室共用一个空调机组的情况，单独的空调机组可有效的避免交叉污染，节约运行成本。 检验地带网
2. 实验室空调设计参数应参照《生物安全实验室建筑技术规范》相关要求，在设计时还应考虑到生物安全柜、离心机、培养箱等设备的热、湿负荷。 检验地带网
3. 空气净化系统应设置粗、中、高三级空气过滤，粗效过滤器应设在新风口处，中效过滤器应在空调机组的正压段，高效过滤器应设系统的送风末端。
4. 新风口距地面高度不低于2.5m，新风口应有防雨及防鼠虫措施，应设有易拆除清洗的过滤网。
5. 实验室的排风机应与送风机连锁，排风机应先于送风机开启，后于送风机关闭，室内排风管道与生物安全柜等设备的排风管道应分开设置。
6. 净化室内送排风应采用上送下排方式。室内送风口和排风口布置应使室内气流停滞的空间降低到最小程度。 检验地带网
7. 实验室的各区之间应保持不小于5Pa 的压差，保证气流是从清洁区流向污染区，应在易于观察的位置设置压差表。 检验地带网
8. 过滤器和空调机组不能使用木制材料，应耐消毒剂腐蚀、不吸水的材料，空调机组的漏风率应小于2%。
9. 舒适性空调主要是采用风机盘管加新风系统，冬夏季使用医院集中的冷热源，如果春秋季节医院没有冷热源，可自备风冷式模块机组提供冷热源。 检验地带网
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实验室建设工程construction project
实验室设计规划
医院检验科实验室是医院进行临床实验和检验的场所，检验科是临床医学和基础医学之间的桥梁。根据医疗机构的需求，检验科实验室包括临床化学、临床微生物学、临床免疫学、血液学、体液学以及输血学等分支学科实验室。检验科实验室设计，需要根据检验科的特殊性分区进行规划设计。 &医院检验科实验室的特殊性决定了其规划设计与常规实验室设计有所区别，而科室内的各个实验室也须根据实验室性质和用途区分设计。 &医院检验科实验室设计，在规划设计图阶段，需要注意以下几个方面： &&1、检验科与外部环境做分隔；&2、检验科内部轻污染区与重污染区与洁净区应做分隔； &&3、检验科细菌室应在实验室的未端；&4、检验科实验室每一个房间最少有一个非手动洗手装置； &&5、检验科实验室每一个房间最少设有一个医用生化垃圾桶；&6、最少在三个区域要用到生物安全柜，HIV初筛室、PCR标本处理区、细菌室接种区。
医院检验科实验室管理要求：1.检验科实验室工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物表及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。 & &&2.无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备&使用合格的一次性检验用品，用后无害化处理，并有记录。 & &&3.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。&4.所有被污染的针头、刀片、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本连盒装入黄色医疗垃圾袋，统一收送焚烧。&5.检验科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭2次，空气消毒1次，每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。&6.无菌物品及容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。&7.各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。 & &&报告单应消毒后发放。&8.保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。 & &9.储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学检测，不得检出致病微生物和霉菌。10.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。&
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