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急救护理路径在抢救院前创伤性休克患者中的效果
　摘 要 目的：探讨急救路径在抢救院前创伤性休克患者中的效果。方法：收集2015年1月&2016年5月实施院前急救的创伤性休克患者80例，分为对照组40例，采取创伤性休克常规；观察组40例，在对照组干预基础上，进行院前急救。观察两组患者抢救介入时间和术前准备时间，以及窒息和多器官衰竭（MODS）的发生情况。结果：观察组抢救成功率为92.50%（37/40），显著高于对照组的65.00%（26/40，P&0.05）。观察组患者入院前死亡、入院后抢救无效死亡率低于对照组（P&0.05），抢救介入时间、术前准备时间亦低于对照组（P&0.05）；窒息发生率、MODS发生率均显著低于对照组（P&0.05）。结论：急救路径在抢救院前创伤性休克患者中的效果较好，对于挽救患者生命具有重要意义。&
　　关键词 休克 急救 效果&
　　中图分类号：R473.6 文献标志码：A 文章编号：（0-03&
　　Effect of emergency nursing path in the pre-hospital rescue of patients with traumatic shock&
　　LU Shumei&
　　（Emergency Department of Emergency Rescue Center of Xinyu， Jiangxi 338000， China）&
　　ABSTRACT Objective： To investigate the effect of emergency nursing path in the pre-hospital rescue of patients with traumatic shock. Methods： From January 2015 to May 2016， 80 cases of traumatic shock in pre-hospital first aid were selected and divided into a control group with 40 cases who were treated with the routine nursing， and an observation group with 40 cases who were treated with pre-hospital emergency nursing based on the routine nursing. The rescue in time， preoperative preparation time， and occurrences of asphyxia and multiple organ failure （MODS） were observed in the patients of the two groups. Results： The salvage successful rate was 92.50%（37/40） in the observation group that was significantly higher than that in the control group 5% （26/40）（P&0.05）. The rescue invalid death rates before and after admission to hospital were lower in the observation group than those in the control group（P&0.05）. The rescue in time and preoperative preparation time were significantly lower in the observation group than those in the control group（P&0.05）. The incidences of asphyxia， and MODS were significantly lower in the observation group than those in the control group（P&0.05）. Conclusion： Pre-hospital emergency nursing path has a good effect in the rescue of patients with traumatic shock and great significance to save the life of patients.&
　　KEYWORDS shock； emergency nursing； effect&
　　创伤性休克是因严重创伤引起一定出血造成的休克，多为暴力击打或剧烈撞击所致。机体内部脏器损伤出血，循环受阻，机体代偿失调，对患者的生命造成严重威胁[1]。根据创伤性休克的临床特点，需要采取积极的院前急救措施，挽救患者生命。本文报道急救路径在抢救院前创伤性休克患者中的效果。&
　　1 资料与方法&
　　1.1 一般资料&
　　随机抽取2015年1月&2016年5月我院实施院前急救的创伤性休克患者80例，均符合创伤性休克诊断标准[2]。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各40例。观察组中，男性28例，女性12例，年龄为27～55岁，平均（39.45&6.77）岁；脏器损伤22例，多发性骨折13例，脏器合并骨折损伤3例，其他2例。对照组中，男性26例，女性14例，年龄为28～55岁，平均（38.66&6.94）岁；脏器损伤20例，多发性骨折15例，脏器合并骨折损伤3例，其他2例。两组患者的临床资料差异无统计学意义（P&0.05）。1.2 方法&
　　对照组采取创伤性休克的传统急救流程。接到120指令，医护人员上车执行急救任务，到达现场勘查评估，搬运患者至救护车，遵医嘱建立静脉通道，伤口包扎，保持呼吸道通畅，吸氧，心电监护，完善各种抢救记录。送至急诊科后，挂号、交费，完善相关检查，办理住院手续后送达病房或手术室。&
　　观察组采用制定的急救路径，进行院前急救。接到120指令，专职院前急救队伍出诊，途中电话联系现场人员，了解伤情，紧急评估，指导自救。到达现场进行急救，使用铲式单架将患者抬上救护车。选择健侧上肢大静脉或颈外静脉，使用16～18 G静脉留置针，建立2～3条静脉通路，采血，遵医嘱快速输入平衡液，必要时给予血管活性药物。伤口加压包扎、止血。紧急清除患者呼吸道内分泌物，必要时吸痰或安置口咽通气管，保持患者气道通畅，以鼻导管或面罩给予高流量吸氧。呼吸困难严重者可行气管插管，并用呼吸机辅助呼吸。接上心电监护仪，电话联系医院的急诊科，做好相应急救准备。到医院后，开通绿色通道，医护人员陪护全程检查，医生根据检查情况立即送至急诊ICU或手术室进行抢救，补办住院手续，补急救记录。&
　　1.3 观察指标&
　　患者抢救成功情况、入院前死亡情况、入院后抢救无效死亡情况、抢救介入时间、术前准备时间及窒息和多器官衰竭（MODS）发生情况。抢救成功判断标准[3]：脉搏为80～100次/min，血压在90/60 mmHg以上，脉压差为30～40 mmHg，尿量恢复至30 ml/h。抢救介入时间[4]为患者进入急诊室后开始进行抢救，直至手术抢救完毕持续的时间。术前准备时间为患者从入院后，直至手术开始的时间。&
　　1.4 统计学分析&&
　　2 结果&
　　观察组患者入院前死亡1例，入院后抢救无效死亡2例，抢救成功37例，占92.50%，对照组入院前死亡6例，入院后抢救无效死亡8例，抢救成功26例，占65.00%，观察组抢救成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P&0.05）。两组患者抢救介入时间、术前准备时间及窒息、MODS发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P&0.05，表1）。&&
　　3 讨论&
　　创伤性休克患者伤情复杂，且多为复合伤，病情发展较快，生理功能紊乱，临床需进行积极救治，才能挽救患者生命[5-8]。数据显示，休克1 h患者及时救治的病死率约为10%，如&8 h，病死率达75%左右[9-12]。因此，采取快速、及时、准确的现场救护和安全转运，是提高创伤性休克患者救治成功率的必要保证。&
　　高效的院前急救是救治创伤性休克的重要环节，能为患者赢得院内抢救的时间，减少致残率和病死率[13-15]。基于此，对于院前急救的护士，提出了更高的要求。护士需要有高度的抢救意识，快速的反应能力，有丰富的急救知识和娴熟的技能，能独立完成如心肺复苏术、除颤仪、呼吸机、监护仪的使用等。实施规范化的急救路径，变被动为主动，平时护士长需督促检查，对潜在性的问题提出切实可行的解决方法。每月组织急救技能培训和急救模拟演练，规范行为，施行急救车上每项工作专人负责，责任到人，做到对急救车、急救药品、急救物品的清洁、检查工作，对急救设备做好调试工作，完好率100%，急救药品完整，可以随时进行急救，能在第一时间抢救患者生命。&
　　随着社会的发展，医学技术的不断进步，医务人员的专业素质也得到了很大程度的提高。在对创伤性休克患者进行抢救的过程中，配合应用急救路径，规范了救治此类患者的流程，可使院前急救护士有预见地、有标准地沿此路径内容进行操作，使其院前急救、安全转运及院内急救无缝隙结合，形成了一个整体，减少了中间环节，为抢救此类患者争取了有效的治疗时间，能提高抢救成功率。本研究显示，观察组患者抢救成功率显著高于对照组（P&0.05），而且入院前死亡率、入院后抢救无效死亡率低于对照组（P&0.05）。&
　　人员在过程中，需要对患者进行有效循环血量恢复、心理等。恢复有效循环血量对于创伤性休克患者的抢救十分重要，医生和护士要做好配合工作。护士要严格按照规定建立静脉通道，尽量远离受伤部位附近的大静脉进行输液。在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于到达医院后及时做交叉配血及一系列的化验检查。然后进行针对性的输液和用药。在进行院前抢救时，要做好心理工作，良好的心理能提高抢救成功率。创伤性患者伤势严重，心理冲击较大，存在不同程度的心理障碍，消极的情绪不利于抢救工作的顺利实施。在进行抢救的同时，对患者进行心理疏导，指导患者放松心情，积极配合抢救。&
　　院前急救需要人员不仅要有良好的医疗知识，还能准确掌握急救技术和急救时间。创伤性休克患者因出血严重、疼痛感强烈，使患者及家属处于不良的心理状态下，影响急救。多数家属会在遇到该情况后不知所措，在进行处理时，缺乏急救知识，使患者遭受二次伤害。院前急救因专业人员介入，能使患者及家属得到一定程度的安慰，还能及时处理伤口，减少大出血的发生。患者在急救车上，全程心电监护，确保患者呼吸道通畅，必要情况下进行气管插管，连接简易呼吸机，做好生命体征的监护工作，并及时上报医院急诊科医生，以便做好相应的急救准备，开通绿色通道。本研究显示，观察组患者抢救介入时间、术前准备时间显著低于对照组（P&0.05）。观察组患者窒息发生率、MODS发生率均显著低于对照组（P&0.05）。可见提高急救知识的普及程度，提高民众的抢救意识非常必要。&
　　总之，急救路径在抢救院前创伤性休克患者中的应用效果较好，对于挽救患者生命具有重要意义。　　参考文献&
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院前急救诊疗常规和技术操作规范
创伤性休克
【临床表现】属于更危重的低血容量性。1．创伤引起，低血压。(1)成人肱动脉收缩压低于90toniHg。(2)或较基础血压降低30mmHg以上。(3)脉压减小。2．生命征体位性改变(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在时。(2)改变体位后3～5min测量脉搏，血压。(3)收缩压下降超过l0～20mnlHg。(4)伴脉搏增加超过15次／分。(5)患者感头昏不适。3．组织灌注不足表现(1)肢端湿冷。(2)皮肤苍白或发绀。(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。(4)烦躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量减少或无尿。4．交感神经兴奋&(1)精神紧张，焦虑。&(2)过度换气。&(3)大汗。【病因学及病理生理】l．创伤导致内脏出血。2．大血管破裂。3．。4．大面积烧伤所致大量体液丢失。【院前处理】1．优先处理气道阻塞，维持通气。2．有张力性、开放性、心包填塞等情况，应立即处理。3．有可见的活动性出血，立即有效止血。4．建立大口径静脉通路，给予补液治疗。【诊断】1．创伤性的存在与否?(1)创伤后出现。&(2)血压变化(成人肱动脉收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上或脉压减小)。&(3)组织灌注不足表现(如上述)。2创伤性程度判断，见表16一l。【急诊检查】1．血流动力学监测& (1]动脉血压。& (2)中心静脉压监测。& (3)肺动脉楔压。& 2动态监测血红蛋白和红细胞压积。& 3．血气分析，注意乳酸酸中毒情况。& 4凝血功能检测，警惕I)Ic的发生。&&&【急诊治疗】& 1．初步治疗& (1)保持气道通畅，必要时给予通气支持。& (2)优先处理张力性、心包填塞等危及生命的情况。& (3)有效止血。& 2．建立大口径静脉通路，通常采用中心静脉途径，同时有利于血流动力学监测，进一步治疗。3．容量复苏(1)复苏溶液的选择& 1)晶体溶液：平衡盐溶液(林格氏液)是目前治疗创伤性的首选液体；有文献报道，高渗盐水治疗低血容量性收到良好效果，机制包括维持较高心排量、扩大血容最使回血量增加、降低外周血管阻力、减少组织水肿等。但有可能加重出血，而且不宜超过血容量的l0％。& 2)胶体溶液：全血是最理想的胶体液，但应注意避免大量输注库存血；白蛋白可作为选择之一，可以较长时间保留在血管内，对纠正有利；右旋糖酐有维持胶体渗透压的作用，可有效减低血粘度，改善微循环，但使用不宜超过1500ml。(2)输液速度和输液量& 1)首先应快速补充晶体液，在第一个30分钟内给予平衡盐溶液ml。& 2)失血在500ml以上或输液在2000m1以上，应同时补充胶体溶液。& 3)晶体与胶体溶液的比例为4：1～2：l。严重失血可达l：1。& 4)失血1000nll以上或胶体用量1000ml以上，红细胞压积小于20％，应补充血制品。(3)复苏有效的判断& 1)血压恢复并维持稳定。& 2)红细胞压积30％～35％。& 3)尿量0．5～1．0ml／kg·h。& 4)神志恢复。4．积极处理刨伤，应同时做好手术的准备，纠正的目的是为手术赢得时间。5．纠正酸中毒& (1)轻度酸中毒时，仅输人大量晶体液即可起到纠正酸中毒的作用。& (2)根据血气分析的结果指导碱性药物的应用，目前主张代谢性酸中毒pH&7．20时可适当考虑应用碱性药物。6．血管活性药物的应用&(1)不能替代容量复苏。&(2)仅在病情危重，容量复苏后血压不能维持时应用，可选用多巴胺。7．抗生素的应用& 开放性创伤时为预防继发感染，可预防应用广谱抗生素。&
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