羊水栓塞2例临床病理分析--《临床与实验病理学杂志》2015年06期
羊水栓塞2例临床病理分析
【摘要】：目的探讨羊水栓塞的病理诊断依据。方法收集2例羊水栓塞患者的血液样本及切除的子宫标本,对血液涂片、组织及血液提取物沉渣石蜡包埋,行HE染色、免疫组化EnV ision两步法染色及Giasma染色,观察其病理学特征。结果在HE染色的子宫壁静脉内找到羊水成分,免疫组化标记角化上皮CK及CK14阳性,CD31阴性;血液标本经离心沉渣包埋切片,可见血液上层有角化上皮及黏液样物质,Giasma染色角化上皮胞质呈粉红色,黏液样物质呈紫蓝色。结论羊水栓塞的病理诊断应先取患者的下腔静脉血或切除子宫,查找是否存在羊水成分,对可疑线索以HE切片形态学为基础,免疫组化及特殊染色作为辅助的方法。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R714.468【正文快照】：
羊水栓塞(amniotic fluid embolism,AFE)一般是指分娩过程中羊水通过胎盘附着处的子宫壁静脉或子宫颈静脉进入母体血循环,引起休克、播散性血管内凝血(disseminated ordiffuse intravascular coagulation,DIC)及急性呼吸循环衰竭等一系列严重后果的综合征,是一种严重的产科并
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京公网安备75号赵祖英 陆洁清（广西梧州市人民医院产科 543000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】（8-02
【摘要】目的 通过对产前、产后发生羊水栓塞的临床表现、化验检查及影像检查的研究，掌握诊断手段及临床表现，以提高羊水栓塞救治水平。方法 对我院年收治10例羊水栓塞诊断抢救过程进行回顾性分析。结果 10例患者均抢救成功，均使用了地塞米松，3例使用甲基强的松龙，3例使用低分子肝素钙。结论 早识别、早诊断，及时恰当处理是挽救羊水栓塞病人生命的关键。
【关键词】羊水栓塞 早识别 激素
&&&&&&& 羊水栓塞系指分娩过程中，羊水进入母血循环引起肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征。为极其严重的分娩并发症，亦为造成孕产妇死亡的重要原因之一。发生在孕足月分娩者死亡率可高达70％～80％[1]。文献报告，部分省市导致孕产妇死亡原因羊水栓塞越居第一位[2]。随着对羊水栓塞病理生理的认识不断深化及治疗方法的不断改进，抢救成功率逐渐提高。现将我院收治10例羊水栓塞作总结分析如下：
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料 自2002年1月至2012年1月.我院产科治疗10例羊水栓塞患者(包括外院转入1例)年龄在23&31岁，平均年龄27岁，孕周16-40周；初产妇7例，经产妇3例；阴道分娩2例，剖宫产8例。
&&&&&&& 1.2 发病诱因 胎膜早破2例，剖宫产术8例，妊娠期高血压疾病2例，人工破膜2例，静滴缩宫素2例,合并肺部感染3例。
&&&&&&& 1.3 临床表现 4例发生在产前，1例发生在剖宫产手术中，2例发生在阴道分娩中，3例发生在产后。10例羊水栓塞的临床表现见表l。
&&&&&&& 表1 羊水栓塞的临床表现
&&&&&&& - 为无.+为有
&&&&&&& 1.4辅助检查 10例患者中有4例均有不同程度的血小板下降，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原减少，D-二聚体增高；3例胸部CT提示肺部异常改变； 6例腔静脉血找到羊水成分，其中有1例剖宫产术后14天腔静脉血还能找到羊水成分，1例剖宫产术后5天腔静脉血还能找到羊水成分; 2例切除子宫病理提示子宫肌间水肿，肌间血管扩张充血并出血。
&&&&&&& 1.5 方法
&&&&&&& 1.5.1 立即面罩或气管插管，正压通气，纠正或改善缺氧，氧保证Sa02维持在90％以上，10例患者有5例行气管插管。
&&&&&&& 1.5.2 抗过敏，10例患者均即时静推地塞米松20～40mg，3例患者呼吸困难症状反复出现，加用甲基强的松龙。
&&&&&&& 1.5.3 解除肺动脉高压，罂粟碱60mg加于5％葡萄糖液中静脉滴注，配合使用阿托品及氨茶碱。
&&&&&&& 1.5.4 应用低分子肝素钙。
&&&&&&& 2 结果
&&&&&&& 10例患者均抢救成功。10例均有血氧饱和度降低，发生产后出血4例（子宫切除2例，保留子宫2例）,1例并发肾功能衰竭，余9例无特殊并发症。
&&&&&&& 3 讨论
&&&&&&& 3.1 羊水栓塞的早期症状及诊断 至目前为止，对于羊水栓塞尚缺乏特异性诊断措施。羊水栓塞仍是一个基于临床表现和实验室检查的排除性诊断[3]。所以临床医生熟悉、警惕羊水栓塞高危因素的同时，应熟悉羊水栓塞的临床表现。发生于产前者，多数以肺动脉高压症状为主，而产后则以DIC为主。故在胎膜破裂后、剖宫产术中或使用宫缩素、米索前列醇、蓖麻油引产过程中出现无法解释的突然胸闷、寒战、呛咳、呼吸困难、紫绀、猝死等症状，应首先考虑羊水栓塞的可能。而产后出现不易控制的出血，经按摩子宫，应用宫缩素无效，已排除其他原因；或出血虽少，但不凝，血压迅速下降，另外出血量与休克不成正比时，亦应考虑到产后羊水栓塞的可能。但并不是所有的羊水栓塞症状都非常典型，所以医护人员应加强对本病的认识和高危因素的预防。对孕产妇的所有异常症状和体征都要认真观察，及时发现先兆症状，避免误诊误治。10例患者中有3例剖宫产术前有咳嗽，气促伴发热症状，但这3例患者无胎膜破裂，无子宫血管开放，不具备羊水进入母血循环的必备条件，开始没考虑羊水栓塞，拟妊娠合并重症肺炎治疗，病情不见好转，才取腔静脉血找到羊水成分，才考虑羊水栓塞。这提醒医务人员要注意，患者无胎膜破裂，也有可能出现羊水栓塞。2例患者剖宫产术后出现肺动脉高压症状，呼吸困难，气促，紫绀，且反复发作，有1例术后14天腔静脉血仍然找到羊水成分。并不是所有产后发生的羊水栓塞以DIC为主,而有些产后发生的羊水栓塞以肺动脉高压症状为主。对不典型羊水栓塞及迟发性羊水栓塞有待进一部认识。１例孕26周难免流产人工破水后出现典型呼吸困难，紫绀症状，4例产后以DIC为主。对于可疑羊水栓塞者，边诊断、边治疗、边进行实验室检查，对及早有效救治病人起到积极的作用。
&&&&&&& 3.2 羊水栓塞的救治体会 羊水栓塞病情危重，涉及多个学科，需在产科、内科、麻醉科医生多科协作的前提下进行快速、有效的抢救。作出羊水栓塞诊断后，要当机立断，及早处理（1)当患者出现呼吸困难、紫绀等症状时，立即输氧，用面罩给予高浓度氧5&10L/min或人工正压输氧，严重者行气管插管，在快速足量输氧后使用床边心电监护仪，维持血氧饱和度在95％以上。5例患者气管插管，呼吸机辅助呼吸。(2）肾上腺皮质激素抗过敏治疗。出现症状后立即用地塞米松20mg静脉缓慢注射后再用20mg加在5％葡萄糖溶液500mL中静脉点滴，亦可用氢化可地松200mg加在5％一10％葡萄糖溶液中静脉点滴，根据情况可重复使用。10例患者均即时静推地塞米松，3例患者呼吸困难症状反复出现，加用甲基强的松龙。(3）肝素的应用，产后发生的羊水栓塞以DIC为主，肝素的使用要视病情而定，高凝阶段及时应用小剂量肝素，一旦进入低凝消耗期或继发纤溶期要以补充新鲜血液、冰冻血浆、纤维蛋白原等凝血因子为主。肝素主要的副反应是出血，低分子肝素出血的副反应很少。3例患者肺动脉高压症状反复发作，连续应用低分子肝素钙。
&&&&&&& 3.3 产科处理及子宫的去留 羊水栓塞发生后，原则上先改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能降碍，待病情稳定后即应立即结束妊娠，不然病因不除，病情仍有恶化可能。4例患者产前出现羊水栓塞，经积极抢救，母体呼吸循环功能改善后，立即剖宫产。关于缩宫素的应用，产妇处于休克状态下肌肉松弛，失去对缩宫素的反应性，收效甚少，同时有可能将子宫血窦中的羊水及其有形物质再次挤人母血循环加重病情，故应结合患者具体情况及用药反应，果断决定缩宫素的取舍，切勿因拖延观察时间而耽误得力的抢救。羊水栓塞引起的产后出血，一般不主张使用宫缩剂。产后大出血不能控制，应果断切除子宫，子宫血窦中有大量羊水栓子，羊水中的凝血活酶释放至血液，羊水有抑制宫缩的作用，加重子宫出血，及时切除子宫有利于抢救，即使在休克状态下也要创造条件，果断进行手术，不可犹豫再三失去抢救的宝贵时间[4]。本组2例出现DIC，出血不能控制，切除子宫保全了患者生命。2例虽出现DIC，经输浓缩红细胞、血浆、冷沉淀等措施可止血，保全子宫。
&&&&&&& 通过对本院10例羊水检塞患者临床资料的回顾性分析，希望能提高产科医师对本病的认识，早期识别轻型一过性症状，特别是变态反应，一定要边诊断，边治疗，决不能等待检查结果，再做处理，要争分夺秒，多学科合作，组织抢救，尽快结束分娩。对非典型羊水栓塞应提高辨别能力、及时处理。
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羊水栓塞病理途径初步研究
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羊水栓塞病理途径初步研究（2400）摘
要：目的：分析羊水栓塞的病理变化，为其临床诊断和治疗提供参考依据；方法：对4例羊水栓塞患者的血液样本以及切除的子宫样本进行分析，观察其病理变化特征；结果：采用HE染色后，在患者在子宫壁静脉内可见羊水成分，血液样本经处理后可见其上册有角化上皮和粘液样的物质，染色角化后，可见上皮细胞质呈现粉红色，而粘液样物质则呈现紫蓝色；结论：通过观察患者的下肢静脉血和子宫样本是否存在羊水成分，结合HE切片形态学、免疫组化和染色处理，能够有效的完成对羊水栓塞的病理诊断，为临床中对羊水栓塞的治疗提供准确的参考依据。关键词：羊水栓塞
言：羊水栓塞虽然在临床中发病率较低，但其由于起病急、病情凶险，且无先兆症状，因此死亡率极高[1]，而由于羊水栓塞死亡的患者极易引起医疗纠纷。目前临床中对于羊水栓塞尚无明确的诊断准则，因此如何及时正确的对羊水栓塞进行病理诊断，对于临床中预防和解决由于此类问题导致的医疗纠纷有着重要的意义。本次研究将通过对所收集的羊水栓塞患者的标本进行病理分析，为羊水栓塞的诊断提供参考。1材料与方法：1.1一般资料本次研究收集我院2014年-2016年收治的经临床病理学确诊的围产期急性羊水栓塞病例共4例，4例患者均经临床抢救成功，胎盘保持完整、新鲜、固定良好。4例患者的年龄为28-35岁，平均年龄为32.84±1.23岁，孕周30-42周，平均孕周为39.57±2.19周。1.2方法产妇在分娩前突然出现与宫缩有关的呼吸困难、胸闷，在对其进行抢救过程中，抽取静脉血血液样本5ml送至病理检查，检验时低速离心5min(2000r/min),提前血液样本沉淀物表层成分进行涂片镜检，将血液样本沉渣上层的成分集中于一干净试管内，加入10%的中性缓冲福尔马林5ml后，滴速离心10min后固定3-6h，将底部沉淀物完整取出，以垂直于凝块表层的角度入刀，将其切分为4块，包埋、脱水、切片后，行HE染色。如观察到凝块中有粘液样的物质或者角化上皮沉淀物等继续进行切片，行Giasma染色。切取子宫标本，采用10%的中性缓冲福尔马林进行固定，石蜡包埋切边，然后行HE染色，观察样本组织块是否有角化上皮，对于有角化上皮的组织块，性免疫组化检验，抗体为CK、CK14以及CD31。本次研究免疫组化均采用EnVision两步法，采用DAB显色，以自制的胎儿皮肤芯片作为阳性对照，以自制子宫肌瘤病例肌壁组织芯片作为阴性对照。2结果：2.1血液样本检查结果4例患者的血液样本经处理、染色后，可见角化上皮或者角蛋白成分，在血液凝块表层中，可见不同含量的羊水成分。经过Giasma染色后，可见角化上皮细胞质和角蛋白均呈现粉红色，而粘液样的物质则呈现为蓝色。2.2子宫样本病理检测肉眼可见子宫体明显增大，子宫腔内表面较为粗糙，粘附有大量血块，子宫肌壁明显增厚，肌壁间的血管扩张，有明显的出血灶。镜检时可见子宫肌壁和浆膜下层静脉或者毛细血管内含有羊水成分，其主要包括：①梭型或者多角形的鳞状上皮组织，其为嗜酸性胞质，部分细胞核呈现固缩状或类圆形或长梭型；②角化蛋白，其呈现长梭型或者飘带状，细胞核消失，散布或成堆分布于血管内；③毳毛，其具有良好的折光性，横切面为小点状的黑色素样物质，纵切时可见其呈现细线状；④胎粪：呈现黑褐色的颗粒状或者小块状。同时可见子宫壁血管呈现防范心扩张和冲洗，部分微小血管可见其有血栓的形成，子宫平滑肌的纤维变性、坏死。2.3免疫表现
4例患者的子宫壁静脉的内皮细胞CD31呈现阳性，其余物质均为阴性。血管腔内角化上皮CK、CK14呈现阳性，其余内皮及红细胞和白细胞均为阴性。3讨论：羊水栓塞（AFE）是临床中极为凶险的产科并发症之一[2]，其以起病急、病情凶险、难以预测、病死率高等特点，成为导致孕产妇死亡的第三大杀手。羊水栓塞患者由于无先兆症状，其在诊断或治疗时的任何延误均可导致产妇及胎儿死亡。经过对羊水栓塞的多年观察与总结发现，其发生时最为典型的表现为孕妇低氧血症、一过性肺动脉高压以及全身心低血压和凝血功能障碍[3]，而患者主要死于大量出血以及难以纠正的休克和脏器功能衰竭。本次研究选取4例经抢救挽回生命的羊水栓塞孕产妇的病理标本进行分析，由于羊水成分多存在与肺血管内，其次为子宫以及阔韧带等静脉血管内，因此本次研究在进行病理确诊时，以羊水入血作为证据的切入点进行观察。4例患者的血液样本经离心处理后，提取上层沉淀物，经HE染色后，可见标本中存在不同含量的羊水成分。而在行Giasma染色后，可见清晰的鳞状上皮组织。在对于子宫标本进行检验时，首先通过观察子宫形态、出血灶分布以及子宫壁肌层血窦开放情况进行分析，观察子宫的基本变化，同时在行免疫组化分析，能够准确观察到子宫壁静脉中是否含有角化蛋白或者角化上皮组织[4]，进而
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羊水栓塞病理诊断方法有哪些
发布时间： 10:44
来源：互联网
作者：佚名
编辑：然然
很多女性对于羊水栓塞病理诊断方法并不是很了解，那么羊水栓塞病理诊断方法有哪些呢？
羊水栓塞病理诊断方法（1）拍胸片：可见右心房和右心室扩大、明显的弥散性肺水肿；
羊水栓塞病理诊断方法（2）肺部扫描：它可以显示某些栓塞区域灌注减少；
羊水栓塞病理诊断方法（3）中心静脉导管置入：初期由于急性肺动脉高压引起的中心静脉压升高以及最终由于大出血导致的中心静脉压大幅下降；
羊水栓塞病理诊断方法（4）凝血因子的检查：一般来说，在妊娠时凝血因子会增加，但是，由于羊水栓塞和DIC，血液无法凝结。
以上就是关于羊水栓塞病理诊断方法的介绍，希望对于各位了解羊水栓塞病理诊断方法有所帮助。
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