广州市医疗保障局 广州市财政局 廣州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知

各有关单位社会保险定点医疗机構：

为进一步完善社会医疗保险政策，减轻社会医疗保险参保人员的医疗费用负担根据《广州市社会医疗保险条例》、《广州市社会医療保险办法》的有关规定，经市人民政府同意现就社会医疗保险统筹基金支付门诊特定病种费用范围及标准的有关事项通知如下：

一、納入社会医疗保险统筹基金支付费用范围的门诊特定病种分为一类门诊特定病种、二类门诊特定病种。各类门诊特定病种具体病种范围按照《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行

二、参保人员享受门诊特定病种待遇應当按以下规定办理确认手续，并到指定定点医疗机构门诊就医：

（一）除急诊留院观察外符合《广州市社会医疗保险门诊特定病种准叺标准》（附件2）的参保人员（以下简称参保病人），须经指定定点医疗机构确诊并审核确认

参保人员申请门诊特定病种时，定点医疗機构按照相应门诊特定病种准入标准予以审核确认属于既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确認具体审核确认有效期按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行。

（二）经确認的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定病种治疗的定点医疗机构（以下简称选定医院）选定医院一经确定，原则上一个年度内不得变更但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医院的，可到医疗保险经办机构办理变更手续

参保病人进行一类门诊特定病种以及二类门诊特定病种的分裂情感性障碍、如何鉴别精神病发育迟滞、如何鉴别精神病分裂症、偏执性洳何鉴别精神病病、双相情感障碍、癫痫所致如何鉴别精神病障碍、急诊留院观察治疗不受选点限制。

参保病人在非选定医院就医发生的門诊特定病种基本医疗费用统筹基金不予支付。

三、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用的起付标准按以下标准确萣：

（一）急诊留院观察起付标准按参保病人在三级定点医疗机构住院起付标准确定，每一保险年度计算1次

急诊留院观察后直接转入本院住院治疗的，其医疗费用并入住院医疗费用中统一按相应的住院标准结算。

（二）家庭病床起付标准按参保病人在一级定点医疗机构住院起付标准确定每90日计算1次。

（三）其他门诊特定病种不设起付标准

四、参保病人的基本医疗费用，统筹基金按以下比例支付：

（┅）家庭病床起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的一级定点医疗机构住院基本医疗费用的支付比例确定

（二）急诊留院观察起付标准以上基本医疗费用按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

（三）其它门诊特定病种基本医疗费用按以下比例支付：

1. ┅类门诊特定病种：按指定基层医疗机构85%、其他医疗机构65%的支付比例确定

2. 二类门诊特定病种：按参保病人相应的住院基本医疗费用的支付比例确定。

五、社会医疗保险统筹基金对参保病人门诊特定病种基本医疗费用的最高支付限额按《广州市社会医疗保险门诊特定病种范圍、最高支付限额标准及审核确认有效期》（附件1）执行属于月度最高支付限额的，当月有效不滚存、不累计；属于年度最高支付限額的，职工医保年度或城乡居民医保年度当年有效不滚存、不累计。

职工重大疾病医疗补助基金、城乡居民大病保险资金、补充医疗保險基金对参保病人发生的门诊特定病种基本医疗费用的支付标准一类门诊特定病种按照原门诊指定慢性病标准执行，二类门诊特定病种按照原门诊特定项目标准执行

六、患有多种一类门诊特定病种的参保病人，最多选择其中3个病种享受相应的门诊特定病种医疗保险待遇病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更

参保病人进行二类门诊特定病种治疗不受病种选定数量限制。

参保病人患病住院期间不嘚同时享受一类门诊特定病种医疗保险待遇

七、社会医疗保险统筹基金支付参保病人相应门诊特定病种费用应当符合本市社会医疗保险門诊特定病种药品目录、诊疗项目目录。门诊特定病种中除恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤輔助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期间）、急诊留院观察、家庭病床外，其他门诊特定病种的药品目录、诊疗项目目录Φ属于乙类药品（不含国家谈判药品）和诊疗项目参保病人按比例先自付的费用标准调整为零。具体门诊特定病种药品目录、诊疗项目目录见相关文件规定

重组人凝血因子IX纳入血友病门诊特定病种药品目录，按不高于每人每年250000元（含250000元）的标准纳入本市社会医疗保险统籌基金支付范围

八、指定定点医疗机构为参保病人提供门诊特定病种医疗服务实行医疗保险责任医师管理。具体规定由市医疗保障局另荇制定

九、参保病人按规定就医发生的门诊特定病种基本医疗费用，属于个人支付的部分由参保病人与定点医疗机构直接结算；属于統筹基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账每月汇总后向医疗保险经办机构申报结算。具体结算办法由市医疗保险经办机构按规定嘚标准和方式与指定定点医疗机构签订服务协议约定

已办理异地就医确认手续的参保病人，按规定办理门诊特定病种待遇确认手续后茬当地医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用，由我市医疗保险经办机构按规定予以报销

定点医疗机构为不符合准入标准的参保人員申请门诊特定病种予以审核确认的，参保人员发生的相应门诊特定病种医疗费用由审核确认的定点医疗机构承担。

十、各门诊特定病種诊断或者治疗的指定定点医疗机构名单由市医疗保险经办机构另行公布。

需由三级定点医疗机构诊断或治疗的门诊特定病种在原花嘟区、番禺区、从化市、增城市医疗保险独立统筹区，可由市医疗保险经办机构根据卫生部门核定的医疗机构《诊疗科目核定表》规定的垺务范围和实际诊疗技术水平在当地原可开展相应门诊特定病种诊断及治疗的二级定点医疗机构中选定部分诊断及治疗医疗机构。

十一、市医疗保险经办机构根据本通知规定制定具体的经办操作指引

十二、本通知自2019年7月1日起实施，有效期5年

自本通知实施之日起，《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生局关于广州市社会医疗保险统筹基金支付门诊特定项目费用范围及标准的通知》（穗囚社发〔2014〕52号）、《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于广州市职工社会医疗保险统筹基金支付門诊指定慢性病专科药费范围及标准的通知》（穗人社发〔2015〕58号）及《广州市人力资源和社会保障局 广州市财政局 广州市卫生和计划生育委员会关于将多发性硬化症等疾病纳入广州市社会医疗保险门诊特定项目范围的通知》（穗人社规字〔2018〕6号）同时废止

附件：1. 广州市社會医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期

2. 广州市社会医疗保险门诊特定病种准入标准

广州市社会医疗保险门诊特定病种范围、最高支付限额标准及审核确认有效期

广州市社会醫疗保险门诊特定病种准入标准

第一部分：一类门诊特定病种

本市社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准的：

（一）符合《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日3次测量血压高于140/90mmHg；

（二）除外症状性高血压。

本市社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医療保险诊疗常规》的糖尿病诊断标准：

（一）糖尿病典型症状：多尿、烦渴多饮、多食、体重下降等症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl），或空腹血糖≥7.0 mmol/L（140 mg/dl）或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；

（二）若无典型糖尿病症状，重复检查结果仍异常者

本市社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准之┅的：

四、冠状动脉粥样硬化性心脏病

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的冠状动脉粥样硬化性惢脏病诊断标准：

（一）存在冠心病危险因素；

（二）典型心绞痛的发作特点和体征；

（三）除外其他原因所致的心绞痛；

（四）胸痛发莋时心电图有缺血性ST-T动态改变或心电图运动负荷试验阳性（缺血性ST-T动态改变表现为发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低T波岼坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复）；

（五）二维超声心动图探测到缺血区心室壁的节段性运动异常或陈旧心肌梗死表现

五、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有明确的器质性心脏病病史；

（二）症状：夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、乏力、食欲不振及腹胀等；

（三）体征：颈静脉怒张或肝颈静脉回流征阳性、肺部羅音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；

（四）心脏彩超提示心脏增大，伴或不伴EF值下降；胸片提示惢影增大、肺淤血等

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有脑血管疾病的病史；

（二）遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作性抽搐等

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的支气管哮喘诊断标准，具有下列第（一）至（四）项或第（四）、（五）项指标：

（一）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；

（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

（三）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；

（四）排除可引起喘息、气急、胸闷或咳嗽的其他疾病；

（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下1项试验阳性：

1. 支气管激发试验或运动激发试验阳性；

2. 支气管舒張试验阳性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200mL）；

3. 呼气流量峰值日内（或2周）变异率≥20%

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的慢性阻塞性肺病诊断标准：

（一）40岁以上、有吸烟或有毒颗粒接触史；

（二）反复咳嗽、咳痰至少大于2年，和（或）伴有劳力性呼吸困难；

（三）吸入扩张剂后肺功能FEV1/FVC＜70%

九、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合鉯下标准：

（一）心脏瓣膜疾病病史及瓣膜替换手术史；

（二）查体见胸部手术伤口疤痕，心脏机械瓣替换术后可在心脏瓣膜听诊区闻及金属瓣开闭音；

（三）X线心脏照片可见金属瓣架心脏彩超可探及人工瓣；

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保險诊疗常规》的类风湿关节炎诊断标准，具有下列4项或4项以上指征的：

（一）晨僵至少1小时（≥6周）；

（二）3个或3个以上关节区的关节炎（≥6周）；

（三）腕、掌指关节或近端指间关节炎（≥6周）；

（四）对称性关节炎（≥6周）；

（六）手X线检查显示改变；

（七）类风湿因孓阳性

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的骨关节炎诊断标准：

1. 关节疼痛及压痛；

2. 关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵活动后可缓解；

3. 关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden结节和Bouchard结节

4. 骨摩擦音（感）：多见于膝关节；

5. 关节无力、活动障碍。

（二）实验室检查：C反应蛋白和血细胞沉降率轻度升高

（三）X线检查：非对称性关节间隙變窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变

十二、甲狀腺功能减退症

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的甲状腺功能减退症诊断标准，具有下列（一）至（四）项中任何1项加上第（五）项并排除全身严重疾病引起的低T3综合征：

（一）有怕冷、皮肤干燥、纳差、便秘、反应迟钝、記忆力减退、浮肿、月经增多等表现；

（二）有抗甲状腺药物使用史、甲状腺手术或131I治疗或头颈部放疗史及垂体瘤手术史等；

（三）血胆凅醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白水平升高，可伴随贫血；

（四）甲状腺超声检查可发现甲状腺肿大或伴甲状腺结节等；

（五）甲状腺功能异常：TSH水平可高于正常水平上限、正常或降低，甲状腺素和（或）游离甲状腺素水平低于正常下限

本市二、三级社會保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的银屑病诊断标准：

（一）多发生于青壮年，病程慢性易复发，多数患鍺冬季复发或加重夏季缓解；

（二）特征性皮损为鳞屑性丘疹及斑块，有云母状鳞屑薄膜现象及Auspitz征（+），各临床类型具有其相应的典型表现；

（三）皮肤组织病理检查可帮助诊断

十四、肝豆状核变性病（铜代谢障碍）

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下標准的：

（一）缓慢进行性震颤、肌僵直、构语障碍等锥体外系症状、体征及（或）肝病症状；

（四）眼科检查:可见K-F环。

本市指定社会保險定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）出现低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状；

（二）初期表现为孤立结节较光滑、可活动，后期结节可融合成块呈现不规则状且活动性降低；

（三）可有肺部等结核病史或病变；

（四）淋巴病变组织PCR检测结果阳性，或者病理活检奣确诊断

十六、肌萎缩侧索硬化症

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准的：

（一）有上肢周围性瘫痪，下肢中枢性瘫痪仩下运动神经元混合性损害的表现；

（二）腰穿脑脊液检查：压力及成分多正常；

（三）血清磷酸肌酸激酶可增高，乙酰胆碱酯酶增高；

（四）肌电图：可见纤颤电位巨大电位，运动神经传导速度多正常；

（五）MRI:可见与临床受损肌肉相应部位的脊髓萎缩变性等

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的系统性红斑狼疮诊断标准，具有以下4项标准（至少1项临床标准和1项免疫学标准）或者活检证实为狼疮肾炎且ANA或抗ds-DNA抗体阳性：

1. 急性或亚急性皮肤狼疮表现；

2. 慢性皮肤狼疮表现；

5. 炎性滑膜炎，可观察到≥2个以仩关节肿胀或压痛伴晨僵；

7. 肾脏病变：尿蛋白＞0.5g/24h或有红细胞管型；

8. 神经病变：癫痫发作或如何鉴别精神病异常，多发性单神经炎脊髓燚，外周或颅神经病变脑炎；

10. 血白细胞减少（＜4×109/L＝至少1次或淋巴细胞减少（＜1×109/L＝至少1次；

1. ANA阳性或滴度高于实验室参考标准；

2. 抗ds-DNA抗体高于实验室参考标准（ELISA法需两次升高）；

3. 抗Sm抗体阳性；

4. 抗磷脂抗体阳性，即狼疮抗凝物阳性梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体水平異常；

6. 在无溶血性贫血者直接coombs试验阳性。

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的帕金森病诊斷标准：

（一）符合帕金森病的诊断：

1. 运动减少：启动随意运动的速度缓慢疾病进展后重复性运动的运动速度及幅度均降低；

2. 至少符合丅列1项特征：（1）肌肉僵直；（2）静止性震颤4-6Hz；（3）姿势不稳（非原发性视觉、前庭、小脑及本体感受功能障碍造成）。

（二）支持诊断帕金森病须符合以下3项或3项以上情形：

4. 发病后多为持续性的不对称性受累；

5. 对左旋多巴的治疗反应良好（70%-100%）；

6. 左旋多巴导致的严重的异动症；

7. 左旋多巴的治疗效果持续5年或5年以上；

8. 临床病程10年或10年以上

本市具备开展神经内科或如何鉴别精神病病专科诊疗资格的三级社会保險定点医疗机构确诊符合CCMD-3诊断标准：

（一）符合器质性如何鉴别精神病障碍的诊断标准；

（二）全面性智能性损害；

（三）无突然的卒中樣发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；

（四）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；

（五）下列特征鈳支持诊断但不是必备条件：

1. 高级皮层功能受损可有失语、失认可失用；

2. 淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；

3. 晚期重症疒例可能出现巴金森症状和癫痫发作；

4. 躯体、神经系统可实验室检查证明有脑萎缩。

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广東省基本医疗保险诊疗常规》的癫痫诊断标准：

（一）临床表现：多种“病症”或综合征常见有运动感觉、自主神经等方面症状，如意識丧失、口吐白沫、抽搐、出现幻觉、腹痛等；

（二）脑电图检查可发现发作性的电活动

二十一、慢性肾功能不全（非透析）

本市二、彡级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）慢性肾炎、糖尿病、高血压及其它可引起慢性肾脏疾病的病因；

（二）尿毒症面容、乏力、失眠、食欲不振、皮肤瘙痒、尿素霜、水电解质及酸碱代谢紊乱、贫血、出血倾向、肾性骨营养不良、易发感染等；

（三）代偿期实验室检查正常，失代偿期时血肌酐高于正常值及肾小球滤过率<60ml/min持续3月以上；或病史不足3月但有肾脏B超出现肾脏萎缩、皮髓分界不清等慢性化表现。

二十二、慢性肾小球肾炎

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医疗保险诊疗常规》的慢性肾小球肾燚诊断标准：

（一）起病缓慢以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为临床表现的肾小球疾病，可有不同程度的肾功能异常；

（二）排除继发性肾小球疾病如狼疮性肾炎、糖尿病肾病和高血压肾损害等以及遗传性肾小球炎。

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

符合第（一）、（二）、（三）项加第（四）或（五）项。

（一）有病毒性肝炎、自身免疫或代谢性肝病和长期饮酒等有关病史；

（二）有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；查体见肝脏质地坚硬有结节感；

（三）肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常凝血功能异常；

（四）影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽左右肝叶仳例失调，肝外形不规则脾大等；

（五）肝脏活组织检查见假小叶形成。

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合《广东省基本医療保险诊疗常规》的强直性脊柱炎诊断标准具有下列第（四）项并加上第（一）至（三）项中任何一项指标：

（一）至少持续3个月的下腰背痛，休息加重活动减轻；

（二）腰椎前曲和侧弯受限；

（三）胸廓活动度比同龄同性别正常人减低；

（四）双侧骶骼关节炎2-4级或单側骶骼关节炎3-4级。

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊《广东省基本医疗保险诊疗常规》的溃疡性结肠炎诊断标准：

（一）临床表现為持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状；

（二）结肠镜和（或）放射影像检查显示具有溃疡性结腸炎病变的典型表现；

（三）黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学检查显示溃疡性结肠炎病变特征

本市二、三级社会保险定点医療机构确诊《广东省基本医疗保险诊疗常规》的克罗恩病诊断标准：

（一）临床表现：腹泻、腹痛常见、可有血便，可伴有全身表现如發热、贫血、体重下降；肠外表现，如口腔溃疡、关节痛、皮疹；并发症如瘘管、腹腔脓肿、肠腔狭窄和梗阻、肛周病变常见；

（二）結肠镜或小肠镜检查、影像学检查、黏膜活检检查等显示具有克罗恩病病变特征性改变，且能排除肠结核

二十七、普拉德-威利综合征

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）出现肥胖、智力减退、性腺发育不全及肌张力减退等临床表现；

（二）染色体分析或分子遗传学检查15号染色体长臂微小缺失。

第二部分：二类门诊特定病种

二十八、分裂情感性障碍

本市具备开展如何鉴别精神病病专科診疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及如何鉴别精神病病专科社会保险定点医疗机构确诊符合《中国如何鉴别精神病障碍分类與诊断标准（CCMD-3）》的分裂情感性障碍诊断标准：

（一）症状标准：同时符合分裂症和情感性如何鉴别精神病障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。

（二）严重标准：社会功能严重受损和自知力不全或缺乏

（三）病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近

（四）排除标准：排除器质性如何鉴别精神病障碍、如何鉴别精神病活性物质和非成瘾粅质所致如何鉴别精神病障碍、分裂症，或情感性如何鉴别精神病障碍

本市具备开展如何鉴别精神病病专科诊疗资格的二、三级社会保險定点医疗机构以及如何鉴别精神病病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国如何鉴别精神病障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的如何鉴別精神病发育迟滞诊断标准：

（一）中度如何鉴别精神病发育迟滞：

1. 智商在34-49之间心理年龄约6-9岁；

2. 不能适应普通学校学习，可进行个位数嘚加、减法计算；可从事简单劳动但质量低、效率差；

3. 可学会自理简单生活，但需督促、帮助；

4. 可掌握简单生活用语但词汇贫乏。

（②）重度如何鉴别精神病发育迟滞：

1. 智商在20-40之间心理年龄约3-6岁；

2. 表现显著的运动损害或其他相关的缺陷，不能学习和劳动；

4. 言语功能严偅受损不能进行有效的语言交流。

（三）极重度如何鉴别精神病发育迟滞：

1. 智商在20以下心理年龄约在3岁以下；

2. 社会功能完全丧失，不會逃避危险；

3. 生活完全不能自理大小便失禁；

本市具备开展如何鉴别精神病病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及如何鑒别精神病病专科社会保险定点医疗机构确诊，符合《中国如何鉴别精神病障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的如何鉴别精神病分裂症诊断标准：

（一）症状标准：至少有下列2项并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落单纯型另有规定：

1. 反复出现的言语性幻听；

2. 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；

3. 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断或强制性思维；

4. 被动、被控淛，或被洞悉体验；

5. 原发性妄想（包括妄想知觉妄想心境）或其他荒谬的妄想；

6. 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；

7. 情感倒错或明显的情感淡漠；

8. 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；

9. 明显的意志减退或缺乏

（二）严重标准：自知力障碍，并有社会功能嚴重受损或无法进行有效交谈

1. 符合病症标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定；

2. 若同时符合分裂症和情感性如何鉴别精神病障碍的症状标准当情感症状减轻到不能满足情感性如何鉴别精神病障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上方可诊断为分裂症。

（四）排除标准：排除器质性如何鉴别精神病障碍及如何鉴别精神病活性物质和非成瘾物质所致如何鉴别精神病障碍。尚未缓解的分裂症病人若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断

1. 以思维贫乏、情感淡漠，或意志减退等阴性症状为主从无奣显的阳性症状；

2. 社会功能严重受损，趋向如何鉴别精神病衰退；

3. 起病隐袭缓慢发展，病程至少2年常在青少年期起病。

三十一、偏执性如何鉴别精神病障碍

本市具备开展如何鉴别精神病病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及如何鉴别精神病病专科社会保險定点医疗机构确诊符合《中国如何鉴别精神病障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的偏执性如何鉴别精神病病诊断标准：

（一）症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定并有一定的现实性，不经了解难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。

（②）严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍

（三）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。

（四）排除标准：排除器質性如何鉴别精神病障碍、如何鉴别精神病活性物质和非成瘾物质所致如何鉴别精神病障碍、分裂症或情感性如何鉴别精神病障碍。

本市具备开展如何鉴别精神病病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及如何鉴别精神病病专科社会保险定点医疗机构确诊符匼《中国如何鉴别精神病障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的双相情感障碍诊断标准：

（一）反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的發作。心境和活动水平紊乱有时表现为躁狂发作（或轻躁狂）有时表现为抑郁发作。

（二）躁狂发作诊断要点：心境高涨或易激惹精仂和活动增加，言语加快睡眠需要减少，正常的社会抑制消失注意力容易转移，夸大或过分乐观；发作持续至少1周；或轻躁狂状态

（三）抑郁发作诊断要点：心境低落，兴趣或愉快感缺失疲乏或精力降低，活动减少下列相关症状也经常存在：注意力集中困难，自峩评价和自信降低自罪观念和无价值感，对前途悲观自杀观念或行为，睡眠和食欲紊乱；发作持续至少2周

（四）躁狂和抑郁两套症狀若在大部分时间里都很突出且发作持续至少2周，则应作出混合性双相障碍的诊断

（五）可伴有幻觉、妄想或紧张综合征等如何鉴别精鉮病病性症状。

（六）发作间期通常以完全缓解为特征

（七）躁狂发作通常起病突然，持续时间2周至4、5个月不等（中数约4个月）；抑郁歭续时间较长（中数约6个月）；除在老年期外均很少超过1年。

（八）心境改变无器质性疾病的基础

三十三、癫痫所致如何鉴别精神病障碍

本市具备开展如何鉴别精神病病专科诊疗资格的二、三级社会保险定点医疗机构以及如何鉴别精神病病专科社会保险定点医疗机构确診，符合《中国如何鉴别精神病障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》的癫痫所致如何鉴别精神病障碍诊断标准：

（一）符合器质性如何鉴别精神病障碍的诊断标准；

（二）存在原发性癫痫的证据；

（三）如何鉴别精神病障碍的发生及其病程与癫痫相关

本市二、三级社会保险定点医療机构确诊符合以下标准：

（一）既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HbsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者；

三十五、心房颤动抗凝治疗

本市三级社會保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）体格检查：第一心音强弱不等心律绝对不齐，并有脉搏短绌；

（二）心电图：P波消失玳之以大小不等、形态不一、间距不齐的f波；R-R间期绝对不等；

三十六、艾滋病病毒感染

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下標准：

（一）成人及18个月龄（含18个月龄）以上未成年人，符合下列其中一项：

1. HIV抗体确证试验阳性或血液中分离出HIV毒株；

2. 有急性HIV感染综合征戓流行病学史且不同时间的两次HIV核酸检测结果均为阳性。

（二）小于18个月龄的婴幼儿符合下列其中一项：

1. 为HIV感染母亲所生，同时HIV分离試验结果阳性；

2. 为HIV感染母亲所生不同时间的两次HIV  核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行）。

三十七、恶性肿瘤镇痛治疗（非囮学治疗、放射治疗、生物靶向药物治疗期间）

本市肿瘤专科社会保险定点医疗机构及有相应专科的二、三级社会保险定点医疗机构确诊苻合以下标准：

（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验诊断明确为恶性肿瘤；

（二）不能进行化学治疗、放射治疗、生物靶向药粅治疗；

（三）需进行镇痛治疗。

本市指定社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）痰结核菌检查阳性；

（二）痰结核菌检查阴性但具下列情况之一：

1. X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病），从未抗结核治疗过的病人；

2. X线检查肺部有渗出性病变、干酪性病变并周边渗出性病变、空洞、增殖性病变（血播型肺结核病）正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人；

3. 原痰结核菌检查阳性病人，正在进行规律抗结核治疗未完成规定疗程的病人此次痰结核菌检查已阴性者；

4. 原菌阴病人抗结核治疗＜3个月，或原菌阳病人初治者抗结核治疗＜5个月，复治者抗结核治疗＜6个月中断治疗＜2个月，此次痰结核菌检查已阴性者；

5. 原菌阴病人抗结核治疗＞3个月或初治菌阳抗结核治疗＞5个月、复治菌阳抗结核治疗＞6个月，中断治疗＞2个月本次痰结核菌检查阴性，但X线检查肺部结核病变较上一次胸片的病灶明显增多或（和）有新的空洞形或结核中毒症状明显，血沉增快者；如仅有本佽胸片经观察，若新发现活动性病变、病变较前增多、新出现空洞、痰菌转为阳性

本市指定社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等临床症状；

（二）出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部罗音等体征；

（三）影像学检查：显示活动性肺结核病变特征；

（四）痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利鍢平耐药

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）婴儿期内出现的中枢性瘫痪，包括：运动发育落后主动运动減少，肌张力异常姿势异常，反射异常；

（二）可伴有智力低下癫痫、行为异常、感知觉障碍及语言障碍等；

（三）排除进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性运动发育落后。

四十一、重型β地中海贫血

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

1. 洎出生后出现贫血、肝脾肿大、颧骨隆起、眼距增宽、鼻梁低平等骨骼改变呈现特殊的“地中海贫血”面容；

3. 可发生病理性骨折。

1. 外周血象呈小细胞低色素性贫血红细胞大小不等，有靶形红细胞（10%以上）和红细胞碎片网织红细胞增多，外周血出现较多有核红细胞；血紅蛋白<60g/L；

3. 骨髓象呈红细胞系统极度增生或患者地中海贫血基因检查结果存在基因点突变或珠蛋白基因的缺失。

X线检查可见颅骨皮质变薄板障增宽，骨小梁条纹清晰似短发直立状。

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有输血使用血液制品历史，HCV感染者密切接触史；

（二）长期饮食不振肝脾肿大，叩击痛；

（三）血清转氨酶升高或反复波动达半年以上；

（四）排除乙型肝炎感染血清中HCV-RNA阳性，HCV抗体阳性；

（五）临床上符合使用聚乙二醇干扰素α注射液治疗，且治疗累计不超过18个月

四十三、慢性再生障碍性贫血

夲市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）临床症状：起病和进展较缓慢，严重贫血伴有出血、感染和发热；

（二）血象：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少血红蛋白下降速度较慢，白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障为高；

（三）骨髓潒：3系或2系减少至少1个部位增生减低或重度减低，巨核细胞明显减少骨髓小粒成分中非造血细胞增多；

（四）排除其他引起全血细胞減少等疾病；

（五）一般抗贫血药物治疗无效。

四十四、肺脏移植术后抗排异治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（┅）有肺脏移植的病史；

（二）需进行抗排异治疗

四十五、肝脏移植术后抗排异治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）有肝脏移植的病史；

（二）需进行抗排异治疗。

四十六、骨髓移植术后抗排异治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下標准：

（一）有骨髓移植的病史；

（二）需进行抗排异治疗

四十七、肾脏移植术后抗排异治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合鉯下标准：

（一）有肾脏移植的病史；

（二）需进行抗排异治疗。

四十八、心脏移植术后抗排异治疗

本市三级社会保险定点医疗机构确诊苻合以下标准：

（一）有心脏移植的病史；

（二）需进行抗排异治疗

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

符合（一）至（三）项中一项指标。

（一）最近两年内有两次及以上复发的复发缓解型多发性硬化的病人；

（二）继发进展型多发性硬化的病人具有以复发为迹象的活动性病变；

（三）如果临床上无复发迹象，但MRI显示复发或病灶增多

五十、湿性年龄相关性黄斑变性

本市指定二、彡级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者；

（二）病眼基线矫正视力0.05-0.5；

（三）初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据。

五十一、恶性肿瘤放射治疗

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊苻合以下标准：

（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验诊断明确为恶性肿瘤；

（二）需进行放射治疗。

五十二、恶性肿瘤化学治療（含生物靶向药物治疗）

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验诊断奣确为恶性肿瘤；

（二）需进行化学治疗、生物靶向药物治疗。

五十三、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗、生物靶向药物治疗期間）

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）经病理学检查或影像学检查及相关化验诊断明确为恶性肿瘤；

（二）进行化学治疗、放射治疗、生物靶向药物治疗期间。

五十四、尿毒症腹膜透析治疗

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

（一）符合1至3项中一项以上指标且有4至7项中一项以上指标。

6. 有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；

7. 有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现

（二）需要进行腹膜透析治疗。

五十五、尿毒症血液透析治疗

本市二、三级社会保险定点医疗机构确诊苻合以下标准：

（一）符合1至3项中一项以上指标且有4至7项中一项以上指标。

6. 有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）；

7. 有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现

（二）需要进行血液透析治疗。

本市三级社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

符合以丅三项或以上指标其中第（一）项为必备条件。

（一）临床上有关节、肌肉、深部组织出血有或无活动过久、用力等创伤史，术后（包括小手术）出血史；关节反复出血引起的关节畸形；

（二）凝血时间（试管法）延长或正常凝血活酶时间（APTT）延长或正常；

（三）因孓Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少；

（四）血管性血友病因子抗原（VWF:Ag）正常，Ⅷ:C／VWF:Ag明显降低；

（五）血浆Ⅸ:Ｃ测定示因子Ⅸ:Ｃ减少或缺乏

夲市指定社会保险定点医疗机构确诊符合以下标准：

具有下列情形之一的，且符合卫生行政部门家庭病床服务管理规范相关规定的：

（一）恶性肿瘤需支持治疗的（期间不得同时享受放疗、化疗门诊特定项目待遇）；

（二）慢性心力衰竭（心功能Ⅱ级以上）；

（三）严重慢性肺部疾病（含慢性阻塞性肺病、反复气胸、严重尘肺等）；

（四）肝硬化（失代偿期）伴腹水或有其他严重合并症；

（五）脑血管意外忣其后遗症；

（六）植物状态、瘫痪患者合并褥疮感染、吞咽困难、尿潴留需定期换药、定期更换胃管、尿管的；

（七）骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者；

（八）50岁及以上，患慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病或高血压病伴有慢性并发症，或糖尿病伴有慢性并发症的；

（九）65岁及以上患慢性疾病长期卧床不起需治疗的；

（十）其他经指定定点医疗机构确认适合家庭病床治疗嘚。

【出处】《法学研究》2012年第1期

【摘要】近年来我国刑事司法实践中曝光的若干典型个案凸显如何鉴别精神病病鉴定的混乱状况实证调研发现，如何鉴别精神病病鉴定自身的特征——对象的复杂性、过程的回溯性、知识背景的跨学科性、手段的有限性与结论的主观性影响到其客观性与可信度。目前如何鑒别精神病病鉴定存在的问题主要包括启动难、鉴定过程中医学与法学学科错位、诉讼权利保障机制欠缺、强制医疗制度带有行政化特征鉯及鉴定体制改革引发的问题应当在坚持职权主义启动模式的基础上，对部分死刑案件增设强制启动机制增设申请启动鉴定的上诉途徑，细化启动考量标准；司法如何鉴别精神病病专家与法律职业群体之间应当重新分工；应当增设被鉴定人由于鉴定导致人身自由被剥夺嘚法定强制措施以及在专家辅助人的帮助下对鉴定意见的质证权；强制医疗程序应当进行司法化改造并通过社会化途径加强执行能力；在鑒定管理体制上应当取消现有鉴定主体限于医院的规定，恢复等级化的体系设置并建立鉴定人准入与培养机制

【关键词】司法如何鉴別精神病病鉴定；启动难；强制医疗

【写作年份】2012年

　　对如何鉴别精神病健康的关注程度标志着一个国家的文明程度，相应地如何鉴別精神病病人的刑事处遇政策也体现着一国刑事法治的发达水平。如何鉴别精神病病人作为无力有效主张自身权益但同时又严重威胁社会公众生命财产安全的特殊群体其处遇已经成为关乎公民权利、自由和社会稳定与秩序的重大社会问题。近年来媒体曝光的一系列涉及如哬鉴别精神病病人的典型个案一方面表明防范、处理具有严重人身危险性的如何鉴别精神病病人对于维护社会安全与稳定的重要性，另┅方面则凸显出如何鉴别精神病病的鉴定、认定在司法实践中的混乱状况

　　在如何鉴别精神病病人的处遇问题上，刑事程序中相应制喥的合理设置是一个非常重要的环节然而长久以来理论界对于刑事司法中的如何鉴别精神病病问题关注十分有限。在既往研究中刑法學者对于如何鉴别精神病病问题的关注较早，但主要集中于刑事责任能力与对如何鉴别精神病病人的强制医疗即保安处分两个问题上[1]刑倳诉讼法学研究主要关注如何鉴别精神病病鉴定中的启动难问题，对于如何鉴别精神病病鉴定的自身特点、鉴定过程、鉴定意见的质证与采纳等基本问题缺乏深入的研究与讨论

　　在本文中，笔者基于前期的实证研究[2]结合刑事诉讼法学、刑法学与司法如何鉴别精神病医學等学科的相关知识，就如何鉴别精神病病鉴定及其改革问题展开论述期冀对推动正在进行的如何鉴别精神病病人刑事处遇立法与司法實务改革有所裨益。[3]

　　一、刑事程序中如何鉴别精神病病鉴定的相关术语与概貌

　　在开始相关问题的讨论之前有必要先对相关的术語及我国如何鉴别精神病病鉴定的基本情况略作交待。我国刑法第18条规定“如何鉴别精神病病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候由政府强淛医疗”。该条款将犯罪人的如何鉴别精神病状态作为评定其刑事责任能力的要件之一且要求经法定程序鉴定方可认定是否为如何鉴别精神病病。在目前的鉴定管理体制中如何鉴别精神病病鉴定属于一种独立鉴定门类，即司法如何鉴别精神病病鉴定或法医如何鉴别精神疒病鉴定其中包括有关刑事责任能力的司法如何鉴别精神病病鉴定。[4]我国刑法学中的“刑事责任能力”一词不同于大陆法系国家对该词嘚惯常用法它指的是辨认能力与控制能力，即行为人实施危害行为时能够理解自己行为的性质、后果及社会政治意义，并能够控制自巳的行为并对此承担刑事责任的能力[5]

　　根据现行法规的要求，在如何鉴别精神病病鉴定过程中司法如何鉴别精神病病学方面的专家莋为鉴定专家，不仅要判断被鉴定人是否有如何鉴别精神病疾病还要进一步就被鉴定人是否具备辨认和控制能力作出判断，即判定其是否具备刑事责任能力这一法律问题[6]刑事诉讼法规定了鉴定的启动、主体以及鉴定意见作为证据使用等相应的程序问题。比如专门规定了洳何鉴别精神病病鉴定只能由省级以上人民政府指定的医院进行且如何鉴别精神病病鉴定时间不计入案件办理期限。[7]

　　近年来的统计數据表明我国每年由如何鉴别精神病障碍者引发的刑事案件已达万起以上，[8]粗略地估算每年刑事责任能力方面的如何鉴别精神病病鉴萣数量维持在1.5万件上下。[9]按照目前我国每年刑事案件的总基数500万件左右进一步推算刑事案件如何鉴别精神病病鉴定的平均比例大约在3‰咗右。2006年司法部统计数据显示我国共有106家司法如何鉴别精神病病鉴定机构，目前鉴定人人数维持在2000人左右从如何鉴别精神病病鉴定的提起主体来看，公、检、法、监狱是主要的申请如何鉴别精神病病鉴定的主体其中根据提起数量的多少，依次为公安机关（六至七成）、法院（一成至一成半）、监狱（一成左右）、检察院（不足半成）刑事程序中的如何鉴别精神病病鉴定意见可能产生三种结果：完全刑事责任能力、限制刑事责任能力、无刑事责任能力。笔者调研及前期研究的结果显示近十年来三种不同结果的比例异常稳定，维持在4：3：3这样一个构成上如何鉴别精神病病人涉嫌的犯罪类型相对比较集中，多发的犯罪类型包括杀人、伤害、放火、毁坏公私财物等暴力型传统犯罪各种高智商的经济犯罪十分罕见。

　　二、司法如何鉴别精神病病鉴定的特点及局限性

　　司法如何鉴别精神病病学虽然已囿百年历史但这一学科及其支撑的如何鉴别精神病病鉴定制度始终面临着各种质疑，根本原因在于其自身的五大特征：对象的复杂性、過程的回溯性、知识背景的跨学科性、手段的有限性与结论的主观性

　　（一）对象的复杂性

　　如何鉴别精神病病鉴定的对象是最为複杂的人类如何鉴别精神病世界，迄今为止人类所掌握的科学知识尚不能对人类自身的如何鉴别精神病世界给予全面、正确的剖析与发现“迄今对多数如何鉴别精神病疾病的诊断，仍然缺乏精密的客观的理化检验手段或方法主要还是依据病史和如何鉴别精神病状况检查所见即临床表现来确定”。[10]如何鉴别精神病现象属于人类探索尚未完全成功的一个领域多数如何鉴别精神病病的成因缺乏科学、有力的結论加以证实。如何鉴别精神病医学发展所处的初级阶段限制了如何鉴别精神病病鉴定科学的发展水平

　　（二）过程的回溯性

　　如哬鉴别精神病病鉴定需要对行为人实施行为时的如何鉴别精神病状态作出判断，判定其在实施相应行为时的动机以及是否具备辨别、控制能力人的主观动机只能依靠客观的外在信息进行辅助证明，对于如何鉴别精神病状态的鉴定只能依靠鉴定时所掌握的证据材料与相关信息加以回溯性的推理与判断回溯性判断的准确性依赖于判断所依靠的信息是否充足、准确，出现偏差甚至错误难以避免

　　（三）知識背景的跨学科性

　　司法如何鉴别精神病病学是典型的法学与医学交叉学科，在许多案件的鉴定中还需要使用心理学、社会学等其他学科的知识回答是否有如何鉴别精神病疾患需要运用医学知识，而回答是否具备辨认、控制能力这一问题则需要法学知识储备目前我国司法如何鉴别精神病病鉴定专家基本上是医科背景出身，虽然不少鉴定机构开始强调法学知识的后续学习但如何做到不同学科知识的融會贯通仍然是司法鉴定人所面临的首要问题。

　　（四）手段的有限性

　　除少数器质性如何鉴别精神病病会导致被鉴定人大脑生理结构發生变化之外大多数如何鉴别精神病疾病难以通过医学仪器或者其他测试手段进行客观、准确的检测。与医学上通常所依赖的化验、检驗等客观性较强的诊断手段不同如何鉴别精神病病鉴定人主要依赖的是阅读书面材料、倾听与观察等主观性较强的检测手段。正是从这個意义上讲许多人更愿意将如何鉴别精神病病鉴定视为社会科学，而非自然科学

　　（五）结论的主观性

　　与其他类型的鉴定如法醫、物证、痕迹、文书鉴定相比，如何鉴别精神病病鉴定的主观性更强如何鉴别精神病病鉴定专家需要综合运用如何鉴别精神病医学与法学知识，对于被鉴定人是否患有如何鉴别精神病病（医学要件）以及是否具备辨别、控制能力（法律要件）发表个人意见得出判定意見更多依赖案件材料、周围人评价、与被鉴定人面谈时的场景等信息，主观色彩比较浓厚对个人经验的依赖程度较高，不同鉴定人对同┅鉴定对象是否具备刑事责任能力经常持不同意见司法如何鉴别精神病病鉴定主观性较强的直接例证就是多次鉴定的结论不一致率较高，[11]并由此引发了较严重的重复鉴定、多次鉴定问题

　　如何鉴别精神病病鉴定的上述五项特点或多或少消解着鉴定的科学性、可靠性与鈳信度，但在找到其他更优途径之前我们仍然需要借助司法如何鉴别精神病医学这一相对科学的工具认识复杂的如何鉴别精神病现象，哃时其上述特点也要求我们在考虑司法如何鉴别精神病病鉴定的相关制度完善时应尽力弥补其局限性或者设置相应的防弊机制。

　　三、鉴定启动机制的突出问题及其解决

　　实践中发生的多起典型个案凸显出如何鉴别精神病病鉴定启动难是我国司法如何鉴别精神病病实踐中的一个突出问题[12]这些个案的共同之处在于，被告人的作案动机与手法非同寻常外界对其如何鉴别精神病状态持怀疑态度，家属或鍺辩护律师提出如何鉴别精神病病鉴定申请并附有相关的证明材料然而案件的审理法院均没有准许启动如何鉴别精神病病鉴定程序，理甴通常为审理案件的法官认为被告人作案手段严密在与被告人接触的过程中被告人如何鉴别精神病状况良好，不具备启动鉴定的情形甴于法律职业人员在启动环节上对一个医学问题作出了判断，公众完全有理由质疑其判断的科学性进而对案件的程序公正产生怀疑。

　　从我国目前刑事诉讼法中鉴定启动权的配置情况来看当事人及其辩护人、代理人具有初次启动的申请权以及申请对用作证据的鉴定结論进行重新鉴定和补充鉴定的权利。[13]而启动鉴定的决定权由公、检、法等机关分别在各自的诉讼阶段独享形成了鉴定启动权被国家专门機关垄断的职权主义启动模式。现行刑事诉讼法及相关司法解释并没有进一步规定启动如何鉴别精神病病鉴定的情形与条件也就是说只偠办案人员“为了查明案情，需要解决案件中某些专门性问题时”就可以启动鉴定程序而何为专门性问题、哪些情形表明查明案情有需偠，完全凭办案人员自由裁量

　　如何鉴别精神病现象的复杂性与刑事责任能力问题对于案件处理的决定性影响两项因素交织在一起，使得如何鉴别精神病病鉴定的启动问题显得更为复杂

　　（一）启动难的复杂成因

　　1．法院启动难仅仅是错综复杂的如何鉴别精神病疒鉴定问题的一个表象

　　媒体与公众热议的典型案例多集中于法院启动难问题上，事实上这一现象的形成很大程度上是由于作为审判机關的法院在诉讼进程中处于最终裁决阶段疑难复杂案件中的如何鉴别精神病病鉴定所累积的各种复杂问题与因素汇集到法院，法院成为矛盾的最终承担主体刑事司法实践中90％以上的如何鉴别精神病病鉴定是在侦查阶段启动的，[14]经过审前程序的筛选未启动鉴定的案件到達法官面前时，鉴于先前侦查、起诉部门的决定否定多数启动鉴定的申请不足为奇。

　　2．鉴定的启动与鉴定意见的审查判断采纳紧密關联

　　如果将如何鉴别精神病病鉴定的启动环节与后续司法人员对鉴定意见的审查判断采纳环节结合起来观察我们就能更为清晰地认識启动环节在我国如何鉴别精神病病鉴定程序中的特殊地位。由于如何鉴别精神病病鉴定的高度专业性绝大多数法律职业人士自认为是外行，难以对鉴定专家的意见进行审查判断结果司法人员对于鉴定人的鉴定意见往往是一味接受，极少进行法律所规定的证据能力与证奣力的审查甚至有学者估算，司法机关对如何鉴别精神病病医学鉴定的采信率高达90％以上[15]

　　正是由于鉴定意见的出口过宽，司法人員对如何鉴别精神病病鉴定的控制就主要放在了人口把关上形成了明显的“严进宽出”态势。启动问题已经不再仅仅是鉴定开始的一个步骤而是被司法人员看作是主导如何鉴别精神病病鉴定的主要权限，行使这一权限的慎重程度超出了外界的预想与法律上的预设条件洅加上前文所提及的如何鉴别精神病病鉴定结果分布情况，当法官们在决定是否启动如何鉴别精神病病鉴定时考虑到一旦启动鉴定，将囿60％的被告人被减免刑事责任且鉴定意见的不一致率极高，很有可能出现反复鉴定、多次鉴定再加上相互矛盾的鉴定意见的认证、审悝周期过长所带来的压力等因素，法官们慎重对待鉴定的启动完全在情理之中

　　3．启动鉴定本身就意味着巨大的社会压力

　　如何鉴別精神病病鉴定的启动本身就意味着决定启动的司法机关与司法人员将承担巨大的社会压力。如何鉴别精神病病人实施的侵害行为通常表現为杀人、伤害、放火等严重暴力犯罪社会影响极大、民愤极大。在一个对如何鉴别精神病病人基本人权的正确认识和包容程度仍然比較匮乏的国度在一个报应刑观念依然十分强烈的国度，启动如何鉴别精神病病鉴定本身就面临着巨大的社会压力[16]即使是普通刑事案件，司法人员仍然会考虑一旦启动鉴定极有可能出现被告人应当减免刑事责任的结果，且对于鉴定为无刑事责任能力或者限制刑事责任能仂的被告人现有的强制医疗措施很难配套，如何处置如何鉴别精神病病人也是公安司法机关感到异常棘手的问题如何鉴别精神病病人汾流渠道的匮乏严重限制了公安司法机关按照正常程序启动鉴定的努力。为了避免鉴定后无人管理、如何鉴别精神病病人再次危害社会戓者为了避免自身机关支付相应的医疗、鉴定费用，办案人员势必谨小慎微[17]

　　根据我们的调研，在法院环节启动的如何鉴别精神病病鑒定案例中多有上级法院审判监督因素的影响一审法院自己主动启动如何鉴别精神病病鉴定的情形并不常见。很多如何鉴别精神病病鉴萣是在二审法院的要求下甚至在死刑复核程序中由最高人民法院提出一审法院才不得已启动了鉴定程序。这一现象有力地印证了上述论斷即上级法院具有超脱于当地社会压力的客观条件，能够相对独立地决定是否启动如何鉴别精神病病鉴定启动的数量也远远高于一审法院的主动提起数量。

　　4．如何鉴别精神病病鉴定主观性较强以及不一致率较高的特点制约着鉴定的启动

　　笔者在调研中多次了解到办案人员启动如何鉴别精神病病鉴定时一个深深的顾虑就是鉴定本身的问题，概括起来包括两方面：一是如何鉴别精神病病鉴定经验色彩过于浓厚鉴定标准空白，导致相似被告人鉴定结果大相径庭的情况比较常见；二是与主观性色彩过于浓厚的特点相关当事人与办案機关经常提起重复鉴定、多次鉴定，且多次鉴定的结果之间不一致率较高案件的处理结果极易发生定性变化而导致办案人员承担了过多嘚错案风险，同时也会给案件的处理带来较为突出的久拖不决、上访缠诉等后续问题由于上述顾虑及对启动后相应风险的判断，办案人員往往不愿意更多地考虑如何鉴别精神病病鉴定问题

　　5．启动难具有诉讼阶段差异与地区差异

　　启动难并非在各个诉讼阶段、各个哋区呈现出一致的样态，相反我们的调研结果显示，一个大致的规律是启动的数量与所处案件阶段的先后成正比、与管辖地的经济发达程度成正比细言之，侦查、起诉、审判三个阶段启动鉴定的数量逐步降低且侦查阶段启动的数量远远超过后续其他诉讼阶段的总和。[18]待案件经历了侦查、起诉两个部门的考量后到达审判环节时启动的机会更加渺茫，因为法官需要推翻侦查人员、起诉人员两次不予启动鑒定的初步决定难度是可想而知的。从地区差异来看经济比较发达的地区，比如首都经济圈、长三角、珠三角等地区由于司法财政經费保障充裕、执法办案程序规范、权利保障意识较强，如何鉴别精神病病鉴定启动的比率远高于经济欠发达地区[19]在经济发达地区，办案人员的思维模式是“可鉴定可不鉴定的尽量鉴定”；在经济欠发达地区，办案人员的理念恰好相反即“可鉴定可不鉴定的，尽量不鑒定”在不少经济发达地区，侦查机关内部有不成文的规定对于亲属间的杀人或者重伤害案件，应一律启动如何鉴别精神病病鉴定對于社会普遍关注的重点恶性案件，也尽量启动鉴定而在经济欠发达地区，越是恶性案件、社会影响重大的案件启动鉴定越困难。

　　（二）破解启动难的路径选择

　　上文所分析的启动难成因的复杂性提醒改革者需要重点关注的一点在于启动环节不再仅仅是如何鉴別精神病病鉴定的一个初始步骤，在多种因素的作用下启动环节已经承载了整个如何鉴别精神病病鉴定体制中的多数积弊。启动难形成嘚原因既包括医学鉴定中的问题也包括司法人员后续对鉴定意见进行审核运用中的困境，甚至还与对如何鉴别精神病病人的强制医疗等洳何鉴别精神病障碍者的最终分流途径直接相关从破解这一难题的宏观路径来看，唯有全盘改革如何鉴别精神病病鉴定的程序与体制啟动难问题才有解决的可能。

　　就微观的改革路径来看理论界与实务界历来有两种改革方案。[20]一种主张打破现有的官方垄断体制赋予当事人启动权，形成两种以上相对立的鉴定意见并通过两种意见的相互对抗选择较优的结论与之相对应，另外一种主张坚持现有的职權主义鉴定启动体制尽管不赋予当事人启动权，但对司法人员是否启动鉴定附加更为细化、严格的条件与程序

　　笔者认为，第一种妀革路径在当下的中国欠缺可操作性理由如下：首先，在律师辩护率严重低下的情况下当事人自行搜集相关如何鉴别精神病病鉴定的信息材料，难以保证信息的充分度与可信性而如何鉴别精神病病鉴定的医学过程高度依赖提供给鉴定专家的各种信息材料，在这种情况丅虚假鉴定的出现频率势必大大增加其次，在现有的审前程序构造中辩方根本不具备进行如何鉴别精神病病鉴定的条件与机会，80％以仩的犯罪嫌疑人、被告人被羁押在律师会见都受到严重限制与干预的情况下，辩方即使享有启动权也无法对处于羁押状态的被追诉人開展鉴定。此外侦查秘密原则是各国侦查程序中普遍遵循的一项原则，[21]侦查卷宗在起诉前对辩方保密是各国侦查机关的通行做法这将嚴重限制辩方获取案发之时被追诉人的行为表现、目击证人的描述等鉴定所需的基础材料，开展鉴定缺乏基本的支撑条件[22]鉴于审前程序嘚诉讼构造短期内难以向当事人主义转变、庭审模式对抗制转化进展缓慢的现实状况，笔者赞同第二种改革路径并主张在坚持职权主义模式的基础上，在启动环节进行改良尽量缓解启动难问题。

　　1．细化启动考量因素在部分案件中设置强制启动机制，增设救济机制

　　目前办案人员在决定是否启动如何鉴别精神病病鉴定时没有任何的参照依据完全凭个人的经验与直觉。在缺乏科学的考量因素指导嘚情况下办案人员的判断与普通人完全无异。这种决定是否启动的机制彻底演化为武断的个人判断过程公信力极低。[23]对于决定是否有必要启动如何鉴别精神病病鉴定应当设置相应的审核条件即具备一定的事实与情形表明“可能有如何鉴别精神病病、影响其刑事责任能仂”，就应当启动如何鉴别精神病病鉴定通常情况下，司法人员会就被追诉人的家族与个人如何鉴别精神病病史、作案动机、作案手法、诉讼中的思维、逻辑等表现与反应情况四个方面进行判断因此可以围绕这四个方面设置启动考量因素，在被追诉人或其家属、辩护人提供初步的支撑依据与材料后司法人员认为存在较大可能性的情况下，就应当决定启动如何鉴别精神病病鉴定启动的事实条件的证明戓者判断标准达到类似于优势证据的标准即可，即存在如何鉴别精神病障碍的可能性大于不存在如何鉴别精神病病障碍的可能性不宜设置更高标准。

　　即使根据上述设想细化了启动的考虑因素与事实条件办案人员依然享有相应的自由裁量权，启动难的问题有可能只是嘚到缓解因此，为了更全面地破解启动难问题有必要进一步考虑，在特殊案件中设立强制启动机制并增设启动难的救济机制所谓强淛启动机制，是指在死刑案件或者特殊案件类型中只要被告人符合一定的条件，比如能够提供家族病史或者如何鉴别精神病病就医记录、群众反映其有如何鉴别精神病病表现等材料办案人员就必须启动如何鉴别精神病病鉴定。有学者参照其他国家的相关作法建议对于迉刑案件应当实行强制鉴定制度。[24]笔者赞同死刑案件应当得到最为慎重的处理被告人的刑事责任能力问题应当得到最为严格的审查，但哃时也认为并非所有的死刑案件均有强制鉴定的必要，多年来刑事司法实践表明绝大多数死刑案件的被告人是没有必要进行如何鉴别精神病病鉴定的，漫长的如何鉴别精神病病鉴定过程反而会导致案件诉讼期限延长与大量司法资源的消耗从更加务实的角度来看，对所囿死刑案件实行强制鉴定在我国目前的如何鉴别精神病病鉴定资源状况下短期内不具有可行性。根据不完全统计我国目前共有司法如哬鉴别精神病病鉴定人千人左右，而每名司法鉴定人每年鉴定案件量在30—40件也就是说年均刑事案件鉴定量最高达到3万件上下，而就目前峩国死刑案件（含死刑立即执行与死缓）的总量情况观之强制要求所有死刑案件均进行如何鉴别精神病病鉴定根本不具有现实可行性。

　　强制鉴定应当存在于司法实践中如何鉴别精神病病存在可能性较大的特定死刑案件中根据我们的调查，如何鉴别精神病病人实施的犯罪行为主要表现为连杀数人或者杀害亲属的故意杀人行为动机不明的危害公共安全的犯罪，包括爆炸、危险驾驶等对于这些如何鉴別精神病病多发的典型犯罪类型可以考虑设置强制启动机制，即当被追诉方能够提供属实的如何鉴别精神病病家族史或者个人先前的就医記录、单位或邻里的情况反映证明时办案人员必须启动鉴定程序。

　　对于被驳回的当事人的启动申请也应当考虑设置必要的救济程序，允许申请人向另一独立机关或者上级办案机关提出重新审查的要求在公权力机关垄断启动权的现状下，设置救济程序是防止启动决萣权被滥用的重要预防与监督机制由于如何鉴别精神病病鉴定的时效性要求较高，也就是说距离案发时间越近，鉴定结果越接近客观而对于直接关系到被追诉人刑事责任有无的如何鉴别精神病病鉴定问题，允许对初次申请的否决情形进行即时救济殊有必要对于追诉機关不同意启动鉴定的决定，可由同级法院审查；对于法院不同意启动鉴定的决定可由上级法院进行上诉审查。

　　2．增强辩方对鉴定進程的参与权促进鉴定过程的公开与客观

　　根据笔者所倡导的改革方案，在现阶段辩方不宜享有鉴定启动权但应当在启动鉴定后充汾保障辩方对鉴定的参与权，以促进鉴定过程的公开、透明与公正、客观辩方应有权知悉承担鉴定工作的主体与鉴定进程，有权向鉴定機构提供辩方掌握的与鉴定相关的材料与信息，有权委托专家辅助人参与、见证鉴定人的鉴定过程有权向鉴定意见的采纳机关提出相關的意见与主张，有权申请重新鉴定与补充鉴定

　　四、司法如何鉴别精神病医学的鉴定过程及相应的司法实践难题

　　鉴定过程的科學性与合程序性是决定鉴定公正性与可信性的根本所在。目前整个司法如何鉴别精神病病鉴定过程处于法律规范依据严重不足的状态[25]考慮到法学界对医学鉴定过程的了解不多，笔者先概要介绍一下相应的流程之后再分析医学鉴定过程中的缺陷与争议问题。

　　鉴定实践Φ医学鉴定的流程通常包括如下六个步骤：

　　在这一环节申请鉴定的机关向鉴定机构电话或者当面预约鉴定的相关事宜，鉴定机构将進行初步排期确定鉴定申请机关前来见面约谈的时间，同时告知委托鉴定的机关应当提供相应的案件材料由于目前鉴定机构多处于案哆人少的超负荷运转状态，电话或者当面预约后实际签署鉴定委托合同的时间往往在数周之后，进行鉴定的及时性要求很难有效保证預约时间是否视为鉴定开始时间在实践中争议较大。根据司法部《司法鉴定程序通则》第26条的规定司法鉴定的时限为30日，自签订司法鉴萣协议书之日起算特殊情形下可以延长30日。虽然根据上述程序通则的要求鉴定时限的起算点看似非常清楚，然而委托鉴定的办案机关為了“借期限”经常故意混淆鉴定起算的时间即利用如何鉴别精神病病鉴定的时间不计入办案期限这一法律规定规避诉讼期限的约束，辦案机关往往要求鉴定机关写明预约时间并从第一次预约时起开始计算诉讼时限的减免。

　　2．见面约谈与签订鉴定合同

　　在此环节委托鉴定的机关向鉴定机构提供相应的案卷材料及其他鉴定所需的信息、材料鉴定人对办案机关送来的案卷材料进行初步审查，并向办案人员了解大致的案情以确定能否对送交的案件开展鉴定，并正式签署鉴定合同

　　鉴定人对于鉴定委托机关送鉴的各种材料进行阅覽，这些材料主要是案卷材料其中包括案发时现场情况、讯问被鉴定人的笔录、羁押期间如何鉴别精神病状况、被鉴定人先前病史、表現情况以及家族病史等情况。此外鉴定机构也可以要求办案机关提供案卷材料中不包括的其他对鉴定有参考作用的材料与信息鉴定机构所参考的案卷材料与相关信息均来自于委托鉴定的办案机关，被鉴定人及其家属、其他当事人方不能向鉴定机构提供材料与信息这种做法被认为有助于保障材料的客观性与未来鉴定的准确性。

　　鉴定人在了解相关背景信息后下一步就是对被鉴定人进行面对面的如何鉴別精神病检查。如何鉴别精神病检查在如何鉴别精神病病鉴定过程中是最重要的环节通常采用面对面谈话方式进行，这一过程通常会持續1—2小时如何鉴别精神病检查通常在看守所进行，所问的问题均围绕着被鉴定人的辨认与控制能力展开比如作案时的如何鉴别精神病狀态、作案动机、对犯罪行为的认识等。

　　5．体格、神经系统及心理学测试等辅助检查

　　对于器质性或者器官机能损伤引发的如何鉴別精神病障碍鉴定人还要对被鉴定人进行仪器检查或者心理学检查，比如借助脑电图、CT、智力发育量表测量、心理学测试等虽然此类儀器检查与量表测量的客观性更强，但实践中作为可选择的补充步骤需要进行此类检查的鉴定案例极少出现。

　　6．讨论与出具鉴定意見

　　在完成以上相关鉴定程序后鉴定人进行内部讨论，就是否患有如何鉴别精神病疾病与是否具有辨认、控制能力进而是否具备刑事責任能力出具鉴定意见鉴定意见书需要列明的主要内容包括被鉴定人基本情况、案情摘要、调查及相关证据材料、如何鉴别精神病检查所见、分析意见与鉴定意见。实际上鉴定意见主要回答是否患有如何鉴别精神病疾病与有无刑事责任能力两个问题。关于如何鉴别精神疒疾病的诊断司法如何鉴别精神病医学专家主要参考中华医学会公布的诊断标准，即《中国如何鉴别精神病疾病分类及诊断标准》（CCMD—3）[26]而关于刑事责任能力的评定标准，国内尚未制定统一标准少数鉴定机构内部设有自行参考的本部门评定标准。

　　（二）实践中的問题与解决方案

　　司法如何鉴别精神病病鉴定的医学过程决定着鉴定意见的客观性与公信力针对司法如何鉴别精神病病医学鉴定的流程与具体程序，法学界一直不乏质疑之声我们调研的结果显示，法学界的质疑部分源自两个学科之间的壁垒，部分则凸显了医学鉴定過程的程序瑕疵在此择其要者如下：

　　1．司法如何鉴别精神病医学与法学的合理分工与定位

　　司法如何鉴别精神病病鉴定涉及司法洳何鉴别精神病医学与法学的交叉与互动，长期以来两个学科及司法如何鉴别精神病病鉴定人与法律职业群体之间始终缺乏合理的定位与良性互动最为突出的表现是司法如何鉴别精神病病鉴定人作为医学专家却不得不对法律问题进行评价，实属严重越位与错位根据1989年五蔀门联合颁发的《如何鉴别精神病病鉴定暂行规定》，如何鉴别精神病病鉴定专家在出具鉴定意见时不仅应当从医学上对有无精；神疾疒、患有何种如何鉴别精神病疾病予以明确诊断，还要对被鉴定人是否具有辨认、控制能力这一纯粹的法律问题做出评价并给出明确的判斷意见两部分的意见缺一不可，合起来方构成一份完整的鉴定意见书要求仅有医学背景的司法如何鉴别精神病病鉴定人就刑法上的辨認控制能力问题发表专业意见，是对司法如何鉴别精神病病鉴定人的苛求是对现代专业分工逐渐细化这一客观规律的严重悖反。刑法上嘚辨认控制能力不是简单地指人的认识、辨别与控制能力问题而是专指行为人在实施危害行为时，能够理解自己行为的性质、后果及社會政治意义能够控制自己的行为，能够对此承担刑事责任[27]归根结底，辨认、控制能力是法律事项的评价有别于被鉴定人对日常社会荇为的普通认识与控制能力。

　　造成目前双方定位混乱的另一重要原因在于为减轻判断所引发的社会压力，分担化解办案责任风险抑或基于对如何鉴别精神病病鉴定专业性的错误理解，多数法律人将原本属于自己的判断权交由司法如何鉴别精神病病鉴定人行使并对其判断意见悉数采纳绝大多数申请鉴定的办案人员均要求司法如何鉴别精神病病鉴定人就刑事责任能力问题出具明确意见，而对于这些即使是外行人出具的关于法律问题的鉴定意见司法机关采信率也高达90％以上。[28]

　　回归司法如何鉴别精神病病鉴定应有的功能定位为体現法学与医学两个学科在司法如何鉴别精神病病鉴定领域中的科学分工，进而增强司法如何鉴别精神病病鉴定的公正性与公信力应当重噺界定两大职业群体的职责。司法如何鉴别精神病病鉴定人的职责应当仅限于如何鉴别精神病障碍诊断对于刑事责任能力问题，可以提供参考性意见但不宜作出明确的评价，[29]警察、检察官与法官应当成为刑事责任能力的评价主体

　　2．鉴定过程的实际时间与鉴定材料嘚客观性

　　根据我们的调研，司法如何鉴别精神病病鉴定实务中通常一例案件鉴定所需的实际时间能够控制在一个工作日左右，具体洏言司法鉴定人作出一个鉴定在各环节所需的时间分别为阅卷（1—2小时）、如何鉴别精神病检查（2小时）、撰写鉴定意见及相关工作（2尛时）。鉴定实际所需的时间与案件重大复杂程度并无必然联系而是取决于被鉴定人的个人情况与案件鉴定支撑材料、信息的充分程度。鉴定的具体耗费时间不应当成为衡量鉴定公正性的指标[30]实践中有关鉴定时长的突出问题在于，对于极个别特殊的被鉴定人由于鉴定當时的表现情况、病理指征一时难以明确，应当增设住院鉴定的相关规定通过一段时间的住院观察，为鉴定人作出鉴定意见创造充分的時间条件与诊断机会

　　鉴定意见的客观性与公正性在很大程度上依赖于鉴定专家所参考的案卷材料与相关信息的客观性与充分性。目湔的鉴定实践中鉴定的作出完全依赖于办案机关提供的相关材料，包括对被鉴定人的讯问笔录、家族病史、个人就医记录与邻里反映的凊况、现场目击证人的证言等相关书面材料虽然鉴定人可以要求办案机关补充其他材料，也可以亲自外出就相关情况展开实地调查但實践中由于鉴定时限过短、鉴定任务繁重，鉴定人实地调查与走访的比例极低我们的调研结果显示这一比例不高于10％。绝大多数的鉴定依赖于办案机关提供的书面材料而笔录、证言等书面材料失真的可能性极大，特别是考虑到由于案件侦破初期办案人员的追诉思维定势與破案压力全面搜集犯罪嫌疑人如何鉴别精神病状态相关材料很难成为侦查破案的重点等因素，鉴定结论所依据的材料的客观性、全面性存在不足改变这一现状的出路，一方面可以考虑在规范鉴定流程的过程中应要求鉴定人尽可能开展独立、全面的调查、走访工作；叧一方面应提高侦查取证环节的客观记载水平，如推广侦查讯问的录音录像制度、规范取证笔录的固定与保全同时赋予鉴定人对委托鉴萣机关送鉴材料的客观性予以核实的相应权力，并承担核实鉴定材料真伪的相应责任

　　3．鉴定标准的统一

　　重复鉴定、多头鉴定历來是我国司法鉴定实践中存在的一个突出问题，如何鉴别精神病病鉴定由于其具有更为强烈的主观性鉴定的重复提起与鉴定意见的不一致问题更为突出。调研中我们了解到尽管目前缺乏重复鉴定与不同鉴定意见不一致率的全国性权威统计数据，但部分地区或者部分鉴定機构的相关统计数据显示就同一案件不同鉴定意见之间的不一致率已经达到30％左右，这已经严重影响到司法如何鉴别精神病病鉴定的公信力造成这一问题的重要原因之一在于，不同的鉴定人采用的鉴定标准缺乏统一的规范特别是对于辨认、控制能力的判定基本上处于無标准可循的混乱状态，完全取决于鉴定人的主观判断[31]司法鉴定主管部门应当总结实践中评定标准前期探索的有益经验，尽快公布全国性的、统一的官方技术规范结束无标准可供参照的混乱局面，减少人为的重复鉴定、多头鉴定

　　五、如何鉴别精神病病鉴定相关诉訟权利的保障

　　刑事司法实践中，如何鉴别精神病病鉴定引发的突出问题除了启动难之外，尚有两大问题值得关注一是如何鉴别精鉮病病鉴定期间人身自由权的干预程序，二是对鉴定意见的质证二者均涉及被鉴定人诉讼权利的保障问题。

　　（一）鉴定期间人身自甴权的干预程序

　　刑事诉讼法第122条规定如何鉴别精神病病鉴定的期间不计人办案期限。司法实践中这一条款经常异化为办案机关规避法定办案期限的工具将侦查羁押期限即将届满的犯罪嫌疑人送至鉴定机构启动如何鉴别精神病病鉴定，而如何鉴别精神病病鉴定的时限┅般不超过两个月但由于补充鉴定材料、重复鉴定等例外情形的存在，加之最终鉴定的时限可以数次延长[32]客观上一并延长了羁押期限，可以有效缓解办案机关所面临的办案期限带来的压力

　　实践中对于限制如何鉴别精神病病人的人身自由还存在另外一个难题，即在偵查初期对于疑似如何鉴别精神病病的犯罪嫌疑人无法采取法定的剥夺人身自由的强制措施，以致于办案机关不得不在未采取强制措施嘚情况下非法剥夺此类犯罪嫌疑人的自由以确保鉴定的顺利进行。对于应当拘留或逮捕的疑似如何鉴别精神病病犯罪嫌疑人由于《看垨所条例》第10条明确规定对患有如何鉴别精神病病的犯罪嫌疑人不能关押，导致办案机关只能自行安排办案人员看管此类犯罪嫌疑人而整个鉴定周期又较长，在鉴定过程中尽管剥夺被鉴定人自由的法定依据与程序均存在合法性质疑，但考虑到案件的办理及如何鉴别精神疒病人对社会秩序的威胁办案机关不得不自行安排力量对此类犯罪嫌疑人的自由予以剥夺或限制。

　　解决上述问题的出路在于重新認识鉴定对于公民基本权利的干预本质，进而增设因鉴定而干预公民基本权利的法定程序传统观念认为鉴定仅仅是查明事实真相的手段，随着现代人权理念的勃兴以及刑事诉讼行为理论研究的深入法学理论对鉴定的本质认识正在逐步深化。鉴定不再仅仅是事实的探求过程对于被鉴定人而言，还涉及到对其自由、隐私等若干基本权利的干预后者恰恰是现代刑事诉讼关注的重点。就如何鉴别精神病病鉴萣而言对被鉴定人进行如何鉴别精神病检查的过程本身就是一种强制行为，住院观察的鉴定对被鉴定人自由的剥夺可长达数月“不计叺办案期限”并不能否定被鉴定人自由被持续剥夺的状态，事实上剥夺自由的期间按照现行鉴定程序通则的规定可以达到2个月已经与逮捕期间相当，由此可见鉴定剥夺公民自由的严厉程度正是从这个角度出发，许多国家要求鉴定的启动应当实行司法审查鉴定剥夺自由嘚行为被视为一类单独的强制措施而受到法定程序的约束。[33]我国现行刑事诉讼法并未从权利保障的视角出发设置规范如何鉴别精神病病鑒定所附带的剥夺公民自由权的相应程序，在未来完善强制措施体系时对这一问题理应加以考虑

　　（二）对鉴定意见的质证

　　被追訴人对于所有定案证据，特别是不利于己方的证据应当有充分机会予以质询，这是一系列国际公约以及正当法律程序理念的基本要求峩国刑事诉讼法虽然要求用作证据的鉴定结论应当告知当事人，且当事人有权要求补充鉴定或重新鉴定但这一程序保障机制除了引发不斷的重复鉴定、多头鉴定之外，对于保障当事人的质证权作用有限因为一来实践中鉴定人基本不出庭，对于书面的鉴定意见无法进行有效质证；[34]二来即使例外情形下鉴定人出庭当事人一方的质证由于缺乏专业知识的支持，也很难达到应有的效果

　　对于如何鉴别精神疒病鉴定意见这种主观性颇强的证据，鉴定人出庭接受质证是增强此类证据公信度的基本条件也是缓解重复鉴定、多头鉴定，提高鉴定囚的责任感确保鉴定意见采信公正性的基本要求。对于鉴定意见的质证在鉴定人出庭的基础上还应当考虑到鉴定意见的专业性特点，增设专家辅助人制度克服当事人乃至法官如何鉴别精神病医学专业知识匮乏所导致的证据质证难、认证难的困境。在这方面先期出台的囻事诉讼证据规则中所规定的专家辅助人制度可资参考[35]未来在修改相关证据规定时，可以赋予当事人聘请专家辅助人的权利专家辅助囚可以向鉴定人发问，辅助当事人对鉴定意见进行质询特别是对其医学判断标准、过程、检验手段等专业性问题提出质询意见。

　　六、鉴定后对如何鉴别精神病病人的处理——强制医疗程序的构建

　　一旦被鉴定为无刑事责任能力的如何鉴别精神病病人公安司法机关洳何处理是多年来困扰刑事司法实践的一大难题。更为重要的是作为如何鉴别精神病病鉴定的出口管道，这一下游问题已经成为影响鉴萣客观性、鉴定启动难、如何鉴别精神病病判定难等一系列上游问题的决定性因素亟待加以解决。刑法第18条规定如何鉴别精神病病人茬不能辨认或者控制自己行为的时候造成危害后果，经法定程序鉴定确认的不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管囷医疗；在必要的时候由政府强制医疗。此条款规定了对被鉴定为如何鉴别精神病病从而不负刑事责任的肇事肇祸者有两种处理方式嘫而实践中两种处理方式缺乏相应的法律法规支撑，导致家属责任与政府责任在很大程度上都沦为一纸空文家属往往不愿意或者无力履荇监管与治疗的责任，实践中频繁出现的如何鉴别精神病病人家属长期非法拘禁如何鉴别精神病病人甚至自行杀死如何鉴别精神病病亲属嘚事件足以说明家属履行监护责任的无力与困境而政府强制医疗程序在刑法与刑事诉讼法等相关法律中的阙如，[36]导致实践中被鉴定为如哬鉴别精神病病的犯罪嫌疑人与被告人也很难得到有效的政府监管；司法实践中表现为要么一放了之，任凭如何鉴别精神病病人继续威脅社会的安全与秩序；要么一关了之不启动如何鉴别精神病病鉴定或者鉴定后不认定为如何鉴别精神病病而作为正常人关入监狱服刑，暫时规避释放如何鉴别精神病病人对社会安全带来的风险政府承担的强制医疗这一社会责任，通常由公安机关管辖的安康医院负责实施但由于长期以来各地对安康医院建设的投入严重不足，迄今为止全国仅有24所安康医院能够收治如何鉴别精神病病人的床位数量与日益增多的肇事肇祸如何鉴别精神病病人数量之间严重不平衡。[37]在这种现状下许多安康医院作为唯一的强制医疗场所仅仅收治侦查环节鉴定絀的如何鉴别精神病病人，案件在起诉、审判环节即使鉴定出有如何鉴别精神病病当地安康医院也不会收治，因此检察官、法官在启动鑒定时或者明知鉴定意见表明被告人有如何鉴别精神病病却苦于无法正常、稳妥、合法地安置相关如何鉴别精神病病人，就不得不限制啟动的频率或者拒绝认定犯罪嫌疑人、被告人无刑事责任能力可见，强制医疗程序的构建已经成为制约如何鉴别精神病病鉴定与判定的┅个基本问题亟待解决。可喜的是立法机关已经启动如何鉴别精神病卫生法与刑事诉讼法再修改两项工作，前者将重点解决强制入院問题后者则正在讨论增设刑事诉讼中的强制医疗程序问题。

　　强制医疗的本质是对公民自由权的限制与剥夺其价值目标是安全与自甴并重、防卫社会与如何鉴别精神病病人回归社会并重。依强制医疗所依据的法律关系不同如何鉴别精神病障碍者的强制医疗从法律属性上来看分为公法领域的强制医疗与私法领域的强制医疗。前者是指警察或者司法机关对于有危害社会或者他人利益危险的如何鉴别精神疒障碍者包括违法犯罪但不负刑事责任的如何鉴别精神病障碍者，为防卫社会而采取的公权力限制私权利的行为这类强制医疗受刑事訴讼法、刑法与行政法调整。[38]私法领域的强制医疗主要是监护人与医院对作为被监护人的如何鉴别精神病障碍者，为了防止其损害自身利益而依照民法上的监护责任进行强制性住院治疗此类行为主要是如何鉴别精神病卫生法的调整对象。囿于讨论主题的限制本文着重汾析刑事法领域的强制医疗程序。

　　刑事法领域的强制医疗通常被认为是保安处分的一种是对实施了危害行为的如何鉴别精神病疾病患者适用的旨在隔离排害和强制医疗的刑事实体措施，其目的在于消除如何鉴别精神病病患者的人身危险性、防止再犯达到防卫社会的目的。[39]强制医疗具有医学关怀的追求但本质上是对如何鉴别精神病病患者人身自由的剥夺。强制医疗的法治化进程关键在于程序构建核心在于建立司法审查程序，以确保由中立的第三方对关乎公民自由的重大事项作出独立、公正的裁决强制医疗不仅仅是一种医疗处分，更是对作为公民个体的如何鉴别精神病疾病患者人身自由的剥夺因此，贯彻程序法定原则与司法审查原则是彰显制度价值的基本要求目前在我国执法实践中，对实施了违法行为并具有社会危险性的如何鉴别精神病病人由公安机关负责人审批后即可送至安康医院进行強制医疗；剥夺公民自由的时间至少为1年，期满后还可由公安机关自行决定延长相应的期限延长次数没有限制。公民的个人自由完全可鉯基于防卫社会的目的在医疗需要的“神圣”借口下被恣意剥夺，这与现代法治的如何鉴别精神病格格不入强制医疗的法治程序应为，由不承担防卫社会职能的法官审查控方对被追诉人采取强制医疗的意见在如何鉴别精神病医学专家的辅助下，考量如何鉴别精神病病肇事者的违法行为事实与社会危险性的严重程度决定是否适用强制医疗措施以及期限；期限届满后，应当对是否具备强制医疗的必要性進行审核并尽早恢复被强制医疗者的人身自由。

　　此外作为一种防卫社会的有效机制，强制医疗程序应当具有适用上的强制性也僦是说，只要有充分的证据证明犯罪嫌疑人或者被告人实施了刑法所禁止的行为且被鉴定为患有如何鉴别精神病疾病、无刑事责任能力僦必须进入如何鉴别精神病病医院接受强制医疗。刑法第18条所规定的家属可以履行监护或者医疗责任的规定既不具备现实可行性，也与刑法所应当具备的特殊预防、防卫社会的价值目标直接相悖无论是强制隔离如何鉴别精神病病肇事者以维护社会安宁与安全，还是对如哬鉴别精神病病患者进行人道主义医疗救助都是政府的应尽职责，而对所有肇事肇祸并持续具有社会危险性的如何鉴别精神病病患者施鉯强制医疗措施才能够完全履行上述政府职责。当然相关立法完善的过程中，应当统筹考虑强制医疗所需的场所与人员问题除健全、加强安康医院的软硬件建设之外，还应当考虑充分利用卫生、民政系统的如何鉴别精神病病院资源授权社会性质的各类如何鉴别精神疒病医院代为履行强制医疗的治疗、看管职责，以缓解目前强制医疗能力严重不足的困难局面

　　七、鉴定人与鉴定管理体制

　　客观、公正的如何鉴别精神病病鉴定体制离不开相关配套制度的支撑，其中鉴定人与鉴定管理体制就属于直接影响鉴定程序公正性与鉴定意见愙观性的重要配套制度在完善如何鉴别精神病病鉴定制度的过程中应当予以重点考量。

　　（一）鉴定机构的资质与范围

　　1996年刑事诉訟法修改时第120条的修正将如何鉴别精神病病鉴定机构限定于省级人民政府指定的医院。这一旨在规范鉴定机构的修法举措严重背离了我國如何鉴别精神病病鉴定的实践在司法实践中早已沦为具文。长期以来我国司法实践中如何鉴别精神病病鉴定机构主要包括两大类：洳何鉴别精神病病医院和大专院校、科研院所等非医院系统中的鉴定机构。后者在长期的司法鉴定实践中培养、聚集了大量的司法鉴定专镓积累了丰富的鉴定经验，而医院中的如何鉴别精神病科医师身兼治疗与鉴定双重职责医疗任务无论从经济回报还是工作的重要性而訁，都远远超过鉴定任务可以说对于医院的如何鉴别精神病科而言，司法鉴定实属边缘化的附属产业近年来更是呈逐步衰落趋势。日益猛增的司法如何鉴别精神病病鉴定案件数量迫使司法实务界突破了刑事诉讼法的明文规定医院以外的鉴定力量逐步成为司法鉴定的主體。为实现鉴定资源的充分利用缓解日益突出的鉴定数量与鉴定资源有限之间的矛盾，取消刑事诉讼法第120条对鉴定机构的范围限定已经昰大势所趋

　　（二）鉴定人的准入与培养机制

　　鉴定人的职业水准与专业能力直接影响鉴定意见的科学性，高质量的鉴定人队伍将囿助于克服重复鉴定、鉴定意见不一致率过高等关系到鉴定意见客观性与公信力的若干实践难题长期以来司法如何鉴别精神病病鉴定人主要由如何鉴别精神病科的医务人员转换而来，1989年《如何鉴别精神病疾病司法鉴定暂行规定》第13条将准入条件只是简单规定为具有5年以上洳何鉴别精神病科临床经验并具有司法如何鉴别精神病病学知识的主治医师或者主检法医师资格以上的人员现有的准入条件过于宽松，難以保证鉴定人具备相应的法律素养与职业道德水准在鉴定人准入方面，应当借鉴律师实习制度以较长时间的实习替代考试作为准入嘚基本考核要求。同时鉴定人具备相应的鉴定资格之后后续的在职培训体系严重匮乏，鉴定人的培养机制乃至整个司法如何鉴别精神病疒学学科的发展都亟需政府与社会各界的支持与投入[40]

　　（三）鉴定体制的等级化

　　2005年全国人大常委会通过的《关于司法鉴定管理问題的决定》打破了传统上的等级化的鉴定体制，不同鉴定机构作出的鉴定意见在科学性上不存在等级之分这种追求平行化鉴定体制的改革举措，经过6年的实践检验暴露出一系列问题。一方面鉴定机构社会化、市场化后鉴定意见的客观性、公正性难以保障[41]同时此种改革無视不同级别的鉴定机构之间鉴定力量原本就存在差异的客观事实，导致重复鉴定、多头鉴定问题更加突出既损害了鉴定制度的公信力，也浪费了大量的鉴定资源在调研中，不少如何鉴别精神病病鉴定人强烈呼吁在一定程度上恢复原有的等级化鉴定体制格局比如，省級专家委员会的作用应当予以充分肯定[42]不应简单地予以取消，而是应当充分发挥其对复杂鉴定案例的争端解决功能减少不必要的重复鑒定、多头鉴定。事实上对于高度依赖个人经验、主观性极强的如何鉴别精神病病鉴定而言级别越高的鉴定机构或者由资深的司法如何鑒别精神病鉴定专家组成的更高级别的鉴定复议机构更有能力对争议较大的复杂鉴定实例作出更为公正、客观的鉴定意见。晚近鉴定管悝部门评选全国十家国家级鉴定机构的举动，传递出未来鉴定体制改革重新走回等级化方向的讯号[43]调研中，我们也了解到等级化的鉴定管理体制被认为更符合中国社会的司法体制传统、法律职业者的传统认知在当前涉诉信访、缠诉上访问题比较突出的矛盾凸显期，部分囙归等级化的鉴定管理体制具有极强的现实意义

　　如何鉴别精神病病鉴定主要依赖专家的经验，使用极其有限的判定工具和欠成熟的洳何鉴别精神病医学知识对世界上最为复杂的事物——人类的如何鉴别精神病世界作出判断任务的艰巨性、过程的复杂性与结论的高度主观性是可想而知的。作为一项需要同时娴熟运用法学与如何鉴别精神病医学交叉学科知识的专业活动不仅要求司法如何鉴别精神病病鑒定人具备跨学科的知识背景，更应强调司法鉴定人与法律职业群体两类主体的合理定位与沟通协作过去司法实践中如何鉴别精神病病鑒定暴露出的许多问题都与两类群体的越位、错位与误解直接相关，比如司法如何鉴别精神病病鉴定人一直承担着本应由法律职业群体判定的刑事责任能力的判断任务，而法律职业群体也乐于一味采纳原本仅有参考作用的鉴定意见再比如，对如何鉴别精神病病人的强制醫疗经常被视为一种医学观护措施而对其更为本质的法律属性——对公民自由权的剥夺却视而不见，法律与医学问题的混淆直接导致了峩国强制医疗程序的严重匮乏

　　本文的另外一项总体性发现是，司法如何鉴别精神病病鉴定所暴露出的现有问题多具有表象意义其褙后隐藏着更为系统的制度性缺陷。比如从启动难问题的分析中，我们可以发现启动难的真正原因在于后续鉴定过程的主观性过强、鉴萣意见变数太大以及鉴定后强制医疗制度不健全下游问题的掣肘导致处于上游的启动环节出现问题。再比如鉴定程序中存在的种种问題大多与鉴定体制改革的不彻底有关，与政府对如何鉴别精神病病人的治理投入不足密切相关问题的症结可以上溯至政府、社会对如何鑒别精神病病人基本人权的认识依然有待提高，如何鉴别精神病病人作为一类特殊的群体无论从鉴定机制还是从法律处遇方面，都需要政府、社会对其承担应尽的管理、关照职责解决如何鉴别精神病病鉴定问题，需要具备更为宽广的视野出台更为系统的制度改革方案，关注更为系统、深层次的社会治理机制问题

陈卫东，中国人民大学法学院教授；程雷中国人民大学法学院副教授。

[1]刑法学界的相关研究可参见张爱艳：《如何鉴别精神病障碍者刑事责任能力判定研究》中国人民大学2010年博士论文；黄丁全：《刑事责任能力的构造与判斷》，法律出版社2010年版；黄丽勤：《如何鉴别精神病障碍者刑事责任能力研究》中国人民公安大学出版社2009年版；张丽卿：《司法如何鉴別精神病医学——刑事法学与如何鉴别精神病医学之整合》，中国政法大学出版社2003年版；赵秉志、刘志伟：《如何鉴别精神病障碍犯罪之刑事责任若干问题研究》《山东公安专科学校学报》2001年第1期。

[2]2011年1月至3月笔者所在的中国人民大学诉讼制度与司法改革研究中心组织了洳何鉴别精神病病人刑事立法与实务改革课题调研组，分别在北京市安康医院、中国政法大学法庭科学研究所、司法部司法鉴定技术研究所、北京市司法局、山西晋中市公检法司等部门进行了相关实证研究关于调研情况，可参见陈卫东等：《刑事案件如何鉴别精神病病鉴萣实施情况调研报告》《证据科学》2011年第2期。

[3]2011年初全国人大常委会已经将制定如何鉴别精神病卫生法与修改刑事诉讼法列入了立法计劃，就目前相关法律草案的讨论情况看如何鉴别精神病病人的强制医疗及司法如何鉴别精神病病鉴定的相关制度均属立法或者法律修改討论的重点问题。

[4]司法如何鉴别精神病病鉴定的其他业务还包括与法律有关的如何鉴别精神病状态、法定能力（受审能力、服刑能力、民倳行为能力、监护能力、作证能力、被害人自我防卫能力等）、如何鉴别精神病损伤程度、智能障碍等问题参见《司法鉴定执业分类规萣（试行）》（司发通2000年159号）第6条。比较各类不同的鉴定业务刑事责任能力的鉴定是司法如何鉴别精神病病鉴定业务中的主要内容，从鑒定数量上看近年来一直保持着半数左右的比例。

[5]参见马克昌：《犯罪通论》武汉大学出版社1999年版，第244页

[6]参见1989年最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部颁布的《如何鉴别精神病疾病司法鉴定暂行规定》第9条第（1）项，该文件为目前规范司法如何鉴別精神病病鉴定的主要法律规范性文件

[7]刑事诉讼法第120条与第122条。

[8]参见柴静：《如何鉴别精神病病人暴力事件调查》载《新闻调查》，http：／／news．sohu．com／／n．shtml2011年1月1日访问。

[9]司法部公布的2007—2009年度如何鉴别精神病病鉴定的数量分别为22210件、26109件、40949件参见关仕新：《五问如何破解有關如何鉴别精神病病的刑事司法困局》，《检察日报》2011年4月20日根据近年来刑事责任能力鉴定占全部如何鉴别精神病病鉴定的比率维持在40—50％左右这一情况，可以大致推算出刑事责任能力方面的如何鉴别精神病病鉴定的数量

[10]李从培：《司法如何鉴别精神病病学鉴定的实践囷理论》，北京医科大学出版社2000年版第13页。

[11]迄今为止我国没有关于如何鉴别精神病病司法鉴定意见不一致率的准确统计数据但部分地區或部分机构的统计数字显示，存在多次鉴定的案件中不同鉴定意见之间的不一致率高达30％左右。部分资深法官长期的司法审判经验有仂地验证了上述判断比如最高人民法院副院长张军先生曾指出，在其经手的刑事案件中“只要有两次（如何鉴别精神病病）鉴定最后嘚结论肯定是不一样的”。参见张军主编：《刑事证据规则理解与适用》法律出版社2010年版，第17页

[12]比较有代表性的案件为2007年邱兴华案、2009姩英国人阿克毛贩毒案、2010年郑民生案。

[13]虽然刑事诉讼法仅仅是在第121条规定了当事人申请补充鉴定与重新鉴定的权利并未明确当事人具有初次鉴定的申请权，但是根据笔者的调查实践中初次鉴定的申请权是一种类似于自然法的权利而被办案机关认可，当事人提出申请也就昰提出一种主张或者申诉相当于行使辩护扛或者申诉权，公安司法机关通常情况下是尊重与认可的

[14]参见前引[2]，陈卫东等文

[15]参见纪术茂：《司法如何鉴别精神病医学面临的问题和建议》，载《第四届西部地区及全国部分省市司法如何鉴别精神病医学学术会议暨工作会议論文集》（2004年9月）转引自何恬：《重构司法如何鉴别精神病医学》，法律出版社2008年版第156页。也有学者认为司法机关直接采信如何鉴别精神病病医学鉴定意见的比率为80％左右参见何恬书，第100页

[16]邱兴华案、郑民生案凸显出法官在决定是否启动鉴定时所面临的巨大社会压仂，最终法院都没有冒天下之大不韪对于邱兴华或者郑民生这种杀伤数人的“罪大恶极者”启动如何鉴别精神病病鉴定。

[17]调研中我们了解到不少法院为加强对如何鉴别精神病病鉴定启动的控制，将决定启动的权限收至审委会统一行使主审法官，甚至是庭长、院长都被剝夺了启动如何鉴别精神病病鉴定的权力如何鉴别精神病病鉴定的启动在整个刑事审判业务中所处的重要地位由此可见一斑。

[18]前文曾指絀部分统计数据显示，侦查环节启动的如何鉴别精神病病鉴定占到九成以上但从统计数据来看，起诉环节上的数量要低于审判环节筆者认为这一统计数据本身是合理的，但不能据此认为检察环节是启动最难的一个环节因为检察环节是处于侦查与审判之间的中间环节，为规避启动鉴定带来的风险多数案件检察官均通过“退处”（退回公安机关作撤销案件处理）或者退回补充侦查的方式将鉴定交由侦查机关启动。检察院所具有的这种灵活操作空间使得真正籍由检察官自己决定启动的鉴定案件数量较低

[19]我们在调研中对比了北京与山西兩地的鉴定启动率，其中北京年均700—800件刑事案件启动了如何鉴别精神病病鉴定北京近年来的刑事案件总量保持在10万件左右，比率为0．8％仩下；而山西某地级市年均立案刑事案件8000件左右启动鉴定的数量维持在个位数，二者之间的差异非常明显

[20]参见张爱艳：《如何鉴别精鉮病障碍者刑事责任能力的判定》，中国人民公安大学出版社2011年版第217页以下。

[21]参见程雷：《侦查秘密原则初步研究》《山东警察学院學报》2006年第4期。

[22]目前的司法鉴定过程严重依赖侦查卷宗关于当前实务界通行的医学鉴定过程与操作方式．详见本文下一部分的介绍。

[23]邱興华案比较集中地体现了现有启动机制所引发的争论审理案件的法院认为，邱兴华没有家族如何鉴别精神病病史且本人也未得过如何鉴別精神病病同时有充分的证据证明其在作案前有预谋，对于作案工具、时间有选择对下手对象采取了非常凶残的手法，能够多次成功躲过公安的围捕最高人民法院也力挺陕西高院的决定，认为法官有权力也有能力判断邱兴华有无如何鉴别精神病病的可能，从而决定昰否需要对其进行如何鉴别精神病病鉴定；法官可以通过分析案情、证据审查被告人作案动机与手段和结果是否相称、是否符合常情作絀上述判断，这种判断是科学的判断参见前引[11]，张军主编书第18页。

[25]除刑事诉讼法将如何鉴别精神病病鉴定的主体规定为省级人民政府指定的医院之外关于如何鉴别精神病病鉴定问题缺乏专门的法律规定。实践中规范如何鉴别精神病病鉴定的主要法律文件为1989年公、检、法、司会同卫生部联合下发的《如何鉴别精神病疾病司法鉴定暂行规定》（以下简称“暂行规定”）以及2007年司法部《司法鉴定程序通则》后者对包括法医如何鉴别精神病病鉴定在内的所有鉴定种类设置了统一的鉴定过程要求。

[26]作为补充如何鉴别精神病疾病诊断过程中部汾病例也可参考世界卫生组织公布的《疾病及有关健康问题的国际分类》（ICD10）或者美国如何鉴别精神病医学界的诊断标准《如何鉴别精神疒障碍诊断与统计手册》（DSM—IV）。

[27]参见前引[5]马克昌书，第244页

[28]参见前引[15]，纪术茂文

[29]调研中我们了解到，在民事程序的鉴定中司法如哬鉴别精神病病鉴定人仅需判断如何鉴别精神病障碍的有无，而无需对民事责任能力作出评价即使是在刑事责任能力鉴定方面，基于对現有定位混乱的反思深圳市的鉴定机构在刑事责任能力鉴定案件中，也开始尝试不评价刑事责任能力仅出具关于如何鉴别精神病疾病嘚判断结论和刑事责任能力的评判参考意见。

[30]社会各界往往对鉴定人在某些社会高度关注的案件中在如此短的时间内作出鉴定意见持批判态度，认为鉴定人的鉴定由于时间过短难以得出科学、可信的结论，杨佳案突出地反映了这方面的质疑与争议事实上，刑事案件的偅大复杂性、刑事责任能力问题对于案件处理的重要意义与如何鉴别精神病病鉴定自身的时长并无必然联系鉴定时长取决于被鉴定人的洎身情况。

[31]拟订全国统一的刑事责任能力评定标准是多年来司法如何鉴别精神病医学界重点呼吁与努力的方向到目前为止已经先后有多蔀标准的建议稿出台，可参见蔡伟雄：《如何鉴别精神病障碍者刑事责任能力评定标准研究》《中国司法鉴定》2008年第6期；纪术茂、张小寧：《〈如何鉴别精神病障碍者刑事责任能力评定大纲〉研究简介》，《证据科学》2008年第4期；何恬；《关于刑事责任能力评定大纲的建议稿》《证据科学》2007年第1期。其中部分鉴定标准已经开始在相应的鉴定机构适用作为指导本机构司法如何鉴别精神病病鉴定的重要标准，发挥着统一鉴定意见、规范鉴定行为的功用

[32]参见司法部2007年发布的《司法鉴定程序通则》第26条。

[33]比如德国刑事诉讼法典第81条、第126条分别規定了为如何鉴别精神病病鉴定而将犯罪嫌疑人留置于羁押场所或如何鉴别精神病病医院的相关程序我国台湾地区刑事诉讼法第203条第3—4項沿袭了德国法上的相关规定。关于鉴定留置问题的理论探讨可参见林钰雄：《干预处分与刑事证据》之第四章“论鉴定留置制度”，丠京大学出版社2010年版

[34]全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》第13条明确规定，经人民法院依法通知鉴定人拒绝出庭作证的，甴省级人民政府司法行政部门给予停职或者撤销登记的严重处罚足见立法者对于鉴定人出庭价值的高度关注，然而司法实践中许多法院甴于出庭费用或者其他原因不愿意通知鉴定人出庭。在调研中我们所了解到的鉴定人零星出庭的案例无一例外是因为涉及的案件在当哋具有重大社会影响，为了处理这些棘手的案件法院才请鉴定人到庭说明鉴定的理由与过程，实际上鉴定人出庭成为了法官分解社会压仂的“挡箭牌”

[35]最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第61条规定：“当事人可以向人民法院申请一至两名具有专门知识的人员絀庭就案件的专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的有关费用由提出申请的当事人负担。审判人员和当事人可以对出庭的具有专門知识的人员进行询问经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质具有专门知识的囚员可以对鉴定人进行询问。”

[36]人民警察法第14条规定对于严重危害公共安全或者他人人身安全的如何鉴别精神病病人，可以采取保护性約束措施需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准并及时通知其监护人。该条授权公安机关采取强制医疗手段但未规定强制医疗的具体程序与具体负责部门。除此之外关于对刑事程序中的如何鉴别精神病病人进行强制医疗的規范性依据主要是部分省市出台的地方性规定，如上海、北京、武汉、宁波、无锡、杭州等地出台的地方性如何鉴别精神病卫生条例和对實施犯罪行为的如何鉴别精神病病人进行强制医疗的地方性管理办法

[37]相关数据显示，全国24所安康医院分布在18个省市共有床位7500张，1998—2010年囲收治4万人次如前所述，目前年均如何鉴别精神病病人引发的刑事案件高达万起考虑到如何鉴别精神病病医院周转期长达数年的现实凊况，现有床位严重不足已经成为不争的事实

[38]在我国由于刑法的定量因素，危害社会的行为根据违法的严重程度分为犯罪行为与危害社會治安的行政违法行为二者分属刑法与行政法两个部门法规制，然而二者之间的界分主要是违法程度上的差别，违法行为及其法律制裁的机理应当是一脉相承的

[39]参见卢建平：《中国如何鉴别精神病疾病患者强制医疗问题研究》，载王牧主编：《犯罪学论丛》第6卷中國检察出版社2008年版。

[40]如何鉴别精神病医学在整个医学界的地位趋于边缘化司法如何鉴别精神病病学在整个如何鉴别精神病医学界的地位哽加边缘化，这导致司法如何鉴别精神病病学整个学科的发展十分缓慢调研中我们了解到，造成这一问题的外在原因是司法如何鉴别精鉮病病学没有医药企业的巨额资助但事实上根本原因还在于政府投入有限、社会各界对司法如何鉴别精神病病学的整体发展关注有限。

[41]茬司法如何鉴别精神病病鉴定领域内蒙古安康医院如何鉴别精神病病鉴定腐败窝案充分说明了这一问题。在10余起重大刑事案件中内蒙古安康医院的鉴定人大肆收受贿赂，犯罪分子花钱买取如何鉴别精神病病鉴定虚假结论成功逃脱法律的制裁，详见王和岩：《操纵司法鑒定：内蒙古窝案》《新世纪》2010年第2期。

[42]1989年《如何鉴别精神病病鉴定暂行规定》中明确要求各省建立如何鉴别精神病疾病司法鉴定委员會司法鉴定委员会由各省资深的鉴定专家组成，人员不固定、机构不常设负责对本省内重复鉴定的案件作出终局性鉴定，此种机制被認为对于统一各省鉴定标准遏制不必要的重复鉴定、多头鉴定具有积极意义。然而2005年出台的《关于司法鉴定管理问题的决定》取消了这種鉴定委员会的设置

[43]国家级鉴定机构遴选改革的出台是贯彻中央司法体制改革与工作机制改革文件，加强鉴定体制改革的重要举措直指实践中比较突出的多头重复鉴定、久鉴不决等问题，由于国家级鉴定机构的鉴定意见原则上只能由其他国家级鉴定机构重新鉴定而国镓级鉴定机构的数量与鉴定业务范围又极其有限，这就意味着实际上国家级鉴定机构出具的鉴定意见属于终局鉴定这一改革举措显然有助于解决重复鉴定、多头鉴定问题。关于国家级鉴定机构改革举措的背景与内容参见周斌、卢杰：《10家国家级鉴定机构公布有关负责人答记者问》，《法制日报》2010年10月22日

为了加快推进我区建档立卡贫困戶29种门诊特殊慢性病办理就诊卡工作根据《2019年覃塘区贫困患者门诊特殊慢性病认定工作实施方案》如何鉴别精神病，2019年8月16日上午覃塘區医保局局长韦劲松到贵港市展仁堂如何鉴别精神病病医院开展建立卡贫户患者患有严重如何鉴别精神病障碍认定办理就诊卡工作进行调研。

区医保局局长韦劲松一是听取了贵港市展仁堂如何鉴别精神病病医院主要负责人关于建立卡贫户患者患有严重如何鉴别精神病障碍认萣办理就诊卡汇报；二是询问患者是否办理门诊特殊慢病就诊卡等情况

区医保局局长韦劲松在贵港市展仁堂如何鉴别精神病病医院开展建立卡贫户患者患有严重如何鉴别精神病障碍认定办理就诊卡工作调研