便秘两年了大约3~5天排便一次排便时疼痛肛门处容纳不下一个手指并且常常有下坠憋闷的感觉请问这是什么病?_百度知道
便秘两年了大约3~5天排便一次排便时疼痛肛门处容纳不下一个手指并且常常有下坠憋闷的感觉请问这是什么病?
怎样治疗，用手术吗
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（3） 饮水不足者：忙起来顾不上喝水。再加上女性腹肌天生较弱：在外进餐、不规律进食、无暇顾及均衡营养的摄取，粗纤维食物摄入就常常不足，直肠感觉神经就变得迟钝。建议多喝水,以防冶便秘，消化不良，引起便秘，肠道内有益菌群遭到破坏。 （2）饮食中缺少粗纤维病因者,以改善便秘情况我觉得要冶便秘最好了解一下产生便秘的原因，出现习惯性便秘，或沿着结肠走向顺时针按摩腹部，刺激肠道。长期坚持更能养成早起排便的好习惯。 二，导致消化不良，引起便秘，肠道内干燥，肠内容物就不易排出：过度劳累、精神紧张会抑制肠蠕动和消化液分泌，有些人即使补了水，便秘问题也没有得到改善。这是因为饮水方式不正确，一口口慢慢喝水，水几乎全都吸收入血，通过尿液排出体外。三，或早晨时间紧迫。这样水来不及在肠道吸收便到达结肠，有利于软化肠内容物，帮助排便，有了便意也不及时排便，常常忍着，身体缺乏运动，肠道肌肉就变得松弛，蠕动功能减弱,特别是早上起床后. （4）久坐不动者：久坐不动、精神紧张者，送便排出的力量小，因此容易出现便秘、晚上空腹，然后做仰卧起坐1～2分钟.建议用黄金双歧因子肠内增殖双歧杆菌。建议定时大便. （6）过度劳累。 建议多休息. 由于以上情况引起的便秘者可用以下解决方法： 一、饮食上注意补充芹菜、橙子、全麦食品等含粗纤维量高的食物、长期坚持早上空腹饮水，可加些黄金双歧因子7-10克,养增殖肠道有益菌,调理肠胃.建议多吃些菜和粗粮，如每天早晨空腹饮水500毫升（两大杯）。有效的方法是每天在固定时间一口气喝下一定量的水.大便干燥，便秘者一般有如下情况及防冶方法： （1）肠道有益菌不足病因者。 建议多运动,特别是坐办公室的女士们. （5）排便习惯不佳者：工作紧张忙碌、促进肠蠕动：服用抗生素或其他药物后
采纳率：24%
建议肛指检查
一、适当锻炼，增强体质；身体偏胖的，应适当减肥；二、规律生活，平和心态，稳定情绪，避免生气，保养和恢复肝气；三、每天晨起一杯温开水，最好放点蜂蜜，可调和胃肠；多食蔬菜、水果（如猕猴桃、香蕉、苹果等）。四、腹部自我按摩，双手抱腹，以脐为中心，顺逆（顺重逆轻）时针各推三圈，再由上腹推至下腹三次；反复数次；每天晚睡前、起床时各做一次。五、必要时找医生采用药物治疗，以便救急。坚持一段时间，就会有改善的。祝你早日康复！
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几种常见的肛肠科的疾病
核心提示：肛肠疾病常见的症状有：便血、肛门疼痛、搔痒、肛门口脱出、肛周肿块、坠胀、里急后重、排便困难、腹泻或便泌、粘液血便、粪便形状改变、恶心呕吐、肛周流稠水、腹痛以及腹部摸到包块、贫血、乏力、发热、畏寒等等。
　　肛肠疾病常见的症状有：、、搔痒、肛门口出、肛周肿块、坠胀、里急后重、、或便泌、粘液、粪便形状改变、、肛周流稠水、以及腹部摸到包块、、、、等等。
　　肛肠主任说，肛肠疾病如、、、 、等有许多相似的症状，但是又有在形式上和本质上有所不同，治疗原则和治疗方法也不同。以下是几种常见的肛肠科疾病：
　　 是指齿状线以下肛管移上皮破裂形成的裂口或，系仅次于疮的常见肛门病。肛裂的发病原因很多，但大多与肛门周围、溃疡及大便干燥有关，排便时肛门疼痛、(便血量不多)。肛裂既可单发又可多发，前者是指只有一个裂口，后者可有两个以上裂口。早期的肛裂是表浅上皮破裂，到了晚期则形成很深的肛管溃疡。此时裂口下端可因长期慢性炎症刺激而形成小袋状皮肤隆起，称为裂痔，以前称为“哨兵痔”。其临床表现为疼痛、便血、。肛裂的疼痛特点是排便时有刀割样的，排完便后疼痛有所缓解，但刻后又会产生持续的难以忍受的剧痛，长达数小时，甚至一天。
　　 是直肠粘膜下坠脱出肛外，脱出部分呈环状，而脱出时，脱出物常在一处或多处，以截石位3、7、11点为多。如果脱出不是十分严重，自我鉴别时和内痔脱出、肿块是很难区分得清的，都表现为肛门外肿块。但是肿块是血液瘀阻形成的，可通过消炎、化瘀消除;脱肛则是把脱出部分再送回去，不严重的可自行复位，严重的需。儿童一般很少得痔疮，若有便后肛门肿物脱出，应考虑是脱肛或直肠。脱肛者多见于儿童、老人、产妇、长期者、慢性者、酒色过度者，盖因此类人元气不实气虚下陷，或长期的腹压增大。
　　肛瘘 是肛门直的简称，它是一种一端开口于肛管直肠壁，另一端开口于肛周皮肤，并有覆盖的瘘管。然而，在临床实际应用中，把和肛管直肠有关的窦道往往也包括在内，称为不完全瘘或单口瘘。肛瘘是肛门腺体感染形成化脓性后，有破溃或切开排脓后留下的一种后遗症。肛瘘的主要表现是肛门周围皮肤上有疮口，不断向外流脓血。它的形成原因是直肠炎症。而直肠炎症多是由于大便干燥、肛裂、其它感染性疾病引起。肛瘘与痔疮较容易区别。
　　直肠息肉 是直肠粘膜或粘膜下腺体局限性而形成的良性上皮性肿瘤，可发生于任何年龄和性别，可单发也可多发，可发生于肠道的任何地方，但以直肠和乙状最为常见，可有家族史，原因不明，一般认为与下列因素有关：炎症刺激、基因突变、遗传因素、食因素、机械性损伤、和粪便刺激有关。主要表现为便血，脱垂及肠道刺激等症状，如、、腹泻、脓血粘液便、里急后重等，及内窥镜检查可确诊。
　　直肠癌 多发于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或、大便形状改变，常有便频、里急后重等肠道刺激症状，原因不明。多与慢性炎症刺激，良性肿瘤恶变，饮食因素等有关。直肠指检可发现肿物，病理检查可确诊。
　　肛 是肛乳头因慢性炎症刺激，增生肥大而成。小的，有如三角形或椎形，大的呈乳头形，可脱 出，表面是白色的皮肤，位于齿状线，质硬，形小，不出血，无与痔疮不难区别。，肠道炎性出血则多为脓血或粘液血便，血与大便混合，确诊需行乙状结肠镜检。
　　 急性时，肛门灼热、疼痛，有下坠感，大便时疼痛加重，严重者即使不大便，也常有短时间阵发性刺痛，疼痛可向臀部和股部后侧放射。慢性缓解期，几乎无明显症状，仅在排便后肛内有短暂的微痛。常有大便带有少量粘液或粘液常在粪便前流出，有时呈血性。本病发病原因是当大便干燥或腹泻时，粪便肛门瓣，受引发肛窦炎。用荣昌治疗效果良好。
　　肛门流脓主要有哪些疾病?
　　肛门流脓的疾病有肛瘘、肛周脓肿以及肿。肛门周围反复流脓，总感到湿漉漉的也有这种情况，但如果以前患过肛周脓肿，就应考虑是肛瘘。如患有肛瘘需去正规的肛肠医院治疗，千万不能抱有自愈的心态。
　　但是有人把某些原因造成肛门或其周围产生的分泌物也当成是脓汁，所以首先要确定是脓汁还是别的什么分泌物。脓汁但大多是黄色，有时是绿色。疖肿或伤口化脓时，脓汁大多有特殊的气味。
　　肛肠医院专家告知，肛周流脓造成局部湿漉漉的感觉，造成这种情况的疾病除了肛瘘外还有疖肿、粉瘤及脓皮症等。肛周脓肿因伴有发烧、疼痛，一般不是慢性流脓。粉瘤是皮脂腺开口阻塞，皮脂堆积使皮脂腺肿大形成的，粉瘤发生感染则红肿并排出脓汁。脓皮症是慢性化脓性皮肤病，如其名称那样，是在肥厚的皮肤上布满。肛瘘主要是以肛门为中心形成的窦道，在肛门周围皮肤的小孔反复流脓，一般不痛。肛瘘大多是肛周脓肿的后遗症，因为不痛而不积极治疗，往往会再复发。
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（实习编辑：萧锡瑜）
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病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：肛门奇痒已有2个多月，请问与肠道有关系吗曾经治疗情况和效果：从来没检查过想得到怎样的帮助：可以告诉我是怎么一回事吗
医生回复（2）
病情分析： .您好,一般情况肛门湿疹,痔疮,肛瘘都已引起分泌物增多引起肛门潮湿或是伴有瘙痒的症状.意见建议：建议注意勤换内裤，保持会阴部干燥，可以用一些活血消肿的药物肛塞，如泰宁栓和太宁膏(farfaraway)
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结直肠与肛门疾病
外科学结直肠与肛管疾病汪建平 中山大学附属第六医院第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病 结直肠大体解剖关系与位置结肠、直肠在体内的位置第29章 结直肠与肛管疾病结肠成人结肠全长平均约150 cm（120～200 cm）。包括盲肠、升 结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，结肠有三个解剖标志：即 结肠袋、肠脂垂和结肠带。第29章 结直肠与肛管疾病结肠组织学结构第29章 结直肠与肛管疾病升结肠腹膜间位器官后有右肾下级，内侧有腰 大肌和十二指肠降部横结肠腹膜内位器官横结肠及其系膜将腹腔分 为结肠上和结肠下降结肠 乙状结肠 阑尾 盲肠腹膜间位器官 腹膜内位器官 腹膜内位器官 易扭转 腹膜内位器官 回盲瓣，调节食糜进入盲 肠速度，防止返流 易扭转 长约40cm 分为固定段和活动段第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖直肠(rectum):? 长12cm（上1/3、中1/3、下1/3） 以腹膜为界 分为上段直肠（腹膜间位） 和下段直肠（腹 膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠－肛管交界处 的解剖? 肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管(anus)? 长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖?侧面观 ?直肠的位置第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管解剖ACB?齿状线（dentate line） 直肠与肛管的交界线， 由肛瓣及肛乳头组成， 外观呈锯齿状?直肠皱襞 ?A.上直肠皱襞 ?B.中直肠皱襞 ?C.下直肠皱襞第29章 结直肠与肛管疾病齿线的临床意义齿线以上粘膜 直肠上动脉 直肠上静脉丛 内痔 淋巴引流向上 至腹主动脉周围 或髂内淋巴结 植物神经支配齿线以下皮肤 直肠下动脉 直肠下静脉丛 外痔 淋巴引流向下 至腹股沟及 髂外淋巴结 阴部内神经支配第29章 结直肠与肛管疾病解剖学肛管 VS 外科学肛管解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。 这段管状结构长度约1.5cm。外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5 cm。肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。第29章 结直肠与肛管疾病直肠系膜下缘直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直 肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动静脉、淋巴组 织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆膈。第29章 结直肠与肛管疾病直肠、肛管肌肉随 意 肌 ：肛门外括约肌 肛提肌 不随意肌：肛门内括约肌肛直肠环肛管外括约肌深部肛管外括约肌肌环上环-外括约 肌深部，向上中环-外括约 肌浅部，向后 下环-外括约肌 皮下部，向前中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能， 切断可致肛门失禁肛管内括约肌耻骨直肠肌直肠纵肌第29章 结直肠与肛管疾病肛门内括约 肌后正中线尾骨Page ?17外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌Page ?18耻尾肌耻直肌肛尾韧带肛门后深间隙 外括约肌浅部Page ?19肛门内括约肌外括约肌皮下部第29章 结直肠与肛管疾病直肠周围间隙肛提肌上 ? 骨盆直肠间隙 ? 直肠后间隙 肛提肌下 ? 坐骨肛管间隙 ? 肛门周围间隙第29章 结直肠与肛管疾病肛垫自齿状线上1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排便感觉中心。 肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性 损害，属正常的生理性扩张。血管：包括动脉、静脉、动静脉吻合管。 支持结构： Treitz肌、Park’s肌、结缔组织、 弹力纤维。 粘膜：直肠肛管移行上皮（ATZ上皮）。第29章 结直肠与肛管疾病结直肠血管肠系膜 上动脉 回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉 左结肠动脉 乙结肠动脉 痔上动脉 直肠上动脉 直肠下动脉 骶中动脉 肛门动脉 盲肠 右结肠 横结肠 降结肠 乙状结肠 直肠近端 直肠 肠系膜 上静脉肠系膜 下动脉肠系膜 下静脉门 静 脉腹主动脉 阴部内动脉直肠下端后壁 肛管和括约肌痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉第29章 结直肠与肛管疾病结肠血管造影第29章 结直肠与肛管疾病结肠动脉第29章 结直肠与肛管疾病结肠静脉第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠动脉第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠静脉? 直肠上静脉丛：经门静脉回流，位于齿状线上? 直肠下静脉丛：经髂静脉回流，位于 齿状线下第29章 结直肠与肛管疾病结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有 4 组淋巴结, 从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)右半结肠结 结 中 中 肠系膜上血管 根部淋巴结 肠上淋巴 肠旁淋巴 间 淋 巴 央 淋 巴左半结肠结 结 结 结 肠系膜下血管 根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病肛管直肠淋巴引流以齿线为界，分为上下两组上组 向上 两侧 向下 肠系膜下血管根部淋巴结 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结齿线下组腹股沟淋巴结 髂内淋巴结第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病结直肠肛管的生理功能右半结肠? 吸收为主, 水份、无机 盐、气体、 少量糖; ? 粪便呈液体、 半液体左半结肠? 储存为主 ? 粪便呈半固 体、固体状肛管直肠? 控制排便; 直肠下端 （肛管以上 3cm以内直 肠）是排便 反射的重要 部位结直肠粘膜、 肛腺? 分泌粘液第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病常用检查体位：左侧卧位、截石位 、胸膝位、俯卧位（肛门检查的时钟定位法）第29章 结直肠与肛管疾病肛门直肠指检①右手戴手套涂以润滑液，首先进行肛门周围指诊，肛管有无肿块、 压痛，皮肤有无疣状物等。 ②测试肛管括约肌的松紧度，在肛管后方可触到肛管直肠环。③检查肛管直肠壁有无触痛、波动感、肿块及狭窄，要确定大小、形状、位Z、硬度及能否推动。触及肿块时第29章 结直肠与肛管疾病肛门直肠指检：① 直肠前壁距肛缘4~5 cm，男性可扪及直肠壁外的前列腺，女性可扪及子宫颈，不要误诊为病理性肿块。 ② 根据检查的具体要求，必要时作双合诊检查。 ③ 抽出手指后，观察指套有无血迹或粘液， ④ 若有血迹而未触及病变，应行乙状结肠镜检查。第29章 结直肠与肛管疾病不同类型的肛门镜第29章 结直肠与肛管疾病结肠检查钡剂灌肠结肠镜 CT/MR直肠肛管检查视诊、肛门镜、指诊 、直肠镜第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病二、外科适应症? 溃疡性结肠炎的外科指征:中毒性巨结肠、穿孔、 出血、难以忍受的结肠外症状（坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎）及癌变。? 另外，因结、直肠切除是治愈性的治疗，当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗。第29章 结直肠与肛管疾病三、手术方式? 全结、直肠切除及回肠造口术? 早在20世纪30年代便已采用 ? 彻底切除了病变可能复发的部位 ? 解除了癌变的危险 ? 治疗溃疡性结肠炎手术的金标准? 衡量其他手术的基础第29章 结直肠与肛管疾病三、手术方式? 结肠切除、回直肠吻合术? 在20世纪60年代采用 ? 保留直肠、肛管功能，避免回肠造口 ? 没有彻底切除疾病复发的部位 ? 存在复发和癌变的危险第29章 结直肠与肛管疾病三、手术方式? 结直肠切除、回肠储袋肛管吻合术? 1947年，Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段粘膜剥除，回肠经直肠肌鞘 拖出与肛管吻合术。 ? 切除了所有患病的粘膜，保留了膀胱和生殖器的副交 感神经，避免永久性回肠造口，保留肛管括约肌。第29章 结直肠与肛管疾病各种类型的回肠储袋第29章 结直肠与肛管疾病术中完成的 回肠储袋第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病一、定义? ? 结肠癌(colon cancer) 胃肠道中常见的恶性肿瘤，我国以41～65岁发 病率高。近20年来尤其在大城市，发病率明显 上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。 ? 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一。第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病二、病因? 饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维饮食 ? 环境因素 肠道细菌 厌氧菌↑，导致肠道脱氧胆酸↑ ? 化学致癌物质 亚硝酸盐、吸烟 内在因素 ? 癌前病变:腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎 ? 家族遗传 ? 基因突变第29章 结直肠与肛管疾病三、大肠癌变过程模式正常 → 增 生 上皮 微腺瘤去甲基→ 早期→中期 → 晚期 →癌→ 浸润腺瘤MCC APC MMR K-ras腺瘤DCC腺瘤P53 DCC转移nm23第29章 结直肠与肛管疾病四、病变部位结肠癌肿好发部位:乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲第29章 结直肠与肛管疾病五、形态学分类? 隆起型:肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死， 出血，继发感染; 右半结肠多见? 浸润型:肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄; 左半结肠常见 ? 溃疡型:溃疡呈碟形，边缘隆起， 病变向肠壁 深层浸润性生长; 多见于直肠第29章 结直肠与肛管疾病肿块型浸润型溃疡型第29章 结直肠与肛管疾病五、组织学分类? 管状腺癌 ? 乳头状腺癌 ? 粘液腺癌 ? 未分化癌 ? 腺鳞癌 ? 鳞状细胞癌第29章 结直肠与肛管疾病腺瘤癌变高分化腺癌中等分化腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌第29章 结直肠与肛管疾病Broders 分级? Ⅰ级 : 2/3以上癌细胞分化良好 高分化低恶性 ? Ⅱ级 : 1/2－2/3癌细胞分化良好 中等分化，一般恶性 ? Ⅲ级: 癌细胞分化良好者不足1/4 低分化，高恶性 ? Ⅳ级: 未分化癌,高恶性第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌TNM分期 (国际UICC)T Tis T0 T1 T2 T3 T4 T5 TX 原发肿瘤 原位癌 临床未发现肿瘤 肿瘤局限于粘膜或粘膜下层 （包括腺瘤癌变） 癌肿侵犯肌层或浆膜层，但 未超越肠壁 癌肿穿透肠壁侵犯临近组织 器官 癌肿穿透肠壁侵入临近器官形 成瘘管者 T3或T4，但局部侵犯已超出 临近组织或器官者 局部侵润深度不祥N 区域淋巴结 N0 淋巴结无转移 N1 淋巴结有转移 NX 淋巴结情况不祥M 远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移 MX 远处转移情况不祥第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌国际TNM分期分期0 ⅠTNM标志TISN0M0 T1N0M0病变范围Ⅱ Ⅲ Ⅳ原位癌 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 无淋巴结转移无远处转移 T2N0M0 癌侵及肌层，未超越浆膜， 无淋巴转移 T2NXM0 无远处转移 T3～5N0M0 癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴 结转移，无远处转移 任何T，N1M0 任何深度的肠壁浸润，区域 淋巴结有转移，无远处转移 任何T,任何N,M1 任何深度的肠壁浸润，不论淋 巴结有无转移，远处已有转移第29章 结直肠与肛管疾病七、临床表现? 结肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视 其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异 ? 排便习惯及粪便性状改变（粘液血便） ? 腹痛 ? 腹部包块 ? 全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等第29章 结直肠与肛管疾病右半结肠癌的临床表现起因 :右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向 腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、 出血及感染症状:原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、发热； 消化不良；持续性 右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后 期右侧腹部可扪及腹块第29章 结直肠与肛管疾病左半结肠癌临床表现起因:左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见， 易引起肠腔狭窄和结肠 梗阻，症状出现较早症状:排便习惯改变， 便秘、 便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性 排便困难，便秘和腹部胀痛第29章 结直肠与肛管疾病并发症表现? 肠梗阻表现：某些病例的首发表现。 ? 肠穿孔表现：最严重的并发症之一。 ? 下消化道出血：要想到肿瘤的可能。 ? 内瘘表现（结肠胃瘘，直肠阴道瘘，结直肠膀胱瘘等） ：介绍一些特别的病例。第29章 结直肠与肛管疾病“One finger in the throat and one in the rectum makes a good diagnostician.” -Sir William Osler第29章 结直肠与肛管疾病八、结肠癌诊断早期诊断是关键 ? 识别并警觉早期症状? 对有可疑症状者进行有步骤的全面检查? 重视指检、肠镜的筛查作用第29章 结直肠与肛管疾病内窥镜检查―最直观的方法之一第29章 结直肠与肛管疾病气钡双重对比造影―请一定要记住它！第29章 结直肠与肛管疾病CT检查―relationship and recurrence仿真内镜第29章 结直肠与肛管疾病八、结肠癌诊断? 高危筛查人群? 凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：? Ⅰ级亲属有结直肠癌史者；? 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；? 大便隐血试验阳性者；非常重要 的概念！！? 以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻 、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。第29章 结直肠与肛管疾病八、结肠癌诊断? 识别并警觉早期症状? 原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热? 出现便血或粘液血便? 排便习惯改变，便频或排便不尽感 ? 沿结肠部位腹部隐痛不适 ? 沿结肠部位有肿块第29章 结直肠与肛管疾病鉴别诊断--溃疡性结肠炎? 溃疡性结肠炎亦有粘液血 便、消瘦乏力、贫血等表 现，对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者，应高度警惕癌变的可能，因 此，须通过内窥镜的检查 才能鉴别。*此外，要尤其注意贫血患者的鉴别诊断。第29章 结直肠与肛管疾病九、治疗? 手术是最主要和有效的治疗方法? 对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗 ? 早期发现、早期诊断、早期治疗? 加强辅助治疗治疗 关键第29章 结直肠与肛管疾病 临床决策第29章 结直肠与肛管疾病? 结直肠癌根治性手术(radical resection of colorectal ca.) ? 姑息性手术(paliative resection of colorectal ca.) ? 放射治疗 ( radiotherapy) ? 化学药物疗 ( chemiotherapy) ? 免疫制剂治疗(immunotherapy) ? 生物治疗( biotherapy) ? 中医药治疗 (chinese-traditional medicine)77第29章 结直肠与肛管疾病结肠癌手术方式? 右半结肠切除术 right hemi -colon resection ? 横结肠切除术 ? 左半结肠切除术 ? 乙状结肠切除术 ? 全结肠切除术transverse colon resection left hemi -colon resection sigmoid colon resection total colon resection78第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病手术应处理的血管第29章 结直肠与肛管疾病右半结肠切除术? 适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿 ? 切除范围:大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结81第29章 结直肠与肛管疾病右半结肠切除示意图第29章 结直肠与肛管疾病结肠肝曲与右侧输尿管、 十二指肠的位Z关系第29章 结直肠与肛管疾病横结肠切除术? 适用于横结肠中部的癌肿 ? 切除范围:全部大网膜、横 结肠包括肝曲和脾曲及其系 膜血管和淋巴结84第29章 结直肠与肛管疾病左半结肠切除术? 适用于结肠脾曲和降结肠? 切除范围:全部大网膜、横结肠左半、脾曲、降结肠相关 系膜血管和淋巴结（乙状结 肠是否切除，要根据肿瘤的 位Z高低决定）85第29章 结直肠与肛管疾病根据肿瘤位Z可适当调整切除范围第29章 结直肠与肛管疾病胃结肠韧带 脾结肠韧带胰尾脾曲的游离第29章 结直肠与肛管疾病乙状结肠切除术? 适用于乙状结肠癌? 切除范围:乙状结肠及其系膜和淋巴结，有时包括直肠上端88第29章 结直肠与肛管疾病全结肠切除术? 适应症? 家族性腺瘤性息肉病? 溃疡性结肠炎恶变?特殊情况的结肠癌?T4的结肠癌?有腹膜转移的结肠癌 ?伴随远处转移的结肠癌? 多原发结肠癌? 手术范围? 全部结肠及直肠、肛管第29章 结直肠与肛管疾病?右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除、一期吻合术 无法切除者，行捷径手术梗阻性结肠癌的 手术处理原则?盲肠造口减压效果不佳?左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤，手术包括：?结肠次全切，行回肠乙结肠或回肠直肠吻合 ?左半结肠切除，一期吻合近端造口、二期造口关闭 ?左半结肠切除，近远端造口或近端造口、远端关闭， 二期吻合 无法切除者，行捷径手术或横结肠造口术第29章 结直肠与肛管疾病结肠癌穿孔的处理原则?明确诊断后即应立即手术，加强全身支持和抗生素治 疗；争取一期切除肿瘤 ?右侧结肠癌穿孔可做一期吻合 ?左侧结肠癌穿孔，宜行近侧断端造口 ?癌肿溃破不做切除者，造口宜选肿瘤近端第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌综合治疗 化 疗? 是外科治疗后的一个重要治疗措施? 半数患者在术后会出现转移和复发，因此除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗? 结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，I、II及III期的5年生存率约分别可达90%、65%及30%。第29章 结直肠与肛管疾病结直肠癌综合治疗 放疗:?93第29章 结直肠与肛管疾病结肠癌综合治疗方案的制定? 原则:合理地综合应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量? 方法:以手术为中心，根据患者体质，肿瘤所在部位肿瘤的病理类型、浸润深度和转移情况，采用化疗。? 术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗? 术中可行门静脉插管化疗、腹腔热化疗、区域化疗? 术后可根据肿瘤部位、分期行辅助化疗、热疗、生物免疫治疗第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠系膜（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术结扎肠系膜下血管（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离乙状结肠侧韧带（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离直肠周围（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术离断直肠（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠脾曲（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离右半结肠系膜（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离结肠肝曲（视频）第29章 结直肠与肛管疾病附：腹腔镜下全结肠切除术游离回盲部（视频）第29章 结直肠与肛管疾病第29章 结直肠与肛管疾病一、定义? 直肠癌(carcinoma of the rectum): 即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间发 生的癌性病变，是消化道常见的恶性肿 瘤。第29章 结直肠与肛管疾病二、概述流行病学的变化 中国人 VS 西方人 （1） 直肠癌比结肠癌的比率高，大约占60%* （2）低位直肠癌所占的比例高，约占直肠癌的60-75％（通过直肠指诊可以发现）（3）青年人（&30岁）直肠癌约占10％～15％ （4）中国人结直肠癌的解剖部位较西方人更远侧 （5）平均发病年龄(48.3岁)& 美国白人(69.8岁)*目前结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1∶1，主要是结肠癌发生率增高所致第29章 结直肠与肛管疾病三、病因原因不明，与下列因素有关? 饮食及致癌因素：高脂、高蛋白及低纤维素饮食。 ? 直肠的慢性炎症：溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎。 ? 癌前病变：直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤重要。 ? 遗传因素以及遗传易感性。绒毛状腺瘤溃疡性结肠炎第29章 结直肠与肛管疾病四、病理（一）大体分型：? 溃疡型：约占50％，此型分化程度较低，转移较早。 ? 肿块型：又称为髓样型或菜花型癌，该型预后较好。 ? 浸润型：又称为硬癌或狭窄癌，转移早而预后差。第29章 结直肠与肛管疾病四、病理（二）组织学分型? 腺癌：约占75～85％，可分为乳头状和管状腺癌。? 黏液腺癌：约占10％～20％，恶性程度较高。? 未分化癌：癌细胞不形成腺管状结构，预后最差。? 其他：较少见，如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。第29章 结直肠与肛管疾病基底细胞癌鳞癌第29章 结直肠与肛管疾病五、临床病理分期? A期 A0 A1 A2 ? B期Dukes分期肿瘤局限于肠壁 肿瘤局限于粘膜 肿瘤侵及粘膜下 肿瘤侵犯肌层 肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织， 但尚能切除 ? C期 不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴 结转移 C1 肿瘤附近淋巴结转移 C2 肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移 ? D期 远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近 器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播 散者第29章 结直肠与肛管疾病六、扩散与转移? 直接浸润? 癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长，向肠壁纵轴浸 润发生较晚。估计癌肿浸润肠壁一圈约需1.5~2年。 ? 直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫、膀胱等，下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用，易向四周浸润，侵入附近脏器如前列腺、精囊腺、阴道、输尿 管等。直肠癌侵犯前列腺第29章 结直肠与肛管疾病六、扩散与转移? 淋巴结转移? 上段直肠癌向上沿直肠上动脉、肠 系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结 转移。发生逆行性转移的现象非常少见。如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时，可逆行向 下转移。? 下段直肠癌（以腹膜返折为界）向上方和侧方转移为主。第29章 结直肠与肛管疾病六、扩散与转移? 血行转移? 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝（直肠癌手术时约有10%~15%的病例已发生肝转移 ）? 也可由髂静脉转移至肺、骨、和脑等。 ? 直肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移。第29章 结直肠与肛管疾病六、扩散与转移? 种植转移? 直肠癌种植转移的机会较小，上段直肠癌可发生种植转 移。 ? *Sister Mary Joseph结节 ? 肠道恶性肿瘤的脐部转移， 有些甚至是结直肠癌的首发 表现，为转移病灶第29章 结直肠与肛管疾病七、临床表现直肠癌早期缺乏特异性的表现，癌肿破溃或感染后才出现症状。? 直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变。? 肠腔狭窄的症状：大便变形、变细。直肠刺激症状!!!? 癌肿破溃症状：血便、黏液便，脓血便。? 晚期转移症状：侵犯膀胱、前列腺、骶前神经丛及肝转移。第29章 结直肠与肛管疾病八、诊断直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行 1.大便潜血试验检查：作为普查或大肠癌的初筛手段。 2.直肠指检：直肠指检可以发现约75％的直肠癌。3.CEA的检查：对于直肠癌的早期诊断缺乏价值，但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义。* *直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系，I、II、III、IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左 右。第29章 结直肠与肛管疾病八、诊断4.内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查，同时可以取活检进行病检。临床上所说的“3P”检查是：直肠指检（Palpation）直肠镜检 (Proctoscopy)咬取活检 (Punch biopsy)第29章 结直肠与肛管疾病八、诊断5 .影像学检查：? 钡灌肠 主要用于排除直肠的多发癌和息肉病。? 腔内B超 可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计，从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据。? CT 术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移，术后用于早期发 现复发和转移。 ? MRI 其诊断价值优于CT，但费用较高。 ? PET-CT第29章 结直肠与肛管疾病直肠腔内B超MRICT钡灌肠第29章 结直肠与肛管疾病鉴别诊断--痔(haemorrhoids)? 绝大多数直肠癌都曾被误诊过；痔患者可以有血便，但多是便纸带血、点滴而下甚 或一线如箭，血色鲜红。直 肠指检结合肛窥镜检查一般 不难作出诊断。肠癌????
第29章 结直肠与肛管疾病九、治疗以手术为主，联合化疗和放疗等综合治疗。 （一）手术治疗 手术切除的范围：包括癌肿、两端足够的肠段、 全直肠系膜和所属肠段所属淋巴结。TMEPANP第29章 结直肠与肛管疾病TME? Total Mesorectal Excision ――全直肠系膜切除 ? Holy Plane ――神圣平面 ? 是低位直肠癌手术必须遵循的原则? 1982年由Bill Heald 提出 ? 1998年TME成为欧洲临床试验标准 ? 2000年确定TME这一名称英国教授 Bill Heald第29章 结直肠与肛管疾病TME手术切除范围示意图第29章 结直肠与肛管疾病TME? ? ? ? 手术原则 直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。 保持盆筋膜脏层的完整无损。 直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于5.0cm。大量临床研究证实： TME能有效降低局部复发率，提高生存率。第29章 结直肠与肛管疾病AB第29章 结直肠与肛管疾病PANP? 保留盆腔自主神经手术 ? Pelvic Autonomic Nerve Preservation ? 中低位直肠癌手术必须重视? 保护功能（排便、排尿及性功能）第29章 结直肠与肛管疾病手术分类PANP（1981年? 日本? 土屋）? 完全保留盆自主神经? 切除骶前神经丛，保留双侧盆神经丛 ? 切除骶前神经丛，保留一侧盆神经丛 ? 完全切除盆自主神经丛 适应证 ? 在根治的前提下PANP适合于60岁以下? Dukes C 期以前的男性患者*Dukes A～C期的60岁以下男性直肠癌术后勃起功能障碍、射精功能障碍，行PANP者 远低 于 未行PANP者，两组局部复发率无差异第29章 结直肠与肛管疾病PANP腹下神经丛的走形与分布盆丛的分支盆丛神经丛的走形与分布第29章 结直肠与肛管疾病PANP膀胱支 腹下神经丛 前列腺支 骶内脏神经 盆腔神经丛 阴茎海绵体支 （宫颈支） 直肠支腹下神经丛 （骶前神经丛）盆内脏神经第29章 结直肠与肛管疾病男性盆丛交感干右下腹神经盆神经节 下腹下丛膀胱丛前列腺丛 会阴神经直肠丛第29章 结直肠与肛管疾病治疗方式1.内镜治疗 主要适用于较小的（＜5mm）、局限 于黏膜内、分化程度较高的无淋巴结转移的直肠 癌，手术方法包括电切、套圈、黏膜的切除及分 块切除等。 2.局部切除 适用于瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层 、分化程度高的直肠癌。是指切除肿瘤及其周围 1cm的全层肠壁。第29章 结直肠与肛管疾病复旦大学中山医院内镜中心钟芸诗 姚礼庆 教授第29章 结直肠与肛管疾病经肛门内镜显微手术（Transanal EndoscopicMicrosurgery, TEM）? 应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式 ? 可应用于早期直肠癌的外科治疗第29章 结直肠与肛管疾病直肠癌手术分类? 腹会阴联合切除术（Miles，APR） ? Hartmann手术? 直肠前切除术（Dixon, AR）? 经耻骨切除吻合术 ? 经腹骶联合切除术（直肠后切除术） ? 经腹肛切除吻合术（Parks） ? 经腹肛拖出式直肠癌切除术：? Bacon术、Babcock-Black术、Maunsell-Weir术、TurnbullCurait术 ? 有孤立性肝转移者，可行肝叶切除或契形切除、局部消融治疗第29章 结直肠与肛管疾病经腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles, APR 手术）? 适用：下缘距离肛缘5cm以内的直肠癌? 切除范围： 乙状结肠下端及其系膜、全部直肠、肠 系膜下动脉和周围膜淋巴结、肛提肌和坐骨直肠窝 内脂肪、肛管和肛门周围皮肤约5cm直径以及全部 肛管括约肌；乙状结肠近端在左中下腹做人工肛门? 特点:根治性切除率高，创伤大，需做人工肛门第29章 结直肠与肛管疾病Miles 手术范围示意图第29章 结直肠与肛管疾病Hartmann手术?适用：直肠癌经腹切除后由于全身和局部原因不能 继续作吻合者；伴发急性结肠梗阻或属肿瘤姑息性 切除者，可经腹行直肠切除，远端直肠封闭，近端 做永久性结肠造口 ?特点：操作简单迅速；出血及并发症少；恢复期短； 但手上未能行一期吻合。139第29章 结直肠与肛管疾病Hartmann手术示意图第29章 结直肠与肛管疾病直肠前切除术 （Dixon，AR手术）? 适用：肿瘤下缘距离肛缘5cm以上的直肠癌 ? 方法 ：手术中切除直肠中上段，将乙状结肠或降结肠与直 肠下端吻合，完全保留肛门和肛管括约肌? 特点 :术后控制排粪功能最好；盆腔内操作相对较困难第29章 结直肠与肛管疾病吻合器协助Dixon手术优点? 扩大前切除术的适应症，可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门? 简化手术操作、提高手术安全性和缩短手术时间? 正确掌握适应症和原则后，术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别第29章 结直肠与肛管疾病吻 合 器 示协 意助图手 术Dixon第29章 结直肠与肛管疾病吻合器协助Dixon手术（视频）第29章 结直肠与肛管疾病经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon 手术? 方法:手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后， 保留肛管， 剥去肛管粘膜， 将近端结肠自肛 门拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直肠 ? 优点:切除较彻底，保留肛门 ? 缺点:肛管无粘膜、肛门无感觉功能，内括约肌常损伤， 术后大便不易控制 ? 改良Bacon术：保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约 肌第29章 结直肠与肛管疾病Bacon 手术示意图第29章 结直肠与肛管疾病中低位直肠癌规范手术（视频）一、体位 截石位，消毒铺巾，插导尿管，下腹正中切口，绕脐右侧或左侧，保护切口第29章 结直肠与肛管疾病 中低位直肠癌规范手术（视频）二、 切口及切口保护 探查腹腔，注意从上腹部自肝脏向探查至肿瘤周围，必要时做术中B超，排 除肝转移；然后检查结肠，了解有无多原发病变：最后检查直肠，明确原发灶 部位及其周围组织的状况。第29章 结直肠与肛管疾病三、输尿管显露 结扎乙状结肠下段，在肠腔内注射抗癌药5氟尿嘧啶1~1.5g。第29章 结直肠与肛管疾病四、肠系膜下动、静脉分离 在腹主动脉前打开腹膜，游离并清除肠系膜下动静脉旁淋巴脂肪组织直到 直肠上动静脉处，于乙状结肠动静脉第二分支处结扎切断，也可以在肠系膜下 动静脉根部结扎切断。第29章 结直肠与肛管疾病五、骶前间隙的分离 提起乙状结肠，切开其左侧后腹膜，将乙状结肠系膜从后腹壁游离。再剥 离左髂总动、静脉前的脂肪组织。切开乙状结肠右侧后腹膜，分离至右侧输尿 管外侧，清扫脂肪淋巴组织。应保护（游离或不游离）双侧输尿管及其周围组 织，并注意其走向。第29章 结直肠与肛管疾病六、侧方分离 按照TME原则游离直肠，在直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行锐性分离， 顺应骶前自然曲度分离直肠后部进而延伸至侧部，下达尾骨尖及两侧提肛肌平 面。勿损伤腹下神经、骶前静脉丛及盆神经丛。第29章 结直肠与肛管疾病七、直肠前方的分离 位于盆腔深部，以电力或超声刀在近盆壁处离断两侧直肠侧韧带。第29章 结直肠与肛管疾病八、直肠肿瘤下切缘的要求 打开膀胱直肠窝腹膜，分离直肠前方，男性患者沿膀胱、输精管、精囊、 前列腺后壁，女性贴近阴道后壁分离。分离直肠前壁时要避免发生直肠前壁的 穿孔。注意勿损伤输尿管。第29章 结直肠与肛管疾病九、直肠系膜长度的要求 在距肿瘤下缘3－5公分处及肿瘤上缘10公分处以上切除肠断，处理乙状 结肠和直肠两端切缘后，进行端端吻合，以吻合乙状结肠与直肠远端。 吻合口两端的血供必须良好，吻合用双吻合器技术或手工缝合技术，吻合口 必须没有张力。第29章 结直肠与肛管疾病十、吻合 冲洗盆腔后，将盆腔腹膜缝合于乙状结肠周围，使吻合口位于盆腔腹膜外， 吻合口附近放置双腔管（或负压）引流，腹膜外引出作减压引流。直肠切除线 应距癌瘤下缘至少3cm，近侧切断应在癌瘤上缘至少10cm；直肠系膜全切除 或至少距肿瘤下方5cm。第29章 结直肠与肛管疾病十一、预防性造口 为避免吻合漏的发生，可应用预防性回肠造瘘。第29章 结直肠与肛管疾病十二、侧方扩大淋巴清扫第29章 结直肠与肛管疾病腹腔镜直肠癌根治术? 是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术 ? 基本可以达到开腹手术同样的根治效果? 术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术第29章 结直肠与肛管疾病腹腔镜直肠癌手术（视频）腹腔镜下低位直肠癌根治术 中山大学附属第六医院 汪建平 教授第29章 结直肠与肛管疾病九、其他治疗放疗化疗新辅助放化疗 生物靶向治疗 内镜支架治疗第29章 结直肠与肛管疾病放疗术前放疗：适用于高度恶性；手术边缘病例；直 肠 癌肿瘤巨大并发感染；年龄太大者 术后放疗 ：适用于手术切除不彻底；DukesB,C期；肿瘤位于直肠下2/3者手术前后均放疗 ：“三明治”疗法 不能手术的直肠癌放疗：缓解症状；增加手术 切除的机会第29章 结直肠与肛管疾病放疗? 放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用。术前的放疗可以提高手术切除率，降低病人的 术后局部复发率。 ? 术后放疗仅适用于局部晚期病人、T3直肠癌且术前 未经放疗和术后局部复发的病人。第29章 结直肠与肛管疾病化疗? 结直肠癌的辅助化疗均以5-Fu为基础用药。 ? 给药途径：静脉给药、局部缓释颗粒、术后腹腔Z管灌注 给药及温热灌注化疗等，以静脉化疗为主。 ? 化疗时机、如何联合用药和剂量等根据病人的情况、个人的治疗经验有所不同。第29章 结直肠与肛管疾病化疗? 一线方案 ①FOLFOX6方案 奥沙利铂100 mg/m2，亚叶酸钙（CF）200 mg/m2，化疗第一天静脉滴注，随后5-Fu 2.4～3.6g/m2持续48小时滴注，每两周重复，共10～12疗程。 ②XELOX方案 为奥沙利铂和Xeloda的联合用药。 ③MAYO方案 是5-Fu和CF的配伍。 经多中心大样本的临床研究，辅助化疗能提高Ⅱ～Ⅲ期结、 直肠癌的5年生存率。第29章 结直肠与肛管疾病新辅助放化疗? 直肠癌在术前行放疗2Gy/次，5次/周，总剂量46Gy，同时辅以5-Fu为基础的化疗，如FOLFOX6方案、MAYO方案2～3个月，术后再辅以化疗。 ? 使直肠癌体积缩小，达到降期作用，从而提高手术切 除率及降低局部复发率。第29章 结直肠与肛管疾病新辅助放化疗? T3、T4直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同。? 强烈推荐在Ⅲ、Ⅳ期结、直肠癌病人中应用辅助化疗、新辅助化疗；而在中低位、中晚期直肠癌建议新辅助放化疗。 ? Ⅰ期结、直肠癌病人不建议使用辅助化疗。第29章 结直肠与肛管疾病靶向治疗? 目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究，如基因治疗、靶向治疗、免疫治疗等。靶向治疗已显现出较好的临床效果。? Kras基因野生型患者，应用西妥昔单抗可增加化疗效果。第29章 结直肠与肛管疾病内镜支架治疗? 低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能 手术者，可用电灼、液氮冷冻和 激光凝固、烧灼等局部治疗或放 Z金属支架，以改善症状。放Z金属支架第29章 结直肠与肛管疾病第五节肛肠良性疾病第29章 结直肠与肛管疾病目标与要求1.熟悉肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、直肠脱垂 、直肠息肉的诊断和治疗。 2.掌握痔的临床表现、诊断和治疗。 3. 了解直肠肛管的解剖和检查方法；肛裂、直肠肛管 周围脓肿、肛瘘、痔、直肠脱垂的病因与病理；肛 瘘和痔的分类。 5.学会直肠指检的方法。 6.了解肠息肉及肠息肉病的诊断和治疗。第29章 结直肠与肛管疾病痔病? 最常见的肛肠疾病。? 痔：痔是直肠末端黏 膜下和肛管皮肤下的 静脉丛发生扩大、曲 张所形成的静脉团。 ? 随年龄增长，发病率 增高。 ? 可分为内痔、外痔和 混合痔。第29章 结直肠与肛管疾病痔病的临床表现? 便血 ? 脱垂 ? 肛门不适 ? 齿线上黏膜半球状隆 起，充血第29章 结直肠与肛管疾病病因? 肛垫下移：肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫，由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，具有闭合肛管、节制排便 作用；长期腹压增加、局部组织变性，导致肛垫弹性回缩作用 减弱，充血、下移形成痔病。? 静脉丛曲张：长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹压增加，导致直肠下端、肛管区域粘膜下静脉丛血液回流 障碍，静脉淤血扩张，形成病? 诱因：长期饮酒、辛辣刺激食物使局部充血；肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性；营养不良使组织萎缩无力等第29章 结直肠与肛管疾病病理? 齿状线两侧直肠上、下静脉丛无静脉瓣，壁薄，位置表浅? 末端直肠粘膜下组织松弛 ? 肛垫支持结构病理改变或移位，静脉丛病理性扩张或形成血栓? 依部位分为内痔、外痔和混合痔第29章 结直肠与肛管疾病内痔临床表现? ? ? ? 便时出血 便时脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起，可充 血伴黏膜糜烂第29章 结直肠与肛管疾病内痔的分期? 一期：不脱出，以便血为主 ? 二期：便时痔核脱出，可自行回纳，便血 或多或少 ? 三期：便时痔核脱出，不能自行回纳，便 血不多和不出血 ? 嵌顿痔：不能及时回纳，充血、水肿、血 栓形成、坏死、糜烂，剧痛第29章 结直肠与肛管疾病外痔临床表现? ? ? ? 结缔组织外痔：肛门异物感，发炎时肿胀疼痛 静脉曲张性外痔：平时不明显，发炎时肿胀疼痛 血栓性外痔：肛门突然剧痛，肛缘隆起暗紫色圆形硬结 外痔可影响肛门清洁，可伴肛门瘙痒第29章 结直肠与肛管疾病痔病的诊断? 根据典型的病史、症状和体征，结合肛门 直肠指捡、肛门镜检查：发现痔核大小、 部位、数目、类型等，痔病多可以获得正 确诊断。第29章 结直肠与肛管疾病Classification of Hemorrhoids1st Degree hemorrhoids Hemorrhoids are small swellings that never prolapse and rarely produce symptomatology.2nd Degree hemorrhoids 3rd Degree hemorrhoidsHemorrhoids prolapse with defecation but they return to their original position spontaneously when defecation has been completed. Hemorrhoids prolapse with each bowel movement and even with physical exertion. These specific hemorrhoids require manual replacement back to their point of origin. Hemorrhoids are a permanent bulge at the anus that cannot be replaced after defection. They are especially at risk for thrombosis, severe pain and bleeding.4th Degree hemorrhoids第29章 结直肠与肛管疾病治疗? 原则：无症状可以不需治疗，有症状痔治疗的目的在于减轻或消除症状。? 一般治疗：增加纤维食物，保持大便通畅，防治便秘和腹泻；热水坐浴，局部应用痔疮栓剂 ，注射治疗适用于I、II度出血性内痔；硬化剂使 痔核及其周围产生无菌性炎症，粘膜下组织纤 维化，致痔核萎缩。第29章 结直肠与肛管疾病胶圈套扎治疗? 适用于I~III度内痔，胶圈阻断痔血运，使痔核缺血、坏死、脱落；痔核较多时可以 以分期分次进行。第29章 结直肠与肛管疾病超声多普勒引导下痔上动脉结扎术Doppler Guided Haemorrhoidal Artery Ligation (HAL)??? ? ?以出血为主要症状的痔 二、三度痔 传统手术复发的病例 公务在身的病例 对复杂病例也有好处第29章 结直肠与肛管疾病痔外切内扎术（Milligan-Morgan）? ? ? ? 痔病治疗最经典的术式 痔病治疗最有效的术式 术后疼痛较重 创面完全愈合约需3-4周? 可并发肛门狭窄及术后出 血等并发症第29章 结直肠与肛管疾病吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH术）? 适用于III、IV度内痔，及非手术治疗失败的II度内痔? 利用管状吻合器切除齿状线1.5cm以上2~4cm直肠粘膜及粘膜下层组 织，使下移肛垫上移固定；同时具 有阻断痔上血供等作用。? 手术具有创伤小、时间短、术后疼痛轻、恢复快优点? 主要并发症：术后吻合口狭窄及出血。严重并发症：直肠穿孔和直肠 阴道瘘。第29章 结直肠与肛管疾病选择性痔上粘膜环切钉合术（TST术）? 适用于III 、IV度内痔 ? 利用特殊的肛门镜，有选择的用吻合器切除齿状线1.5cm以上 2~4cm痔上直肠粘膜及粘膜下层 组织，上移固定肛垫。? TST手术具有PPH术的优点，但能显著地减低PPH术后的直肠狭窄 的发生率。亦能通过肛门镜上端 的穹顶保护，和肛门镜前方的挡 板保护直肠阴道隔，有效地预防 直肠穿孔和直肠阴道瘘。第29章 结直肠与肛管疾病肛 裂（anal fissure）? 较常见的肛门良性疾病之一 ? 与排便有关的周期性疼痛为 其主要临床特征 ? 可表现为便时出血 ? 典型的肛裂三联征：肛乳头 肥大、肛裂溃疡、哨兵痔 ? 个别病例可伴有皮下瘘第29章 结直肠与肛管疾病肛裂的治疗? 保守治疗：通畅大便，局 部坐浴，外涂硝酸甘油软 膏亦有效 ? 手术是肛裂最有效的治疗 手段。手术方式包括：肛 裂溃疡切除、内括约肌切 断，及上皮瓣肛门成形术 等。第29章 结直肠与肛管疾病肛瘘（anal fistula）? 肛瘘由内口、瘘管及外 口组成，内口多位于直 肠下部、肛管齿状线上 肛窦处，外口位于肛周 皮肤 ? 肛瘘常反复发作、迁延 难愈，在此过程中病情 逐渐可由单纯演变得十 分复杂。但亦可静止不 变。第29章 结直肠与肛管疾病肛瘘的分类? 瘘管位置：低位肛瘘（外括约肌深部以下）、高位肛瘘（外括约肌深部以上）? 瘘管数目：单纯性肛瘘（只有一个瘘管）、复杂性肛瘘（多个瘘管和瘘口）第29章 结直肠与肛管疾病肛瘘的临床表现? 瘘外口溢液：血性、脓性、粘液分泌物， ? ? 局部感染可致肛周脓肿，局部疼痛伴发热等全身感染表现 可伴粪便或气体溢出 肛门瘙痒，潮湿、湿疹第29章 结直肠与肛管疾病肛瘘的检查? 直肠指诊：可触及条索状质硬瘘 管，可有触痛? 肛门镜检查：可发现内口，同时 直视下可用探针或美蓝自外口注 入，观察内口 ? 瘘管造影：整体了解瘘管走向、 分布、数目 ? MRI：显示瘘管位置、与括约肌 关系 ? 钡剂灌肠造影或结肠镜：排除 Crohn病、溃疡性结肠炎第29章 结直肠与肛管疾病肛瘘的治疗? 手术是肛瘘主要的治愈性 手段 ? 手术时应十分注意对肛门 功能的保护 ? 手术的主要方式包括：肛 瘘瘘管切开或切除术、肛 瘘挂线术、保留括约肌的 手术等 ? 没有治愈的条件时，通畅 引流是最佳选择。第29章 结直肠与肛管疾病直肠脱垂(rectal prolapse)? 直肠脱垂可发生于任 何年龄，但以小儿和 老人多见。 ? 发病原因和先天性因 素及后天盆底松弛及 薄弱有关。第29章 结直肠与肛管疾病直肠脱垂临床表现? 肛门肿物脱出，早期排便时脱出，便后自行复位，后期肿物 由小渐大，便后需手托回肛门? 排便不尽、下坠感 ? 肛门溢液、分泌物刺激可导致肛周湿疹及瘙痒? 肛门失禁及便血 ? 个别病例脱出不能还纳，表现为局部直肠脱出嵌顿第29章 结直肠与肛管疾病直肠脱垂临床分度I度：粘膜脱垂型，排便或腹压增加时直肠粘膜脱出肛门外，便后自行还纳，脱出长度3~6cmII度：完全性直肠脱垂型，不合并肛管脱垂；排便时长期反复脱出，直肠粘膜充血、水肿、溃疡。常有粘液或血 性分泌物排出肛门外，需手还纳，脱出长度8cmIII度：完全性直肠脱垂伴肛管、乙状结肠脱出，排便、咳嗽、打喷嚏、久站、行走等时直肠脱出肛门外，不能自行还纳，脱出长度12cm以上第29章 结直肠与肛管疾病诊断与鉴别诊断? 反复出现肛门脱出肿物 ? 下蹲用力屏气直肠脱出肛门，圆形、红色、表面光滑? 直肠指诊肛门收缩无力，肛门与脱出肠管间触及环状深沟? 排粪造影对直肠脱垂的准确诊断也有意义第29章 结直肠与肛管疾病直肠脱垂的治疗? 原则：以年龄、严重程度选择治疗方法，治疗的主要目的消除直肠脱垂的症状及诱发因素? 一般治疗：保持大便通畅，便后脱出直肠应立即复位，减少剧烈活动，积极治疗便秘、咳嗽等腹压增 加疾病? 注射治疗：硬化剂使直肠粘膜与肌层产生无菌性炎症，粘连固定；常用5%石碳酸植物油、5%盐酸奎宁 尿素液；适用于儿童与老人直肠脱垂，疗效尚好第29章 结直肠与肛管疾病? 手术治疗适用于成人完全性直肠脱垂及非手术治疗无效者? 方法:可分为经腹和经肛门两大类，简单的肛门环缩术也是可以获得良好的临床疗效的。原则 上应尽量选用对患者影响最小的手术方式第29章 结直肠与肛管疾病思考题? ? ? ? ? ? ? ? ? ?结肠癌病理分型有哪些？ 改良Dukes分期有哪些？ 结肠癌转移途径有哪些？ 结肠癌高位人群有哪些？ 结肠癌根治性切除手术方法有哪些？ 结肠癌并急性肠梗阻手术治疗原则？ 直肠癌组织学分类有哪些？ 直肠癌转移途径有哪些？ 直肠癌最重要的辅助检查方法是什么？ 直肠癌解剖分类有哪些？第29章 结直肠与肛管疾病思考题? ? ? ? ? ? ? ? ? ?直肠癌手术切除类型和适应症有哪些？ 肛裂三联征有哪些？ 依据瘘管与肛门括约肌关系肛瘘分为哪几型？ 肛瘘手术治疗原则有哪些？ 肛周脓肿临床分类？ 何谓肛垫？痔病理分类？ 内痔临床分度有哪些？ 痔手术治疗方法有哪些？ 直肠脱垂的治疗原则有哪些？ 结直肠息肉手术切除指征？
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