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口腔修复医生备牙取摸常见问题系列之---基牙倒凹
作为牙齿加工厂里的一名员工，见惯了许多备牙，取摸等诸多不理想模型，不但给加工厂制作带来困难，也给加工厂与医生，医生与患者之间增加了许多不必要的麻烦，加工厂所希望的理想模型其实也挺简单的：充足的备牙量，清晰的颈缘及稳定正确的咬合关系；对医生来说理应是自己分内之事，但是考虑到临床的实际操作以及患者的不配合，医生也自感有为难之处，有时也是有心无力，结果呢？加工厂得到的模型不理想，制作不出最佳的效果，医生则抱怨加工厂技师水平不高，工作不认真负责，患者戴到口内总觉的缺欠点什么，自己也说不上来i，其实很多时候，医生备牙到一定程度，只需要在细节上再多下会功夫便可预备出较为理想的模型，以下便是一些常见的备牙出现倒凹的模型，希望能给广大读者带来帮助。
医生备牙出现倒凹过大有几方面的原因：1
未打麻药：此类病例以在活髓牙预备时出现较多，众所周知患者的忍受能力是有限的，当不打麻药预备牙体到一定程度时，患者忍受不了疼痛，不再给预备牙齿，导致牙体预备量不足出现倒凹。2
医生视力受限：患者过于敏感或开口受限，导致医生看不清楚所要预备的牙体区域，出现倒凹区。3
医生判断失误：医生自感备牙量已经足够，忽略了一些牙体外形高点，共同就位道，拆模时患者已走，致使牙体预备出现倒凹。4
患者自身原因：患者牙体天生倾斜，既要保留牙体，又要保留活髓，致使备牙出现倒凹。
基牙倒凹过大修复制作是常出现的问题：
加工厂填倒凹制作，致使所填倒凹区域在口内出现空洞，义齿边缘未进入龈下，盖在牙龈上，久之牙龈受到压迫会出现萎缩，口腔唾液会因此进入修复体内溶解粘结剂，致使修复体松动，脱落，或者会引起患者发生过敏性疼痛，食物嵌塞引发牙体龋坏，等等。
备牙时“就位道”的处理
相信各位医生朋友在口腔诊治过程中，应该会注意到，在通常的备牙过程中，有几项细节问题常常被我们所忽视，但备牙的成败又往往存在于以下这些细节之中：
I、聚合度问题
在备牙过程中，常常因备牙锥度过大，影响修复体固位，容易造成脱落。而理想的聚合度为6°，每一对应轴壁应与就位道之间成3°，为保证修复体获得最大固位力，预备过程中一定要获取最小聚合角。
?Ⅱ、就位道问题
在备牙过程中，常常因忽略就位道问题，而导致修复体不能完全就位，造成返工等问题。因此牙体预备前、中、后必须确定就位道，而固定桥更为重要。
通常情况下，后牙就位道应与牙体长轴平行【如下图所示】
对于牙齿发生倾斜情况，就位道应与颌平面垂直【如下图】
Ⅲ、功能尖斜面问题
在日常口腔修复过程中，往往因疏忽，而忽略功能斜面的制备。而缺少功能键斜面的制备，则会在修复体上形成薄弱区。如果牺牲颊面轴壁为代价制备出修复体所需的空隙，预备体的锥度就会过大，固位性降低。
不预备功能尖斜面通常导致技师制作的修复体过厚，造成修复体咬合过高，不得不调磨对颌牙。
功能尖斜面即为在下牙的颊尖和上牙的舌尖制备一个宽斜面（与轴壁成45°角，磨切大概厚度1.5MM），保证结构稳定和适应力高度集中的HE面线角变得圆钝。【如图红色部分】
Ⅳ、轴面预备问题
轴面问题一：充分的轴面预备可以达到满意的修复体外形。如因疏忽造成轴面预备不充分，修复体制作时为保证修复体具备正常的外形，则会导致完成的修复体的比较薄弱且易弯曲变形，造成技工加工、包埋、铸造的麻烦。轴面预备不足通常造成修复体过大，引发牙龈炎症。
轴面问题二：邻面预备与颊舌轴面预备的交汇处，即轴面角的预备过程中通常容易出现一个错误——由于预备各轴面时车针在每个面都进行长时间扫磨，容易使各轴面角部位呈“扇贝”样，很可能使靠近边缘完成线的区域预备不充分。这是一个可能发生预备不足导致全冠外形过大的特别关键部位。
轴面问题三：轴面倒凹要充分消除，否则可能造成印模粘连以及修复体过大等问题。
Ⅴ、颌斜面
颌面边缘位置预备出斜面可以防止修复体边缘变形或邻接的釉质折裂。避免出现直角的“方头对接”而形成脆弱的牙体边缘。斜面预备带来的金属锐角边缘和钝角的釉质结构，较之直角釉质边缘具备更强的抗冲击能力。【如下图红色部分】
Ⅵ、肩台问题
在口腔修复中，往往因为简化程序，而预备出刀形肩台，由于此类肩台边缘薄弱，在牙体和代型上不易跟循辨认，以此修复容易造成修复体外形过大或者边缘薄弱。
对于金属烤瓷牙而言，凹面肩台是首选，既可以保障修复体的金属边缘呈锐角具有一定厚度，同时减少义齿粘固剂承受的应力。
Ⅶ、冠边缘牙周问题
烤瓷冠边缘可以放置于龈上，也可以放置于龈下。但放置于龈下时，不能过多位于牙龈下（距牙槽嵴顶2.0MM以内的部位），超出这一范围时容易侵犯“生物学高度”，造成炎症引发骨质吸收，最终在邻面形成骨下袋，使牙周组织不能维持健康的状态。
Ⅷ. 颌面预备
颌面不应预备成一平坦的平面。保存性的平坦颌面预备会使发育沟部位的修复体过薄，容易发生穿孔。相反，如果为防止发生上述问题而降低整个颌平面，则过多破坏牙体结构，造成轴壁过短，影响固位力。
按照牙体形态进行预备既能使颌面得到充分预备，又不至于过多切削牙体组织。颌面预备应制备的与完成的冠修复体外形一直的几何斜面，同时遵循对颌牙颊尖和舌尖主斜面的走向。
基于以上几点细节问题（尤为功能尖斜面和颌斜面），重点针对根管治疗后铸造桩核修复的牙体预备过程拿出来和大家一起分享：
根管治疗后常规制取桩核（保证充分预备）
取模制作桩核，最好附对颌, 便于技师制作出准确的桩高度
技师制作出具有颌面形态的桩核
雕琢加深颌面功能颌面
通常技师制作成平面桩核，造成颌面修复难度。如图：
牙体预备图（1）
牙体预备图（2）
牙体预备图（3）
石膏模型图
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金属烤瓷固定桥修复后出现的问题及处理方法
作者：刘呈胜
【关键词】& 金属烤瓷固定桥
　　【摘要】 目的 评价金属烤瓷固定桥修复后出现的问题及对策。方法 对48例52个金属烤瓷固定桥修复后出现的问题进行分析，并采取相应的处理措施。结果 金属烤瓷固定桥修复后的问题有瓷崩裂、慢性牙龈炎、咬合痛、基牙牙髓炎、固定桥松动脱落、食物嵌塞、颈缘台阶、基牙松动、基牙折断、桥体龈面间隙、美观问题。瓷崩裂是最常见的问题。结论 为了减少金属烤瓷固定桥修复后的并发症发生应严格遵守金属烤瓷固定桥设计原则和制作要求。&
金属烤瓷固定桥具有美观、强度高、耐磨损、化学性能稳定、不易变色和染色、生物相容性好等优点，目前被临床广泛选用。但在选用过程中如适应证选择不当或设计不合理及制作因素等原因都可导致临床出现一系列相关问 题 。笔者近年来共接诊48例金属烤瓷固定桥修复后出现问题的病例，经适当处理取得了满意的效果。现报告如下。&&& 　　1 资料与方法&&& 　　1.1 一般资料 收集1999年1月～2003年12月因金属烤瓷固定桥修复后出现的问题病例48例，共52个金属烤瓷固定桥，均为接触式桥体。其中前牙金属烤瓷固定桥24个，后牙金属烤瓷固定桥28个;双端固定桥50个，单端固定桥和半固定桥各1个。患者年龄最小22岁，最大65岁。
　　1.2 出现问题及处理方法&&& 　　1.2.1 瓷崩裂 前牙瓷崩裂6例，后牙瓷崩裂15例。处理方法:8例用光固化复合树脂修复瓷崩部位，6例用粘结剂将脱落的瓷面粘接到原位，5例重新制作，2例因瓷崩面积较小未进行处理。&&& 　　1.2.2 慢性牙龈炎 12例金属烤瓷固定桥修复后出现刷牙出血，检查基牙牙龈有红肿，牙龈组织增生明显。处理方法:拆除金属烤瓷固定桥，局部治疗待牙龈正常后重新制作金属烤瓷固定桥。&&& 　　1.2.3 咬合痛 9例出现基牙咬合痛。处理方法:7例调处理，2例拆除金属烤瓷固定桥重新制作。&&& 　　1.2.4 基牙牙髓炎 8例金属烤瓷固定桥修复后出现急性牙髓炎症状。处理方法:经固位体进行根管治疗。&&& 　　1.2.5 食物嵌塞 6例出现垂直型食物嵌塞。处理方法:4例调磨对颌过长、过锐的牙尖及协调相邻牙边缘嵴后症状消除;2例调磨无效而拆除金属烤瓷固定桥，重新修复。&&& 　　1.2.6 颈缘台阶 5例固位体与基牙颈部之间有台阶。处理方法:用光固化复合树脂覆盖，消除颈缘台阶。&&& 　　1.2.7 固定桥松动脱落 4例（含半固定桥1例）修复后出现固定桥松动。处理方法:重新粘接;其中1例重新粘接后再次脱落，经牙体预备后重新制作金属烤瓷固定桥。&&& 　　1.2.8 基牙松动 1例单端固定桥修复后出现基牙松动。处理方法:拆除金属烤瓷固定桥，设计为双端固定桥。另1例双端固定桥一端基牙松动。处理方法:拆除金属固定桥，增加松动端基牙数目，重新制作双端固定桥。&&& 　　1.2.9 基牙折断 2例金属烤瓷固定桥修复后出现一端基牙颈部折断。处理方法:拆除金属烤瓷固定桥，对折断基牙施行根管治疗后，设计根内固位体，重新制作金属烤瓷固定桥。&&& 　　1.2.10 桥体龈面间隙 2例桥体龈面与牙槽嵴之间出现间隙，其间有食物滞留。处理方法:拆除金属烤瓷固定桥并重新制作。&& 　　1.2.11 美观问题 有2例前牙金属烤瓷固定桥颜色与邻牙有较大色差。处理方法:拆除后重新制作金属烤瓷固定桥。另有8例患者基牙龈缘呈暗褐色，因说话及微笑时不被暴露，未进行处理。
　　2 讨论&&& 　　2.1 瓷崩裂 金属烤瓷固定桥在正常情况下一般不会发生瓷崩裂。导致瓷崩裂的原因有底层冠太薄或厚薄不均、金属桥架表面有锐角造成应力集中;堆瓷时金属表面清洁不当;瓷浆振荡不足有水分和气体残留于瓷浆中;金瓷结合处与对颌牙有咬合接触;瓷层过厚无金属支持者。为防止崩瓷的发生，要求贵金属底冠厚度不能<0.3mm，非贵金属底冠厚度不能<0.5mm，且均匀一致，表面无锐角;瓷层厚度在1～1.5mm，金瓷结合界面应为90°，对因制作技术原因而导致气泡者应将瓷去掉重新堆瓷。对于完整的崩瓷片可采用将瓷片直接粘回原位的方法进行修补。方法是:局部隔湿、酸蚀瓷崩面、冲洗干燥、偶联剂浸润瓷崩面、涂粘结树脂、复位瓷片、去除多余的树脂。对崩瓷片不完整或丢失时，可用复合树脂修补缺损。方法为:局部隔湿、酸蚀崩瓷面、冲洗干燥、偶联剂浸润、用相应色调的树脂修补、固化后 修整外形。对瓷崩裂面积大者，影响美观和功能者，应尽量重新制作金属烤瓷固定桥 ［1，3］& 。&&& 　　2.2 咬合痛及基牙松动 当修复体有早接触，基牙承受过大的力时可产生咬合痛。可通过调消除早接触。如症状不能缓解应拆除固定桥，重新设计修复。对于因粘结因素所致修复体未完全就位导致的早接触，应立即取下固定桥，清洗消毒后重新粘固。造成基牙松动的原因是基牙负担过重。当固定桥设计不当，桥体长，基牙条件差，或基牙数量不足均可造成基牙负担过重。本文2例基牙松动病例均为设计不当所致基牙负担过重，牙周组织损伤，牙槽骨吸收所致，对此类病例应立即拆除固定桥，待基牙稳固后，根据基牙的条件重新设计制作固定桥，或选择其他修复方法。
　　2.3 金属烤瓷固定桥松动及脱落 常见的原因有预备后的基牙过短、锥度过大;粘结材料质量差、粘结面被唾液污染等。因此，在预备基牙时，尽可能少磨除基牙牙体组织，预备后的各轴壁聚合度应<5°。对于松动或者脱落的金属烤瓷固定桥可用优质的粘结剂重新粘结、或重新进行牙体预备、或设计辅助固位形（如固位钉）重新制作固定桥。&&& 　　2.4 基牙牙龈炎 当固位体边缘和基牙颈部不贴合或者固位体边缘有悬突，容易形成菌斑、导致牙石沉积，从而刺激牙龈组织出现慢性牙龈炎，这种修复体属不良修复体，应该拆除后重新修复。对于因固位体颈缘薄基牙肩台宽所致的基牙肩台部分暴露（颈缘台阶），由于固位体的轴面突度过小，咀嚼时食物经固位体表面滑行冲击牙龈导致牙龈组织损伤出现炎症;对此可用光固化复合树脂覆盖颈缘，消除台阶。&&& 　　2.5 食物嵌塞 当固位体与邻牙接触点恢复不良、相邻牙近远中边缘嵴不等高、或者对颌牙有充填式的牙尖等，容易导致垂直型食物嵌塞。症状轻者可针对病因选择调磨，并指导患者用牙签清除食物嵌塞。对于固位体与邻牙之间有较大的间隙而出现的重度食物嵌塞时应拆除固定桥，重新制作。另外，拔牙后过早进行固定修复，容易在桥体龈面与牙槽嵴之间出现间隙，导致局部滞留食物;因此进行固定桥修复的时间，应严格掌握在拔牙后3个月左右进行［1］& 。&& 　　2.6 基牙牙髓炎 在进行基牙牙体预备时，为了取得共同就位道常常需要磨除较多的牙体组织，同时在预备牙体时产生的高热也可刺激牙髓，以及牙体预备后未作暂时固定桥保护基牙等因素，均可导致基牙牙髓炎 ［2］& 。因此，在进行牙体预备时应尽量保存牙体组织，并采取有效的喷水降温措施及间断磨除方法，对预备后的基牙一定要用暂时固定桥保护，并以丁香油氧化锌粘固剂作护髓粘固;选用刺激性小的粘结材料粘结固定桥，这样可减少牙髓炎的发生。如固定修复后一旦出现牙髓炎症状，应经固位体开髓，进行牙髓治疗，根管充填后面用复合树脂充填。&&& 　　2.7 美观问题 多表现为龈缘染色、金属烤瓷固定桥与邻牙颜色不协调、固位体颈缘与基牙不密合等问题。龈缘染色的原因多为金属氧化物渗透到龈组织所致。预防的方法是，在基牙预备时保证龈缘肩台有合理的宽度和外形，保证颈缘瓷层厚度，固位体唇颊侧边缘应深入龈沟底部，或用贵金属制作金属底冠，或采用全瓷颈缘等。金属烤瓷固定桥的颜色不协调问题与临床医生比色误差、技工调色及烤瓷工艺等有关 ［3，4］& 。颈缘间隙常为固位体颈缘长度不够，颈缘瓷覆盖不够，粘固时固位体未完全就位，或在牙龈炎症时将固定桥戴上，待炎症消除后显露出颈缘间隙。解决的方法是用光固化复合树脂覆盖颈缘间隙 ［5］& 。
　　参考文献&&& 　　1 马轩祥.口腔修复学.第五版.北京:人民卫生出版社，1.&&& 　　2 赵怡芳.口腔疾病诊疗并发症.武汉:湖北科学技术出版社，5.
　　3 陈吉华.金-瓷修复体瓷裂的口内直接修理.实用口腔医学杂志，1998，24（3）:222-223.&&& 　　4 白天玺.现代口腔烤瓷铸造支架修复学.北京:人民军医出版社，3.&&& 　　5 朱晓株，李晓红.非贵金属烤瓷全冠龈缘修复效果分析.实用口腔医学杂志，）:558-559.
　　(收稿日期:） （编辑秋 实）
　　作者单位2448000湖北省荆门市沙洋县中医院口腔科
　　作者单位:1448000湖北荆门职业技术学院医学分院口腔系
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