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慢性便秘患者报告临床结局评估量表设计思路
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慢性便秘患者报告临床结局评估量表设计思路
官方公共微信2014年全面评估慎重对待慢性便秘的外科治疗_外科
【提要：2014年,全面,评估,慎重,对待,慢性,便秘,外科,治疗,】2014年全面评估慎重对待慢性便秘的外科治疗：
杨新庆 王振军外科精华
&&&&&&&&&&&&&&&&
　　全面评估慎重对待慢性便秘的外科治疗
　　首都医科大学北京朝阳医院外科 杨新庆 王振军
　　正常排便需要胃肠内容物以正常速度通过消化道各段，及时抵达直肠，并能刺激直肠肛管，诱发排便反射。排便时盆底肌群协调活动，完成排便，以上任何一个环节障碍，均可引起便秘。随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘的发病率明显上升趋势，北京、天津、广州、杭州的人群调查资料表明，便秘的人群患病率为3%～17%，其中的部分患者需要外科手术治疗。为了提高便秘的诊治水平，早在1990年中华医学会外科学分会肛肠外科学组就讨论制订了便秘诊治暂行标准，并于1999年进行了修订。2007年4月，在《功能性胃肠病&&罗马Ⅲ》的基础上，中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组又讨论制订了《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，对便秘的病因诊断、合理治疗和提高便秘患者的生活质量具有指导意义。但便秘的外科治疗比较复杂,准确地诊断慢性便秘的病因、恰当地把握手术适应证、合理地选择手术方式常常十分困难。所以，一定要强调对慢性便秘病人的全面评估，慎重选择手术适应证及手术方式，尽量提高慢性便秘的外科治疗效果。
　　一、认真采集病史和常规体检是评估慢性便秘的基本条件和前提
　　周密和完善的程序化临床思维是做出正确诊断的基本途径。这需要扎实的基础知识、丰富的临床经验，还需要严谨的工作态度;另外，近年来虽然各种先进的针对便秘的诊断技术已有成效地用于临床，但选择何种检查方法，孰先孰后，如何让慢性便秘病人接受最少的检查而得到明确的诊断，仍然不能越过至关重要的临床基本的诊断程序。
　　询问有关便秘的症状及病程、饮食习惯、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药情况;便秘症状特点(便次、便意、是否困难或不畅、便后有无便不尽、下坠感及粪便性状);评估精神、心理状态;肛门直肠指检能了解直肠内有无粪便滞留及性状，肛管、直肠狭窄和直肠占位等，并可了解肛管括约肌、耻骨直肠肌的功能状况及有无直肠前突、直肠内脱垂等;大多数患者单靠询问病史、根据临床症状，肛门直肠指检，常可判断患者便秘的基本类型：是结肠慢传输型或出口梗阻型。临床上出口梗阻型更为常见，许多主诉便秘的患者都有直肠排空障碍。通过询问病史还可判断便秘的严重程度：轻度：症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药。重度：便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或药物治疗无效。中度：则介于两者之间。外科医生在临床上常可遇到所谓的难治性便秘，常是重度便秘，可见于出口梗阻型便秘、结肠无力等。对这些患者，我们强调详细询问病史和常规检查，占有了充分的临床资料，以此为开端，严格按照规范化的诊断程序完成临床思维的全过程，是全面评估慢性便秘的基本条件和前提。
　　二、有目的地选用适当有效的特殊检查
　　对轻、中度便秘患者通过改善生活方式，加强排便生理教育，增加膳食纤维摄取，养成良好的排便习惯，增加运动;调整心理状态，常可建立正常排便反射而改善症状。
　　对重度便秘患者，应进一步明确导致便秘的原因以明确诊断。重度便秘的患者虽然症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，但无须紧急处理，可有目的地选用针对排便功能的特殊检查，如：肛管直肠测压;盆底、盆腔肌电图检查;结肠压力监测;胃肠传输试验;排粪造影;盆底动态磁共振成像等。胃肠传输试验目前常用不透x线标志物法。正常情况下服标志物48～72h后，大部分标志物可排出。根据平片上标志物的分布，可以判断便秘是慢传输型或出口梗阻型。对出口梗阻型患者，进一步应选择排粪造影检查，以初步判断直肠、肛管解剖及功能障碍异常，如：直肠前突、直肠内脱垂、盆底痉挛、骶直分离、会阴下降、盆底疝等。必要时排粪造影可与盆底腹膜造影术同步进行，有助于盆底疝及直肠内脱垂的诊断。近年有发展了应用磁共振动态显像研究盆底功能失调的方法，盆底动态mri可以选择盆底任意平面、角度成像，可以清晰显示在提肛、排便过程中腹部及盆底各器官、肌肉以及骨性结构的协同运动，可在一次检查中发现导致排便障碍的多种异常，可发现排粪造影不可见的病变。但其缺陷是不能确切发现直肠黏膜脱垂或者其脱垂的程度。 结肠压力监测;将压力传感器放置到结肠内，在相对生理的情况下连续24～48h监测结肠压力变化，从而确定有无结肠无力。对选择外科治疗、特别是节段性肠切除术治疗便秘有重要指导意义。肛门超声内镜检查可了解肛门括约肌有无缺损或功能异常;以上检查方法比较成熟，对慢性便秘的病因诊断有很大的帮助。
　　三、严格掌握手术适应证，确保治疗目标
　　手术治疗慢性便秘己有百余年历史，但真正需要外科手术治疗的属于少数。应慎重掌握手术适应证，术前需要进行疗效预测，同时要排除患者无严重心理障碍、无结肠以外的消化道异常。任何手术都像一把双刃剑，都有其两面性和局限性，关键取决于手术适应证的掌握和手术方法的选择。
　　对导致慢传输性便秘的疾病，包括成人先天性巨结肠、继发巨结肠、结肠冗长症、结肠无力等，一般均赞成采用手术治疗。手术方式推荐采用次全结肠切除或全结肠切除术。对于能够精确判断结肠节段性传输功能障碍和结肠冗长症的患者，可慎重考虑选择部分结肠切除术。对年老、体弱、全身状况差的患者，可采用结肠旷置术或回肠造口术。在我国，结肠慢传输性便秘多用结肠次全切除术。结肠慢传输性便秘的手术指证应掌握以下几方面：(1)2次以上的胃肠传输功能试验证实结肠传输时间明显延长(大于72h以上);(2)疗程在半年以上的系统非手术治疗无效;(3)严重影响日常生活工作;导致结肠慢传输性便秘的常见疾病。结肠慢传输性便秘的手术并发症主要有：(1)粘连性肠梗阻;减少对手术区域的骚扰，手术创面腹膜化、应用防粘连的药物与制剂，采用腹腔镜的手术方式等，可减少粘连性肠梗阻的发生。(2)腹泻：多在2周至3个月逐渐缓解。腹泻严重的应用思密达、易蒙停等药物治疗能减轻腹泻。(3)便秘复发：主要是手术切除结肠范围不够，混合型便秘未纠正出口处梗阻而导致。术前对病情作出全面的判断、准确的诊断，根据病情选择恰当的手术方式是减少手术后便秘复发的关键。
　　出口梗阻型便秘的治疗是疗法较多、效果较有争议的。导致出口梗阻型便秘的常见疾病包括直肠内脱垂、直肠前突、子宫脱垂、膀胱脱垂等，而且往往多个因素同时存在。因此，一定要针对具体病人的缺陷设计手术方案。对直肠前突合并直肠内脱垂的患者，若明显症状、排粪造影和动态盆底mri诊断明确、前突深度大于3cm、直肠前突内有造影剂存留或需要手助排便者，目前多推荐采用经肛门手术，如：直肠黏膜纵行折叠术加硬化剂注射、吻合器痔上黏膜环切钉合术(pph)、delorme手术。近年开展的经肛门吻合器直肠部分切除术(starr手术)，操作简单，可切除直肠前突和直肠内脱垂部分直肠，出血少，疗效较好。对于直肠全层内脱垂、症状严重者，可考虑经腹手术，包括各种直肠悬吊固定手术，对女性患者建议同时行子宫前位固定、盆底抬高术，多数情况下需要切除部分冗长的乙状结肠。在男性重度便秘患者中，盆底痉挛综合征或称耻骨直肠肌综合征，是指排便时耻骨直肠肌异常或反常收缩或不能松弛的行为障碍，它易于诊断却难以治疗。对于这一类型的出口梗阻性便秘患者，建议以生物反馈结合扩肛治疗为主，也可采用肉毒素a注射法，手术应十分慎重。手术指证：(1)排粪造影、动态盆底磁共振和肛肠肌电图诊断明确;(2)排便困难症状严重。可选择的手术方式有经肛门或经骶尾入路的耻骨直肠肌部分肌束切断术和闭孔内肌筋膜、耻骨直肠肌融合术。
　　值得注意的是，为确保治疗目标，外科手术治疗后务必重视采取非手术治疗的措施，选用适当的通便药物、膳食纤维制剂，可软化粪便、增加粪便容积、促进结肠蠕动、调节肠道微生态平衡，渗透性通便剂，聚乙二醇4000、乳果糖有效解除便秘症状。复方角菜酸酯栓对出口梗阻型便秘术后有保护肛管直肠粘膜、润滑粪便，利于粪便排出的作用。
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医药考试网相关信息慢性便秘患者报告临床结局（PRO）评估量表的研制和考评--《南京中医药大学》2011年博士论文
慢性便秘患者报告临床结局（PRO）评估量表的研制和考评
【摘要】：[背景]
慢性便秘发病率较高,给患者造成巨大的精神和经济负担。中医药在预防和治疗该疾病方面有一定优势,且经济成本较低。但目前中医药治疗慢性便秘的疗效评估缺乏公认标准,且不能体现中医药治疗的有效作用点。
随着医学模式的改变,综合评价患者主观感受、功能状态和生存质量的PRO(Patient-Reported Outcome)指标成为疗效评价的热点,慢性便秘适合运用PRO疗效评估方法。但慢性便秘PRO和生存质量测评量表国内尚无研制,国外量表经翻译引进,尚需进行科学性考评和文化调适,且有文化依赖性。
因此有必要研制符合中国文化背景、反映中医药治疗有效作用点、关注患者生存质量的慢性便秘PRO评估量表。
研制慢性便秘PRO评估量表,对量表的信度、效度和反应度进行科学性考评,探讨中医药治疗慢性便秘疗效评估的方法学。
以患者为中心,遵循PRO量表的制作指南(FDA·2009),在中医理论指导下建立病证结合的综合指标体系,具体研究方法如下：
●提出量表理论模型,包括4个维度：生理(慢性便秘特有症状和证候效应指标)、心理、社会和满意度；
●通过文献法和访谈法,对慢性便秘患者自觉感受的相关描述进行典型收集,共96个条目,建立条目池初稿；
●通过第一轮专家问卷和患者问卷对条目进行初次筛选,剩余63个条目；
●按照量表条目设定要求对条目进行合并、删除和修改,实现条目池优化；
●建立条目池,含45个条目,包括生理维度29项、心理维度9项、社会维度3项和满意度4项,并对条目量化；
●进行第二轮专家问卷,根据专家意见修改条目及量化方法,剩余43个条目；
●量表语言调适和要素完善,建立量表初稿；
●量表初稿预调查,通过条目分布法、离散程度法、相关系数法、因子分析法、判别分析法和克郎巴赫α系数法对条目二次筛选；
●确定量表评分方法；
●建立慢性便秘PRO评估量表；
●量表信度、效度和反应度的科学性考评；
●量表分值意义判定。
●建立慢性便秘PRO评估量表
①量表性质：为疾病专表,用于慢性便秘患者,主要反映患者健康状况和生存质量在时间上的变化,属自评量表,由患者报告临床结局。②量表结构：含32个条目,由4个维度、7个方面构成。4个维度包括：生理维度(19条)、心理维度(9条)、社会维度(2条)和满意度(2条)。其中生理维度分为慢性便秘特有症状和证候效应指标2方面；心理维度分为对疾病的调适、情绪和心境2方面；满意度分为健康自我评价和治疗满意度2方面。
●完成量表的科学性考评
①量表接受率为92.1%,完成率为97.4%,完成时间为(12.14±7.79)min；②内在信度：除满意度指标的半分信度系数稍低于0.7外,量表其他3个方面和总分的内在信度系数均大于0.7；③重测信度：量表总分和各维度得分的重测信度系数均大于0.7；④内容效度：量表维度与总表、各条目与总表、各条目与维度间的相关系数均大于0.3；⑤结构效度：量表数据进行因子分析,累计方差贡献率为72.245%,因子条目组成基本符合量表的理论构想；⑥反应度：量表各条目、维度及总分在慢性便秘患者与正常人群间的差异均有统计学意义(P0.05)。
●判定量表分值意义
量表用于评估慢性便秘患者的生存质量,分值意义包括：①基本正常：总分≤88；②稍差：88总分≤121；③差：121总分≤160；④很差：160总分≤199；⑤极差：总分199。
慢性便秘PRO评估量表以FDA规定的PRO量表制作流程为基础,在中医理论指导下建立病证结合的综合指标体系,以评估慢性便秘患者的生存质量；量表具有较好的可行性、信度、效度和反应度,适用于中医药治疗慢性便秘的疗效评估,可进一步推广应用。
【关键词】：
【学位授予单位】：南京中医药大学【学位级别】：博士【学位授予年份】：2011【分类号】：R256.35【目录】：
中文摘要8-10ABSTRACT10-13第一部分 临床疗效评价方法概述13-16 1 生物医学模式指导下的临床疗效评价13-14 2 生物-心理-社会医学模式指导下的临床疗效评价14-16第二部分 生存质量的研究进展16-22 1 生存质量产生的背景和意义16 2 生存质量的概念和构成16-17 3 生存质量测评在医学领域的应用概况17-18 4 生存质量的测定方法18 5 生存质量测定量表概况18-19 6 国内近10年生存质量的研究现状19-22第三部分 患者报告临床结局(PRO)的研究进展22-32 1 PRO的概念和内涵22 2 PRO量表22-23 3 PRO量表制作指南解读(FDA·2009)23-29 4 国内近10年PRO量表的研究现状29-32第四部分 中医药疗效评价方法概述32-37 1 古代中医疗效评价的特点32 2 中医疗效评价的现状32-33 3 中医疗效评价的发展33-37第五部分 慢性便秘的研究进展37-45 1 慢性便秘的定义与症状37 2 慢性便秘的诊断标准37 3 慢性便秘的流行病学37-38 4 排便生理38-39 5 慢性便秘的亚型39-41 6 慢性便秘患者的精神心理状态41-42 7 慢性便秘患者的生存质量42-43 8 中医对慢性便秘的研究概况43-45第六部分 慢性便秘的疗效评价现状45-49 1 国外文献关于慢性便秘的疗效评价45 2 国内文献关于慢性便秘的疗效评价45-47 3 小结47-49第七部分 PAC-QOL中文版的考评及其存在的问题49-53 1 PAC-QOL中文版的科学性考评49-52 2 PAC-QOL中文版存在的问题52-53第八部分 选题分析53-54第九部分 慢性便秘PRO评估量表的研制54-110 1 工作小组的筹备(2009.3)54 2 确定量表性质(2009.4)54 3 建立理论模型(2009.4)54-56 4 条目池初稿的建立(9.7)56-61 5 条目池的筛选和优化(9.12)61-73 6 条目池的量化(2010.1)73-77 7 第二轮专家问卷(0.3)77-87 8 建立量表初稿(2010.4)87 9 量表初稿预调查(0.9)87-109 10 量表终稿形成(2010.9)109 11 量表评分方法(2010.9)109-110第十部分 慢性便秘PRO评估量表的科学性考评110-124 1 调查前准备110-111 2 调查时间111 3 调查对象111-112 4 调查地点112 5 样本量112-113 6 数据输入和复核113-114 7 一般资料分析114-115 8 量表性能评价115-122 9 量表分值意义的判定122-124第十一部分 讨论124-133 1 研究思路124-125 2 解决的关键问题和难点125-130 3 与PAC-QOL的比较130-131 4 本课题存在的问题131 5 进一步研究计划131-133第十二部分 慢性便秘PRO评估量表开发小结133-136参考文献136-141附录141-166 附录1 访谈记录141-142 附录2 第一轮专家问卷142-143 附录3 患者问卷143-144 附录4 第二轮专家问卷144-148 附录5 进行预调查的量表初稿148-152 附录6 便秘患者生活质量问卷(PAC-QOL中文版)152-153 附录7 慢性便秘PRO评估量表使用手册153-166攻读博士学位期间发表的学术论文166-167致谢167-168作者简介168
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难治性便秘的处理
慢性便秘(chronic constipation)在我国普通人群中的患病率为3.6%～12.9%，在老年人群的患病率高达11.5%。其病因复杂，成人患者多数为功能性疾病所致。通过饮食调整、补充膳食纤维、口服缓泻剂，多数患者症状能得到缓解，但仍有部分患者对常规药物治疗无效，便秘症状持续存在，且严重影响其日常生活，属于难治性便秘(refractory constipation)。目前对难治性便秘尚缺乏统一的判断标准，Bassotti和Blandizzi提出，难治性便秘患者应符合功能性便秘的诊断标准，缺乏提示器质性疾病的警报征象(即能排除器质性疾病)，采用高纤维素膳食和缓泻剂(如聚乙二醇或其他渗透性泻剂)治疗无效。目前对判断缓泻剂治疗无效的疗程尚无统一的界定标准。迄今为止，相关的流行病学和病理生理、诊治规范的研究资料尚少，难治性便秘的处理成为消化内科临床面临的难题之一。全面评估症状，寻找难治原因对难治性便秘患者，应全面了解其便秘症状和相关病史，以及既往治疗的详细情况。在功能性便秘的诊断标准中包括6个症状(排便次数减少、粪便干硬程度、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便不尽感)，还应特别注意询问患者便意、排便费时、排出困难、是否存在空排现象、是否需要采用特殊的体位排便等，这些表现有助于分析难治性便秘的原因。了解患者是否正在服用抗抑郁药、钙离子拮抗剂、阿片类制剂等，这些药物可引起、加重便秘。对排便障碍的患者要常规了解分娩病史、有无性虐待史等。此外，要常规了解患者对疾病的感受、情绪、精神状态和睡眠等。在详细的体格检查中，也能获得对诊断和治疗有价值的体征。详细了解患者既往治疗情况，对难治性便秘的判断和进一步治疗方案的选择非常重要。有相当一部分患者既往用药不规范，或习惯采用按需用药(即仅在便秘严重时才用药)，或更愿意使用见效快的刺激性泻剂(包括某些中成药)，在药物治疗的同时没有努力恢复正常的排便生理，这是药物治疗无效的主要原因。另一方面，临床医师对患者缺乏有效的沟通和宣教指导，也影响药物治疗的效果。有针对性地评估结直肠功能和形态造成便秘难治另一方面的原因是患者病情本身的严重性、复杂性和特殊性，因此要针对性地对患者的结直肠功能和形态进行评估。对以排便次数减少、粪便干硬为主要表现的患者，可选择钡剂造影或结肠镜检查评估结直肠，以进一步排除器质性疾病，同时了解结直肠的形态改变。钡剂造影更有助于发现结肠冗长、扭转、狭窄和扩张，X线摄片对病变部位、长度、肠管直径的显示更为客观，因此，在难治性便秘手术前进行评估时，外科医师更愿意选择该项检查。结肠传输时间(gastrointestinal transit time，GITT)测定是评估慢传输型便秘的重要指标，常采用不透X线标志物法。采用多个标志物、延长摄片时间可提高检查的准确率。核素法是公认的检测GITT的金标准，可以了解结肠各段的传输功能，是最有价值的术前评估参考指标，但价格昂贵，现阶段在我国尚不普及。结肠压力测定是诊断结肠无力(colonic inertia)的有力佐证，结肠无力表明结肠的动力功能严重受损，是难治性便秘患者接受次全结肠切除术的指征。有研究认为，结肠测压可预测导致难治性便秘的病理学改变[]。现阶段结肠测压检查尚未在临床广泛使用。对拟行手术治疗的慢传输型患者还应常规评估小肠情况。对以排便障碍症状为主要表现(出口梗阻型便秘)的患者，对直肠和肛门功能的评估方法包括球囊逼出试验、肛门直肠测压(传统的水灌注测压系统和高分辨率测压系统)、排粪造影(X线排粪造影和MRI排粪造影)、肌电图和会阴神经终末运动潜伏期检查等。球囊逼出试验简便、易行，通常只作为排便障碍的初筛性检查，对难治性便秘患者的诊断价值有限。通过肛门直肠测压可以了解患者是否存在不协调性排便、直肠推进力不足、感觉功能障碍等功能性改变，直肠肛门抑制反射消失提示患者可能是先天性巨结肠所致的便秘。采用三维高分辨测压系统进行肛门直肠检查可更精准地测量低位直肠、肛门括约肌压力，甚至形态变化。排粪造影能动态显示排便过程中出现的直肠肛门功能异常和形态结构改变，采用MRI排粪造影能同时显示盆底软组织的改变，有条件的机构可将此作为难治性出口梗阻型便秘患者术前评估的检查项目。肌电图通过盆底肌肉活动异常显示盆底肌的不协调活动。因此，对以排便障碍为主要表现的难治性便秘患者，选择上述何种检查主要基于患者的症状特点、可能的病理生理机制和可选用的检查条件。例如，患者排出困难主要是缺乏便意、排便使不上劲，推测其可能是直肠感觉障碍、直肠推进力不足，建议首选肛门直肠测压；如患者排便费力提示直肠前突，可首选排粪造影，必要时加做肛门直肠测压。从病理生理机制方面看，难治性便秘患者结肠慢传输和排便障碍两个方面的问题常合并存在，且互为影响；从病因方面看，功能异常和形态结构的改变常同时存在，难辨因果。因此，在临床评估的同时，要注意分析判断，找出患者最主要的、最亟需解决的、首先能解决的问题，才能制订最有效的治疗方案。根据可能的病理生理机制调整治疗方案根据上述评估所发现的病因和病理生理改变来调整治疗方案是难治性便秘处理的重要环节。对于绝大多数患者，首选治疗方案依然是药物治疗。补充膳食纤维(可溶性膳食纤维疗效更佳)、溶剂性泻剂、渗透性泻剂(如聚乙二醇、乳果糖)对多数患者有效，必要时可尝试两种缓泻剂联合使用，如聚乙二醇和乳果糖，以避免单一用药超剂量。对慢传输型便秘患者，渗透性泻剂与促动力剂合用可提高疗效，且能减少单药加量带来的不良反应。新型促动力剂普芦卡必利(prucalopride)治疗特发性便秘和慢性便秘的循证医学资料较多，包括老年患者；在亚太地区进行的Ⅲ期临床试验包括了我国的患者，疗效肯定。对慢传输型便秘患者，在缓泻剂疗效不满意时可考虑加用此药。选择性2型氯通道激活剂鲁比前列酮和鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽从不同的机制促进肠道分泌，对慢传输型便秘疗效肯定，其中鲁比前列酮治疗因吗啡引起的难治性便秘有效。而采用骶神经刺激(sacral nerve stimulation)治疗难治性慢传输型便秘的有效性仍有待进一步研究证实。生物反馈治疗功能性排便障碍的疗效肯定，主要用于纠正不协调性排便动作，对直肠推进力不足、感觉功能的恢复也有一定的帮助。对粪便干硬的患者联合使用渗透性泻剂，对合并心理障碍的患者同时给予抗焦虑抑郁治疗，能提高生物反馈治疗的效果。即使是对难治性便秘的患者，刺激性泻剂也仅限于短期使用；开塞露、灌肠等主要作为临时性解救措施，对长期卧床和终末期患者可以作为主要治疗手段。许多中药和中成药对便秘症状有效，使用时要注意其中含有的刺激性泻剂成分对肠道的不良作用，避免引起泻剂结肠和(或)黑变病。最近发表的一项统计资料表明，在美国每年因慢传输型便秘行结肠切除手术的患者为104例(1988年)至311例(2011年)。由此可见，真正需要手术治疗的患者只占很小比例。多数学者建议，对难治性便秘患者经上述规范化非手术治疗的疗程至少为3～6个月，如果无效，且症状严重影响患者工作和生活时才考虑行手术治疗。术前要经过更为全面的评估，尽量纠正功能异常，明确与便秘相关的形态学改变，严格掌握手术适应证；当有多种形态学改变同时存在时，手术治疗主要病变的同时还应治疗合并的病变，降低手术并发症和复发的风险。因此，手术并不是难治性便秘首选的治疗方法。积极处理合并的精神心理问题半数以上的难治性便秘患者合并存在精神心理问题，表现为焦虑、抑郁、躯体化、强迫等，精神心理异常使患者对便秘症状的感受更重，影响治疗效果。因此，对合并精神心理障碍的患者，在积极治疗便秘的同时，要指导患者放松心情，调整情绪，改善睡眠，必要时给予抗焦虑抑郁治疗，或请心理专科医师协助诊治。抗抑郁焦虑药物的选择要结合药物的作用和特点，针对患者便秘症状和精神心理表现的特点，充分利用药物对消化道的作用(包括不良反应)。例如，在选择性5-羟色胺再摄取抑制剂中，舍曲林(sertraline)除对抑郁、焦虑症状控制有效外，对强迫症状也有效，其对胃肠道的常见不良反应是腹泻、稀便，更适合便秘患者。强调恢复正常的排便生理功能对难治性便秘患者治疗的最终目标是帮助其恢复正常的排便生理功能和肠道动力功能，因此在药物治疗的同时，医师要耐心指导患者对便意的训练，培养正常排便习惯，逐渐恢复正常的排便生理[]。建议药物起效后巩固治疗至少4周，然后逐渐减量、停用，特别是对老年患者，维持治疗和减量过程要适当延长，以患者在减量后能维持正常的自主排便为原则；对停药有困难的患者，尽量选择安全性好的药物，以最小剂量维持治疗。对接受手术治疗的患者，在术后要根据具体情况选择用药以维持患者正常的排便功能。总之，难治性便秘患者的病因、病理生理机制复杂，全面的临床评估有赖于详细的病史采集和高度个体化的有针对性的辅助检查，在此基础上拟定治疗方案，根据患者的疗效反应来调整治疗方案，以达到满意的治疗效果。本文来源：中华消化杂志
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