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【病例讨论】一例合并心衰患者的全身麻醉 [病例帖]
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这个帖子发布于3年零301天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
老年男患，80岁，诊断：1.乙状结肠癌2.2型糖尿病3.高血压3级极高危组。4.冠心病，房颤5.心力衰竭，心功能3级6.慢性阻塞性肺病7.慢性肾衰竭代偿期。7.双眼白内障8.双眼动脉硬化性视网膜病变。......
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丁香园中级站友
结肠癌，手术是要做的。关键是，患者的心肺情况，有没有优化的余地？ Optimize, optimize, optimize !花 2－3 天优化，还是可以说得过去的。血压高，可以优化；冠心病，病因解决不了，但控制好心率和血压，给予冠脉扩管药，或许可以防止术中心梗；房颤，可能是老问题了，没有栓子，是幸运的。肺部问题，如果是急性喘息期，支气管扩张药，激素，是可以协助环节病情的。一但病人到达其自身的最佳状态（尽管离“正常”状态有差距），手术就可以进行。如果患者术前二氧化碳分压就在 50－60mmHg，在呼吸机所带来的“正常化”的二氧化碳分压下，患者是不可能有自主呼吸的。患者 COPD，术前没有血气，怎么知道拔管时什么样的血气是相对正常的？
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texasmousedoc 编辑于
我们平时也会碰到类似棘手的病例，试答：1.该患者行开腹乙状结肠癌手术，麻醉首选自己最熟悉的、最得心应手的。我会选择全麻+硬膜外神经阻滞；硬膜外双点置管T12/L1向上--L3/4向下，术中0.2%-0.3%的低浓度罗哌卡因维持麻醉。全麻选择气管内插管，方便术中吸痰及术后送ICU复苏。因是老年患者，腹肌变得比较松弛，术中肌松视情况给予。当然，有创监测是必须的，如IBP，CVP，无创心排，体温，尿量等等，持续动态监测CVP对补液有参考意义；2.入室血压BP 210/100 mmHg，按人卫版王国林主编的《老年麻醉学》建议暂停手术，该患者合并糖尿病，待血压控制130/85mmhg后再手术。因该病例是限期手术，且不排除术前晚上灌肠，睡眠质量差，入室紧张等所致，经常予以镇静后血压可明显回落；3.术中注意：a.该患者高血压病、冠心病、糖尿病，合并心房颤动等心律失常，术前卧床一周，围手术期发生血栓的可能，保证充足的脑灌注，尽量避免低灌注导致脑梗死等发生。b.患者合并糖尿病，术中更应关注低血糖发生，加强血糖监测。C. 慢支，肺气肿，COPD，不排除肺源性心脏病，术中充足的氧供很重要，尽量避免缺氧性肺血管收缩，进一步加重病情进展。D .慢性肾衰竭代偿期，术中尽量避免肾脏低灌注的发生，如缩血管药物的选择；尽量避免对肾脏有损害的麻醉药物，肌松药物如顺阿曲库铵是不错的选择；4.按全麻+硬膜外神经阻滞的麻醉方式，术中平面控制在T6左右，可满足该手术；5.可结合动态的IBP、CVP及尿量监测，体温及血乳酸的监测也会提供参考；6.针对楼主提供的血气分析结果可暂不予处理。术中长时间纯氧通气可导致肺不张发生，导致右向左分流增加，患者呼末的二氧化碳分压与动脉血二氧化碳分压明显差值就是一个佐证。建议，降低氧浓度至50-60%，加适当PEEP。呼吸频率8-10bpm，吸呼比1:3，情况应可改善；7.我们这一般建议术前医务科组织全院会诊，报备案。术前跟患者家属充分沟通，必须充分告知围手术期可能发生的并发症；处处小心为妙！
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1. 心电图检查:房颤 频发房早是什么意思啊? 2.虽然病人80岁合并症多,但是正如陶版主说, 肿瘤,限期手术, 特别是结肠癌,手术效果还可以的. 只不过该病人需要术前调整一下心肺功能: 控制心率控制血压调整血糖\呼吸道优化和控制感染3.其实左心收缩功能还可以, 高血压和EF值正常，只不过患者长期COPD、房颤和肾功能不全，容易出现水肿和活动后呼吸困难的表现，心衰是右心功能不全的表现，这种合并高血压的心衰又叫高动力性心衰，风险相对要小的多。4、术前评估包括是否存在冠心病（此病人根据造影诊断还是临床，如果是冠心病引起的卧床不能动弹，可以说是严重心绞痛，手术风险非常高的，需要先解决冠心病或同时解决冠心病的， 要不然可能下不了手术台的，从EF值和动脉压可以大概推测不是严重冠心病的表现），病人术前卧床，更多的考虑右心衰、COPD、眼科情况等。右心衰、COPD和卧床都不是手术的禁忌症，但是如果分泌物增多、呼吸道感染不控制、深静脉血栓或合并肺动脉高压将大大增加围术期风险。5、麻醉方式还是全身麻醉为好，效果确切，可控性好，易于管理。6、最新指南认为高血压已不是麻醉手术的禁忌症，但是此病人合并冠心病和肾功能不全，手术中血压波动对患者非常不利，完全可以利用术前调整呼吸功能的时间同时调控一下血压。7、麻醉管理：概括为血流动力学稳定、小潮气量加PEEP，参照术前允许性高二氧化碳, 容量优化。因为存在房颤、COPD引起的右心功能不良和未控制的高血压，麻醉后动脉压波动可能比较大，需要补充容量、稳定心率和适当使用缩血管剂来实现，其实容量和缩血管剂是相对的，如果希望病人“干”，少给容量，需要较浅的麻醉或较多的血管收缩剂，容量充足，血流动力学要好控制的多，但是可能影响患者术后康复，现在的观点是主张目标导向的液体治疗，动态观察中心静脉压、动脉压和尿速，或现在很多的测定液体指标的flotrac、 picco、超声应该可以提供有用的信息。8、手术中PETCO2似乎可以，但是老年人合并COPD的病人动脉血和呼气末二氧化碳差距可能很大， 病人术前就可能PaCO2就很高，HCO3反应性增高，因此你的血气PaCO2 66mmHg,并不能说明你的通气不够或发生了呼吸性酸中毒，pH7.21，BE或HCO3是多少呢，如果HCO3在所谓的正常范围内，实际上已经发生了代酸，事实上，肠道手术，限制液体和肠液丢失都是代酸的原因。这时不考虑BE，加大通气，反而容易出现代酸和呼碱出现PH假性正常。容易出现肺损伤和手术后低二氧化碳抑制呼吸的可能。
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关于丁香园我父亲是一位肾衰患者；做透析，现又患心衰，冠状动脉...
我父亲是一位肾衰患者；做透析，现又患心衰...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我父亲是一位肾衰患者；做透析，现又患心衰，冠状动脉大面积狭窄，能否做心脏支架手术、曾经治疗情况和效果：输了一段欣康，现吃药；做透析想得到怎样的帮助：能否做心脏支架手术
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：住院医师
专长：　心血管内科：高血压病，冠心病，(急性，慢性)心力...
您好，根据您的描述及症状，建议请心内科专家会诊看看，看是否能手术，要看很多指标，请本院的心内科医生过来看一下就好。
职称：医师
专长：急性胃肠炎,胃溃疡,糖尿病乳酸性酸中毒,糖尿病酮症...
&&已帮助用户：46549
指导意见：他目前这样的情况心脏支架手术有一定的风险，而且有出血的风险存在可能，因为做着血液透析，血压可能会出现相对不稳定的情况，容易出现血流动力学的异常，但是不做的话一旦发生心肌梗死，那就彻底没希望了，所以这是一个预防性的治疗，有一定的风险理论上来说也应该承担着。
问冠状动脉CTA检查，会留有后遗症吗？若有糖尿病，心衰，...
职称：医师
专长：急性上呼道感染,冠心病,胃、十二指肠溃疡
&&已帮助用户：61788
病情分析： 冠状动脉CTA检查，不会留有后遗症，但有心衰，肾衰不能做冠状动脉CTA检查。意见建议：低脂，低糖饮食，增强体质，预防感冒，合理膳食，防止肥胖。
问糖尿病并发症心衰、肾衰、肺衰，现因突发心梗住院，应该怎么治疗
职称：医师
专长：崩漏,痛经,妊娠小便淋痛
&&已帮助用户：122765
指导意见：这种情况最好先做保守治疗，建议在服常规西药的基础上，看中医配合中药汤药调治，可有效改善病情。
问我外公今年89了，上个月做了心脏ct结果如下：双肾稍偏小（右...
职称：医生会员
专长：妇产科月经不调，妇科炎症
&&已帮助用户：35025
指导意见：你好，你的情况建议对症治疗，岁数太大了，不能做二尖瓣置换手术，祝你健康
问母亲心衰IV期,患有糖尿病,最近反复发烧,不怎么咳嗽.发...
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：641
病情分析： 心力衰竭
心力衰竭是一种心功能障碍所致的临床综合征，是由于心肌功能障碍或心肌丢失，致左心室发生扩张和（或）肥厚性重塑，神经内分泌失常、出现全身组织器官灌流不足和淤血等循环功能异常，并出现典型临床症状和体征，如体液潴留、呼吸困难、乏力（特别是运动时）等。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担，而诱发心力衰竭。意见建议：。①去除病因，如贫血、甲亢、风湿活动、高血压等，均须积极治疗。②必须控制各种感染，如呼吸道感染；并须寻找隐匿性感染灶，如泌尿系感染等；瓣膜病者尚应注意有无感染性心内膜炎存在。③洋地黄应用欠妥（用量不足或过量）者，应予调整。④有电解质紊乱者，应予纠正。⑤治疗并发症：如有心律、心率失常者应予抗心律、心率失常治疗。
问父亲今年65周岁了，查出了肺心病，右心衰，去年的11月...
职称：医师
专长：高血压、糖尿病
&&已帮助用户：49243
问题分析：肺心病心功能不全或者肺部感染引起的症状。需要积极进一步控制感染和对症治疗。可以静脉输液选择敏感抗生 素治疗，另外舒喘灵片或者氨茶碱对症治疗。意见建议：注意休息和低盐饮食很重要。另外建议局部使用气雾剂辅助治疗。
问我高血压四十多年了服尼群地平有二十多年2006年发生心...
职称：医生会员
专长：痛经
&&已帮助用户：21069
问题分析：你好，出现高血压要继续口服降压药药物维持治疗，高血压病一旦确诊，只能药物维持治疗不能治愈啊，常用缬沙坦、卡托普利等意见建议：大多数的水果是可吃的，一般的水果如苹果、桑葚、桔子、山楂、梨、葡萄、西瓜。建议多吃维生素、矿物质食品适宜的食品-蔬菜类应忌的食物-纤维硬的蔬菜（牛蒡、竹笋、豆类）刺激性强的蔬菜
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心力衰竭相关标签
心力衰竭又称心肌衰竭，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病...
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