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信阳市城乡居民医疗保险政策宣传提纲
&为进一步使群众了解我市城乡居民医疗保险政策，市人力资源社会保障局就群众关注的城乡居民医疗保险有关问题进行解答。&一、【城乡居民基本医保概念】问：什么是城乡居民基本医保？答：根据《河南省人民政府办公厅关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、《信阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》等精神，我市将原城镇居民医保和新农合制度进行整合，从2017年开始实施全市统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，参保居民可享受普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇（包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇）。&二、【参保缴费政策】问：2017年城乡居民筹资缴费政策是什么？答：2017年我市城乡居民医保个人缴费标准在2016年人均150元的基础上提高30元，达到人均180元，其中，全日制在校大中专院校学生的个人年度缴费标准为150元，其他城乡居民个人年度缴费标准为180元。城乡居民医保费每年缴纳一次,缴费时间原则上为每年的9月至12月,缴费次年享受城乡居民医保待遇。&三、【参保范围】问：我是一名刚刚录取到信阳某大学的大学生，能不能参加信阳市的居民医保？答：在我市行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员参加城乡居民医保，包括下列人员:农村居民，　　城镇非从业居民，各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生，以及职业高中、中专、技校的学生。根据有关文件规定，全日制在校大中专学生参保缴费由所在学校统一组织登记并收缴，并可按学制一次性缴纳基本医疗保险费。&四、【门诊医疗待遇】问：参加城乡居民医保后，得了病如果不去住院，要通过什么途径报销？答：一是普通门诊医疗待遇。在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，可通过普通门诊医疗待遇报销。2017年我市门诊统筹筹资标准为年人均40元，城乡居民医保门诊统筹的最多可报销120元。也可使用家庭账户资金支付门诊医疗费用。二是门诊慢性病医疗待遇。将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准,报销比例70%,实行定点治疗、限额管理。2017年，我市将20种疾病纳入门诊慢性病报销范围，分别为恶性肿瘤放化疗、异体器官移植抗排异、肝硬化、糖尿病、Ⅱ期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病、帕金森病综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性脑血管疾病后遗症、癫痫病、地中海贫血、重症肌无力、伊文氏综合症、干燥综合症、慢性肾功能不全。&五、【住院医疗待遇】问：城乡居民医保住院报销政策是什么？答：参保居民住院医疗费用在医保目录范围内按标准报销，一年内最高报15万元。(见附件1)&六、【分级诊疗政策】问：邻居家小孩得了疝气，去省里大医院手术花了16000，才报销不到6000元，自己还要花费1万多，为什么报销比例这么低？答：近年来，随着城乡居民医保报销待遇水平的不断提高，参保居民“小病拖、大病熬”的问题得到了根本转变。但同时，不少参保居民有病直接到城市大医院就医，不仅给医保基金造成了极大的浪费，更增加了患者的医疗费用负担。为引导参保患者合理就医，我们在设计统筹报销方案时也想了不少办法：一是适当拉开不同级别医院的报销起付线和报销比例。在基层医疗卫生机构住院的，住院起付线低，报销比例高；住院医疗机构级别越高，起付线越高，报销比例越低。如您所说的疝气手术，在乡镇卫生院住院费用一般不超过2000元，城乡居民医保可报销1500左右，个人仅负担500元；而到省里大医院，城乡居民医保报销6000元后，个人仍需负担上万元。二是制定了异地就医转诊转院管理办法。规定参保人员患病应首先在基层医疗机构就医，对未经转诊直接到市级及以上定点医疗机构住院的，其报销比例按规定级别标准降低20个百分点，通过经济杠杆引导参保居民到基层首诊。&七、【大病保险政策】问：医疗费用比较高怎么办？答：我市建立了城乡居民大病保险制度，如果城乡居民患大病花费高额医疗费用，在基本医保报销后还可以享受城乡居民大病保险待遇，自己负担符合规定的住院费用超过1.5万元以上，按下述标准再给予报销。大病保险资金从各地城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。其中：1.5万元—5万元（含5万元）部分报销50%；5万元—10万元（含10万元）部分报销60%；10万元以上部分报销70%；一年最高可报销40万元。&八、【困难群众大病补充医疗保险政策】问：困难群众还可以享受什么医疗保险政策？答：凡是我市户口,参加城乡居民基本医疗保险且符合下列条件之一的，还能享受困难群众大病补充医疗保险待遇。其中包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡低保户、困境儿童。困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外，个人负担符合规定的费用超过3000元的，还按以下规定报销：元（含5000元）部分按30%报销；元（含10000元）部分按40%报销；1元（含15000元）部分按50%报销；1元（含50000元）部分按80%报销；50000元以上部分按90%报销，没有封顶线。&九、【“一站式”即时结算】问：城乡居民住院医疗费如何报销？答：（一）按照《河南省城乡居民医疗保险“一站式”即时结算工作方案》要求，在日前，全市各级定点医疗机构实现基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充医疗保险的“一站式”即时结算。目前，在本地定点医院住院的参保居民，出院结算时，由基本医保、大病保险、大病补充保险按规定直接报销，个人只需缴纳应由个人负担的费用。日之前尚未实现在定点医疗机构一站式”即时结算的部分参保居民，可持发票、住院病例等相关材料，抓紧到当地医保经办机构报销。（二）参保居民需要到参保地以外医院住院的，要通过参保地具备转诊资格的医院转诊并向参保地医保经办机构登记备案，如果就医的医院是异地就医直接结算的定点医院，可以直接报销住院医疗费用；如果不是，出院结算时个人全额垫付医疗费用，然后持发票和住院病历等到参保地医保经办机构服务大厅办理城乡居民基本医疗保险、大病保险、困难群众大病补充保险报销手续。&十、【重特大疾病医疗保障政策】问：城乡居民如果患重特大疾病如何报销？答：城乡居民如果患以下43种重特大疾病（其中住院病种33种、门诊病种10种），可以按规定享受我市城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构就医，按限价标准报销，不设起付线；县级、市级、省级医疗机构住院的报销比例分别是80%、70%、65%；门诊腹膜透析的报销比例是85%，其他门诊病种报销比例是80%。（见附件2）&&十一、【新生儿医疗参保】问：当年出生的新生儿生病住院怎么办？答：当年出生的新生儿,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。父母不是当地城乡居民医保参保人员的,按规定到医保经办机构办理参保手续,新生儿从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。&十二、【整合后城乡居民基本医保制度待遇有哪些提高】问：城乡居民基本医疗保险制度整合后，对群众还有哪些好处？答：城乡居民基本医疗保险制度整合后，不仅仅是用药范围和治疗服务项目增加了，在大病保险、新生儿医疗待遇等方面医疗保险待遇水平也得到了提高，参保人员可得到实实在在的好处。（一）医保目录范围扩大。2017年，我省医保药品目录达到2513个品种，比原城镇基本医保目录增加112个，比原新农合目录增加664个。医疗服务目录项目共计4441项，比原城镇医保报销的医疗服务项目增加177项；比原新农合报销的医疗服务项目增加254项。其中，将城镇医保和新农合都不支付，但临床必需的医疗服务项目，尤其是肝移植、脊柱侧弯矫正术、隐睾下降固定术等用于危重病人治疗的高额医疗服务项目及儿科相关的88个项目，由以前病人全部自费调整为医保基金报销。（二）城乡居民大病保险待遇提高。一是2017年将城镇居民和新农合大病保险的起付线由原来的分别为1.8万元和1.5万元调整为1.5万元，取对参保居民较优惠的标准；二是将城镇居民和新农合大病保险的年度最高支付限额由30万元提高至40万元，进一步减轻大病患者的医疗负担。（三）报销金额提高。2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元，加上大病保险最高支付限额40万元，合计报销额度达到55万元，较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高，能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。（四）新生儿参保放宽限制。整合后新生儿出生当年，只要是父母参加了基本医疗保险，无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按规定享受当年城乡居民医保待遇。此项政策较之原来的规定均有待遇上的提高。原规定为：父母参加职工医保，只有按规定为新生儿办理参保缴费手续后才能享受新生儿医疗待遇；父或母参加当地城镇居民医保的，以参保父或母亲身份享受当年城镇居民医保待遇，与参保父或母亲执行一个年度内的待遇标准；其父母均未参加当地城镇居民医保的，自出生之日起3个月内办理参保并足额缴费的，自参保缴费之日起享受当年城镇居民医疗保险待遇；母亲参加新农合的，新生儿随母亲自动享受医保待遇等。&（五）看病就医选择面更大。整合后，将原城镇居民医保和新农合定点医疗机构，整体纳入城乡居民医保定点管理范围，参保人可选择看病就医的医疗机构明显增多，可以更加便捷地享受基本医疗保障待遇。&十三、【家庭账户】问：以前参加新农合都是把参保时交的钱全部打到我的家庭账户里，去年我参保时交了150元，为什么家庭账户里才打了70元，剩下的钱去哪了？答：按照国家要求，城乡居民医保基金筹集主要来源于两部分，即各级财政补助部分和参保居民个人缴费部分，用于报销参保居民的住院医疗费用和门诊医疗费用。对于参保居民的门诊医疗费用，我市原城镇居民医保制度建立以来，采取门诊统筹的方式，即从医保统筹基金中划分一部分资金建立门诊统筹制度，通过按比例报销的方式解决。而原新农合门诊报销采用家庭账户模式，就是说把参保居民个人缴费部分全部纳入家庭账户。家庭成员门诊就医的，可使用家庭账户支付其门诊医疗费，逐次递减，扣完为止。城乡居民医保整合后，为保持政策连续性，在暂时保留家庭账户的同时，规定家庭账户计入额度应控制在个人缴费标准的50%左右，以后逐步过渡到门诊统筹。家庭账户模式虽然方便管理，但其实际上还是自己花钱看病，不但让参保居民产生了“自己的钱自己花，政府补助大家花”的错误认识，与基本医疗保险的互助共济精神相违背，还挤占了统筹基金，影响了参保居民患大病的报销待遇。按照原卫生部等部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》等文件规定，近年来，河北、湖北、安徽等大多数省（市）和我省郑州市等地区全面取消了新农合家庭账户，把参保居民个人缴费部分和政府补贴部分资金计入统一的统筹基金账户里，不论是住院还是门诊就医，都可以按规定比例报销，能够进一步提高报销待遇水平和城乡居民医保基金使用效益。也就是说，根据国家规定，参保居民个人缴费部分应全部纳入统筹基金，通过建立门诊统筹制度保障居民门诊医疗待遇。我市按个人缴费标准的一定比例将一部分基金划入家庭账户来解决参保居民门诊医疗费用，是一项过渡性的措施。部分群众产生的“缴纳150元医保保险费，实际卡或医疗本上只有70元，剩余钱款不知所向”的疑问，是我市调整完善城乡居民医保门诊保障政策过程中，参保居民的一种直观感受，也存在理解误区。“剩余钱款”不是“不知所向”，而是通过降低家庭账户划入比例提高统筹基金额度，完善门诊统筹制度，从而更好发挥医保基金的互助共济作用。&泸州市城镇医疗保险实施细则     泸市人社发〔2012〕66号
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泸州市城镇医疗保险实施细则     泸市人社发〔2012〕66号
泸市人社发〔2012〕66号
泸州市人力资源和社会保障局
关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法
实施细则的通知
各区、县人力资源和社会保障局，各参保单位：
按照市政府《关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法的通知》（泸市府发〔2011〕34号）规定，结合我市医疗保险工作实际，制定了《泸州市医疗保险市级统筹办法实施细则》现印发你们，请遵照执行。
泸州市人力资源和社会保障局&&
2012年11月12日&&&&&&&
泸州市城镇医疗保险实施细则
根据《泸州市医疗保险市级统筹办法》（泸市府发〔2011〕34号，下称《统筹办法》），制定本实施细则。
第一章& 统筹层次和覆盖范围
第一条& 泸州市城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、城镇居民基本医疗保险（下称居民医保）、城镇职工补充医疗保险（下称补充医疗保险）实行市级统筹。全市实行统一的医疗保险政策、统一的缴费标准、统一的医疗待遇水平、统一的医疗保险经办流程和统一的软件信息系统。市级统筹初期实行医疗保险基金分级管理、定额调剂，逐步实现基金统收统支。
第二条& 泸州市行政区域内城镇所有用人单位,包括党政机关、各类企事业单位、社会团体、个体工商户及雇工、民办非企业单位及其职工和退休人员、已参加我市企业基本养老保险并按时足额缴纳养老保险费的个体参保人员，参加城镇职工医保。
我市行政区域内除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他城镇居民，包括学生（含大学、中小学、职业高中、中专、技术学校，下同）、未满18周岁非在校少年儿童、婴幼儿和其他非从业城镇居民可以参加居民基本医疗保险。农村户籍在校学生可自愿选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，但不得重复参保。
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建立稳定劳动关系的进城务工人员，纳入城镇职工医疗保险统筹；如与用人单位解除劳动关系且已参加职工医保的人员，可以个体人员身份接续职工医保关系。进城务工人员属非全日制用工或灵活就业等可以参加居民医保。
参加了职工医保的单位，均可以单位团体参加补充医疗保险。个体人员以个体身份参加补充医疗保险，由医保经办机构为其代理团体投保。
离休干部，不参加基本医疗保险，其医疗费用按原资金渠道解决。
一至六级革命伤残军人按《泸州市一至六级残疾军人医疗保障实施办法》（泸市民发〔2007〕168号）规定参加职工医保，并享受职工医保和医疗补助待遇。
第二章& 医疗保险的办理
办理职工医保
一、用人单位参加职工医保，应按照《社会保险法》的规定，依据国务院《社会保险费征缴暂行条例》和原劳动和社会保障部制定的《社会保险登记条例暂行办法》规定的程序办理。办理参保登记时需提供以下资料：用人单位参加基本医疗保险和补充医疗保险的申请、组织机构统一代码证书复印件、基本医疗保险参保确认书、补充医疗保险参保确认书，在职职工和退休人员工资花名册。行政事业单位须提供编制部门有关批准文件的复印件和单位法人证书副本复印件。企业单位须提供工商营业执照副本或单位法人证书副本复印件、批准成立证件或其他核准执业证件、养老保险参保手续复印件。
&&& 二、个体人员参加职工医保，须提供以下资料：养老保险手册、本人身份证、户口簿、近期1寸照片1张，与单位解除劳动关系的，提供单位解除劳动关系的证明材料；有医保卡的要提供医保卡。
办理居民医保&
一、城镇居民在乡镇、街道劳动保障所、社区劳动保障服务站、学校、托幼机构等居民基本医疗保险参保组织单位（下称“参保组织单位”）参加居民医保时，需提供《居民医保登记申请表》、户口簿、身份证复印件、1张1寸近期免冠彩照。
二、享受财政特殊补助的参保困难居民提供以下资料
享受最低生活保障待遇人员需提供《城市居民最低生活保障金领取证》；残疾等级为一级、二级的重度残疾居民需提供《中华人民共和国残疾人证》；城市“三无人员”提供民政部门证明；低收入家庭60岁以上老年人和未成年人，需提供民政部门按照《城市低收入家庭认定办法》（民发〔2008〕156号）核定的低收入家庭证明。
新参保或续保的困难居民，办理参保或续保手续
当月处于最低生活保障金领取期的，或家庭收入低于县（市）人民政府公布的城市低收入家庭收入标准的，该统筹年度享受政府特困人员补助。
三、居民年龄以本人有效身份证（未办理身份证的以户口簿）记载的出生日期为准，参保或续保缴费待遇享受年度当年12月31日为年龄计算截止日期。
医疗保险经办机构审核后，统一为参保人员办理医疗保险卡。
第三章& 医保基金的筹集和管理
职工医保基金按《办法》规定的缴费基数和费率进行筹集。缴费基数含国家统计局规定列入工资总额统计项目的实际收入计算，包括计时工资、计件工资、奖金、津补贴、加班工资以及特殊情况下支付的工资。
一、参保单位必须向职工医保经办机构如实申报缴费基数，经查实未足额申报缴费的单位，除补足应缴纳的保费及滞纳金外，情节严重者，依据《社会保险法》规定，追究单位领导人责任。
二、参保单位应于每年3月申报上年度在职职工的缴费工资总额。职工医保经办机构于4月起按新缴费基数总额征收基金，至次年3月。当年1-3月不再补差。
行政和财政拨款事业单位缴纳的医疗保险费在预算资金中列支，企业缴纳的医疗保险费在税前列支。
行政事业单位的医保基金按季度征收。企业和行业单位的医保基金按月征收。职工个人应缴的医疗保险费由用人单位代扣代缴。单位和个人应缴基金应按时缴入指定银行。
医疗保险基金不得减免，参保单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由职工医保经办机构责令限期缴纳或者补足，逾期仍不缴纳的，依据《社会保险法》第八十六条规定：自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。滞纳金并入医疗保险统筹基金。
参保单位的人员发生增减变动，应在每月25日前填报《泸州市职工医疗保险参保人员变动登记表》，并附相关依据，到职工医保经办机构办理人员变动登记，次月起按重新核定的缴费基数缴纳保险费。职工医保经办机构于每月底前完成人员增减变动手续，并制定下月的基本医疗保险基金征收计划。
一、职工与参保单位终止或解除劳动关系时，参保单位应在劳动关系终止或解除的当月，到职工医保经办机构办理停止职工医保的有关手续，其个人账户资金可继续使用。
二、职工调出职工医保参保地时，应凭调动手续到职工医保经办机构办理医疗保险转移或终止手续，其结余的个人账户资金可随同转移。所在单位欠缴医疗保险基金的，应按规定补足缴费金额后，再办理转移手续。
破产改转制及其他原因终止生产经营的参保单位，若有欠费，必须从资产变价中优先向经办机构一次性清偿欠缴的医疗保险费和利息；有接收或继续经营单位的，由接收或继续经营单位为职工续缴医疗保险费，并负责缴纳欠费及利息。分流职工可以个体身份办理续保，原单位退休人员职工医保关系按规定移交职工医保经办机构管理。
已参加职工基本医疗保险并连续缴费的单位，其2003年5月以前办理退休，医疗保险关系未办理移交的退休人员，可按每人5000元一次性缴纳医疗保险费，由单位办理医疗保险移交手续交职工医保经办机构管理。
参保居民户籍、学籍在泸州市境内跨县（区）转移并连续参保缴费的，转入地连续计算缴费年限；参保居民发生变更或死亡后，由学校、街道（社区）、乡镇劳动保障所（站）及时到医保经办机构办理变更或注销。不论是否享受待遇，已缴纳的居民医保费不予退还。
& 职工医保个体参保人员基金筹集和管理。
&&& 一、个体参保人员，可按本市上年度职工平均工资的9%缴纳医疗保险费，也可单建统筹按6%缴费。按9%缴纳医疗保险费的，从待遇起算时开始建立个人帐户享受门诊医疗、门诊慢性和重症疾病医疗及住院医疗待遇；按6%缴纳医疗保险费的，只享受住院医疗保险待遇。不同费率缴费的个体人员办理退休后，享受退休人员同等待遇。
个体人员在办理参保手续，足额缴纳医疗保险费满12个月后，享受规定的基本医疗保险待遇。与单位解除劳动关系的参保人员，在解除劳动关系3个月内到医保经办机构办理续保手续，补缴断保期间的医疗保险费，从停保次月起享受规定的基本医疗保险待遇；解除劳动关系超过3个月办理医疗保险续保的，断保期间的医疗保险费不予补缴，原单位缴费年限与续保后缴费年限合并计算，缴费满12个月后享受医疗保险待遇。
&&& 二、每年7月至次年6月为一个缴费年度，缴费时间为每年7月至12月。
三、个体人员参保后停保再续保的，缴费满 12个月以后享受基本医疗保险待遇，停保期间不补医疗保险费，不享受待遇，实际缴费年限合并计算。
& 居民医保基金按照《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》规定筹集和管理。
第十六条& 居民医保待遇支付期限
一、新参保居民，从参保缴费之日起满6个月后享受居民医保待遇，其中新入学的学生、本市新型农村合作医疗或职工医疗保险参保并按规定缴费的人员，从参加居民医疗保险缴费的次月起享受居民医保待遇。
新参保居民，缴纳当年居民医保费的，从缴费之日起满6个月后享受待遇，享受待遇时间跨年度的，应预缴下一年度医保费才能按时享受待遇；只预缴下一年度医保费的，待遇从下一年度1月1日起满6个月后享受。
二、新生儿出生之日起90日以内参加居民医保，并缴纳当年医保费的，从出生之日起享受居民医保待遇。出生超过90日参保的新生儿，按新参保居民享受待遇。
三、已参保居民，每年在9月12日至12月15日一次性缴纳下一年度的医疗保险费，未在规定时间预缴费的视为中断缴费，中断缴费后续保缴费的按新参保居民享受待遇。
四、参保居民免责期内不办理险种转移。转换险种的参保居民，以个体身份参加职工医保，应连续缴费满12个月（不含折算年限）后，方可按职工医保规定享受待遇；此前发生的医疗费用，按照居民医保规定报销；居民医保待遇跨年度中断的，职工医保免责期内应缴纳居民医保费，确保基本医疗待遇不中断。
职工补充医疗保险费按上年度全市职工平均工资的0.5－1%，随基本医疗保险费同时缴纳。
&医保经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。基本医疗保险基金实行“以收定支，收支平衡、略有结余”的原则，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，实行收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。
职工医保和居民医保实行调剂式市级统筹。职工医保按《办法》规定筹集调剂金并实行缺口调剂；居民医保按原市劳动保障局、财政局《关于建立泸州市城镇居民基本医疗保险调剂金制度的通知》（泸市劳社医〔2009〕25号）规定执行。
第四章& 缴费年限
&&&& &参加职工医保的人员达到法定退休年龄时累计医疗保险费缴费年限达到男满30年，女满25年；其中，1996年12月31日以前符合国家计算工龄规定的工作年限视同缴费年限；自1997年1月1日起，医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算实际缴费年限不少于10年，退休后才能不再缴纳医疗保险费，享受退休人员职工医保待遇。
&& 参加职工医保的人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定年限的，可继续缴费至达到规定的缴费年限，缴费期间享受缴费人员待遇；也可按下列办法一次性补缴不足年限的医疗保险费，补缴年限不补建个人账户，享受退休人员待遇。
&&& （一）参保单位以职工身份办理退休的退休人员，以退休人员补缴时本人上年度工资总额为缴费基数，退休人员本人上年度工资总额低于上年度全市职工平均工资的，按上年度全市职工平均工资计算。按职工医保的统帐结合缴费比例，一次性缴纳不足年限的医疗保险费。
&&& （二）以个体参保人员身份办理退休的人员，以上年市职工平均工资为缴费基数，按个体参保人员9%的缴费比例一次性补缴不足年限的医疗保险费。选择继续缴费的，可按6％的比例缴费并享受待遇。
已参保用人单位未按规定参加职工医保致职工缴费年限不足的，终止、解除劳动关系时或以单位职工身份退休时，由单位按上年度职工工资的6%补缴应参未参保年限的医疗保险费，补计职工缴费年限，补计缴费年限期间的医保待遇由用人单位承担。按6％补缴费的年限不超过10年。&
新参加职工医保的用人单位，办理参保时，应按上述第二十条规定的缴费年限和市政府《关于城镇职工基本医疗保险缴费问题的意见》（泸市府函〔2010〕70号）的规定，为单位退休人员一次性缴纳医疗保险费。
已领取企业职工基本养老保险金未参加职工医保的退休人员，可按上述第 二十 条规定的缴费年限，以参保时的缴费基数和9％的费率，一次性缴纳医疗保险费后参加职工医保。缴费满12个月后享受职工医保退休人员的待遇。
职工医保缴费年限的折算。我市各类基本医疗保险缴费年限折算为我市职工医保实际缴费年限；异地基本医疗保险的缴费年限，折算为我市职工医保视同缴费年限。
&&& （一）我市及异地农民工基本医疗保险、城镇成年居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、农民工综合保险的参保缴费年限可按每3年折算1年职工医保缴费年限。
&&& （二）参加了农民工医疗保险、农民工综合保险的农民工可以按参保上年度我市职工平均工资的3%缴纳差额医疗保险费的方式参加职工医保，其缴费年限计算为我市职工医保缴费年限，也可直接计算为我市城镇居民医疗保险缴费年限。
&&& （三）异地职工基本医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）可计算为我市职工医保缴费年限。
&第五章& 个人账户和统筹基金
职工医保经办机构按规定建立个人账户和统筹基金。个人账户由个人缴费全部和单位缴费的30%组成。个人账户资金包干使用，主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费的自付部分。统筹基金由单位缴费的70%组成，主要用于支付住院医疗费、慢性重症疾病待遇及门诊统筹。
&个人账户分为基础账户和年龄账户两部分：
一、基础账户。缴费人员按个人缴费基数的2%划入，退休人员按上年退休养老金3%划入。退休人员个人账户划拨基数为：机关事业单位退休人员以基本退休费和国家规定的津补贴为个人账户划拨基数，地方生活补贴不纳入个人账户划拨基数；企业退休人员以基本养老保险统筹项目核定的基本养老金为个人账户划拨基数，统筹项目以外的不纳入个人账户划拨基数。退休人员养老金低于上年我市参保退休人员平均退休金80%的，按平均退休金的80%为基数划拨。
二、年龄账户。由年龄系数乘以参保人员年龄构成。年龄系数以上年单位缴费的30%划入退休人员个人账户后的剩余额，除以全部参保人员年龄之和。年龄系数每年3月前由市人力资源和社会保障局公布。个人账户具体计算公式：
缴费人员个人账户=个人缴费工资?2%+年龄?年龄系数
退休人员个人账户=上年退休养老金?3%+年龄?年龄系数
年龄系数=（单位缴费?30%—参保退休人员年养老金?3%）/参保人员总年龄
& 职工个人账户在参保单位缴费后划拨。单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，个人账户从未缴费当月停止划入，统筹基金停止支付其医疗费用。
参保单位应于每年12月提前申报退休人员基本养老金总额
已参加全市企业和事业养老保险退休人员的养老金由职工医保经办机构在社保经办机构采集数据；行业统筹单位退休人员的养老金附省社保局盖章的纸质资料；行政事业单位提供上月退休人员退休费发放表）。职工医保经办机构于次年1月起按新的基本养老金总额划拨退休人员个人账户。
参保人员死亡后，同时终止医疗保险关系，其个人账户结余额依法继承。
& 个人帐户利息计算方法：个人帐户每年计算利息，利息基数为年度结算时的个人帐户余额。在每年年度结算时按照当期3个月定期银行存款利率计算。利息纳入个人帐户使用。
第六章& 医疗保险待遇
& 参加职工医保以统帐结合费率缴费的人员，享受个人帐户门诊待遇、慢性和重症疾病门诊待遇和住院医疗待遇；以单建统筹费率缴费的人员，享受住院医疗待遇。基本医疗保险基金支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的基本医疗费。2012年职工医保统筹基金最高支付限额为16.3万元，居民医保统筹基金最高支付限额为10.8万元。
基本医疗范围按四川省基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围》的规定执行；医保报销标准按照泸州市物价局规定执行。
一、普通门诊:职工医保参保人员到定点医疗机构门诊就医或到定点药店购药，属于基本医疗保险范围的医疗费用由个人账户支付，个人账户不足的由个人承担。
二、门诊慢性和重症疾病:职工医保符合享受慢性重症疾病医保待遇的人员，每年申报门诊基本医疗费2000元，由统筹基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。
三、门诊统筹：
（一）职工医保参保人员个人账户及门诊慢性和重症疾病待遇支付完后，凡在二级以上定点医院就诊发生的门诊医疗费，属于基本医疗范围的医疗费用累计超出600元（门诊慢性重症疾病待遇自付700元不计入起付标准）以上部分，按60%报销，年度最高支付限额为5000元。
（二）居民医保参保学生每年门诊费支付比例60％，最高支付限每年200元；其他居民每年门诊费支付比例50％，最高支付限每年200元。
四、住院医疗待遇标准：
（一）首次报销。基本医疗保险参保人员住院实行单次住院结算。一年内多次住院，起付线依次降低50元，最多降低100元；最低起付标准100元。起付标准和报销比例如下：
居民医保连续缴费五年以上，从第六年开始，连续缴费每增加一年，报销比例增加0.5%，提高比例累计不超过10%。
（二）再次报销。
职工医保住院医疗费首次报销后，参加职工补充医疗保险的人员，由补充医疗保险基金对50<span lang="EN-US" style="font-size: 16 mso-fareast-font-family: 仿宋_GB
居民医保住院医疗费首次报销后，由居民医保基金对住院基本医疗费（含起付标准）个人负担超过5000元以上，符合封顶线内支付范围的个人负担部分费用，再按40％的比例支付。
五、特殊医疗待遇：
（一）职工医保经审批确认的各种恶性肿瘤的放（化）疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植后的抗排异治疗以及帕金森氏综合症、精神分裂症疾病患者，在门诊长期治疗的门诊医疗费，可半年一次按住院医疗费规定报销，一个统筹年度个人承担起付标准600元，报销比例90％。在半年内多次住院的，可享受半年承担一次起付线的报销待遇。&&&
（二）居民医保门诊大病医疗费的支付。参保居民因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森氏病、慢性精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊医疗费视同住院医疗费纳入城镇居民医保基金支付范围。
经医疗保险经办机构审核确认的门诊大病居民，按照医嘱在备案的医疗机构门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物所发生的费用，每半年视同单次住院医疗费用报销一次，一个统筹年度个人承担500元起付标准，报销比例70％。
（三）完全性瘫痪并发症、恶性肿瘤临终关怀以及慢性心肺、肝肾功能重度损害姑息治疗患者，经定点医院申报经办机构同意，开设家庭病床治疗的医疗费按住院医疗费报销。一个统筹年度内个人承担一次较高级别医院起付标准。
（四）属于基本医疗范围的医用高额医用材料（单价1000元以上），其报销标准由统筹地区医保经办机构参照该项目的国产价格，确定该项目在我市的医保的最高限价并按60％比例报销，超出最高限价部分金额，属于非基本医疗额度；限价范围内自付比例，属于基本医疗额度。
（五）单项检查费200元，治疗费500元、手术费1000元以上的项目为乙类项目，乙类项目和药品首先自付10％，再按比例报销；康复理疗项目按60％比例报销。
& 危重、急病的参保人员可先到附近的非定点医院抢救，一旦病情稳定，应转入定点医院治疗。因病情危重住监护病房(复苏室、ICU、CCU)的，病情缓解后，应即时转入普通病房，否则，其滞留监护病房超出普通病房标准部分的费用，不予报销。一般急诊或门诊留观的医疗费用，由个人账户支付。因病情危重急诊抢救死亡或急诊转住院的医疗费，经医保经办机构核准，可按住院医疗费待遇报销。
&& 享受建国前老工人职工医保待遇的人员，其住院医疗费先由基本医疗保险基金按医保政策规定支付，基本医疗封顶线以内自付部分（除起付线），先由补充医保报销后，再由医保基金按余额的80％报销。
参保人员因病情需要，经医保关系所在地医保经办机构同意，在三天内转院继续住院治疗，可按高级别医院住院起付线标准支付一次起付线。
&& 不属于泸州市生育保险覆盖范围的职工医保个体参保人员、居民医保参保人员，符合生育保险政策的生育医疗费、计划生育手术费、生育合并症等医疗费按基本医疗政策执行。产前检查费纳入基本医疗保险门诊支付范围。
第七章& 医疗服务管理及费用结算
参保人员在统筹地区内住院，需持本人身份证、医疗保险卡、单位证明（在职人员）到统筹区域内定点医疗机构刷卡就医。参保人员门诊或购药可持医疗保险卡在统筹地区内定点医疗机构和定点零售药店刷卡进行。发生医药费个人负担的部分，由定点单位直接收取；属基本医疗保险基金支付的金额，由定点单位按月与医疗保险经办机构办理结算。
因单位欠费或其他原因未刷卡结算的参保人员，其住院医疗费用经医保经办机构确认后，由医院的医保办审核，报医保经办机构复审后，医保经办机构将应报销的费用拨付医院，参保人员在医院领取医保报销金额和《医保报销明细表》。
住院医疗费用报销年度结算时间为上年十二月二十一日起至当年十二月二十日止，参保人员跨年度住院的，享受出院年度的医疗保险待遇。统筹地区外医疗费由单位或社区收集报销资料到医保经办机构报销，住院医疗费每月报销一次，门诊医疗费于每年底报销一次。参保人当年发生的医疗费报销截止时间为次年的二月底。
&参保人员异地就医管理。
一、异地就医的申报程序。
(一)参保人员需转外地医院治疗的，由当地最高级别定点医疗机构填写《泸州市城镇医疗保险转院转诊申报审批表》（一式二份），医院临床科室、医保办负责人和分管院长审核签字，并报经医保关系所在地医保经办机构审批备案后方可转院。急、危、重症参保患者急需转院的，可先行转院，在3个工作日内补办转院审批手续。
（二）参保人员因探亲、出差、旅游等等情况，在异地因急诊住院的，在住院后3个工作日内，通过电话向医保关系所在地的医保经办机构登记备案，出院后方可办理报销手续，享受统筹地区外医疗待遇。
（三）参保人员在我市辖区以外异地居住在一年以上的，或我市驻外机构工作人员，经医保关系所在地医保经办机构备案同意后，享受我市统筹地区内医疗保险待遇。办理审批手续的程序如下：
退休后异地居住在一年以上者，需填报《泸州市基本医疗保险异地就医申报表》（一式二份），在居住地选择三家二级以上的医疗保险定点医疗机构（居住在乡镇或农村的人员，可选择具有医保定点资格的乡镇卫生院）；
驻外机构的工作人员，可由单位向医保经办机构书面报告，统一填报《异地工作人员的花名册》，并在工作地选择三家定点医疗机构；
异地人员经所选的医疗机构和居住地医保经办机构签章确认，报医保关系所在地医保经办机构核准备案。在所选择的定点医疗机构住院费用，享受我市统筹地区内医疗保险报销待遇。
异地人员在异地享受我市统筹内待遇后，如果居住（工作）地发生变化，应及时照上述要求，办理新的居住地(含回到参保地)待遇申报、审批手续。
二、异地就医的住院费报销程序。参保人员在出院后持住院病历资料（盖有医院鲜章的复印件）、出院证、发票原件、住院医疗费用明细清单（盖有医院鲜章）、本人身份证复印件、医保卡和银行开户行账号等相关资料。因公异地出差、学习、探亲、休假人员需提供单位证明，异地居住人员提供《泸州市基本医疗保险异地就医申报表》复印件，转外就医人员提供《泸州市城镇医疗保险转院、转诊申报审批表》原件。交单位或社区经办人员到医保关系所在地职工医保经办机构审核报销。个体参保人员自行持报销资料到医保关系所在医保经办机构审核报销。
&门诊慢性和重症疾病的管理。
（一）按照《泸州市人民政府办公室关于调整泸州市基本医疗保险慢性和重症疾病范围的通知》（泸市府发〔2006〕6号）文件规定，符合慢性和重症疾病病种条件的参保人员，应提供当地最高级别医院的病情诊断《医疗证明》、一年及一年以上的病情相关资料（如化验报告、检查报告、出院证、住院病历等），每年3月和9月，由单位或社区集中申报。肾功衰透析、肿瘤放化疗、各种器官移植术后抗排异治疗期间可及时申报办理。
统筹地区内实行刷卡报销、季度结算的报销方式。享受慢性病待遇根据病种不同，定期复查。经核准后可继续享受慢性和重症疾病待遇,凡未重新申报或申报后未核准者，不再继续享受慢性和重症疾病待遇。
（二）居民医保门诊大病的申报、办理程序按职工医保门诊慢性重症疾病办理规定执行。
第八章 定点医疗机构、药店管理
& 医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的审批及管理严格按照《统筹办法》及相关规定执行。
& 定点资格确认每2年一次，2012年起全市统一标准定点。60
第四十条& 基本医疗保险定点医疗机构和零售药店医疗服务实行协议管理。医疗机构和零售药店经市人力资源和社会保障行政部门审查认定取得定点资格后；持定点《资格证》，到指定管理的医保经办机构提出申请，符合规定的签订《基本医疗保险医疗服务协议》，定点《资格证》过期失效的，定点协议终止。
& 建立医疗保险住院协查制度。全市各医保经办机构对辖区内定点医疗机构住院治疗的参保人员，均应进行全面稽核、检查。对不在本区县住院的参保人员，可书面委托当地医保经办机构进行协查。受委托的医保经办机构，应认真协查，并将结果及时反馈委托协查的经办机构。
& 建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系。对定点医疗机构实行分级管理，形成有效的激励约束机制，促进医疗服务质量的提高，控制医疗费用不合理增长，确保参保人员得到合理的医疗服务。
& 定点医疗机构要严格按照《定点协议》规定提供规范的服务，坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则加强内部管理。严格执行住院审查、出入院及转院指征、非基本医疗告知、一日清单等医疗保险政策规定，为参保人员及时结算医疗费用并提供出院证、发票及医保专用费用项目清单等资料。
& 定点药店要严格执行《定点协议》，应配备2名以上专职药师和服务人员，坚持二十四小时值班制度，保证患者随时都能购买到处方用药。严把进药质量关，严禁以次充好，串换非基本医疗药品，杜绝假冒伪劣药品。
第九章& 监督考核及奖惩管理
& 医疗保险经办机构建立投诉、举报制度，对违反基本医疗保险有关规定的行为，按规定及时进行查处。
　　& 人力资源和社会保障行政部门会同卫生、财政、物价、药监等部门对患者的诊治过程及医疗费用进行审查和监督，定点医疗机构应积极配合，提供需要查阅的有关医疗档案和资料。
&定点医疗机构和定点药店应密切配合医疗保险经办机构做好基本医疗保险工作，对违反基本医疗保险政策的经办人员，有权进行监督和举报。
&定点医疗机构和药店有违反《定点协议》行为，医疗保险经办机构有权拒绝支付相关医疗费用，已经支付的，予以追回；并按双方签订的服务协议予以处罚，直至提请人力资源和社会保障行政部门取消定点资格，构成犯罪的依法移送司法机关处理。
& &&医保经办机构、定点医疗机构和药店应严格执行《中华人民共和国社会保险法》第十一章第八十七条、第八十八条之规定。凡以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由各级医保经办机构报人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并视情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、缓签协议、暂停或取消其定点资格的处罚。
人力资源社会保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇基本医疗保险基金流失的，由人力资源社会保障行政部门追回流失的基金，并追究有关人员的行政责任，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第九章& 附& 则
&&& & 本实施细则从二○一二年一月一日起全市统一执行。《泸州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（泸市劳险 [2000]32号）、《泸州市城镇居民基本医疗保险实施细则》（泸市劳社发〔2009〕3号）废止。
& 本实施细则未尽事宜，由市人力资源和社会保障行政部门在执行中修订完善。上级出台新政策时按新政策执行。
& 本实施细则由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
抄送：各区、县政府，市级各部门，市、区县经办机构。
泸州市人力资源和社会保障局办公室&&&&& 2012年11月15日印发
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