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膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位。男性发病率为女性的3～4倍,年龄以50～70岁为多。本病组织类型上皮性肿瘤占95%,其中超过90%系移行上皮细胞癌。
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膀胱肿瘤病因
膀胱肿瘤的病因没完全明确，比较公认的有：①长期接触芳香族类的工种，如染料、皮革、橡胶、油漆工等，可出现较高的膀胱肿瘤发生率。②吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因。③体内色氨酸的代谢异常。④膀胱黏膜局部长期遭受刺激。⑤近年来某些药物也可诱发膀胱癌。⑥寄生虫病如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。
膀胱肿瘤临床表现
血尿为膀胱癌最常见的首发症状，85%的患者可出现反复发作的无痛性间歇性肉眼血尿。出血量可多可少，严重时带有血块。在膀胱癌发病的全过程100%或早或晚出现血尿。
2.膀胱刺激症状
癌肿本身的浸润，癌组织溃疡，坏死及感染和瘀血块等均可成为是刺激因素使膀胱肌肉收缩而产生尿意；出现尿频、尿急、尿痛及持续性尿意感，持续腰胀痛，癌肿侵及括约肌时出现尿失禁。凡出现膀胱刺激症状者，一般为预后不良的征兆。
3.排尿困难
癌组织脱落或肿瘤本身以及血块阻塞膀胱内口处，导致排尿困难约占7%，甚至出现尿潴留。
4.上尿路阻塞症状
癌肿侵及输尿管口时，引起肾盂及输尿管口扩张积水，甚至感染，而引起不同程度的腰酸、腰痛、发热等。如双侧输尿管口受侵，可发生急性肾功能衰竭症状。
5.下腹部包块
以此为首发症状者约占3%，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体癌。直肠（或阴道）指检或解及高低不平之硬块，用以了解肿瘤浸润膀胱壁的范围、深度，对肿瘤的分期估计有一定的帮助。
6.全身症状
恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、衰弱、恶病质、类白血病反应等。
7.转移症状
肿瘤扩展到盆腔，腹膜后腔或直肠，引起腰痛，下腹痛放射到会阴部或大腿，直肠刺激症状等。以盆腔淋巴结转移多见，转移到子宫、直肠、结肠、肝、肾而引起各脏器相应的临床症状。
膀胱肿瘤检查
1.尿常规检查
尿浓缩找病理细胞应作为首选检查方法。患者易接受。特别是对于接触致癌物质的人群，可在膀胱镜检查发现肿瘤前数月，通过尿液细胞检查可发现可疑细胞。此法明显优于排尿检查。
2.B型超声波检查
经腹部B型超声波检查对诊断膀胱肿瘤的准确性，与肿瘤的大小成正比，还与检查者的经验和判断能力有关。肿瘤直径大于1cm的准确率高，反之则低。
3.膀胱镜检查
膀胱镜检查在膀胱肿瘤诊断中占有极重要的地位，它可在直视下观察到肿瘤的数目、位置、大小、形态和输尿管口的关系等，同时可做活组织检查以明确诊断，又是制定治疗计划必不可少的重要依据。
4.膀胱造影
现应用不多，但有时可补充膀胱镜检查之不足。膀胱容量较小或出血较重或肿瘤太大，膀胱镜难窥全貌时，往往不能用膀胱镜检查得以诊断，可用分部膀胱造影方法为佳。
5.静脉肾盂造影
对于膀胱肿瘤确诊前必须作静脉肾盂造影，它能排除肾盂和输尿管的肿瘤，显示因输尿管口或膀胱底部浸润性病变所造成的输尿管梗阻，了解双侧肾脏功能。
能够了解膀胱与周围脏器的关系，肿瘤的外侵和程度，远隔器官是否有转移，有助于TNM分期，对制定治疗计划很有帮助。在揭示膀胱肿瘤及增大的转移淋巴结方面，CT诊断的准确率在80%左右。
7.肿瘤标志物测定
由于免疫学的发展而利用免疫原理来寻找诊断早期肿瘤的方法。包括测定宿主的免疫反应性、加深对细胞的确了解并估计预后；寻找特异而敏感的免疫检测指标—肿瘤标志物。但至今各种免疫检测大多数是非特异性的。
膀胱肿瘤诊断
根据病因、临床表现和各项检查确诊。
膀胱肿瘤治疗
1.手术治疗
（1）尿道切除（TURBt）或电灼，对于表浅的膀胱肿瘤可采用经尿道切除或电灼。
（2）膀胱部分切除术。
（3）分次切除，多发的肿瘤可分次切除。
（4）激光疗法。
2.非手术治疗
（1）膀胱内注射BCG。
（2）口服BCG。
（3）膀胱内灌注丝裂霉素。
（4）膀胱内灌注阿霉素。
主任医师 广东省第二人民医院 肿瘤二科
主任医师 北京协和医院 肾内科
主任医师 北京协和医院 风湿免疫科
“科普中国”是中国科协...
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经尿道膀胱肿瘤切除术的研究进展
经尿道膀胱肿瘤切 除 术 （ＴＵＲＢＴ）是 治 疗 非 浸 润 性 膀 胱 尿 路上皮癌的主要方法。传统的 ＴＵＲＢＴ 存 在 无 法 获 得 完 整 标 本、无 法 进 行 精确病理分期、容易诱发闭孔神经反射等诸多缺陷。近年来，随着设备的改 进和技术水平的提高，ＴＵＲＢＴ 在获取完整肿瘤、减少并发症发生等方面有了较快发展。1.新型腔内诊断设备对膀胱肿瘤的诊断。膀胱癌高复发率的原因之一是白光下未发现全部肿瘤导致切除不彻底。如何在初次手术时提高肿瘤的发现率及切除率对于降低复发率至关重要。光动力学诊断利用化合物的光动力学特性，将化合物注入膀胱，被肿瘤细胞摄取后转变为荧光物质，在蓝光下（３８０～４４０ｎｍ）激发后可发出肉眼可见的红色荧光。这种方法具有荧光强、基本无反应、无需避光的优点。缺点是价格较昂贵。2.窄带光成像（ＮＢＩ）技术。ＮＢＩ通过将白光过滤成蓝色（４１５ｎｍ）和绿色（５４０ｎｍ），因此增强了富含血管恶 变表面毛细血管的可视性，使得镜下检测出异常尿路上皮更容易。虽然缺乏恶性组织的特异性限制了ＮＢＩ的广泛应用，但在有条件的中心，ＮＢＩ可作为白光膀胱镜的有效辅助手段。3.二次电切。又称再次电切、再分级电切，指对非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌进行重新分期而实施的电切。ＡＵＡ、ＥＡＵ、ＮＣＣＮ 指南建议完全切除所有可见肿瘤，包括肿瘤所在的膀胱肌层，但很多情况下是难以实现的。报道电切膀胱癌标本中３６％～５１％ 缺少肌层。Ｔａ ～ Ｔ１期肿瘤电切后肿瘤残存率４％ ～７５％。二次电切能改善膀胱癌术后复发率和进展率。早期进行二次电切目前被视为膀胱肿瘤治疗的基本手段，但二次手术增加了费用，具有潜在的并发症风险，最佳的策略是在初次手术时即彻底切除肿瘤。4.经尿道膀胱肿瘤整块切除和膀胱部分切除。所有肿瘤手术的基础原则是完整切除肿瘤以防止肿瘤细胞的播散。但是在传统电切中这一原则完全被忽视了，将肿瘤切成碎块被认为是正常的。这种“切除和播散”方式导致肿瘤细胞种植，是早期复发的重要原因。为解决这些问题，一些学者提出了整块切除技术。传统的环状电极很难进行膀胱肿瘤整块切除。整块切除具有诸多优势，但并未获得广泛应用，主要是切除肿瘤后如何将较大肿瘤自电切镜鞘中取出比较困难。我们应用等离子针状电极实施经尿道膀胱部分切除术，获得标本包括膀胱壁全层，这种切除方式无疑将避免了二次ＴＵＲＢＴ。5.新型能量设备及电极。实施ＴＵＲＢＴ的设备非常有限，近年来，激光技术得到了迅速发展并广泛应用于电切。Ｃｏｌｌｉｎｓ电切环，此外还有水平环型电极、半圆型旋转电极、双极电切环、&“Ｊ”形环&、纽扣电极等新设备能够提高切除的精确性，并降低穿孔等并发症的发生率，但需要进一步研究明确其肿瘤学安全性。6.消除闭孔神经反射。４６.８％的膀胱肿瘤位于侧壁。传统ＴＵＲＢＴ最危险的并发症就是闭孔神经反射导致的膀胱穿孔及难以控制的出血。闭孔神经走行变异较大，尽管目前应用了各种闭孔神经阻断技术，但仍然不能完全避免 ＯＮＲ 的出现。尽管有研究认为双 极电切ＯＮＲ的发生率比单极低，但Ｖｅｎｋａｔｒａｍａｎｉ报告双极在闭孔神经反射、膀胱穿孔、出血方面并不优于单极。国内学者提出精准经尿道膀胱肿瘤切除，应用针状电极的精准切割特性，切除侧壁肿瘤时，将针尖插入膀胱肌层后，使用物理方法进行分离，并将肌纤维向远离膀胱壁的方向牵拉后切断，增大了切割点与闭孔神经的距离，从而避免电流对神经的刺激，不需闭孔神经阻滞即可在硬膜外下实施ＴＵＲＢＴ，并完全避免了反射。 此外，从肿瘤的基底部开始切割，在早期即切断肿瘤的供应血管，大大减少了后续手术过程中的出血。与激光直头激发相比，针状电极更有利于术者操作。*本人论文全文被中国知网、中国医院知识仓库、万方数据库收录。& & & & & &&
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发表于： 22:28
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泌尿科分类问答适应症/经尿道膀胱肿瘤电切术
表浅膀胱肿瘤、未浸及粘膜下层者，不论其大小、部位和病理分级，均可适用。
术前准备/经尿道膀胱肿瘤电切术
1.经尿道电切肿瘤的病人均需备血。
2.应进行静脉肾盂造影除外并存的上。
麻醉/经尿道膀胱肿瘤电切术
对于经尿道电切肿瘤病人，完满的肌肉松弛很重要，可在全身、腰麻和硬膜外下进行。
手术步骤/经尿道膀胱肿瘤电切术
1.进行电切术之前，需检查电切镜是否处于备用状态。包括三个部分：，检查窥镜以成30°角者经尿道膀胱肿瘤电切术最为适用。应事先试调其照明度及其电切效能。
2.外科用电切器需使用具100～300万频率次/秒，常用为直径0.25mm～0.3mm。电切器在加压踏脚开关时应能产生报警声音，电切和电凝的踏脚应能发出不同声调，术者能从不同声调判明所用踏脚是否正确。
3.冲洗液　冲洗液应能从距膀胱1m的高度畅流，应不含电解质，以免导电损伤膀胱，并使电刀在实际使用时失去灵敏性。常用的冲洗液为4%葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇或1.1%甘氨酸。蒸馏水可致，亦不宜应用。
4.初步膀胱镜检查&在进行膀胱肿瘤电切术之前，先对膀胱肿瘤的分期和分级以及肿瘤周围膀胱粘膜的情况进行了解。
5.插入电切镜　在插电切镜之前，先插一尿道金属探子，明确尿道的管径够大。24号电切镜管鞘须用28号金属探子。向尿道内注入润滑剂如甘油或橄榄油，避免使用液体石蜡，它能产生油珠，模糊视野。将电切镜的外鞘及其镜芯插入膀胱，拔除镜芯，换置手术镜。用30°成角窥镜从各个角度观察、熟悉肿瘤的特点。
6.电切到肌层　所有适合电切的膀胱肿瘤应该将基底部切开，直达肌层。切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。
小而有蒂乳头状瘤，1cm直径者，经膀胱电灼和经膀胱电切均易将其破坏。当需行活组织检查时也应行电切。电切时，膀胱需以冲洗液充满，将电切镜的电切襻置于肿瘤之后，电切不仅切除基底部，还应包括基底部周围的一圈正常组织，电切不必太深，电切襻应刮到下面肌层的表面，然后仔细观察电切区的切缘，并进一步切除残余肿瘤。
对于3～4cm直径中等大小的，可先切断其蒂部。先找到肿瘤的一侧，可见肿瘤绒毛悬垂于正常膀胱粘膜之上。将电切镜的电切襻置于绒毛之后，然后朝术者的方向电切，显露蒂一侧。当蒂被切得较细时，肿瘤漂摆；当蒂被切断时，肿瘤漂离视野。电凝肌层的动脉出血，不应电凝绒毛中的出血，这种出血，很难找到，而其蒂部的电凝可切断这种出血的来源。检查蒂的切缘，用反手的电切手法，即将电切襻向术者的相反方面推动，切除残余肿瘤，但切忌切得过深。
同样大小的宽基乳头状瘤可用长条块的电切手法从肿瘤的一侧切到另一侧。应保持膀胱膨胀，使肿瘤之下的膀胱肌层伸长内凹，不易被电切襻损伤。电凝由肌层而来的动脉出血。然后继续电切，直到肌层显露平坦基底为止。
至于几乎填满膀胱的大乳头状瘤，只要未浸润肌层，可分次将其完全切除，但不能从蒂部开始。肿瘤较多而散在分布者，亦可分次电切，一般经2～3次手术，基本能全部切除。
术中注意事项/经尿道膀胱肿瘤电切术
1、尿道狭窄　遇到尿道狭窄时，如仍考虑电切治疗，可行会切开术。外尿道切开术，像耻骨上膀胱造口术一样，简单易行，并发症极少。
2、肿瘤的部位　不管肿瘤位于何处，只要能够将电切镜插入膀胱，肿瘤又表浅，就有可能经尿道将肿瘤切除。只有憇室内的肿瘤不能电切，须用其他手术方法治疗。
⑴注意输尿管口：膀胱肿瘤最常见的部位是在两输尿管口的外侧和上方。当肿瘤增大，其基底部位伸延时，肿瘤可复盖住输尿管管口。这一部位的肿瘤最易电切，但不可避免地会切到输尿管。这并不意味着会出现狭窄，但往往会引起返流。
⑵前壁肿瘤：最难处理的膀胱肿瘤部位是男性的膀胱颈前方。位于此处的肿瘤多数藏在耻骨联合之后。术者应亲自加压于耻骨上区，使肿瘤下垂到电切襻，有时使手术台取头低位也有助于手术。
⑶膀胱膨出：位于膀胱膨出处的肿瘤，可借助阴道内的手指将肿瘤抬高到电切镜的电切襻。
⑷膀胱底部肿瘤：位于膀胱底部的肿瘤可借助电切镜前缘的上、下摆动把肿瘤切除。
3、出血乳头状肿瘤内的动脉出血常不易电凝止血。需将出血来源的肿瘤部分电切到，并在该处电凝动脉。
4、闭孔神经抽搐　有时，当膀胱后侧壁的肿瘤被电切时，同侧的大腿可向内抽搐。这种警报是由于闭孔神经被电凝电流刺激使股内收肌收缩所引起。在闭孔神经抽搐的第一个信号出现时，应立即停止这一区域的电切，不然膀胱壁可在痉挛中穿孔。这种闭孔神经抽搐可由麻醉师静脉给氯化琥珀酸经尿道膀胱肿瘤电切术胆碱完全消除，这种短暂作用的、去极的肌肉松弛剂能阻断肌神经交接处的神经冲动传导。箭毒无效。局部封闭也能阻断闭孔神经。
5、膀胱穿孔　当膀胱某一区域复发肿瘤被反复深切时，膀胱周围脂肪可最终显现，表示已经穿孔。关键是术者要能认得出膀胱穿孔，当看到电切的深部闪现脂肪组织时，应立即停止这一区域的电切。将膀胱以导尿管引流，并保持通畅，以防尿外渗。如穿孔为腹腔外型，除应充分引流膀胱外，还应注意止血，以防血块堵塞导尿管，引起尿外渗。复腔内型穿孔少见，如有发生，应行手术缝合穿孔，此外还需充分冲洗腹腔，以防肿瘤细胞种植。
术后处理/经尿道膀胱肿瘤电切术
正常情况下经尿道膀胱肿瘤电切后的第1日可去除导尿管，第2日可出院，出院前预约复查日期和膀胱开始灌注的日期。
术后并发症/经尿道膀胱肿瘤电切术
1.血块积存　经尿道电切膀胱肿瘤后应密切注意血块积存和因其引起的休克。应插一气囊导尿管，并用膀胱吸引器将膀胱内血块排空，用消毒冲洗液冲洗膀胱，直到回流通畅。一般情况下，不需将病人送回手术室，在麻醉下经电切镜鞘排空血块和电凝止血。
2.尿外渗　膀胱穿孔可在不知不觉的情况下发生，导致尿外渗。病人可有腹痛，有时发热，下腹可有揉面感。正常情况下只须用导尿管持久引流膀胱即可，但当有穿孔和血块积存同时存在时，最好将病人送回手术室，在麻醉下清除血块并电凝出血点。
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