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&&&&[摘要]对72例脑梗死偏瘫患者进行早期分期康复护理。步行恢复率到80%，坐位、站位90%达到平衡，提示对脑梗死偏瘫患者不同时期采取不同的康复护理方法，能有效改善其肢体运动功能，提高生活能力，且康复护理开始越早效果越明显。
&&&&[关键词]脑梗死；偏瘫；康复护理
&&&&流行病学资料显示，我国每年新发脑卒中患者150万以上，其中80%为脑梗死，75%丧失劳动能力[1]，严重影响了患者的工作、生活能力，并增加了家庭和社会负担，因此降低病残率，提高生活能力和生存质量是一项艰巨的任务。有关文献报道，脑卒中神经受损导致的运动障碍的康复效果，主要取决于治疗开始的时间，干预越早越好[2]。因此，脑梗死的早期康复护理具有重要意义，现介绍如下。
&&&& 1临床资料
&&&&72例患者都经颅脑CT或MRI检查 ......&&&&百拇医药网
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康 复 护 理 学
第一章 绪论第一节 基本概念一、康复的定义 1969 年 WHO 对康复的定义是： “康复是指综合地和协调地应用医学的、社会的、教 育的和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其活动能力达到尽可能高的水平。 ” 随着社会的发展，康复事业也得到了长足的进步。除了应用医学、教育、社会和职业 措施外，人们还通过医学心理学、康复工程学等措施改善了残疾者的功能。此外
，人们还发 现仅仅提高患者的活动能力已无法满足患者的需要， 难以达到使患者恢复原来的权利、 财产、 名誉、 地位等。 这时人们就感到原来的康复定义已不能精确地反映康复的内涵， 因此， WHO 医疗康复专家委员会于 1981 年给康复下了新的定义： “康复是指应用各种有用的措施以减轻 残疾的影响和使残疾人重返社会。康复不仅是指训练残疾人使其适应周围的环境，而且也指 调整残疾人周围的环境和社会条件以利于他们重返社会。在拟订有关康复服务的实施计划时， 应有残疾者本人、家属以及他们所在的社区的参与。 ” 新的康复定义其目标更侧重在使残疾人能够重返社会。 对康复措施的提供较过去的定 义有了明显的扩展，对残疾者本人及其家属的权利给予了充分的尊重，也对全社会的参与提 出了更高的要求。到了 90 年代 WHO 给康复下的定义是： “康复是指综合协调地应用各种措 施，最大限度地恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育、和周围环 境相适应方面的潜能” 。 二、康复医学的定义 康复医学(rehabilitation medicine)从广义上说是应用医学科学及其有关技术，使功能障 碍者的潜在能力和残存功能得到充分发挥的医学科学。WHO 的定义是“康复医学是对身残 者和精神障碍者，在身体上、精神上和经济上使其尽快恢复所采取的全部措施” 。康复医学 贯穿于疾病康复治疗的全过程，如此大范围的康复在实际工作中要完成常常是不现实的。因 此，目前国际上通常所指的康复医学是狭义的概念，即康复医学是以功能为导向，为了达到 全面康复的目的，主要应用医学和康复工程的技术，研究有关功能障碍的预防、评定和处理 (治疗、训练)的一门医学科学，其服务对象主要是躯体残疾者以及各种有功能障碍的慢性病 人和老年病人，改善其生理和心理的整体功能，在精神上和职业上得到康复，为其重返社会 创造条件的一门学科。1第二节 康复医学与临床医学的区别与联系一、康复医学与临床医学相互渗透 美国纽约大学著名学者 Howard A．Rusk()强调指出： “应当使康复医学的 观点和基本技术成为所有医院医疗计划中的一个组成部分，同时，还应当使之成为所有医师 的医疗手段的一个组成部分。康复不仅仅是康复医学专科医师的事，而且也是每个临床医师 的事。 ”在近代康复医学早期，康复医学是临床医学的延续，被称之为后续医学。随着康复 医学进一步发展，尤其自 20 世纪 80 年代以来，世界各国医学专家都纷纷指出康复医学与临 床医学相互结合，相互渗透，相辅相成。康复医学与临床医学的联系主要表现在：从临床处 理的早期就引入康复治疗、训练、护理措施，康复医学介入越早，往往临床治疗效果越好， 减少后遗症，缩短治疗时间，节约医疗费用；把康复护理列入临床常规护理内容之一，以利 于患者身心功能障碍的防治； 利用临床手段矫治或预防残疾， 如小儿麻痹后遗症的手术矫治； 倡导各个医院的有关临床科室都要积极开展康复医学工作，开展专科康复治疗，使康复医学 贯穿在各个临床学科的整个防病治疗工作中；临床医师与康复医务人员共同组成协作组，对 具体的残疾进行跨科性协作。 二、康复医学与临床医学的区别 康复医学与临床医学虽然都是医学的重要组成部分， 但侧重点不同， 存在明显的区别。 一般来说，临床医学是以器官和治疗方法来分科的，着眼于抢救生命、治愈疾病，对疾病所 致的功能障碍和残疾的功能恢复有一定的局限性，治疗对象是临床各个学科的各种疾病。而 康复医学的治疗对象是慢性病、老年病和伤残者，是疾病所引起的功能障碍。二者的另一个 区别是临床医学应用医学的技术、方法和手段，其目的在于逆转疾病的病理过程，并创造机 体康复的必要条件； 康复医学则是大量使用专门的康复技术， 进行功能的训练、 补偿和替代， 强调机体的整体性和主动性，重点放在疾病的功能障碍改善上，训练患者利用潜在能力、残 余功能或应用各种辅助设备以达到最有利的状态、最大限度的恢复其功能，使其重返社会。 训练在康复医学实践中是一项非常重要的治疗手段，这是临床医学所不具备的。 三、现代康复医学的特征 现代康复医学具有以下特征： 以躯体残疾者（如骨关节肌肉和神经系统的疾病和损伤 的截瘫、偏瘫、各种关节功能障碍等）以及伴有功能障碍而影响正常生活、工作的慢性病人 和老年病人为主要的康复对象；按照“功能训练、全面康复、重返社会”三项原则指导康复 工作； 康复医学涉及多个学科， 需要多个学科的配合来实现全面康复的目标， 采用由多专业、2多学科组成的康复治疗协作组的工作方式对患者进行康复；采用各种技术与方法包括所有能 消除或减轻患者身心功能障碍的措施；大量使用功能方面的评定、训练、补偿、增强等技术 和心理学、社会学等方面的技术与方法。强调了康复医学的综合性、全面性和社会性。第三节 康复医学领域内的分类一、医学康复(medical rehabilitation) 即利用医疗手段促进康复。 历来医学领域内使用的一切治疗方法都可以应用，也包括 康复医学所特有的各种功能训练。 二、教育康复(educational rehabilitation) 通过各种教育和培训以促进康复。包括聋哑儿童、弱智儿童、肢体伤残儿童等应受到 应有的教育，对能接受普通教育的残疾人应创造条件使其进入普通学校接受教育，开设特殊 教育学校对不能接受普通教育的残疾人接受特殊教育，如聋哑人学校等。 三、社会康复(social rehabilitation) 从社会的角度推进和保证医学康复、教育康复和职业康复的进行，使其适应家庭、工 作环境，充分参与社会生活，采取与社会生活有关的措施，促使残疾人重返社会。如残疾人 就业、环境改造、社会福利等。 四、职业康复(vocational rehabilitation) 训练职业能力， 恢复就业资格，取得就业机会，这些对于发挥残疾者的潜能，实现 人的价值和尊严， 取得独立的经济能力并贡献于社会均有重要意义。 包括： 职业评定； 职业训练；选择、介绍职业；就业后的随访等。 以上四个领域的康复的实施，不是独立的，而是互相配合、紧密联系的，从而达到全 面康复的目的，也有的不需要教育康复或职业康复就可回归社会。第四节 康复医学的诊疗对象 康复医学的诊疗对象与人类疾病结构的变化相吻合， 也就是从过去的急性感染和急性 损伤占优势转变为“慢性化、障碍化、老年化” ，其诊疗对象主要是残疾者，包括由于损伤 所致的伤残，急性病、慢性病、老年病所致的病残，以及先天性发育障碍和异常的先天性残 疾。 一、躯体病残者3骨关节肌肉和神经系统的疾病和损伤，如截瘫、偏瘫、脑瘫及各种关节功能障碍，是 康复治疗最早的和最重要的适应证。近年来，心脏康复、肺科康复、癌症和慢性疼痛的康复 也在逐渐开展。按照目前国内外康复医学科或中心所开展的项目看，通常精神、智力和感官 方面的残疾不列入处理范围，而是分别由精神病科、儿科、耳鼻喉科或口腔科的医师处理， 随着“大康复”概念的传播，康复医师也越来越多地配合其他专科医师处理上述残疾。 二、老年病人和各种慢性病人 老年人因存在不同程度的退变，行动上常有不同程度的限制， 为使他们能参加力所能 及的活动，因此就需要康复医学的帮助。慢性病人由于早期处于“患病状态” ，活动能力和 心理均受到不同程度的影响，对这类病人采用康复治疗，可减少并发症的发生，避免其功能 进一步损害。第五节 康复医学的组成和工作内容康复医学是一门跨学科的应用学科，涉及医学、心理、工程、教育、社会等学科。主 要内容包括五个部分： 一、康复医学基础学 有解剖学： 包括运动学；生理学：包括神经生理学、生物力学；环境改造学等。对 解剖学的要求是既要具有基本的解剖学知识，即某一肌肉的起止点，神经、血管的分布，脏 器器官的构造等，还要了解通过某一关节的肌肉群及其相互间的功能关系，也就是说以运动 学为目标的解剖学，生理和病理学。 二、康复机能评定 康复机能评定是对功能障碍程度进行分级，包括肌肉，骨胳、神经的各种功能障碍， 内脏器官功能障碍，神经、心理障碍和为测定障碍程度的各种机能评定的理论和技术。运动 学测定：如肌力测定，关节活动范围的测量，步态分析等；电生理学测定：如肌电图检查、 诱发电位测定、神经传导速度测定等；心肺功能检查：包括心电图检查、运动试验、肺功能 测定等； 代谢及有氧活动能力测定： 如利用功率车或活动平板检查运动的作功量、 能量消耗、 最大吸氧量等；医学心理学测定：如精神状态、心理和行为表现、智能等；语言交流能力测 定：特别是对失语症(aphasia)的检查等；日常生活活动能力和就业能力检查和鉴定等。 三、康复治疗学4即康复技能学，主要有①运动疗法(体疗)和理疗：包括各种主动的、助动的和被动的 治疗训练方法，常用的各种体育运动方法，有氧训练、改善和增加关节活动度及增强肌力的 方法；牵引，生物反馈(bio feed back)，电、光、磁、传导热、水疗等。在我国广泛应用具有 传统特色的气功，按摩，各种保健操和拳术等以及针灸和中西医结合的理疗方法如电针、穴 位磁疗， 中药离子导入等。 ②作业治疗(occupational therapy)： 包括日常生活活动能力(activity of dailylivingADL)：如衣、食、住、行、个人卫生等的基本技能；工艺劳动：如泥塑、编织、 绘画等；职业性劳动：如修理钟表、缝纫、木工、车床劳动等；文娱治疗(recreation)：如园 艺、各种娱乐和琴棋书画等。这些技能训练对改善肌肉、关节功能，增强独立生活能力，增 进手的精细动作具有重要作用，有利于适应家庭生活、社会活动和参加工作的需要。作业治 疗还负责向残疾者提供、选择日常生活的辅助工具，以弥补功能缺陷的不足。③语言训练 (speech training)对因听觉障碍所造成的语言障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤 所致的失语症、口吃等进行治疗，以尽可能恢复其听、说、理解能力。④假肢及矫形支具的 装配和应用(即康复工程)：有的残疾者须借助假肢或依靠某些支具或辅助器具及特殊用具、 轮椅等来弥补、替代其生活能力的不足。⑤康复心理治疗：对心理，精神，情绪和行为有异 常的患者进行个别或集体的心理治疗。对慢性病患者也常须针对其特殊的心理状态进行有针 对性的心理治疗，以鼓励其建立与疾病相抗争的积极心理，促进患者的康复。 四、康复临床学 康复临床学对各类伤残、 病残和疾病的患者根据功能障碍的特点进行有针对性的综合 康复治疗。例如，对脊髓损伤的康复治疗，因各种因素而致关节功能障碍的康复治疗等。也 可针对某一疾病进行相应的康复治疗，例如，风湿类疾患、冠心病病人的康复治疗等。近年 来，随着康复医学的发展，根据患者的需要，临床康复治疗趋于分科化，有肿瘤康复、老年 病康复、儿科康复、神经科康复、心脏病康复、关节或器官置换术后的康复、盲人和聋哑人 康复，以及为了研究残疾的原因、发生率、分布和预防等预防性康复等。 五、康复护理学 康复护理学是康复医学的重要组成部分，在总的康复医疗计划下，为达到全面康复的 目标，与其他康复专业人员共同协作，对残疾者、老年病、慢性病而伴有功能障碍者进行适 合康复医学要求的专门护理和各种专门的功能训练，以预防残疾的发生与发展及继发性残疾， 减轻残疾的影响，以达到最大限度的康复并使之重返社会。5第六节一、 康复护理的特点康复护理学康复医学与基础医学、 预防医学和临床医学共同组成全面医学， 是一个新的医学领域， 对护理有更高和特殊的要求，康复护理有别于一般临床护理。 （一）护理对象 主要是残疾者、老年病和慢性病者。他们存在着各种生活.工作和社会交往等诸 面的能力障碍，且这种身体状况处于相对稳定状态。 （二）护理目的 临床医学的重点是解除病因和症状以治疗疾病，增进和恢复身体健康。康复医学的任 务是解决患者的功能障碍和机能重建。康复护理的最终目的是使残疾者(或患者)的残存功能 和能力得到恢复，重建患者身心平衡，最大限度地恢复其生活自理能力，以平等的资格重返 社会。 （三）康复护理的原则 1. 一般基础护理采取的是 “替代护理” 的方法照顾患者， 患者被动地接受护理人员喂 饭、洗漱、更衣、移动等生活护理。康复护理则侧重于“自我护理”和“协同护理” ，即在 病情允许的条件下，通过耐心的引导、鼓励、帮助和训练残疾患者，充分发挥其潜能，使他 们部分或全部地照顾自己，同时鼓励家属参与，以适应新的生活，为重返社会创造条件。 2. 功能训练贯穿于康复护理的始终 保存和恢复机体功能，是整体康复的中心。早期 的功能锻炼，可以预防残疾的发生与发展及继发性残疾。后期的功能训练可最大限度地保存 和恢复机体的功能。护理人员应了解患者残存机能性质、程度、范围，在总体康复治疗计划 下，结合护理工作特点，坚持不懈、持之以恒地对患者进行康复功能训练，从而促进机能的 早日恢复。 3. 重视心理护理 康复患者突然面对因伤病致残所造成的生活、 工作和活动能力的障 碍和丧失，从而产生悲观、气馁、急躁乃至绝望的情绪，心理状态严重失常；老年人因离开 工作岗位， 加上老年病的折磨， 往往具有不良心理状态。 康复治疗效果不显著， 住院时间长， 要求患者和护理人员有足够的耐心和信心，坚持不懈地、长期的进行训练。只有当患者正视 疾病、摆脱了悲观情绪、建立起生活的信心，才能使病人心理、精神处于良好状态，有效地 安排各种功能训练和治疗，使各种康复措施为患者所接受。64. 协作是取得良好效果的关键 康复护理人员应充分地与康复治疗小组的其他成员合 作，保持其经常性的联系，严格执行康复治疗、护理计划，共同实施对患者的康复指导，对 患者进行临床护理和预防保健护理， 更重要的是注重患者的整体康复， 促使其早日回归社会。二、 康复护理的内容 （一）评价患者的残疾情况 内容包括患者失去的和残存的机能、 对康复训练过程中残疾程度的变化和功能恢复的 情况，认真做好记录，并向其他康复医疗人员提供信息。 （二）预防继发性残疾和并发症的发生 协助和指导长期卧床或瘫痪患者的康复，如适当的体位变化、良肢位的放置、体位转 移技术、 呼吸功能、 排泄功能、 关节活动能力及肌力训练等技术， 以预防发生褥疮， 消化道、 呼吸道、泌尿系感染，关节畸形及肌肉萎缩等并发症的发生。 （三）功能训练的护理 学习和掌握综合治疗计划的各种有关的功能训练技术与方法，有利于评价康复效果、 配合康复医师和其他康复技术人员对患者进行康复评定和残存机能的强化训练，协调康复治 疗计划的安排，并使病房的康复护理工作成为康复治疗的重要内容之一。 （四）日常生活活动能力的训练 指导和训练患者进行床上活动、就餐、洗漱、更衣、整容、入浴、排泄、移动、使用 家庭用具，以训练患者的日常生活自理能力。 （五）心理护理 针对残疾者比一般护理对象心理复杂的特点， 对不同心理状态患者进行相应的心理护 理。通过护士与患者的密切接触，观察他们在各种状态下的情绪变化及了解患者的希望和忧 虑等心理状况，并对其进行记录。经常分析和掌握患者的精神、心理动态，对已发生或可能 发生的各种心理障碍和异常行为， 进行耐心细致的心理护理。 了解患者对出院的顾虑和困难， 反映给家属或单位，尽可能帮助解决。通过良好的语言、态度、仪表、行为去影响患者，帮 助他们改变异常的心理和行为，正视疾病与残疾。对心理上否认残疾的患者，耐心地劝解和 疏导患者摆脱非健康心理的影响，鼓励其参加各种治疗和活动，使其情绪得到松弛。对有依 赖心理的患者，要耐心地讲明康复训练的重要性，鼓励其积极训炼，力争做到生活自理或部 分自理，使护士真正成为康复教育和心理辅导的实施者。7（六）假肢、矫形器、自助器、步行器的使用指导及训练 康复护士必须熟悉和掌握其性能、使用方法和注意事项，根据不同功能障碍者指导选 用合适的支具和如何利用支具进行功能训练，指导患者在日常生活中的使用和功能训练方法。 （七）康复患者的营养护理 根据患者疾病、 体质或伤残过程中营养状况的改变情况，判断造成营养缺乏的不同原 因、类型，并结合康复功能训练中基本的营养需求，制订适宜的营养护理计划。应包括有效 营养成分的补充、协助患者进食、指导饮食动作、训练进食，配合治疗性的实施和训练吞咽 机能，使康复患者的营养得到保障。 三、康复护理的专业技术 （一）良好肢位的摆放 注意纠正卧位姿态，不得压迫患侧肢体，一般采取仰卧或健侧卧位。肢体关节保持于 功能位， 如肩外展 50。 、 内旋 15。 、 屈 40。 ，将整个上肢放在一个枕头上，防止肩内收；肘稍屈 曲；腕背屈 30。～45。 ；手指轻度屈曲，可握一直径 4～5cm 的长方形物；伸髋，膝、足下放 置垫袋，使踝背屈 90°。 （二）体位转移技术 掌握对不同性质、程度和类别的残疾者采取不同的体位处理及体位转移技术。 （三）排泄训练 1. 膀胱功能训练 目的是维持膀胱正常的收缩和舒张功能，重新训练反射性膀胱。须 注意的是在无严重输尿管膀胱逆流且泌尿系感染得到控制时，才能进行此训练。 （1） 留置导尿管法 采用定期开放导尿管， 让膀胱适当地充盈和排空的方法， 促进膀 胱壁肌肉张力的恢复。 操作步骤： ①定时开放导尿管， 日间视喝水量多少， 每 3～4 小时开 放导尿管 1 次，在开放的同时，嘱患者做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部，使尿 液排出。睡眠后导尿管持续开放。②训练时应注意下列预兆式信号，如脸红、寒战、起鸡皮 疙瘩或出冷汗等， 如有上述征兆， 应及时放尿。 ③指导排尿动作， 教会患者做收缩肛门括约 肌及仰卧位抬起臀部动作，这些训练有利于重建排尿功能。④拔管指征：经膀胱容量检测、 冰水试验、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力试验等检查，证实排尿机能恢复，才可试行拔 管。 ⑤拔管试验 ： 换导尿管时， 排空膀胱的尿液， 用 0.02％呋喃西林灌注膀胱， 检测其容量， 若容量&150 毫升，再进行冰水试验：方法是先排空膀胱，用注射器注入 4。C 无菌生理盐水 50 毫升， 立即拔除尿管， 若尿液随之排出， 证明膀胱括约肌和逼尿肌协调功能恢复， 可拔除8尿管；若达到容量，而冰水试验失败者，按原计划喝水，拔管 2～3 小时后，试行排尿或用 手压下腹部，如无尿，于半小时后重复一次；4 小时后无尿或只排出少量尿液，为了刺激排 尿，可肌注卡巴可(氨甲酰胆碱)0.25g，如无效需再留置导尿管。以后每隔 7～10 天，即相当 于更换导尿管的同一时间，重新试验。如能排尿，需测定残余尿量，其方法是于拔管前开放 导尿管，使膀胱排空，然后喝水 500ml，一小时后让患者试行排尿，分别测定排尿量及残尿 量。当患者自解尿量与残尿量之比接近 3：1 时，称为平衡膀胱，此时可拔除导尿管。一周 内每日测残尿量，如果都达到 3：1 的比例，即可谓膀胱训练成功。 （2） 间歇导尿法 间歇导尿法是较好的治疗方法， 尤其适用于女性患者， 且泌尿道感 染率较低，合并症少。间歇导尿法应注意以下几点：① 每 4～6 小时导尿 1 次，睡前导尿管 留置开放。② 每次导尿前半小时，让患者试行自解，一旦开始排尿，需测定残尿量。③ 如 果残尿量越来越少，可适当延长导尿间隔时间，以至逐渐停止导尿。 （3） 排尿训练 即使完全处于昏迷状态的患者， 留置导尿管也应该定期开放， 以利于 排尿肌功能恢复。排尿训练时需注意以下几方面：①不知有尿失禁或尿污染时，尽量不用尿 垫，男性病人可将特殊的塑料排尿器用纱布固定在会阴部。②能够保持坐位的患者，最好使 用坐式便盆，在厕所内排尿。③为方便偏瘫患者乘轮椅活动，厕所的门要宽大，入口处用拉 帘，坐盆周围装扶手和备有卫生纸等。 2. 肠道护理措施 ①鼓励自行排便 有排便意识的患者应当给予鼓励，最初应训练患 者排便的习惯和方法，如期达到自理的目的。②排便训练：避免急躁，指导患者正确运用腹 压或腹部按摩的方法，并口服缓泻剂或肛门用药。卧位排便时，使用橡皮囊式便盆，可随病 人体位变形而密切接触皮肤，刺激性小；患者能坐位排便时，则使用坐式便盆。训练患者利 用胃-大肠反射促进排便， 即一般在饭后， 特别是在早饭后， 将开塞露类药物放人肛门内， 10 分钟后嘱患者坐在便盆上，经 20～30 分钟后即可排便。如果用一次开塞露无效，可在早饭 前、后各用一次，如果仍无效则需灌肠处理。 3. 关节活动度的练习 关节活动度有主动运动、被动运动、助力运动以及关节功能牵 引法。可根据情况，选用适合的关节活动练习。 4. 沟通技术 ①失语症患者，言语障碍并不等于就有听力障碍，因此不必高声讲话。 如果经过训练仍不能说话时，可用发音方法加以诱导，待其理解后再改变话题；对语言理解 力非常差的患者，可用简单的“是”或“不”来回答提出的问题，也可用图片或卡片示意。 若患者能够正确应答，应给予鼓励。②失认患者，对日常生活中的物品要反复加以说明，直9至患者理解。 对穿衣不能区分表里、 左右、 上下的患者， 应标以不同的颜色或符号。 ③痴呆、 精神异常患者，精神症状因病灶部位、年龄、性格等不同而不同。患者的企求往往与现实有 很大的差距，常因此而焦虑不安。患者一旦出现腹泻、便秘、失眠、排尿困难，就会呈现出 假性忧郁病症状。可借助书、报、杂志及日常会话，促进患者思考问题，并消除一切不良精 神因素， 也可让患者做一些自己喜欢而又可以缓和精神紧张的手工操作， 以便恢复其自信心。 痴呆者不会述说自己的症状，常常是把几种症状都混在一起，对此应该认真地加以分析，制 定正确的治疗、护理方案。 5. 吞咽技能与饮食指导 ①协助患者进食，经口进食时，抬高床头，从偏瘫的一侧喂 入，嘱患者一口一口地下咽。开始时用半流食，而后根据患者下咽情况改变饮食性状。若出 现噎食等现象， 应随时观察并记录， 以便调整饮食。 切勿发生误饮或窒息。 ②指导饮食动作， 患者如患手麻痹而又不易恢复时，则训练其健侧手功能；麻痹症状轻的患手，开始训练时使 用叉或匙，而后逐渐改用筷子；对不能完成精细动作的患手，可用健手辅助之；若单靠健手 吃饭，应备有一个装放餐具的小盒，或在食具下垫上金属板、硬纸板或毛巾等，使之稳固易 于持拿；患者尽可能不在床上吃饭，如果患者能够在轮椅上持续端坐 30 分钟，则应在轮椅 上吃饭；生活可以自理的患者应去食堂吃饭。③治疗性饮食的制作，根据病人往日的饮食习 惯和吞咽功能改善，可逐渐增加所进食物种类，不同温度、不同品味的流质食物、软食，以 增加病人的食欲，使其得到所需的营养成分，根据病情的恢复情况随时调整饮食，逐渐给予 难度更大的饮食(如软饭、面包等)，最后进普食。 6. 呼吸功能训练和排痰方法 ①呼吸功能锻炼： 掌握最有效的呼吸方法， 增大换气量； 增强耐久力，促进肺内分泌物的排出；加强膈肌和辅助呼吸肌的活动；改善脊柱和胸廓的活 动状态，维持正确姿势。种类和方法：通常是利用吹气囊、吹蜡烛的方法和胸廓向上抬举、 上肢外展扩大胸廓的辅助性呼吸运动以增加肺活量、防止肺功能下降和肺栓塞；有胸式呼吸 训练法、吸气呼吸训练法和腹式呼吸训练法。②排痰方法：体位排痰法：借助于重力和震动 协助患者排痰的方法：摆好体位，用机械刺激，结合扣打或震动促进咳嗽排痰；催痰法：术 后患者因伤口疼痛不能咳痰时，用手紧压疼痛部位，在呼气瞬间，压迫胸廓，用力咳痰。 7. 各种康复操和医疗体操 医疗体操主要是肌力训练， 对未瘫痪的肌肉施以充分的训 练，着重于肩、背部和上肢的肌肉，最多采用的是徒手体操，还有利用哑铃、弹簧等进行抗 阻力练习。体操每天 2 次，每次 10～15 分钟，以后逐渐增加下列练习，每次练习时间可加 至 30～60 分钟(视患者体力和健康情况而定)。练习方法有：① 在俯卧位下发展背肌力量的10练习。 ② 在俯卧位下运动躯体的练习。 ③ 在四肢着地体位下用两短腋杖活动的练习。 ④坐 起训练， 坐位平衡练习。 ⑤ 离开床， 坐在椅子上扶双杠支撑身体的练习。 ⑥用两手帮助， 从 地上爬起并坐到不同高度椅子上的练习。⑦ 垫上体操等。 8. 体位训练 开始时先将床头摇起 30。～60。 ，如无头晕、眼花、恶心、面色苍白、出 汗等症状，一周内可以坐起。最初由他人扶助坐起，以后患者借助绳带(宽约 12～18cm，分 三头缚在床尾)坐起， 患侧予以支撑， 一周后能坐稳， 可两腿下垂坐在床边， 再一周后可下地 坐椅。 9. 日常生活活动训练 包括饮食、洗漱、更衣、个人卫生和家务劳动及室外活动等， 是康复护理工作的重要内容。 10. 假肢、 矫形器、 辅助器具的使用指导及训练技术 康复护士必须熟悉和掌握其性能、 使用方法和注意事项，才能做好指导和训练工作。 11. 掌握康复综合治疗计划的有关技术 康复护士只有康复护理的知识是不够的， 还必 须学习和掌握并能实际应用运动疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫治等方面的知识。 四、护士在康复中的作用 护士在康复医疗中是患者日常生活的服务者和管理者、 各种活动的组织者、功能训练 的指导及实施者、病室环境的设计师以及健康和安全的保卫者。 （一）实施者的作用 护士根据康复治疗计划完成大量的预防和治疗措施， 许多功能训练的实施也是在护士 的帮助、监督和具体指导下完成的。要求护士为患者提供良好的环境、科学的训练和精心的 护理，按康复计划的实施来维持患者最佳身体和精神健康，预防并发症和畸形的发生，训练 患者的日常生活自理能力。 （二）协调者的作用 整体康复是由康复医师、 康复护士和其他康复专业人员共同协作完成的。康复过程中 患者需接受理疗、运动、作业、语言、心理治疗及支具装配等多种治疗训练。作为康复治疗 小组的重要成员，护士必须与有关科室人员沟通情况、交流信息、协调工作，使康复过程得 到统一完善。 （三）教育者的作用 作好康复教育工作，帮助和指导患者进行清洁卫生、排泄、褥疮预防、保持营养等训 练，并坚持自理日常生活活动；组织患者及其家属共同制定康复计划，负责监督实施，并提11供有关知识咨询和资料。为患者出院做好精神、物质、技术等方面的准备工作，以便使康复 目标全面实现。 （四）观察者的作用 在康复医疗体系中，护士与康复对象接触最多，加上护理工作的性质所决定，护士对 患者伤残程度、心理状态、功能训练和恢复情况了解最深。护士的观察为康复评定、治疗计 划的制订和修改以及实施提供可靠的客观依据。 （五）心理护理的先导作用 心理康复是整体康复的先导， 大量的心理康复工作是靠护士的语言、 态度和行为来完 成的。护士像亲人一样护理患者的身体，在精神上给予鼓励和引导，在社交上给予支持和帮 助。护士具有帮助患者克服身体上的障碍、精神上的压抑和社会上的压力的技能，因此在恢 复患者心理平衡中，护士起到了关键的作用。 （六）康复病房管理者的作用 周围环境包括生活环境、社会环境，对患者的康复有重要作用，护士不仅要保持病房 美好的生活环境，而且要进行大量的组织工作，协调好医患之间、患者之间、患者与家属之 间以及其他人的关系， 使患者逐渐适应社会。 有时护土是患者利益和要求的表达者和维护者， 当他们受到不公正的待遇甚至人格受到凌辱时，护士能够主持公道。 五、整体康复护理 （一）常见的康复护理诊断 1. 自我照顾能力不足 个体处于生活自理能力有限的状态。 2. 保护能力改变 个体处于保护自己避开那些内在或外在威肋，(如疾病或损伤)的能 力降低的状态。 3. 思维改变 个体处于其认识过程和活动受到干扰的状态。 4. 适应能力降低 个体适应内外环境变化能力明显低于正常。 5. 活动能力障碍 个体处于独立移动的能力受限的状态。 6. 能量供应失调 在个体周围能量流动混乱导致其身体、心理和精神的不协调。 7. 吞咽障碍 个体主动运送液体和固体从口腔到胃的能力有所降低的状态。 8. 有孤独的危险 个体处于主观上可能经受一种模糊的苦闷的危险状态。 8. 沟通障碍 个体在与人的交往中表达自己需要的能力低下或缺如的状态。129. 有亲属依恋改变的危险 能促使家庭成员和患者之间保护性和养育性相互关系发 展的互动过程受到干扰。 10. 照顾者角色困难 照顾者在扮演家庭照顾者的角色时感到有困难。 11. 家庭动力改变 一个家庭的心理、 精神和生理功能处于紊乱状态， 导致产生矛盾、 否认问题、拒绝改变、问题解决方法无效和一系列自身存在的危机。 12. 社交隔离 个体参加社会交往处于量的不足和与外界无法交往的状态。 13. 潜在的精神健康加强 个体通过发自内在力量的协调的相互作用展现出精神上的 健康过程。 14. 潜在的社区应对能力增强 对适应和解决问题以满足社区要求或需要的社区活动 形态是满意的，并对目前或将来的一些问题或应激的管理能力能够进一步得到提高。 15. 迁居应激综合征 由于环境迁移而产生的生理或心理、社会的紊乱。 （二）康复护理程序 更着重于从患者的整体需要出发，对患者身心存在的各种健康问题作出判断，和一般 护理程序一样是护士解决患者健康、 康复问题的基本程序。 其组成结构包括 “评估(收集资料) →计划(制订康复护理计划)→实施(执行康复护理措施)→评价(评价效果)”四个步骤。护士对 患者作全面的详尽的了解，找出患者所需要解决的护理问题，依据患者不同的康复目标，有 步骤、有计划地进行一系列符合康复要求的各种专门护理活动和功能训练措施，最大限度的 实现康复目标。 六、康复护理新进展 随着“预防-医疗-康复”三位一体大卫生观的提出，预防医学、康复医学得到迅速的 发展， 医疗、 护理发展不协调的矛盾更显突出，引起了护理界的重视和呼吁。为适应 2l 世纪 社会发展的需要，康复护理作为全社会的健康保健事业，得到社会的公认和各国政府以及各 阶层的关注和支持。北京成立的中华康复护理学会、中国康复研究中心在康复护理理论、康 复护理技术以及康复护理科研方面的工作取得了十分显著的成绩。 对临床康复护理理论和实践的研究使护理界日益认识到康复护理在患者治疗全过程 中的地位，预防为主的新康复观渗透到临床护理各学科，贯穿于创伤和疾病恢复的全过程， 大大推进了临床康复实践和科研的进程。13临床康复护理工作的重点除了对创伤患者残存生理功能的康复外， 已经扩大到对肿瘤、 精神病以及多种慢性病患者的康复治疗和护理，对患者心理障碍的康复已经越来越引起护理 界的关注，为使患者以良好的心理状态重返社会，心理康复护理的比重日益加大。 随着科学技术的发展、 康复技术的提高和康复设备的更新，康复护理技巧也有了逐步 的提高，患者回归社会的康复目的日益成为可能，社会对残疾人的平等权利的维护，使康复 护理后期效应成为现实，必将大大提高康复护理在社会上的影响。附：一、概述日常生活活动能力评定（一）定义 日常生活活动（Activities of Daily Living，ADL） 。狭义的日常生活活动 是指人们为了维持生存及适应生存环境而进行的一系列最基本的、必须反复进行的、最具有 共性的活动， 包括： 进食、 穿衣、 洗澡、 大小便控制、 行走等基本的动作和技巧， 即衣、 食、 住、行、个人卫生。它是个人独立的基础，也是一个人履行角色任务的准备性活动。当完成 这些活动的独立能力丧失时，会对病人的自我形象产生创伤性的影响，而且，还会影响与病 人有关联的人群。广义的日常生活活动是指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己 的能力。除了最基本的生活能力外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职 业上合理安排生活方式的能力。广义的日常生活活动的独立应包括家居独立、工作独立和社 区独立。 （二）范围 运动方面：床上运动、轮椅上运动和转移、借助设备行走、上下楼梯、 交通工具的使用等；自理方面：进食、更衣、上厕所、洗漱、修饰等；交流：打电话、使用 电器、书写、阅读、交谈、外出活动等；家务劳动方面：室内清洁、家用电器使用、厨房活 动、照料他人等。 二、评定程序 （一） 评定过程 评定前要考虑的因素： ①患者一般情况的了解 （年龄、 家庭、 婚姻、 个人嗜好、生活习惯、文化层次、宗教信仰等） ；②对患者病情的一般了解，以确立评定的 重点；③了解患者对疾病的态度和心理状态；④了解患者的既往病史和功能状况；⑤了解患 者的家庭环境、家庭条件、经济状况。 （二）评定方法 检查者提出评定活动内容（根据患者的功能障碍部位突出评定的重 点） 。①直接评定：要求患者逐一自己完成每项活动；询问患者不能完成的程度和理由；给14予帮助下观察患者完成活动的情况；询问使用辅助器对活动的影响；②间接评定：可以从家 人和患者周围的人那获取患者完成活动的信息；通过电话或书信获取患者完成活动的信息； 通过康复医疗小组讨论获取患者完成活动的信息。评定可以一次性或分几次完成，在完成第 1 次评定的 3 天内可以进行修改； （三） 注意事项 根据患者的病情和需要决定采取那种方法进行评定， 不要强制评定； 在评定中注意加强对患者的保护，避免发生意外；评定患者的活动能力是指其现有的实际能 力，而不是潜在能力；评定的时间不宜过长，重复次数不要过多，以不引起患者疲劳为度； 尽量采取直接评定方法，只有在病情不允许（昏迷、出血早期）或患者能力不具备（理解障 碍）时用间接评定；对动作不理解时可以由检查者进行示范；尊重患者，注意保护患者的隐 私，不要在询问中讥笑和挖苦患者；注意调动患者的主观积极性，取得患者的积极配合。 三、评定内容 （一）PULSES 评定 该评定主要用于慢性疾患、老年人和住院患者的 ADL 评定。 包括六项：身体状况（physical condition, P） 、上肢功能（upper extremity, U） 、下肢功能(lower extremity, L) 、感觉功能(sensory component, S)、 排泄功能(excretory, E)、精神和情感状况 （psychosocial, S） 。每项分 4 个等级：1 级―正常，无功能障碍；2 级―轻度功能障碍；3 级 ―中度功能障碍；4 级―重度功能障碍。总分 6 分（功能最佳） ，24 分为功能最差。 （二） Barthel 指数评定 该评定简单， 可信度高， 灵敏度也高， 是目前临床应用最广、 研究最多的一种日常生活活动能力的评定方法，它不仅可以用来评定治疗前后的功能状况， 而且也可以预测治疗效果、住院时间及预后。评定包括大便控制、小便控制、修饰、用厕、 进食、转移、步行、穿衣、上楼梯、洗澡共 10 项内容。根据是否需要帮助及其帮助程度分 为 0、5、10、15 分四个等级，总分为 100 分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。若达 到 100 分，这并不意味着患者能独立生活，他可能不能烹饪、料理家务和与他人接触，但他 不需要照顾，日常生活可以自理。评分结果：&20 分：生活完全需要依赖；20～40 分：生活 需要很大帮助；40～60 分：生活需要帮助；&60 分：生活基本自理（见表 3-6） 。表 3-6 项目Barthel 氏 ADL 指数 分类和评分151、大便0=失禁或昏迷 5=偶尔控制（每周& 1 次） 10=能控制2、小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔控制（每 24h&1 次，每周&1 次） 10=能控制3、修饰0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须4、用厕0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理5、吃饭0=依赖 5=需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、 盛饭 10=全面自理6、转移 （床椅转换）0=完全依赖他人，不能坐 5=需大量帮助（2 人），能坐 10=需少量帮助（1 人）或指导 15=自理7、活动（步行）0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需 1 人帮助步行（体力和语言指导） 15=独自步行（可用辅助器）8、穿衣0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系开钮扣，关、开拉锁和穿鞋）9、上楼梯0=不能（用手杖也算独立）10=自理 10、洗澡 0=依赖165=自理第二章 康复护理治疗技术第一节 物理疗法物理疗法(physical therapy, PT)是利用力、电、声、光、磁、热和某些自然因子预防和 治疗疾病的方法。力学因子主要指临床上的运动疗法，其他因子多指传统的理疗。物理治疗 在康复治疗技术中占重要地位，是康复治疗师、康复护理人员最常用的治疗手段。 一、运动疗法 （一）概述 1．定义 运动疗法（kinesiotherapy）是根据患者临床及功能状况，借助治疗器械、手 法操作以及患者自身的参与， 通过主动或被动运动的方式来改善人体局部或整体功能的一种 治疗方法，是康复治疗方法中最重要和应用最多的手段，在康复治疗学中占重要地位。 运动疗法以“运动”为手段，着眼于“功能” 。也就是采用“运动”这一物理因子对 患者进行治疗，着重解决患者运动功能障碍的问题，主要达到改善关节活动度，增强肌力、 耐力，改善平衡协调能力，提高整体运动功能的目的。在治疗过程中，患者自身积极参与， 局部功能与整体机能、身体功能与心理功能均得到全面改善与提高。 2．基本原则 （1） 针对性 严格按照患者疾病特点、 病程、 评定的结果等制定康复治疗方案， 根据 患者功能状况的改变及时调整治疗方案。 （2） 渐进性 运动强度由小到大， 运动时间由短到长， 动作的复杂性由易到难， 休息 次数和时间由多到少、从长到短，重复次数由少到多，运作组合从简到繁。 （3） 持久性 运动疗法特别是主动运动具有良好的效应积累以及远期作用， 时间越久， 效果越佳，因此需要患者长期坚持。 （4） 综合性 在被动运动及功能训练中， 常只重视局部的治疗和训练， 而忽略了身体 的全面训练，应该局部和全身兼顾。在许多情况下，当全身健康状况改善后，局部的功能改 善更为容易。17（5） 安全性 不论采取什么方式的运动疗法， 都应以保证患者安全为前提。 由治疗师 执行的运动疗法， 如被动运动、 关节松动等手法， 必须强度适当， 治疗中密切观察患者反应。 由患者自我完成的运动疗法，如恢复肌力、耐力训练等，应指导患者正确的训练方法及如何 调控运动量，避免因方法或运动量不当造成损伤或加重病情。 4. 临床应用 临床康复护理所采用的技术， 实际上是康复治疗技术与护理技术的结合，运动疗法中 许多的技术也可作为康复护理技术。因此，运动疗法在临床康复护理中应用相对广泛。运动 疗法的适应证有：①高血压、动脉硬化、冠心病、肺结核。慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、 溃疡病、内脏下垂、习惯性便秘等。②糖尿病、肥胖、高脂血症等。③偏瘫、截瘫。周围神 经损伤、脊髓灰质炎、神经衰弱等。④四肢骨折、脊柱骨折、腰腿痛、颈椎病、肩周炎、脊 柱畸形、类风湿性关节炎、关节置换术后、截肢后等。 （二）运动疗法分类 运动疗法的分类有多种， 现主要介绍两种常用分类方法：按主动用力程度可分为主动 运动、被动运动、助力运动、抗阻运动；按肌肉收缩类型可分为等长运动、等张运动和等速 运动。 1．按用力程度分类 （1）被动运动（passive movement） 被动运动是指运动时患者完全不用力，肌肉不收缩，肢体处于放松状态，由外力完成 整个运动过程。例如，关节手术后早期持续被动运动，各种手法治疗等。其作用是预防挛缩 和粘连的形成，保持肌肉休息状态时的长度，刺激伸屈反射，增强本体感，为主动运动作准 备。 （2）助力运动（assisted movement） 助力运动是指部分借助于外力的辅助， 部分由患者主动收缩肌肉来完成整个运动的过 程。外力可以来自机械，也可以来自于健侧肢体或他人的帮助。例如，四肢骨折患者利用悬 吊带将骨折肢体托起，以去除重力的作用来完成肢体的活动；周围神经损伤患者利用滑轮进 行关节活动或肌肉力量训练。这种运动的作用是增强肌力和改善功能。适用于肌肉已能开始 收缩，但力量尚不足以移动肢体的自重或对抗地心吸力的情况。 （3）主动运动（active movement）18主动运动是指既不需加辅助力也不给予任何阻力的情况下全部由患者主动独立完成 的运动。其作用是增强肌力和改善功能，并且能通过这种运动改善心肺功能和全身状况。适 用于肌肉能移动肢体自身的自重或抗地心吸力进行运动。 （4）抗阻运动（resisted movement） 抗阻运动是指在有阻力情况下由患者主动地进行对抗阻力的运动。 阻力可以是器械也 可是徒手的。多用于肌肉的力量训练和耐力训练，例如，骨折或周围神经损伤后的肌肉力量 训练。 2. 按肌肉的收缩类型分类 （1）等长运动（isometric movement） 等长运动是指肌肉收缩时，肌纤维的长度不变，张力增加，关节不产生肉眼可见的运 动，又称为静力性收缩（static contraction） 。多用于骨科疾患早期康复治疗及发展肌力，如肢 体被固定后或手术后的患侧肢体的肌肉收缩，腰背痛患者的肌肉力量训练。 （2）等张运动（isotonic movement） 等张运动是指肌肉收缩时，肌纤维长度缩短或延长，张力基本保持不变，关节产生肉 眼可见的运动。根据肌肉收缩时肌纤维长度变化的方向，等张运动又分为：①向心性等张运 动：肌肉收缩时肌纤维的长度变短，又称为向心性缩短，如屈肘时的肱二头肌收缩。②离心 性等张运动：肌肉收缩时肌纤维的长度被拉长，又称为离心性延伸，如下蹲时的股四头肌收 缩等。 （3）等速运动（ isokinetics） 等速运动是指利用专门设备 （如 Cybex） 根据运动过程的肌力大小变化调节外加阻力， 使关节依照预先设定的速度运动。与等长运动和等张运动相比，等速运动的最大特点是运动 过程中速度恒定，阻力变化，其变化与肌力呈正比，即肌肉在运动过程中的任何一点都能产 生最大的力量。这种运动突出的优点是肌肉能得到充分的锻炼而又不易受到损伤，可较有效 地发展肌力。 3. 按治疗作用分类 (1) 增强肌力的训练 增强肌力的训练常用于训练肌肉萎缩无力的患者， 如因伤病肢体被固定或长期卧床少 活动引起的肌肉废用性萎缩和骨、关节及周围神经病变引起的肌肉软弱或无力的情况。增强19肌力的训练方法有很多，应用时应根据肌肉现有肌力水平及患者病情的具体情况来选择不同 的方法。肌力训练应遵循以下原则： 阻力原则 为使肌力增强，肌肉活动训练时必须有一定的阻力，这种阻力来自肌肉本 身的重量、肌肉移动途径中遇到的障碍或为外加的阻力。 超常负荷原则 又称过度负荷原则，即在训练中，肌肉的负荷超过日常的活动。 训练次数宜多的原则 为达到增强肌力的目的，一次的收缩训练是往往不够的，若无 关节疾病或肌腱炎，训练的次数宜多不宜少。 疲劳而不过度疲劳的原则 疲劳是指由于以前的活动结果而引起无力或不愿再进行原 有的或新的活动。这一原则认为，如训练有充分时间，且出于高度自愿，训练应一直进行到 出现疲劳感为止，如训练中途没有休息而直接进人疲劳则更有效。但不能出现过度疲劳，因 过度疲劳对虚弱肌是有害的，因此应密切注意出现疲劳时即停止。疲劳的表现常为运动速度 减慢，运动幅度下降，显著的不协调，或主诉疲乏劳累。出现这些表现即应停止训练。如在 下次训练中，肌力不增加反而减退，也往往意味着前次训练过度疲劳。 (2) 关节活动功能训练 关节活动功能训练主要用于改善和维持关节的活动范围。 根据是否借助外力分为主动 运动、助力运动和被动运动三种以及是否使用器械分为徒手运动和器械运动两种。 主动运动 一般根据患者关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作，如 关节操。可以个人练习，也可以与有相同疾病的患者分组集体练习。徒手体操有促进血液循 环、 松解组织粘连、 牵拉挛缩韧带的作用， 可保持和增加关节活动范围。 主动运动适应面广， 不受场地限制，但在重度粘连和挛缩时，治疗作用不太明显。 助力运动 常用的助力运动有：人力导引：由治疗人员根据患者的具体情况，沿着关 节活动的方向帮助患者活动， 如治疗师在偏瘫患者的早期利用 PNF 技术中导引手的作用帮助 患侧肢体进行对角线运动。器械训练：是利用杠杆原理，以器械为助力，带动活动受限的关 节进行活动，如肩关节练习器、肘关节练习器、踝关节练习器等。悬吊训练：利用挂钩、绳 索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来，使其在去除肢体重力的前提下进行类似于钟摆样主 动活动。 滑轮训练： 利用滑轮装置和绳索， 通过健侧肢体帮助患侧肢体运动， 其优点是活动 幅度易掌握，患者乐意接受。水中运动：水中运动是助力活动中增加关节活动范围的较好的 练习方法，利用水的浮力，使严重无力的肌群无需使用多大的力即可进行活动。20被动运动 常用被动运动有：关节可动范围的活动：治疗者根据关节运动学原理完成 的关节各个方向的被动活动。操作要在关节活动的各个方向进行，范围要尽可能大，动作缓 慢，忌暴力。具有维持关节现有的活动范围，预防关节挛缩的作用。推拿术：用推、揉、滚 等手法使关节周围软组织放松，也可用拔、刮等手法缓解肌肉的痉挛和松解粘连。关节松动 术：利用关节的生理运动和附属运动被动活动患者关节，以达到维持或改善关节活动范围， 缓解疼痛的目的。常用手法包括关节的牵引、滑动、滚动、挤压、旋转等。关节牵引术：应 用力学原理，通过机械装置，使关节和软组织得到持续的牵伸，从而解除肌肉痉挛和改善关 节挛缩。持续性被动活动（continuous passive motion，CPM） ：利用机械或电动活动装置，使 手术肢体在术后能进行早期、持续性、无疼痛范围内的被动活动。可以缓解疼痛，改善关节 活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症。 4. 增强耐力训练 增强耐力的训练是全身大肌群参加的以发展体力为主的一种持续性的周期性运动。 耐 力指肌肉持续运动的能力，因其能量代谢以有氧代谢为主，故又称有氧训练。这种运动的特 点是：训练需持续一定时间，保持一定强度，多属周期性、节律性的运动项目；对增强心血 管和呼吸功能以及改善新陈代谢有良好的作用， 常用于一般健体、 强身， 以及心血管、 呼吸、 代谢等系统疾患的康复。 (1) 常用方法 散步 一般速度缓慢，全身放松，每次持续时间 10～30 min，运动强度小，目的在于 精神和躯体的放松以及对心脏进行温和的锻炼。常用于高血压、溃疡病、神经衰弱和体力较 弱的其他慢性病患者。 医疗步行 在平地或适当的坡道上作定距离、定速度的步行，中途作必要的休息。按 计划逐渐延长距离。中间可加插爬坡或登台阶，每日或隔日进行一次。可根据环境条件设计 不同运动量的几条路线，根据患者的功能情况选用。运动强度一般属中等，适用于冠心病、 慢性心功能不全、糖尿病、肥胖、慢性支气管炎、肺气肿等疾病。 慢跑 又称健身跑，跑时要求放松肌肉，全脚掌着地，掌握跑速使心率增快至需要的 高度，然后维持一定时间。开始练习健身跑的患者可进行间歇跑或短程健身跑，以后可改为 常规健身跑。慢跑的运动强度较大，适用于年龄不太大，心血管功能较好，有一定锻炼基础 的患者。 自行车 主要指蹬固定自行车。可根据需要调节蹬车速度、阻力及时间，使用方便。21其他 如游泳、登山、 跳绳、上下楼梯、活动平板、划船器等。 (2) 训练原则 注意安全 耐力训练对心血管等内脏系统影响较大，有些训练项目如健身跑、骑自行 车、跳绳等运动强度比较大，因此，训练前应认真进行必要的体格检查，特别是心血管系统 和运动器官的检查，以免在训练中发生意外或运动损伤；对潜在意外危险的患者，尤其是心 血管疾病患者，应有一定的监护措施。 循序渐进 按患者病情及体质情况制定训练计划， 并严格按照进度中规定的运动量 （速 度、距离、运动频度）训练，切忌急于求成，超量训练。 准备与整理活动 在每次训练前要有 5～10 min 的准备活动，训练后要有 5 min 左右 的整理活动，避免突然开始训练或突然停止。 5. 平衡和协调功能练习 (1) 平衡练习 平衡功能障碍主要是由于缺少视觉信息输人，前庭功能紊乱，缺乏本体感觉，肢体缺 失，瘫痪（如截瘫） ，小脑功能失调等引起。平衡练习不仅适用于有神经疾患的患者，而且 也适用于下肢骨折、软组织损伤或手术后的患者。按一般规律，平衡是逐步发展的，如从稳 定的体位转变至稍不稳定、甚至最不稳定的体位。如从前臂支撑的俯卧位至用手杖支撑的站 立位，要经过若干阶段的平衡练习才能逐步达到。 （2) 练习原则 从最稳定的体位开始训练逐步进展到最不稳定的体位，从静态平衡进展到动态平衡， 以逐步加大平衡难度。其方法要领是逐渐缩减人体支撑面积和提高身体重心；在保持稳定的 前提下逐步增加头颈、躯干和四肢运动；从睁眼下活动逐步过渡到闭眼下活动。在平衡练习 前，应首先要求患者学会放松，减少紧张或恐惧心理。平衡练习中，必须保持头部于稳定的 位置。 （3）练习方法 静态平衡练习 其方法是基于本体促进技术。静态平衡主要依靠肌肉相互协调的等长 收缩，用以维持身体的平衡。在静态平衡训练中先从比较稳定的体位开始，然后转至较不稳 定体位，如前臂支撑俯卧位，前臂支撑俯卧跪位，前倾跪位，跪坐位，半跪位，坐位，站立 位。站立位时可先睁眼以后闭眼进行。22动态平衡练习 人体除了仰卧位或俯卧位外，其它任何体位都必须在不断地进行肌肉 或肌群的协调收缩下维持。此时为了保持平衡，一方面需调整肌张力，另一方面需要改变姿 势或体位。作动态平衡练习中，可以在各种体位下施加外力，造成失衡，引导患者重新维持 平衡。也就是从支撑面由大到小、重心由低到高的过程中，逐步施加外力来提高维持动态平 衡能力。这种外力可以由他人施加，也可采用各种设施，如平衡板、Bobath 球等。在他人施 加外力时注意不应施加过强的力，只要能诱发姿势反射即可。任何动态平衡练习均应注意保 护。具体可参考下列方法：①在床边帮助患者重心在小范围内转移，如从左臀部转移到右臀 部，从支撑着的一侧上肢转移到另一侧，旋转躯于，逐渐减少支撑，先活动单侧上肢，然后 活动双侧上肢，逐步增加躯干运动的范围、速度和难度。上述训练可让患者采用舒适的不同 体位，如站立位、四点跪位、二点跪位等。在训练过程中，应鼓励患者头部运动；②当患者 能保持支撑点稳定时，施加一定的外力。在保证患者安全的前提下，可从不同的方向轻轻拍 打肩胛骨。也可把患者放在一种不平衡的体位，然后让其自己纠正；③在活动的支撑点上训 练平衡， 如平衡板、 抛接球等； ④在安全的环境里训练前进性活动， 如从左向右跑“8”字形， 跳上阶梯，在平行杠内跳动等；⑤在多种功能活动中应用已学会的平衡，如掌握了坐位平衡 后，可以在坐位进行穿衣、进食、娱乐等。 （3）协调练习 协调性练习广泛用于深部感觉障碍、 小脑性、 前庭迷路性和大脑性运动失调以及一系 列因不随意运动所致的协调运动障碍。协调性训练主要是为了改善对主动运动的控制能力， 恢复动作的协调性和精确性，提高动作质量。其基础是利用残存部分的感觉系统以及利用视 觉、听觉和触觉来管理随意运动。其训练的种类大体上分为：对上肢的训练，对躯干和下肢 的训练， 包括卧位的训练、 坐位的训练、 立位的训练、 步行时的训练和附加重量的步行训练。 协调性训练要考虑患者的现有功能水平，从个别原动肌或肌群的控制训练开始， 逐步 发展到多组肌群的协调训练，要掌握以下原则：①系统地有顺序地进行，如卧位训练熟练后 再到坐位训练；②从容易做的动作开始，从单纯的动作到复杂的动作；③最初睁眼做动作， 熟练之后交替睁眼和闭眼，最后闭眼做动作；④先从残疾轻的一侧开始，以重的一侧结束。 若两侧残疾程度相似，则先从右侧开始；⑤一个运动连续做 3～4 次，一个运动完成后，休 息的时间应不短于完成运动所花费的时间。 6．关节松动术 （1）基本概念23关节松动术(joint mobilization)是治疗师在患者关节活动范围内为恢复关节活动障碍或 缓解疼痛而采用的被动治疗手法，又称“澳式手法”或“Maitland 手法”。 生理运动（physiological movement）是指关节在其自身生理允许范围内发生的运动。 附属运动 （accessory movement） 是关节在生理范围之外， 解剖范围之内完成的一种被 动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体 帮助完成。 摆动（swing） 固定关节近端，关节远端作往返运动，如关节的屈、伸、收、展、旋 转， 属关节的生理运动。 摆动必须在关节活动度达到正常的 60％时才可应用， 如果未达到这 一范围，应先用附属运动的手法来改善。 滚动（roll） 当构成关节的两块骨表面形成凹凸面时，其中一块骨在另一块骨上所发 生的位移运动即为滚动。关节功能正常时，滚动一般都伴关节的滑动和旋转。不论关节表面 凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向。 滑动（Slide） ：构成关节的两骨表面形状一致，为平面或曲面，此时若两骨发生侧方 移动，即出现滑动。滑动方向取决于运动骨关节面的凹凸形状，若运动骨关节面凸出，则滑 动方向与成角骨运动方向相反；若运动骨关节面凹陷，滑动方向与成角骨的运动方向相同。 关节表面形状越接近，运动时出现的滑动越多；形状越不一致，滚动就越多。 旋转（spin） ：移动骨围绕旋转轴在静止骨表面转动即为旋转。旋转时，移动骨表面的 同一点做圆周运动。旋转常同滚动、滑动同时发生。 分离和牵引（distraction and traction）分离是指外力作用使构成关节两骨表面呈垂直分 开，牵引是指外力作用使构成关节两骨表面呈水平移位（图 ） 。 凸―凹规则(convex-concave rule) 该规则主要适用于活动度较小的关节。最有效的松 动治疗应是将关节朝向最受限制的滑行方向牵张。若凸面在一固定的凹面上运动，松动时滑 行方向与凸面骨的运动方向相反；若凹面在一固定的凸面上运动，松动时滑行方向与凹面骨 的运动方向相反。 关节囊的位置与松动有关，休息位时，关节囊和关节周围的软组织处于松弛状态，两 关节面之间的接触最少，关节活动度较大，此时可用关节松动术。紧张位时，关节囊和其它 软组织的张力最大，关节面之间的接触最多，此时关节不能活动，也不宜进行关节松动术。 （2）关节松动术的分级 目前比较常用的是 Maitland 的四级分法和 Kaltenborn 的三级分法。24Maitland 根据关节活动范围和治疗师手法的幅度将关节松动分为下列四级： Ⅰ级 在关节活动的起始端小范围、有节律地来回松动关节，每次均回到关节活动的 起始端。 Ⅱ级 在关节允许范围内大范围、节律性地松动，但不触及关节活动的终末端，也不 返回到起始端。 Ⅲ级 在关节活动的允许范围内，大范围、节律性地来回松动，每次均接触到关节活 动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。 Ⅳ级 在关节活动的终末端作小范围、节律性地来回松动，每次接触到关节活动的终 末端，并能感觉到关节周围软组织的抵抗。 应用原则：Ⅰ、Ⅱ级有关节润滑作用，缓解疼痛；Ⅲ级用于治疗关节疼痛并伴僵硬； Ⅳ级用于治疗关节周围软组织挛缩、粘连而引起的关节活动受限。 Kaltenborn 根据关节受到外力牵引矢量关节面的分离及其关节周围软组织受到牵拉的 程度将关节松动分三级： Ⅰ级 牵引量小，虽然两关节面分开，但关节囊及关节周围的软组织没有受到牵伸， 仍保持原有的状态。 Ⅱ级 牵引力稍大，两关节面分开，关节囊也受到牵张，但关节周围的软组织仍保持 原状态。 Ⅲ级 牵引力很大，两关节面分开，关节囊及关节周围的软组织受到牵伸而紧张，有 一种抵抗或阻力感。 应用原则 Ⅰ级用于一般性放松，缓解疼痛；Ⅱ级用于增加关节的附属运动；Ⅲ级用 于恢复关节的活动度。 7．神经肌肉促进技术 （1）基本概念 神经肌肉促进技术（neuromuscular facilitation techniques） 也称促通技术，是根据神经 生理与神经发育的规律，应用促进正常运动形式，抑制异常的姿势和动作模式，以提高运动 控制能力，改善中枢神经功能障碍的康复训练技术。主要适用于各种类型的神经性瘫痪，如 偏瘫、脑瘫、精神发育迟滞等疾患的治疗。 促通技术较有代表性的方法有 Brunnstrom 的神经生理学技术、Bobath 的神经发育学 技术（NDT） 、Kabat 的神经肌肉本体促进技术（PNF）和 Rood 的多感觉刺激法。这些技术25具有以下共同特点：①以中枢神经系统病损作为主要治疗对象；②治疗中重视与日常生活的 实用功能相结合；③基本动作的练习按照运动发育顺序进行；④肢体的训练由近端向远端进 行；⑤应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等；⑥强调运用人体正常运动模式反复强 化训练；⑦强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合。 （2）常用方法 Brunnstrom 技术 Brunnstrom 认为促进技术包括： 精细的手法和特定的徒手技术； 稳 定的姿势及诱发主动的运动；采取发育学、生理学的运动模式；强化训练及充分利用各种有 利条件。其治疗原则如下：①在疾病恢复早期，随意运动尚未出现时，利用对侧的联合运动 与其他的反射活动，诱导产生某种动作。当这种动作出现后，充分利用这种动作并进行有意 义的组合，使之最终达到随意完成这一动作的目的。②一旦某种程度的共同性运动确立后， 再通过各种方法去训练完成这一共同动作的分离和独立动作。③应用某些经验性手法，如抑 制手指屈肌紧张的促进手法等。 Bobath 技术 Bohath 将偏瘫的恢复阶段划分为弛缓期、痉挛期、恢复期三个不同时 期。各期治疗技术不尽相同，其主要的观点有：①脑损伤所致的肌肉痉挛、共同运动、姿势 反射等常妨碍正常运动模式的形成；②患者应置于抑制异常反应发生的姿势与条件之下；③ 尽可能诱发与促进平衡反应以及附属正常运动形式的姿势反应。抑制异常运动模式促进正常 反应是 Bobath 理论的核心。其具体方法除了用肢位、 姿势及控制关键点（肩、胸骨、髋） 来抑制痉挛外，还通过利用指导性技术、挤压、牵引、拍打、放置并维持某一位置来促进正 常运动。 PNF 技术 PNF 技术是一种通过以对角线和螺旋形的方式运动肢体和脊柱，刺激本 体感受器和其他感受器以达到改善运动控制、肌力、协调性和关节活动度，最终改善功能的 方法。 Rood 方法 又被称作多感觉刺激法。 可用于运动控制能力差的任何患者。 它通过对表 皮的机械性刺激、温度刺激和对关节面的刺激使γ 传出神经兴奋，从而诱发所需要的肌肉收 缩。①机械性刺激：经典的机械性刺激是利用电动旋转式毛刷在皮肤表面沿逆毛发生长的方 向旋转，另一种形式是拍打，对欲收缩肌肉进行轻拍，可产生类似牵张反射的作用。②温度 刺激：用冰块沿肌肉走行轻划数次，可提高肌肉的兴奋性；用冰敷、温热敷可降低肌肉的兴 奋性，缓解肌张力。③对关节面的刺激：两关节面的分离可刺激该关节的屈曲；两关节面相 互加压可刺激该关节的伸展。④有节律的运动：关节向两个方向的、缓慢的有节律的运动可26起到放松的作用。如仰卧双下肢屈曲，双脚平放在床面上，双膝均匀的向两侧摆动或侧卧， 治疗师扶住患者的肩和腿部做相反的交替进行的屈伸动作等。 8．牵伸技术 （1）基本概念 牵伸技术是指在肢体或局部软组织施行牵引、拉伸的治疗技术，其目的主要是改善或 恢复关节周围软组织的伸展性，降低肌张力，增加或恢复关节的活动范围，防止发生不可逆 的组织挛缩，预防或减少运动时出现的软组织损伤。 （2）牵伸方法：软组织牵伸方法有徒手牵伸、自身重量牵伸和机械牵伸。 徒手牵伸 患者取合适体位，治疗者对紧张、挛缩的组织或活动受限的关节施加手力 牵拉。牵拉力量应达患者有明显的牵扯酸胀感，但不能产生过分的疼痛，牵拉方向与肌肉紧 张或挛缩的方向相反， 速度缓慢平稳， 持续 20~30 秒钟， 重复操作 3~5 次。 关节的被动牵伸， 每次操作时关节的活动范围均稍超过其原有可动范围。与机械被动牵拉相比，手法被动牵拉 是一种短时间的牵拉，这种牵拉不容易引起肌肉的牵拉反射和增加肌肉的张力。 机械装置牵拉 利用牵引装置、滑轮系统或系列夹板对患部进行小强度、较长时间牵 拉，一般牵拉时间要较长，至少要 20 分钟，甚至数小时才能产生治疗效果。 自我牵拉 利用自身重量作为牵拉力量， 或利用某特定动作对肢体所产生的牵拉作用， 由患者自己完成的一种软组织伸展性训练。 （3）临床应用 适应证 凡由肌痉挛、软组织挛缩、粘连或瘢痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤缩 短、关节活动范围降低均可采用牵伸治疗。 禁忌证 关节内或关节周围组织有特异性炎症，如结核、感染；骨折未愈，严重的骨 质疏松；肌肉、韧带等软组织急性损伤，神经损伤或神经吻合术后早期；组织内有血肿或有 出血倾向；关节活动或肌肉稍被牵拉即产生剧痛者。此外，当挛缩或缩短的组织具有维持关 节的稳定性或使肌肉保持一定力量、增加功能活动的作用时，牵拉应慎重，特别是截瘫或肌 肉严重无力的患者。当肌无力和拮抗肌紧张同时存在时，先牵拉紧张的拮抗肌，再增强无力 肌肉的力量。 （三）运动处方27在患者进行运动治疗前， 专科医生对患者的功能状况进行检查评估后， 根据评估结果， 以处方的形式为患者安排合适的运动治疗项目，规定适宜的运动量并注明在运动疗法中的注 意事项，称之为运动治疗处方，简称为运动处方。 1．制定运动处方的原则 运动处方的制定应在下述原则指导下进行 （1） 个别对待 运动治疗应根据患者不同的病种， 不同的性别、 年龄、 体能、 文化水 平、生活习惯，制定针对性的治疗方案，即因人、因病而异。 （2） 循序渐进 在实施运动处方时， 内容应由少到多， 程度由易到难， 运动量由小到 大，使患者逐渐适应。 （3）持之以恒 大部分的运动疗法项目需要坚持一定时间的训练后才能显示出疗效， 另一方面，运动训练后产生的治疗效果在停止训练一段时间后效应会逐渐减退，因此，在确 定了运动治疗方案后，要坚持长期训练的原则。 (4） 及时调整 患者坚持一段时间的运动训练后， 要根据患者的实施情况， 定时评定， 了解运动处方是否合适。根据评定结果，及时调整治疗方案。 (5) 安全监护：在安排运动训练时，应特别注意是否存在不安全或危险因素，做好必 要的安全防护措施，如对心血管疾病患者的监护，以防止意外。 2. 运动处方的内容 完整的运动处方应包括运动治疗项目、 治疗剂量及注意事项三方 面内容。 (1) 治疗项目 治疗性项目包括耐力性项目、 力量性项目 、 放松性项目和矫正性项目。 (2) 运动剂量 运动剂量是运动治疗中的总负荷量，运动剂量的大小取决于运动治疗 的强度、持续时间和频度三个要素。 强度 是确定运动治疗量的重要因素，直接影响运动治疗的效果和治疗中的安全性。 对以骨关节或神经肌肉疾患为主的患者常以要求达到最大的活动范围、最强的肌力程度为目 标，其运动强度一般偏大，往往通过运动后肢体有无疼痛、酸胀、关节活动度是否有改善、 局部反应等情况来调整强度。而对内脏或代谢系统疾病为主的患者，常用活动控制法和心率 控制法。活动控制法 适用于非心血管疾患的患者，例如糖尿病、肥胖等患者。根据已知运 动项目的能量消耗大小，让患者在规定的能量消耗范围内进行活动。患者合适的能量消耗范 围可以通过运动试验测试，如利用活动平板或功率自行车进行运动试验，也可以查阅各种运 动的能量消耗量；心率控制法 适用于心脏病患者。心率同运动强度之间呈线性关系，是确28定运动治疗强度的可靠指标。在制订运动治疗处方时，常用靶心率（target heart rate，THR） 作为指标。靶心率的确定方法：用自行车功量仪或活动平板，在测试中如出现以下任何一种 情况， 其心率即为最高心率： ①运动中出现呼吸急促、 胸闷、 冷汗、 苍白、 头晕等不适症状； ②心电图出现 ST 段缺血性下移（2mm 以上） ；③血压下降达 1．33kPa（10mmHg） ；④心率 达到该年龄允许的最高心率。 持续时间 指每一次运动的总时间。在很大程度上取决干运动治疗的强度。运动强度 低，则持续时间较长，运动强度大，则持续时间应较短。除准备运动和放松运动外，一般运 动持续时间开始可在 15～30 分钟，以后可逐步增加至 30~60 分钟或更多。 治疗频度 指两次运动之间的间隔时间或每周接受运动治疗的次数。一般小运动治疗 量时每日一次；大运动治疗量时可隔日一次，如果间隔的时间太长，运动治疗效果的蓄积作 用就会减弱或消失。 每次运动的安排：每次运动治疗一般可分为准备阶段（warm-up） 、训练阶段（training course）和结束阶段（cool-dowm）三部分。准备阶段通常采用小强度的活动，使心肺功能、 肌肉韧带以及血压逐渐适应练习部分的运动治疗，避免在突然强大的运动后，发生内脏器官 的不适应和肌肉韧带的损伤。训练阶段是每次治疗的主要部分。结束阶段主要做一些放松性 活动，防止在运动治疗完成后，由于血液聚集于肢体，回心血量减少而出现的一些心血管症 状。 (3) 注意事项 提醒患者在运动治疗过程应注意的问题，包括运动具体方法、运动量 控制的补充说明，以及提醒安全防护事项等，可参考制定运动处方原则部分。 （中山医科大学 王楚怀） 二、电疗法 （一）直流电疗法 1． 定义 利用低电压 （50―80V）平稳的直流电流作用于机体以治疗疾病的方法称为 直流电疗法（direct current therapy） 。 2． 治疗作用 ①扩张局部血管， 改善组织营养和代谢， 具有消炎、 消肿的作用， 并可 加速组织的再生。②直流电阳极降低神经或组织的兴奋性、阴极提高神经或组织的兴奋性， 故有止痛、镇静和缓解肌肉痉挛的作用。③小剂量直流电使阴极组织产生低氧、偏碱和高钙 的环境，有促进骨折愈合的作用。④大剂量直流电对静脉血栓有溶解作用，可使血管重新开 放。⑤微弱直流电可改善心肌缺血、促进心肌兴奋性和传导正常化，消除心律不齐和恢复心29室收缩功能。⑥直流电的电解、电泳、电渗现象，可造成组织高酸、高碱等不利于肿瘤细胞 生存的条件，导致肿瘤组织变性、坏死。 3．临床应用 （1）适应症：深浅静脉血栓、营养不良性溃疡、冠心病、癌症、骨折延迟愈合等。 （2） 禁忌症：湿疹、心力衰竭、有出血倾向的患者。 （二）直流电药物离子导入疗法 1． 定义 借助直流电将药物离子经皮肤、 粘膜或伤口导入组织内以治疗疾病的方法称 为直流电药物离子导入疗法(iontophoresis)。 2． 治疗作用及特点 具有直流电和导入药物离子的药理及神经反射的复合作用。 药物 离子导入体内后，直接作用到病变局部，形成高浓度的离子堆，故适用于浅表病灶的治疗， 且在体内保持时间长、发挥作用持久的特点；部分药物离子可随血流或淋巴流分布全身或选 择性地停留于某些组织器官内，缓慢发挥作用。导入药物只是所需要的离子，不损伤皮肤、 粘膜，无胃肠道刺激作用。但导入药量少，剂量不易控制，只适用于能电离的药物。 3．临床应用 （1）适应症：神经炎、神经损伤、神经麻痹、神经痛、肌无力、高血压、溃疡病、 骨关节炎、术后粘连、慢性结肠炎、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎、角 膜炎、视神经炎、慢性咽喉炎、骨折、血栓性静脉炎。 （2）禁忌症：与直流电疗法相同。 4．应用直流电疗法及直流电药物离子导入法时的注意事项 (1) 二者均是直接通过皮肤起作用的，因此在治疗时必须注意治疗部位皮肤的清洁护 理，以利于治疗的连续性。 (2) 治疗操作前检查治疗部位皮肤是否清洁完整，感觉是否正常。如有破损,贴以胶布 或以小块塑料薄膜覆盖。 (3) 调整电流开关应缓慢，避免产生过强刺激。 (4) 药物离子导入时，根据治疗的需要决定药物极性，仔细检查电极输出机器极性是 否符合；导入青霉素等需做过敏试验的要做皮试；做吸碘 131 检查前 20 天，不能做碘离子 导入。 (5) 治疗中随时巡视病人的反映及观察机器的输出。 (6) 根据治疗部位选择适宜的电极， 衬垫要分开消毒， 单独使用， 以免离子竟争导入。30(7) 多次直流电治疗后，由于电解产物的刺激，可出现局部瘙痒、小的皲裂及皮疹反 映，嘱病人勿用手抓，注意保护局部，用热水清洗局部后，涂以 50%的甘油；如发生直流电 灼伤，局部无须特殊处理，注意预防感染即可，如灼伤严重，给予涂 2%龙胆紫，也可用红 斑量紫外线照射。 (8) 如感染伤口做药物离子导入时，除衬垫要消毒外，电极板需用 75%酒精浸泡，以 免交叉感染。 （三）低频脉冲电疗法 1. 概述 （1）定义 应用频率 1000Hz 以下的脉冲电流治疗疾病的方法称为低频 脉冲电疗法(low frequency pulls electrotherapy )。 （2） 治疗作用 ①兴奋运动神经和肌肉组织， 促进神经的再生， 增强肌力、 防止肌肉 萎缩，松解软组织粘连。②扩张血管改善血循环和淋巴回流，增加组织营养和代谢，有消炎 消肿的作用。③降低感觉神经的兴奋性、消除肌肉痉挛，对肌源性疼痛有明显止痛作用。④ 镇静、催眠及暗示治疗作用。 （3）临床应用 适应症：周围神经麻痹、废用性肌萎缩、肌张力低下、肌痉挛、周 围神经损伤、神经炎、肌肉劳损、肠胀气、癔病性瘫痪、失语、失听等。禁忌症：治疗部位 有出血、急性化脓性感染。 2. 感应电疗法 (1) 定义 感应电流又名法拉第电流，是一种低电压(100～150V)、低频率(60～80Hz) 双相、不对称的脉冲电流。应用感应电流治疗疾病的方法称为感应电疗法(fradaotherapy)。若 产生的电流类似感应电流中的高尖部分而无低平部分的尖波，称为新感应电流，能引起肌肉 的强直性收缩。 （2） 治疗作用 ①防止废用性肌萎缩。感应电可兴奋正常神经和肌肉，引起肌肉的 强直收缩。在治疗时常在感应电路中加入断续器，使肌肉呈节律性的收缩与舒张，局部血管 亦随之被压缩及扩张，从而使局部血循和营养得到改善，肌力增强。感应电肌肉强直收缩的 力量是单收缩的 4 倍，所以对肌肉废用性萎缩具有预防和治疗作用。临床上可用于防止神经 失用时的肌萎缩、反射性抑制引起的肌萎缩、制动术后的肌萎缩。此外，感应电可用于肌腱 移植术后训练肌肉作新的动作，并可防止肌腱与周围组织的粘连。②促进感觉神经的恢复。 感应电作用于机体，引起皮肤感觉神经末梢兴奋，有助于术后切口皮肤知觉缺失的恢复。③31大剂量电流可引起明显的疼痛感，用于癔症的治疗，如癔症性失语用感应电刺激时可在皮层 产生新的兴奋灶，解除原有的抑制灶。④提高平滑肌的张力。感应电可使胃蠕动增强，胃张 力提高，用于治疗胃下垂。由于感应电可增加肠蠕动，对习惯性便秘有治疗作用。⑤促进肢 体静脉和淋巴回流，改善循环。感应电刺激使肌肉收缩，从而产生泵的作用，收缩时静脉和 淋巴管被挤空，松弛时被充盈。 (3) 临床应用 ①适应症：皮肤知觉障碍、废用性肌萎缩、产后尿潴留、妊娠后腹壁 肌松弛、胃下垂、胃肠功能低下、癔症性失语、失听、瘫痪。②禁忌症：急性化脓性炎症、 痉挛性麻痹、出血性疾患。 3. 电兴奋疗法 (1) 定义 应用感应电或直流电以超强剂量作用于病区或穴位，短时间内断续刺激引 起组织强烈兴奋续发抑制效应来治疗疾病的方法，称为电兴奋疗法(electroexcited therapy)。 （2）仪器 直流感应电疗机或电兴奋治疗机，输出电流 80～100mA，手动开关，调 节通断频率。 （3）临床应用 ①适应症：神经衰弱、急性扭挫伤、落枕、胆道结石、股外侧皮神经 炎、肌纤维织炎、脑外伤后神经反应征和神经痛。②禁忌症：同感应电疗法。 4．神经肌肉电刺激疗法 （1） 定义 应用低频脉冲电流刺激运动神经或引起肌肉收缩， 以恢复其功能的方法称 神经肌肉电刺激疗法(neuromuscular electrical stimulation，NMES)。 （2） 作用机制 周围神经损伤后， 肌肉失去了神经的营养作用， 且运动功能受限， 出 现失神经性和废用性肌萎缩。失神经支配的肌肉，由于神经再生速度较慢，因此肌肉萎缩是 不可避免的。应用神经肌肉电刺激可使肌肉产生节律性收缩，改善血液循环，从而延缓肌肉 萎缩，有利于再生神经纤维对肌肉的重新支配，恢复肌肉的收缩功能。另外，电刺激引起的 肌肉被动运动，能保留肌肉中的结缔组织，减轻肌肉的纤维化，增加神经的传导功能，促进 神经再生。 （3） 方法 对于正常肌肉、 神经失用肌肉和废用性肌萎缩， 可选用脉冲宽度 1ms， 频 率 50~100Hz 的三角波、方波或感应电做单块肌肉或肌群刺激；对于部分失神经支配的肌肉 可用脉冲前沿 10～150ms，后沿 1～100ms，间歇时间 50～1000ms 的电流刺激；对于完全失 神经支配的肌肉可用脉冲前沿 100～600ms， 后沿 100～300ms， 间歇时间 1～5s 的电流刺激。32四肢大肌肉一般用运动点刺激或双点刺激法刺激；对于面部表情肌一般用单点刺激法。治疗 时间 5～15min，每日 1～2 次。 （4）临床应用 ①适应症：主要应用于下运动神经元损伤所致的肌肉萎缩和肌麻痹， 如面神经麻痹，尺、桡、正中神经损伤，坐骨神经痛所致的下肢无力，胫、腓神经麻痹等。 病程在 3 个月内者可延缓肌肉萎缩；病程在 3 个月到 1 年者可预防肌肉纤维化。此外，还可 适用于内脏平滑肌功能失调所致的胃下垂、习惯性便秘、尿潴留等。禁忌症：上运动神经元 伤病引起的痉挛性瘫痪，装有心脏起搏器者。 5．功能性电刺激疗法 （1）定义 应用低频脉冲电流，按编定的程序以一定强度作用于已丧失功能或功能 异常的器官或肢体，用产生的即时效应来代替矫正这些器官或肢体功能的方法，称为功能性 电刺激(functional electrical stimulation, FES)。 （2） 作用机制 中枢性瘫痪患者的下运动神经元结构完整， 用按正确运动形式编定程 序的人工信息刺激运动神经和肌肉，此种刺激重复出现，冲动传入中枢神经系统，有助于皮 层中兴奋痕迹的建立。功能性电刺激对瘫痪患者的步态、姿势和对运动的随意控制有较持续 的效应。该疗法是功能再学习和重组的过程，也是一种主动的矫形措施。 （3） 方法 功能性电刺激疗法有大型多通道仪器和便携式仪器两种， 电极为皮肤表面 电极或植入电极， 电流参数： 波宽 0.3～0.6ms， 频率 3～100Hz。 目前国内应用较多的有足下 垂矫正器和痉挛肌电刺激治疗机，该疗法多与运动疗法相结合运用。 （4） 临床应用 ①适应症： 用于中枢性瘫痪， 如偏瘫、脑瘫、截瘫、 多发性脊髓侧索 硬化症所致的瘫痪等疾病引起的步态异常，也可治疗呼吸、排尿功能障碍、脊柱侧弯、帕金 森氏病、小脑病变引起的运动功能失调等。②禁忌症：肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化症 病情恶化者，对刺激反应不灵敏者应慎用。 6．经皮神经电刺激疗法 （1） 定义 应用电池供电的小型仪器和低频脉冲电流刺激而达到镇痛目的的方法称经 皮神经电刺激疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS） 。 （2） 作用机制 主要作用是镇痛， 其机理有二： 一是闸门控制学说， 该学说认为在 周围神经中有直径粗细不同、传导速度不一、功能也不同的神经纤维。直径较粗的纤维司非 痛觉，兴奋阈低、传导速度快、易兴奋，其神经冲动能较快地传入中枢。脊髓后角中的胶质 细胞类似于“闸门” ，粗纤维兴奋时， “闸门”关闭，使痛觉不能传入大脑，因而产生镇痛效33应。二是内源性腓肽理论，该学说认为低频脉冲电刺激了周围神经的粗纤维，冲动传入大脑 后释放脑啡肽物质，脑啡肽有明显的镇痛作用。 （3）治疗方法 采用一般低频脉冲电疗用的电极（面积不宜小于 4cm2） ，放置于疼 痛触发点、 痛区的两侧或穴位上， 调节电流强度到患者有明显的震颤感， 频率可调， 波宽 50～ 500ms，波形有方波、双相脉冲波，治疗时间 20～30min。 （4） 临床应用 ①适应症：各种急慢性疼痛，如头痛、偏头痛、颈肩背腰腿痛、神经 痛、关节痛、术后伤口痛、癌痛、幻肢痛等。②禁忌症：安装有人工心脏起搏器者、颈动脉 窦部位、妊娠妇女下腹部、局部皮肤破损者。 7、应用低频脉冲电疗法时的注意事项 (1) 对电流形式、频率、各种低频脉冲电流的特点、治疗作用、适应证、禁忌证、操 作方法、治疗时间等要全面掌握，根据疾病的性质、疾病的不同阶段恰当的选择低频脉冲电 疗种类。 (2) 治疗时衬垫可薄些，但要浸湿，和皮肤紧密接触，以防增加皮肤电阻，影响治疗 效果。 (3) 严禁治疗时电流直接通过心脏，心脏病患者采用电刺激疗法时应慎重。 (4) 瘫痪肌肉在进行电刺激治疗时，应同时积极配合主动和被动训练及按摩治疗，以 提高疗效。 （四） 中频电疗法 应用频率为 1～100KHz 的电流治疗疾病的方法称中频电疗法。 常 用的有音频电疗法和正弦调制中频电疗法(medium frequency electrotherapy)和干扰电疗法。 1．音频电疗法 （1） 定义和特点 应用频率 Hz 的中频电流治疗疾病的方法为音频电疗法 (audiofrequency therapy)， 常用频率为 2000Hz。 音频电流具有交流电性质， 比低频电容易克服 皮肤电阻而作用较深部位；无极性区别，无电解作用，不会因电解产物损伤皮肤；一次刺激 不引起运动神经和肌肉的兴奋，必须综合多个刺激才能引起兴奋，治疗时可产生麻木及震颤 感。 （2） 治疗作用 有较明显的镇痛作用， 适用于腰背痛、神经痛、 血肿、带状疱疹、神 经损伤所引起的疼痛；有明显的消肿作用，对外伤后血肿、瘢痕疙瘩引起的肢端水肿均有良 好的效果；有松解粘连和软化瘢痕的作用。另外，音频电疗可改善局部血液循环，促进组织 再生及神经功能的恢复。34（3）临床应用 ①适应症：瘢痕疙瘩、粘连、挛缩，肌肉、韧带、关节劳损，颈肩腰 腿痛，风湿性肌炎、关节炎，周围神经损伤、神经痛。②禁忌症：急性感染性疾病、肿瘤、 出血性疾病。 2．正弦调制中频电疗法 （1）定义及特点 正弦调制中频电疗法(modulated medium frequency sinusoidal electrotherapy)使用的是一种低频调制的中频电流。 具有低、 中频电流的特点， 频率为 2～5Hz， 调制频率 10～150Hz，调制深度 0～100%，通常有连调、断调、间调和变调 4 种波型。主要 作用分别是：连调波，止痛和调整神经功能，适用于刺激自主神经节；间调波，适用于刺激 神经肌肉；断调与变调波，有明显的止痛、促进血液循环和炎症吸收的作用。 （2） 治疗作用 有镇痛、 促进血液循环及淋巴回流、 锻炼骨骼肌、 提高骨骼肌及平滑 肌张力的作用；有神经节段反射及调节自主神经功能的作用；消炎作用，对非化脓性、非特 异性炎症有效；有松解粘连、软化瘢痕的作用。 （3）临床应用 ①适应症： 颈椎病、肩周炎、关节炎、肌肉劳损、扭挫伤、肌纤维组 织炎、腱鞘炎、滑囊炎、血肿机化、注射后硬结、瘢痕增生、缺血性肌挛缩等；脑卒中引起 的中枢性瘫痪、小儿脑性瘫痪、血管神经性头痛、神经炎、神经痛；胃十二指肠溃疡、输尿 管结石。②禁忌症：急性炎症、出血性疾患、局部有金属固定物和有心脏起搏器者。 3．干扰电疗法 （1）定义 同时用两路频率相差 0～100Hz 的中频正弦电流，交叉地输入人体，在交 叉处发生干扰而“内生”0～100Hz 的低频调制的脉冲中频电流，用于治疗疾病的一种电疗 方法称为干扰电疗法(interference current therapy)。该电疗兼有低、中频电流的作用。 （2） 治疗作用 因对感觉神经有抑制作用， 治疗后痛阈上升， 故具有良好的镇痛作用； 促进局部血液循环且持续时间较长；促进渗出、水肿和血肿的吸收；对运动神经和骨骼肌有 兴奋作用，可引起肌肉收缩；能在组织内产生“内生电流” ，增加内脏平滑肌的张力、促进 血液循环，调整支配内脏的植物神经功能。 （3） 临床应用 ①适应症： 周围神经损伤或炎症引起的神经麻痹和肌肉萎缩、 神经痛， 关节疾患、缺血性肌痉挛、闭塞性动脉内膜炎、肢端紫绀症、胃下垂、儿童遗尿症、尿潴留 及妇科的慢性炎症。②禁忌症：同音频电疗法。 4．应用中频电疗法时的注意事项 (1) 选择适合治疗部位的电极、衬垫放置治疗部位上，尽量使病灶位于两电极中间。35(2) 电极和夹子不可接触皮肤，以免电击灼伤。 (3) 电极不能在心前区并置和对置；有心脏病患者，电流不宜过强，并注意观察病人 反映，如有不良反映即停止治疗；孕妇忌用于下腹部、腰骶部及邻近部位治疗。 (4) 治疗时不要接触机器，不可随便活动；患处有金属物的不宜治疗。 (5) 治疗期间注意观察有无副作用，如有头晕、头痛、胸闷、嗜睡等症状发生，应及 时调节电流强度或停止治疗。 （五）高频电疗法 应用频率高于 100KHz 的电磁振荡电流治疗疾病的方法称高频电 疗法。 医疗用高频电流频率为 100KHz～30000MHz。 根据波长的不同， 高频电分为长波、 中 波、短波、超短波、微波等几种。常有的有超短波疗法和微波疗法。 1．超短波疗法 （1） 定义及特点 波长为 10～1m，频率为 30～300MHz 的电流称为超短波电流，应 用超短波电流治疗疾病的方法称超短波疗法(ultra short wave therapy)。超短波的频率高，容易 通过介质，治疗时电极可以离开皮肤；其生理作用有热效应和非热效应。 （2） 热效应的治疗作用 高频电可降低感觉神经的兴奋性， 有良好的镇痛作用， 如神 经痛、肌肉痉挛性疼痛、肿胀引起的张力性疼痛、缺血性疼痛、炎症性疼痛等；改善周围血 液循环，用于周围循环不良但动脉无阻塞的疾病；消炎作用，对感染性、非感染性炎症，急 性、亚急性、慢性炎症均有效，尤其是对急性化脓性炎症有显著的疗效；降低肌张力，可降 低骨骼肌、胃肠平滑肌及纤维结缔组织的张力；增强机体免疫功能。 （3） 非热效应的治疗作用 非热效应指在治疗时人体不感热的条件下所出现的治疗作 用。无热量的超短波疗法治疗可使神经纤维再生加速、白细胞吞噬作用加强、急性化脓性炎 症发展受阻、细胞膜离子通道发生改变，影响细胞的功能。 （4） 临床应用 ①适应症： 适用于一切感染性疾病。 急性、 亚急性炎症， 如急性乳腺 炎、支气管炎、肺炎、疖、痈、蜂窝组织炎、前列腺炎、盆腔炎、静脉炎、鼻窦炎、中耳炎 等； 运动系统疾病， 腰背肌筋膜炎、 肌肉韧带扭伤、 骨折后关节功能障碍、 滑囊炎、 肩周炎、 髌骨软化症、各种关节炎、训练后肌肉疲劳等；急性肾功能衰竭、高血压、缺血性心脏病； 各种神经炎、 神经痛、 神经损伤； 术后静脉血栓形成、 肌痉挛、 雷诺氏病、 冻伤。 ②禁忌症： 恶性肿瘤、高热、妊娠、活动性肺结核、出血倾向、心肺功能衰竭、带有心脏起搏器者、治 疗局部有金属异物。 2．微波疗法36