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关于印发《宁德市城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算实施办法》的通知
宁卫综〔2016〕39号
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各县（市、区）卫计局、中国人寿支公司，省级和市级相关城乡居民医保（新农合）定点医疗机构：为推进城乡居民（新农合）大病保险与城乡居民医保（新农合）有效衔接，实现参保患者大病保险费用即时结算，简化理赔手续，提高工作效率，方便参保患者，根据《福建省人民政府办公厅关于巩固和完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（闽政办〔 号）及《宁德市城乡居民（新农合）大病保险协议》，特制定《宁德市城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算实施办法》，现印发给你们，请遵照执行。&&&&&&&&&&&&&&&& 宁德市卫生和计划生育委员会 &&&&&中国人寿宁德分公司&日&&&&&&&宁德市城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算实施办法&&&&&&&&&&&&&&&& 宁德市卫生和计划生育委员会 &&&&&中国人寿宁德分公司&&&&&&&&&&&&&&&&&第一条 &为进一步落实《福建省人民政府办公厅关于巩固和完善城乡居民大病保险制度的实施意见》（闽政办〔 号）精神，加强城乡居民大病保险与城乡居民医保（新农合）经办服务的衔接，为参保居民提供大病保险 “一站式”即时结算服务，结合我市实际，制定本办法。第二条 &城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算是指在城乡居民医保（新农合）即时结报的基础上，依托城乡居民医保（新农合）信息系统，对持有相关有效证件、符合条件的参保患者，在定点医疗机构住院、门诊特殊病种就医和县级城乡居民医保（新农合）经办机构（或其乡镇代办机构）报销时按规定予以大病保险理赔的服务方式。实行大病保险“一站式”即时结算的定点医疗机构范围为相关省级和市内各级城乡居民医保（新农合）定点医疗机构。第三条 &城乡居民（新农合）大病保险理赔对象：我市城乡居民医保（新农合）参保人员。第四条 &城乡居民（新农合）大病保险理赔范围：日至日，参保人员个人住院和门诊特殊病种就医实际发生的、基本治疗所必需的累计可赔付医疗费用（含参保人员跨年度住院可赔付医疗费用），涵盖现行的城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。第五条 &大病保险的赔付标准2016年度城乡居民（新农合）大病保险起付线为6万元（含起付线和个人自付比例部分），承保额度44万元（政策范围内医疗费用）。大病赔付实行分段分比例报销：（一）参保人员政策范围内医疗费用在6万元至12万元（含）之间的，赔付比例为60%；（二）参保人员政策范围内医疗费用在12万元至20万元（含）之间的，赔付比例为70%；（三）参保人员政策范围内医疗费用在20万元至50万元（含）之间的，赔付比例为80%。城乡居民医保（新农合）报销补偿和城乡居民（新农合）大病保险理赔总额原则上不超过参合患者当次住院或门诊就医总费用。第六条 实行经办机构合署办公（一）中国人寿宁德分公司前期按蕉城、福安、福鼎、霞浦、古田不少于4人，寿宁、屏南、周宁、柘荣不少于3人的标准选派医疗、信息等专业人员与城乡居民医保（新农合）经办机构合署办公。后期根据大病保险的开展情况，适时增配充足人员，满足工作需要。派驻人员由中国人寿宁德分公司与县级城乡居民医保（新农合）经办机构统一管理，由县级城乡居民医保（新农合）经办机构调配使用。中国人寿宁德分公司在县级城乡居民医保（新农合）经办机构增设中国人寿大病保险理赔服务窗口，具体负责大病保险的咨询、受理、信息录入、结算等工作。（二）中国人寿宁德分公司为派驻人员配备电脑、打印机、办公桌、扫描仪、传真机、电话等办公设备，满足工作需要。（三）中国人寿宁德分公司及县级支公司积极协助城乡居民医保(新农合)经办机构加强对定点医疗机构相关医疗服务和医疗费用的监控，为城乡居民医保（新农合）经办机构在宁德市外利用人寿公司的全国性服务网点实施异地协查。（四）县级城乡居民医保（新农合）经办机构办公场所紧张、增设大病保险理赔服务窗口确有困难的，中国人寿宁德分公司应积极帮助协调解决。派驻人员工作经费由中国人寿宁德分公司负责，能单独出具票据的凭实际票据独立核算，不能分开的费用按人头核算。第七条 &城乡居民（新农合）大病保险“一站式”理赔程序：（一）参保患者住院和门诊特殊病种政策范围内医疗费用符合大病保险规定的，在定点医疗机构通过社保卡（合作医疗证）、身份证等材料即时结算；（二）在定点医疗机构不能即时结算的，先由参保患者垫付，待出院和就医结束后，参保患者按当地城乡居民医保（新农合）有关规定，住院方面备齐参保人社保卡（合作医疗证）、身份证、出院小结、住院有效票据、费用总清单、长短期医嘱单、代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明）身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等相关材料，门诊特殊病种就医备齐参保人社保卡（合作医疗证）、身份证、门诊有效票据、费用总清单、门诊特殊病种审批资料、代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明）身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等相关材料交由城乡居民医保（新农合）经办机构（或其乡镇代办机构，含中国人寿大病保险理赔服务窗口）理赔。（三）城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算及理赔所需具体材料与各县（市、区）城乡居民医保（新农合）即时结算及报销材料相同。第八条 &城乡居民（新农合）大病保险的报销时效：参保人员2016年度符合大病保险条件的医疗费用理赔受理截止时间为次年3月31日。第九条 &城乡居民（新农合）大病保险“一站式”资金结算程序：（一）在定点医疗机构（含县级城乡居民医保（新农合）经办机构的乡镇代办机构，下同）即时结报和报销的符合大病保险条件的案件，由定点医疗机构先行垫付大病保险理赔资金。每月10日前，各定点医疗机构向中国人寿宁德分公司提交上月参保居民《城乡居民（新农合）大病保险“一站式”服务理赔明细结算报表》和往来票据，结算垫付的资金。中国人寿宁德分公司在收到定点医院结算申请后5个工作日内采取直接拨付的方式支付定点医疗机构垫付的大病保险理赔资金。结算报表在新农合系统―报表查询―结算报表―《城乡居民（新农合）大病保险“一站式”服务理赔明细结算报表》查询下载。（二）县级城乡居民医保（新农合）经办机构（含中国人寿大病保险理赔服务窗口）受理的符合大病保险条件的案件，县级城乡居民医保（新农合）经办机构（含中国人寿大病保险理赔服务窗口）生成《新型农村合作医疗住院（或特殊门诊）补偿审核表》，由中国人寿大病保险理赔服务窗口审核后将《新型农村合作医疗住院（或特殊门诊）补偿审核表》、理赔申请书、参保人社保卡(合作医疗证)、身份证（未成年人携户口簿或出生医学证明，无户籍人员携无户籍参保人员身份证明）、代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明）身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等材料信息报中国人寿宁德分公司，由中国人寿宁德分公司通过银行转帐等方式直接拨付给理赔对象。县级城乡居民医保（新农合）经办机构不垫付大病保险理赔资金。《新型农村合作医疗住院（或特殊门诊）补偿审核表》在新农合系统―补偿管理―报销补偿―审核打印下打印。第十条 强化资金结算管理中国人寿宁德分公司进一步应优化医疗费用结算程序，按照协议规定及时结算并足额支付定点医疗机构垫付的大病保险理赔资金，以缓解定点医疗机构资金运行压力。同时，要通过优化经办流程，缩短结算周期，提高费用结算和基金拨付效率。第十一条 加强城乡居民医保与大病保险衔接（一）参保居民受意外伤害，当年城乡居民医保（新农合）统筹基金支付未达年度最高支付限额的，案件性质以城乡居民医保（新农合）经办机构认定的结果为准；当年城乡居民医保（新农合）统筹基金支付已达年度最高支付限额的，中国人寿宁德分公司负责查勘和认定案件性质，其中与城乡居民医保（新农合）存在交叉的意外伤害案件可由县级城乡居民医保（新农合）经办机构与人寿公司共同认定，原则上以城乡居民医保（新农合）经办机构的认定结果为准，经人寿公司认定明确有第三方责任的，可参考人寿公司的认定结果。意外伤害的赔付范围按城乡居民医保（新农合）的有关规定执行。县级城乡居民医保（新农合）经办机构已委托定点医疗机构开展意外伤害性质认定工作的，受委托定点医疗机构在收到外伤认定申请后要及时向县级城乡居民医保（新农合）经办机构报告，由县级城乡居民医保（新农合）经办机构判断该案件是否已达年度最高支付限额，已达年度最高支付限额的由城乡居民医保（新农合）经办机构及时转中国人寿宁德分公司受理。各县级城乡居民医保（新农合）经办机构可通过新农合系统―基金管理―基金征缴―个人帐户信息查询判断参保人是否已达年度最高支付限额。各县级城乡居民医保（新农合）经办机构与中国人寿宁德分公司要加强协调与沟通，优化意外伤害办理程序，推进大病保险“一站式”即时结算。（二）城乡居民医保（新农合）门诊特殊病种资格（含大病保险赔付范围的门诊特殊病种）由城乡居民医保（新农合）经办机构审批确定。第十二条 &大病保险“一站式”实施时间（一）8月13日前，市新农合管理中心代表各县（市、区），组织中国人寿宁德分公司与省级、市级定点医疗机构签订大病保险即时结报协议。各县（市、区）卫计部门统一组织辖区内定点医疗机构与中国人寿宁德分公司签订大病保险即时结报协。各县（市、区）卫计部门与中国人寿宁德分公司要协调解决即时结算工作的有关问题，推进即时结算工作顺利开展。&&&&（二）日零时启动城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算。日至日期间已在城乡居民医保（新农合）信息系统的城乡居民（新农合）大病保险理赔数据由城乡居民医保（新农合）信息系统生成，8月15日起由相关参保人向县级城乡居民医保经办机构中的中国人寿大病保险理赔窗口提交参保人社保卡(合作医疗证)、身份证（未成年人携户口簿或出生医学证明，无户籍人员携无户籍参保人员身份证明）、代办人（直系亲属或其监护人应提供关系证明，其他人代办的应提供村居委会代办证明）身份证、参保人或代办人有效的银行卡号或账号等材料信息后，由中国人寿宁德分公司通过银行转帐等方式发放大病保险理赔款。第十三条 &各部门工作职责（一）卫计部门负责组织实施城乡居民（新农合）大病保险“一站式”即时结算工作，协助做好大病保险理赔工作，配合做好大病保险软件安装运行，加强对定点医疗机构的指导、管理和监督，规范医疗服务行为，督促定点医疗机构落实大病保险即时结算政策。（二）人寿公司负责城乡居民（新农合）大病保险理赔工作，保证与省级和市内城乡居民医保（新农合）定点医疗机构及时足额结算大病保险理赔资金，做好“一站式”即时结算系统的改造，大病保险政策宣传、大病保险经办人员选派，协助卫计部门加强对定点医疗机构的监管和异地协查。第十四条 &本办法由宁德市卫计和计划生育委员会负责解释。第十五条 &本办法自日起实施。
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