肛瘘做手术好还是中医疗法好
肛瘘病人都知道，肛瘘是由肛周脓肿久拖不治疗或手术后形成，即脓肿自行破溃或切开引流，脓腔逐渐缩小形成了由内口、外口、管道组成的肛瘘。多数肛瘘发病都是由于肛周脓肿引流手术后形成，所以肛瘘并反都会问到，肛瘘到底是做手术好还是选择中医疗法治疗好呢？为何去过多数医院医生都建议做手术呢？对这个问题我们复兴中医肛肠主任做详细解答。
首先了解肛瘘为何反复发作？
第一， 肛瘘基本上存在内口，内口与直肠相通，肠腔内的各种细菌及肠黏液时常进入内口，造成原发病灶继续存在，使瘘管长期处于慢性炎症之中。&
第二，肠腔中的粪便、肠黏液和气体进入瘘管后使管壁组织增生变厚，形成纤维化管壁，管壁不能自行闭合且瘘管弯曲或走行于括约肌之间被括约肌的压力所压迫导致瘘管引流不畅。
第三，肛瘘外口狭小，个别患者还会出现外口的肉芽增生，更加阻碍了瘘管的引流，有时某一处的外口由于炎性粘连而暂时闭合，当再次感染时会形成瘘管感染化脓，新的脓肿可能从原外口溃破也可能从其他的地方再次溃破，这样便形成了以主管道为主的复杂性肛瘘，时间越长这种发病概率越高，只要内口、瘘管、外口没有被完全敞开，坏死组织就不会被液化，也就不会自行愈合。
第四，特别是高位复杂性肛瘘的患者，内口虽然在肛窦部位，但其主要管道已经超过了外括约肌深部以上，个别患者还会出现在盆底肛提肌以上存在瘘道，这种肛瘘由于被人体的外括约肌紧紧压迫，瘘管深藏，引流更加不畅，自愈的可能性更加微乎其微。
第五，整个瘘管无论长短，简单或复杂，由于瘘道两端内口、外口平时处于&关闭&状态，瘘管内相对缺氧，再加上管壁阻碍了血液循环，造成整个瘘管的代谢障碍，所以当然不能自愈了。
鉴于以上几点原因，大家现在知道为何肛瘘容易反复发作了吧，为何患有肛瘘不能自愈，这就是其主要原因，肛瘘治愈重在内口，一旦内口不能愈合，最终还是反复发作，甚至出现支管等情况出现 。
其次了解肛瘘做手术到底好不好？
肛瘘的手术方式也是多样化的，比如挂线，切除瘘管和内口、HCPT微创手术等方法都是经常采用的，手术和挂线是同一本质的治疗，即手术是即时切开，或敞开切口油纱填塞，或部分敞开部分缝合；而挂线是慢性切开慢性愈合（边切边愈）；手术与挂线结合。它们都有一定的局限性：痛苦大、损伤肛门肛管组织结构、耗时长、恢复慢、医疗资源消费大且有比较高的复发率。所以，手术和挂线为许多患者不愿接受。 &&
&HCPT是通过微电作用于内口，使得内口凝固而封闭，理论上达到治愈肛瘘治疗技术。任何物理的强刺激因子都会导致组织损伤甚至导致组织坏死。如，激光、高频电刀、液氮冷冻、等离子技术等都会使得内口组织坏死（临床上使用这些都是破坏性的治疗而达到治疗效果的，如肿瘤治疗),坏死的组织溶解脱落，内口就更大了。除非上述的物理因子能快速刺激组织细胞增生，才可以封闭内口,事实上这是不可能的。这也就是为何多数肛瘘患者做完微创手术后后悔的原因，相比传统手术痛苦还要大，而且一旦做完后复发，内口面积增大，使其病情加重。瘘管和内口表面会出现很多增生性坏死肉芽，同时给治疗增加更大的难度。
再次了解中医中药化管条疗法治疗肛瘘好不好？
中医中药化管条疗法治疗肛瘘的可行性分析：首先需要检查清楚瘘管的长度和粗细以及内口位置，同时检查瘘管、清腐前，通过中药化管条疗法制剂作用于瘘管和内口的分泌物和炎性肉芽清除，随之第二天就有会有分泌物以及坏死组织排出，随后治疗通过中药化管条制剂去腐生肌的功效，有效的促进肛瘘的内口愈合，这样可以彻底阻断直肠分泌物流入内口和瘘管，加快瘘管愈合。
肛瘘想要彻底治好&&中医化管条疗法不手术治愈肛瘘首选!
首先通过检查精准定位瘘管的长度、粗细、内口以及外口情况，制定与瘘管粗细和长度相同的中药化管条，直接将中药化管条作用于内口部位和瘘管里面，内口和管壁在药物的作用下与正常组织分离，并且脱落!并且康复是先长好内口，其次是管壁脱落再出新的组织，后到外口愈合，这样才不会出现假愈合现象，不会出现外口愈合好，内口没有愈合，导致出现感染，使瘘管再次复发!中医化管条疗法治疗原理主要是由内向外治疗，去腐生肌的过程!全部的治疗时间只需十几分钟，整个 过程完全实现不开刀、无痛苦、不出血、不损伤括约肌，不会造成肛门狭窄或者大便失禁等后遗症，不住院、随治随走!不影响正常工作。该疗法实现无痕治疗的新 技术!
中医化管条疗法治疗肛瘘的优势：
1、不手术、不开刀、不住院、随治随走
2、根据瘘管的长度以及内口的分布情况，制定个性化的诊疗方案
3、根据瘘管管壁溃烂程度，配制中药化管条外敷管壁组织，使其慢慢脱落及长出新组织
4、治疗期间不会造成肛门括约肌和缸垫组织受创
5、治疗完康复后没有任何疤痕组织，实现无痕治疗新技术
6、治疗时间短，康复快，一般需要来院治疗四五天，一天一次
7、治疗完后不会出现任何并发症和后遗症出现
8、对于不能做手术的各类人群都可以采用中医化管条疗法治疗
总之，中医辩证施治的原理和从保护肛门功能的完整性出发，在治疗好肛瘘的同时，保护肛门正常组织的协调性和完整性。相信大家看了上面介绍，会对肛瘘的治疗选择手术好还是中医疗法好有一定的判断，不管是那种方法治疗肛瘘，在治愈肛瘘的前提下，对肛门正常组织不会造成创伤才是重点，保护肛门功能才是根本。
扩展阅读：一位华人肛瘘手术后复发的患者电话上是这样说的：&两次手术后，我开始狂查阅资料，学习各种知识。一个月后去看医生，他检查后说是肛瘘还是没有好，需要约了手术时间。中间我看了国内有微创HCPT手术，我问他这边有没有，他说没有，这边主要还是采用切开术。后来我自己在国内网站看了很多，HCPT手术基本是骗人的，只是把传统手术刀换成了电刀，据说其实创口比传统手术刀还大。微创的话，至于我看有的&专家&，&主任医师&说他在美国访问这边基本都是用PPH治痔疮和HCPT治肛瘘，那更是胡说八道了，我的工作在佛罗里达州，mayo clinic是美国最好的医院之一，这边根本没人用HCPT. &&
肛肠科主任 毕业于西安第四军医大学，从事肛肠病二十多年...
肛肠科主任，毕业于陕西中医医院，曾任北京中医...肛门瘘管切开术_百度百科
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肛门瘘管切开术
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肛门瘘管切开术手术名称
肛门瘘管切开术
肛门瘘管切开术别名
肛瘘切开术；肛瘘的瘘管切开术
肛门瘘管切开术分类
普通外科/肛管、直肠手术/、肛管的手术/肛瘘手术
肛门瘘管切开术ICD编码
肛门瘘管切开术概述
肛门瘘管切开术用于肛瘘的手术治疗。 肛瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，是与肛周皮肤相通的感染性管道。内口位于齿线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈，是肛管、直肠疾病中的常见病。肛瘘的分类方法较多，但不外乎以肛管直肠周围脓肿的所在部位、瘘管行径与肛管括约肌的关系而分。目前多按瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。
①括约肌间肛瘘：多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果。瘘管只穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约3～5cm。少数瘘管向上，在直肠环肌和纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。②经括约肌肛瘘：可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通。外口距肛缘较近，约5cm左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。③括约肌上肛瘘：为高位肛瘘，少见，占5%。瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。由于瘘管常累及肛管直肠环，使治疗较困难，需分期手术。④括约肌外肛瘘：最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果。瘘管穿过肛提肌与直肠相通。这种肛瘘常由于克隆病、肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发病灶。以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。
临床上常简单地将肛瘘分为低位或高位两类，前者是瘘管位于肛管直肠环以下，后者是瘘管在肛管直肠环以上。也有从瘘管的形状分为直瘘、弯瘘及蹄铁形肛瘘。直瘘常为低位肛瘘，蹄铁形肛瘘常为高位，弯瘘可以是低位，也可以是高位。从病理变化上，又可分为化脓性肛瘘及特异性感染所致的肛瘘。
肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。
肛门瘘管切开术适应症
肛门瘘管切开术适用于：
1.低位直型或弯型肛瘘，其管壁纤维组织不多者，均可采用。
2.黏膜下瘘或肛管皮下瘘。
3.在多发性肛瘘病人，为了减少肛管周围组织的缺损，侧支瘘管或较小的瘘管适用切开术。
4.配合挂线疗法治疗高位或复杂性肛瘘。
肛门瘘管切开术禁忌症
伴有急性感染或积脓时，须先控制感染。
肛门瘘管切开术术前准备
1.复杂性或高位肛瘘应做40%碘化油造影。方法是：先用温盐水灌肠，排净大便，坐浴1次。在肛缘及外口各放一金属标志。用造影针头（用硬膜外穿刺针或小号穿刺针去头部代之），从外口插入。先后用3%过氧化化氢及盐水冲洗管道，增加造影成功率，然后在X线透视下加压注入造影剂，观察造影剂的走向，并做正位及侧位拍片。
2.肛门周围皮肤剃毛。
3.术前1d给流质。
4.必要时术前4～6h做肥皂水灌肠。
肛门瘘管切开术麻醉和体位
局麻，骶管麻醉、鞍麻等可选一种。俯卧位、侧卧位或截石位。
肛门瘘管切开术手术步骤
肛门瘘管切开术1.低位直型肛门瘘管切开术
（1）截石位。用探针确定瘘管的方向和深度后，再用有槽探针从外口插入，内口通出，沿探针槽沟方向将瘘管全层切开。
（2）用刮匙刮除瘘管壁的坏死组织和肉芽组织，必要时切除周围的瘢痕组织，创口内填以油纱布。
肛门瘘管切开术2.低位弯形肛门瘘管切开术
（1）截石位。先在肛管内塞入一块白纱布，再用磨平针尖的注射针从瘘管外口注入消毒的亚甲蓝或甲紫少许，如纱布染有颜色，则有助于寻找内口。注射亚甲蓝也是为了便于在手术时辨认瘘管走向。
（2）将有槽探针从瘘管外口缓慢插入，遇有阻力即停止。然后沿探针方向用电刀切开皮肤、皮下组织和瘘管外壁，使瘘管部分敞开。
（3）再将有槽探针插入瘘管的残留部分，并逐步以同样方法用电刀切开探针的表面组织，直到整个瘘管完全切开为止。
（4）用刮匙将瘘管壁上染有亚甲蓝的坏死组织和肉芽组织刮除干净。
（5）再剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使成一宽阔的创面，仔细止血后，创面用碘仿纱布条或油纱布充填。
肛门瘘管切开术3.蹄铁形肛瘘切开加挂线疗法
蹄铁形肛瘘是一种特殊型的贯通括约肌的肛瘘，也是一种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形如蹄铁状，故名。在齿线附近有一内口，而外口数目较多，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管，向周围蔓延。蹄铁形肛瘘又分为前蹄铁形和后蹄铁形两种。后者多见，因肛管后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。
蹄铁形肛瘘为高位弯形肛瘘的一种。应采用切开加挂线疗法。
（1）后蹄铁形肛瘘，先用有槽探针从两侧外口插入，逐步切开瘘管，直到两侧管道在接近后中线相遇时，再用有槽探针仔细地探查内口。内口多在肛管后中线的齿线处。
（2）如瘘管在肛管直肠环下方通过，可一次全部切开瘘管和外括约肌皮下部和浅部。
（3）如内口过高，瘘管通过肛管直肠环的上方，须采用挂线疗法。即先切开外括约肌皮下部、浅部及其下方的瘘管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，经内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免因一次切断肛管直肠环而造成肛门失禁。
（4）最后剪除创口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织。创面填以碘仿纱布或油纱布。
肛门瘘管切开术术中注意要点
1.肛瘘手术成功的关键在于 ①正确找到内口；②切开或切除全部瘘管，包括主管、支管和交通管；③正确处理好括约肌与瘘管的关系；④术后创口引流通畅。以上条件缺一不可，否则会导致手术失败或造成严重的后遗症。
2.肛管括约肌切断问题 术中应仔细摸清探针位置与肛管直肠环的关系，如探针在肛管直肠环下方进入，虽全部切开瘘管及大部外括约肌及相应内括约肌，由于保存了耻骨直肠肌，不会引起肛门失禁。如探针在肛管直肠环上方进入直肠（如括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘），则不可做瘘管切开术，应行挂线疗法或挂线分期手术。第1期将环下方的瘘管切开或切除，环上方瘘管挂上粗丝线，并扎紧。第2期待大部分外部伤口愈合后，肛管直肠已粘连固定，再沿挂线处切开肛管直肠环。
肛门瘘管切开术术后处理
肛门瘘管切开术术后做如下处理：
1.术后24h更换敷料。创面较大者，可延迟48h后更换敷料。
2.每日检查创口，避免切缘粘连而致引流不畅。务使创面肉芽组织由底层向外生长。
3.在肛瘘治疗的全过程中，换药是重要一环。正确的换药可促进创口生长，加速愈合，不正确的换药则延缓生长，增加再次手术的痛苦。换药不应单纯理解为更换创口敷料，更主要是密切观察创口的变化，及时处理。因此应注意下列几点：①换药时应询问病人有无自觉症状，如发热、疼痛等，是否与创口有关；还要结合创口，判断是否相符。否则应查找原因，进行处理。②注意创面肉芽组织生长是否健康，是清洁鲜红，还是紫红色。有无水肿等。③创面有无分泌物，并观察稀稠度及颜色，压迫创口周围有无继续流出分泌物。④创缘皮肤有无内翻、压迫创口造成引流不畅。⑤在治疗的中、后期，应特别注意创口有无粘连及假道形成。如出现创缘皮肤有凹陷性水肿，大多数由残余管道或感染化脓所致。⑥对高位肛瘘定期做直肠指诊，了解底部肉芽生长情况、引流及挂线的松紧度。⑦发现问题，及时处理。如肉芽组织生长过多，应及时剪除，有残留管道、感染及创口内翻等，应及时扩创、修剪。
4.要正确地找到内口，一般在探针穿出内口时，如不出血，证明内口位置准确。
5.橡筋脱落后，注意伤口必须从基底部开始，使肛管内伤口先行愈合，防止表面皮肤过早粘连封口。
肛门瘘管切开术并发症
肛门瘘管切开术1.出血
不多见。常由于血管回缩而未予及时结扎所致。可暂时用纱布填塞，加压包扎。如出血仍未能停止，须手术止血。
肛门瘘管切开术2.肛门失禁
虽属少见，但是严重的并发症。多由于切断了肛管直肠环，或者部分切断，而致肛门完全失禁或部分失禁。
肛门瘘管切开术3.肛门瘢痕挛缩变形
主要因肛瘘创口大而深，靠近肛缘组织切除过多过广，发生创缘塌陷，愈合后瘢痕收缩发生肛门变形。其次是手术时切断肛尾韧带或切除尾骨后，肛门向前移位，改变直肠与肛管的角度。
肛门瘘管切开术4.创口生长缓慢
若肛瘘创口大而深，生长慢是正常的。若生长过于缓慢，要考虑以下因素：①病人有其他疾病，如糖尿病、结核病等；②创口内有异物存留，如丝线、敷料、鱼刺等；③换药不当，处理欠及时，造成创口粘连及假道形成，甚至创口感染。
肛门瘘管切开术5.直肠黏膜脱垂
常伴随肛门失禁，两者发生原因相同，必要时须同时处理。
肛门瘘管切开术6.尿潴留
除本身有泌尿生殖系统疾患外，主要由疼痛引起的反应性尿潴留。肛管神经与膀胱颈部神经关系密切，肛门部刺激常可引起后尿道和膀胱颈部痉挛，尤其在放置肛管的病例更为常见。只要除去疼痛病因，适当给予镇静剂常可排尿。如仍不能排尿，可给氨甲酰胆碱0.25mg皮下注射。术后12h仍不能排尿者，须导尿。瘘管是晚期胃癌患者容易出现的之一，晚期胃癌患者因癌细胞扩散，可形成胃肠瘘管，导致不消化食物排出。
瘘管与中空器官，或中空器官与或粘膜之间长期不愈合的异常管道。瘘管底常存有失活组织和异物，内壁多为老化的结缔组织，并不断排出分泌物、排泄物或浓汁。它和窦道的区别仅在于后者不与中空器官相通。瘘管有先天性与后天性两种。前者属于胎生畸型，如脐尿瘘；后者是某些原发病（如鬐甲部化脓性粘液囊炎）的晚期并发症或后遗症，兽医临床常见的多属于这一种。此外还有人工制造的瘘管（见）。 瘘管不是一种独立的疾病,而是一种征候,通常冠以瘘管发生部位名称，以资鉴别。如胃瘘、鬐甲瘘等。家畜常见的瘘管有：①齿瘘。起因于牙齿疾病，如牙周病、龋齿和化脓性齿槽骨膜炎等。患畜口臭，流口水，齿松动。、较多见，未成年马的齿瘘多发生于下颌第 1、2、3臼齿的下颌缘处；的齿瘘常见于一侧面部的眼下方；的多由放线菌侵害下颌骨所引起，颌骨肿大、穿孔。②唾腺瘘。常因腮腺部位创伤、腮腺或腮腺管破坏，或某部化脓坏死影响到唾液腺而形成。患畜在采食咀嚼时唾液流量因此显著增加。③项瘘。常见于马、骡。由笼头的压迫摩擦而引起项部擦伤、感染，继发化脓性项部粘液囊炎的后遗症。④鬐甲瘘。是常见的马、骡鞍具创伤的继发病，起因于化脓性鬐甲粘液囊炎或项韧带蟠尾丝虫等。基于该部组织器官的复杂解剖学特点，是一种传统的顽固性难治疾病。 手术摘除或破坏理组织是根治方法。齿瘘必须拔除患牙,用外科刀、骨凿或CO2激光破坏腐骨。唾腺瘘瘘管的切除，宜配合注射阿托品，以抑止唾分泌。鬐甲瘘手术后因患部肌间隙结构复杂，须加强合理的引流措施及术后对症疗法。
肛门瘘管/瘘管
肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。病　因大部分肛瘘由肛门直肠脓肿破溃或切开排脓后形成。脓肿逐渐缩小，但肠内容物仍不断进入脓腔，在愈合缩小的过程中，常形成迂曲的腔道，引流不畅不易愈合，日久后腔道周围有许多疤痕组织，形成慢性感染性管道。行走在内外括约肌附近，外口皮肤生长较快，常有假性愈性，引起反复发作。管道的感染多数为脓性感染，少数为结核性。分　类根据瘘口和瘘道的位置、深浅、高低以及数目，其分类有：（一）外瘘和内瘘&外瘘至少有内外二个瘘口，一个在肛门周围皮肤上，多数距肛门2～3厘米，称为外口，另一个在肠腔内，多数在齿线处肛窦内，称为内口，少数内口在中齿线上方，直肠壁上。内瘘的内口与外瘘相同，并无伤口，临床所见90%为外瘘。（二）低位瘘和高位瘘瘘道位于肛管直肠环平面以下者为低位瘘，在此平面以上为。后者对治疗方法的选择有关。。（三）单纯性肛瘘和复杂性肛瘘&前者只有一个瘘管，后者可有多个瘘口和瘘管。
从临床治疗角度以肛瘘和括约肌的关系较重要，可分为：①括约肌间型——最常见一种，内口位于齿线，瘘管在内外括约肌间行走，外口在肛门周围皮肤；②经括约肌型——瘘管经外括约肌及坐骨肛管间隙而在肛周围皮肤上穿出；③括约肌上型——不常见。瘘管同上穿破肛提肌而在肛门周围远处皮肤上穿出；④括约肌外型——少见，内口在齿线上直肠壁，外口在肛周远处皮肤上，瘘管在内外括约肌外，经肛提肌而下。症　状流脓是主要症状，脓液多少与瘘管长短，多少有关，新生瘘管流脓较多，分泌物刺激皮肤而瘙痒不适，当外口阻塞或假性愈合，瘘管内脓液积存，局部肿胀疼痛，甚至发热，以后封闭的瘘口破溃，症状方始消失。由于引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口。较大较高位的肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。检查时外口常为一乳头状突起或是肉芽组织的隆起，挤压有少量脓液排出，多为单一外口，在肛门附近。也有多个外口，外口之间皮下瘘管相通，皮肤发硬并萎缩。也有多个外口位于两侧，瘘管成“马蹄形”，直肠指诊在病变区可触及硬结或条索状物，有触痛，随向上探索，有时可扪及内口。若外口不整齐，不隆起，有潜行边缘，肉芽灰白色或有干酪样稀薄分泌物，应怀疑为结核性肛瘘。检　查肛瘘内口是原发病灶部位，定位不清必然造成治疗上失败，因为切除或切开内口是治愈肛瘘的。寻找和确定的肛瘘内口的方法有：（一）肛镜检查直视下看到齿线全部，内口常在红肿发炎的肛瘘，有分泌物，对可疑的肛隐窝可用银质园头探针探入。（二）探针检查先于肛门内插入手指，用银质园头探针，由外口沿管道向肠腔方向轻轻探入，完全性肛瘘，肠腔内手指在齿线附近可摸到探针确定内口，探时切忌盲目用力，免成假道，使感染扩散。（三）染色检查&将干纱布放入直肠内，将美兰1～2ml由外口徐徐注入，然后拉出纱布，如有染色，即证明有内口存在。（四）手术检查切开瘘道，沿瘘道寻找内口，一般容易找到。
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发表者：王晏美
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高位是肛肠难治性疾病，降低术后复发率，避免肛门不同程度的失禁是临床亟待解决的问题。近年来笔者针对几种常见的高位采取切开、瘘管结扎、胶管引流和瘘管旷置等多方法联合应用来治疗，取得满意效果，现介绍如下。一、治疗方法1、无外口单纯高位肛缘外无破溃口，瘘管起点在齿线，向直肠壁延伸，可以是直上直下，也可以是起自6点，向一侧直肠斜上延伸。这是最常见的一类高位。手术方法：在齿线瘘管起点处做一与肛管成垂直状向外放射梭形切口，外端到肛缘处，剪除切口内皮肤。用小弯止血钳自齿线处向瘘管内钝性分离内口周围肌肉组织，到达瘘管后，改用中弯止血钳自分离开的内口插入瘘管，一直进入到瘘管的最上端，人工造口，打通肠壁后。准备10号丝线4根，将一端打结系在一起，用食指顶住送入肠腔，与先前探出肠壁的止血钳对接，缓慢打开止血钳并夹住线头，退钳将丝线引入瘘管，从内口拉出收紧，用力结扎。用带侧孔的乳胶管置入瘘管内，用于术后每天脓腔冲洗。术后7天，如果瘘管没有被切开，剪除结扎线，仍然用3根10号丝线，在首次手术时留下的引线引导下穿过瘘管，并用力结扎，约3～5天瘘管被完全切开，结扎线自行脱落。2、有外口单纯高位肛缘外有溃破口，外口、内口和高位瘘管基本在一条直线上。手术方法：在外口周围作一与肛门呈放射状的梭形切口，外端向外口外延伸1cm，内端到肛缘，剪除切口内皮肤。用探针自外口探入，沿探针切开瘘管至齿线处。创面止血。内口上高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位”手术方法。3、有外口复杂高位肛缘外见2个以上外口，或低位瘘管弯曲，外口与内口不在同一点位，即低位部分属复杂瘘。齿线以上是单瘘管。手术方法：定位内口，瘘管穿过齿线处即内口位置，临床观察到，80％的高位内口一般都在截石位6点齿线处。选择最接近内口的一处外口，用探针探入，沿探针切开瘘管至齿线处内口，修建切口两侧皮缘，止血。扩创其它外口，在两外口间或其它外口与主灶切口间置入乳胶管或乳胶条引流，一般5～7天予以拆除。对只有一个外口的弯曲瘘，可以在瘘管表面与内口同一位置的肛缘外做一梭形切口，并切开瘘管至齿线，在外口与此切口间置入乳胶管或乳胶条引流，同样是5～7天拆除。高位瘘管的处理方法同“无外口单纯高位”手术方法。4、高位马蹄型低位瘘管是单纯或复杂，齿线以上有两条以上瘘管，多数为内口在6点齿线，瘘管分左右两侧向前上延伸。此种可在肛直环位置触及半环状条索。手术方法：齿线以下瘘管（低位瘘部分）是单纯的参照“有外口单纯高位”手术方法，齿线以下瘘管（低位瘘部分）是复杂的参照“有外口复杂高位”手术方法。齿线以上瘘管（高位瘘部分）一侧处理方法参照“无外口单纯高位”手术方法。另一侧处理方法大部分同“无外口单纯高位”手术方法，所不同的是丝线套入瘘管后暂时不结扎，采取虚挂并置入乳胶管引流，待一侧脱线后，再紧线结扎，最后剖开此侧瘘管。二、讨论所谓高位，是指位于肛管直肠环平面以上的，因手术要牵涉到肛门的核心结构“肛直环”，一直以来被认为是最难治的肛。目前手术治疗主要分括约肌切断与保留两类术式。有1）Coring-out法：Parks在1961年创立的Coring-out法治疗高位，成了现代括约肌保存手术的基础。该法根据形成的肛腺学说，从肛隐窝上方0．5cm到肛门上皮，对隐窝作一个卵圆形的切口，并且彻底清除内括约肌下的脓肿，从外口剜除瘘管，开放成口大底小的洞状创面，这样不切断肛门括约肌。：先切开齿线处肛窦，然后挂瘘管和括约肌用线，但不收紧，仅利用线的引流和异物刺激作用，充分引流瘘管和炎症间隙。当间隙和瘘管里的肉芽都填满后，旋开或橡皮筋，不勒断括约肌，保持括约肌的完整性。但虚挂法的复发率较高，StMark医院Buchaman报道他们应用短期的挂线引流法来治疗复杂性的，随访6个月、15个月、60个月复发率较高。Williams治疗高位14例，复发率14％。切除粘膜瓣成形术：Aguilar等最早将切除粘膜瓣成形术应用于的治疗上，他用探针插入瘘管切开肛管皮肤和粘膜直到内口，从内口远端处开始分离粘膜和部分内括约肌，做成一个梯形的中厚层粘膜瓣，缝闭内口，抬高粘膜瓣使之能够覆盖内口，再将粘膜瓣缝到肛管末端，外面伤口开放引流。对此术式的疗效仍存在争议，近年有研究报告其复发率较高。：Jamshidi R,Scheeter WP对6例开放性损伤导致的病人，予以生物补片(哺乳动物的膜性材料)进行瘘口修补，有5例瘘口闭合。于是有人利用生物补片修补内口缺损，利用生物修补片的特性，可以对抗肠内高压，防止细菌和物从内口进入瘘管的源头，可以封闭加固薄弱、作为底物充填、当做支架引导等作用。：医用生物蛋白胶与瘘管创面接触时，能迅速形成凝块，有效地填堵、封闭缺损瘘管。组织生物相容性好，无局部异物反应，且在2周左右可被组织吸收，不需从瘘管中排出。其方法简便易行，为高位的治疗提供了一种新方法。：隧道式拖线术是用探针从瘘管外口探入，贯通内外口，把10股医用丝线根据瘘管大小而定，引入主瘘管内，两端需要打结保持丝线松弛状态。换药时把配置好的九一丹掺于医用丝线上拖入瘘管内，根据脓腐脱落的速度蚀管约10-14d。等到创面无明显脓性分泌物时，分批撤线撤除丝线，用垫棉压迫直至愈合。值得注意的是，括约肌保留手术因为保留了括约肌，这样很难达到引流通畅，所以治愈率较低，目前国内外多数医院仍然采用括约肌切断手术。有1）低切高挂法：低位瘘道切开高位瘘道挂线，先部分切开肛管直肠环以下部分，肛管直肠环以上部分采用挂线法。低切高挂法避免了剖开全部组织单纯挂线的痛苦，具有缩短疗程、减少瘢痕和损伤、保持功能良好等优点。：在找好内口、瘘管的行径与数量后，支管切开，刮掉坏死的组织，切除管壁，进行全层缝合，内口切开，主管行半切开，肛管直肠环挂线。但是由于管道比较深，缝合张力高，可残留死腔，继发。：只清除的肛腺和肛窦，并采取潜行扩创对其上端形成的，剥除其瘘管壁，保持瘘管引流通畅，把橡皮筋挂瘘道的中下部，这样可以较少地切割组织，挂线的主要目的是为了在后期创面缩小后起到引流作用，这样较少地损伤组织。综合分析以上两类术式，括约肌保留意味着存在复发，括约肌切断存在肛门损伤。笔者认为，尤其是高位之所以难治，首先是因为它的变化性，内口不定，瘘管走形、分布与多少不定，瘘管与括约肌的关系也不定，其次才是肛直环的问题。因此，其治疗就不能单纯用括约肌的保留与否来划分。必须根据具体情况，在保证治疗效果的前提下尽量减少对肛门直肠局部组织的损伤，保护正常肛门功能。临床上笔者根据大量病例的观察将高位分成四类，提出敞开主灶和瘘管引流通畅的治疗原则，选择切开、旷置、结扎和引流四个基本方法，根据不同病情，单独或组合使用，效果满意。主灶不单纯是内口，是内口及与之相连的一段瘘管，如果是低位瘘，主灶就是内口加上与之相连的肛管段瘘管。如果是高位瘘，主灶就是内口加上全部高位瘘管。敞开也不单纯是切开，低位瘘可以一次切开，高位瘘可以通过挂线或结扎慢敞开。引流通畅对于愈合十分重要，无论是直接切开，还是慢敞开和旷置，都需要借助切口的设计，乳胶条和乳胶管来使其引流通畅。做到这两点，治愈就没有问题了。低位瘘管切开是国内外治疗的普遍做法，但切开时应注意两点：（1）瘘管畅通可以沿探针切，瘘管不畅通就不要硬探，防止探出假道，切口偏离瘘管。这时一定要沿瘘管壁的瘢痕条索切或沿瘘管内坏死组织切。（2）如果多外口或瘘管弯曲，就不能全部切开，部分瘘管采取旷置，保护肛门不变形。旷置的瘘管两端必须通畅，形成对口引流，还可以置入乳胶条或乳胶管协助引流。但齿线上的高位瘘管尽量不要旷置，因为旷置对保护肛门功能不起作用，还有可能造成瘘管久不愈合。高位瘘管的敞开方法以往都是采取挂线，挂线与直接切开其优势勿容置疑，但我认为仍存在两方面缺陷。痛苦大，瘢痕沟宽。胶线对肌肉和管壁组织的持续勒割，造成肛门局部的持续疼痛和下坠，术后的二次、三次紧线也会造成剧烈疼痛。用丝线结扎代替胶线可以大大减轻这种痛苦，患者一般只是在术后1～2天之内有疼痛感。此外丝线的切割面较胶线小，所以术后瘢痕沟的宽度也相对较小。引流在治疗中的作用往往被忽视，很多久治不愈的根源就在于没有解决好引流问题。高位瘘管，即使挂了线，也必须置入乳胶管，每天冲洗，这样才能实现边切割边生长。肛内一定要用乳胶管，而肛缘外旷置的瘘管就可以用乳胶条或乳胶线，这样可以减轻乳胶管对局部组织的刺激，减轻疼痛。本方法在传统挂线法的基础上，辨瘘施治，多方法联合运用，互相取长补短，有效降低了复发率，减轻了对肛门的损伤，为高位的治疗提供了新的思路和途径。（文章原创，引用或转载请注明出处和作者）
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擅长治疗各种痔疮(尤其是环状痔、嵌顿痔)、肛裂、肛乳头瘤、高位肛瘘、复杂性肛瘘、肛...
　　王晏美，男，卫生部中日友好医院肛肠中心主任，学科带头人，主任医师，中央保健会...
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