气胸诱发气胸的因素为运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便和钝器伤等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。
1.原发性气胸
又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者。
2.继发性气胸
其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。
3.特殊类型的气胸
（1）月经性气胸即与月经周期有关的反复发作的气胸。
（2）妊娠合并气胸以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。根据气胸出现的时间，可分为早期（妊娠3～5个月）和后期（8个月以上）两种。
（3）老年人自发性气胸60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸。近年来，本病发病率有增高趋势。男性较女性多。大多数继发于慢性肺部疾患（约占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。
（4）创伤性气胸多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
临床表现/气胸
症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。这种胸痛常为针刺样或刀割样，持续时间很短暂。刺激性干咳因气体刺激胸膜所致。大多数起病急骤，气胸量大，或伴肺部原有病变者，则气促明显。部分患者在气胸发生前有剧烈咳嗽、用力屏气大便或提重物等的诱因，但不少患者在正常活动或安静休息时发病。年轻健康人的中等量气胸很少有不适，有时患者仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现；而有肺气肿的老年人，即使肺压缩不到10%，亦可产生明显的呼吸困难。
2.张力性气胸
患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、感、、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。气胸患者一般无发热，白细胞计数升高或血沉增快，若有这些表现，常提示原有的肺部感染（结核性或化脓性）活动或发生了并发症（如渗出性胸膜炎或脓胸）。
3.少数患者可发生双侧性气胸
以呼吸困难为突出表现，其次为胸痛和咳嗽。同时发现双侧异时性自发性气胸（即先发生一侧继之成为双侧性气胸）较双侧同时自发性气胸的发生率相对为高，达到83.9%。
4.部分气胸患者
伴有纵隔气肿，则呼吸困难更加严重，常有明显的发绀。更少见的情况是于气胸发生时胸膜粘连带或胸膜血管撕裂而产生血气胸，若出血量多，可表现为面色苍白、冷汗、脉搏细弱、血压下降等休克征象。但大多数患者仅为小量出血。
5.哮喘患者
呈哮喘持续状态时，若经积极治疗而病情继续恶化，应考虑是否并发了气胸；反之，气胸患者有时呈哮喘样表现，气急严重，甚至两肺布满哮鸣音，此种患者一经胸膜腔抽气减压，气急和哮鸣音即消失。
1.影像学检查
X线检查是诊断气胸的重要方法。胸片作为气胸诊断的常规手段，若临床高度怀疑气胸而后前位胸片正常时，应该进行侧位胸片或者侧卧位胸片检查。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。局限性气胸在后前位X线检查时易漏诊，侧位胸片可协助诊断，X线透视下转动体位也可发现。若围绕心缘旁有透光带应考虑有纵隔气肿。胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法，CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。
2.气胸的容量
就容积而言，很难从X线胸片精确估计。如果需要精确估计气胸的容量，CT扫描是最好的方法。另外，CT扫描还是气胸与某些疑难病例（例如肺压缩不明显而出现窒息的外科性肺气肿、复杂性囊性肺疾病有可疑性等）相鉴别的惟一有效手段。
3.胸内压测定
有助于气胸分型和治疗。可通过测定胸内压来明确气胸类型（闭合性、开放性、张力性）的诊断。
4.血气分析和肺功能检查
多数气胸患者的动脉血气分析不正常，有超过75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的继发性气胸患者PaO2&55mmHg、PaCO2&50mmHg。肺功能检查对检测气胸发生或者容量的大小帮助不大，故不推荐采用。
5.胸腔镜检查
可明确胸膜破裂口的部位以及基础病变，同时可以进行治疗。
根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。
鉴别诊断/气胸
起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。
2.急性心肌梗死
有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。
有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于。
4.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘
慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发的可能，胸部X线检查可助鉴别。
自发性气胸是临床常见急诊之一，若未及时处理往往影响工作和日常生活，尤其是持续性或复发性气胸患者诊疗不及时或不恰当，常损害肺功能，甚至威胁生命。因此积极治疗，预防复发是十分重要的。在确定治疗方案时，应症状、体征、X线变化（肺压缩的程度、有无纵隔移位）、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，首次发病抑或复发等因素。基本治疗原则包括卧床休息的一般治疗、排气疗法、防止复发措施、手术疗法及原发病和并发症防治等。
1.一般治疗
气胸患者应绝对卧床休息，充分，尽量少讲话，使肺活动减少，有利于气体吸收和肺的复张。适用于首次发作，肺萎陷在20%以下，不伴有呼吸困难者。
2.排气疗法
适用于呼吸困难明显、肺压缩程度较重的患者，尤其是张力型气胸需要紧急排气者。
（1）胸膜腔穿刺抽气法。
（2）胸腔闭式引流术。
3.胸膜粘连术
由于自发性气胸复发率高，为了预防复发，用单纯理化剂、免疫赋活剂、纤维蛋白补充剂、医用黏合剂及生物刺激剂等引入胸膜腔，使脏层和壁层两层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙，使空气无处积存，即所谓“胸膜固定术”。
4.肺或大疱破口闭合法
在诊断为肺气肿大疱破裂而无其他的肺实质性病变时，可在不开胸的情况下经内镜使用激光或黏合剂使裂口闭合。
5.外科手术治疗
手术目的首先是控制肺漏气，其次是处理肺病变，第三是使脏层和壁层胸膜粘连以预防气胸复发。近年来由于胸腔外科的发展，主要是手术方式的改进及手术的完善，尤其是电视胸腔镜器械和技术的进步，手术处理自发性气胸已成为安全可靠的方法。外科手术可以消除肺的破口，又可以从根本上处理原发病灶，如肺大疱、支气管胸膜瘘、结核穿孔等，或通过手术确保胸膜固定。因此是治疗顽固性气胸的有效方法，也是预防复发的最有效措施。
6.支气管镜下封堵治疗
在常规胸腔闭式引流基础上，采用支气管镜下气囊探查及选择性支气管封堵术，封堵住通往破损肺的支气管达到治疗的目的。
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反复咳嗽、气促10年余 看不同级别医生如何诊断疾病
作者：整理者：林淑媚 张朝顺
审校者：冯起校&&&来源： 环球医学
一、病历摘要患者男性，80岁，广东中山小榄镇人，农民，因“反复咳嗽、气促10 余年，伴呼吸困难2小时”于日入院。现病史：患者于10年余前起无明显诱因反复出现咳嗽、咳痰、气促，活动后明显加重，痰为白色黏痰，无胸痛、胸闷、心悸、头晕，无咯血、盗汗；曾多次在我院及外院住院。2009年4月在中山市第二人民医院住院，为“双肺继发型肺结核并、慢性阻塞性肺疾病”，经抗结核及抗、平喘、化痰及对症支持治疗后好转出院；之后规则抗结核治疗半年治愈。日至2月12日因“突发气促加重1小时”在我院住院，诊断为“右侧自发性气胸、慢性阻塞性肺疾病并感染、右上肺多发肺大疱、Ⅱ型呼吸衰竭”，经胸腔闭式引流术及抗感染、止咳、化痰等对症治疗后症状缓解；复查胸片示“肺复张”后出院。入院前2小时患者剧烈咳嗽后气促明显加重，呼吸困难，伴发绀、神志淡漠；遂由救护车送我院急诊，急诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、气胸？”收入我科作进一步诊治。本次起病以来，患者无发热、寒战，无肢体抽搐、大小便失禁，无午后潮热、盗汗、咯血；精神、食欲、睡眠差，近期体重无明显变化。既往史等：既往有“慢性乙型肝炎、肝炎后肝硬化、陈旧性肺结核”病史。否认、等病史。无不良嗜好，无进食鱼生史。家族史无特殊。入院查体：体温36.0℃，脉搏106次／分，呼吸10次／分，血压90／64mmHg。浅昏迷状，明显消瘦，被动体位。浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等圆等大，对光反射迟钝。全身明显发绀，唇色青紫。颈无抵抗，无静脉怒张，气管偏左，甲状腺无肿大。桶状胸，右侧胸廓饱满，呼吸运动双侧不对称，呼吸深慢，右侧肺野语颤减弱，右肺叩诊呈鼓音，左肺叩诊呈过清音，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音增粗，未闻干湿性啰音。心前区无隆起，叩诊心浊音界正常，心率106次／分，心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹呈舟状腹，可见腹壁静脉曲张，腹部柔软，肝、脾、胆囊肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音5次／分。双下肢无水肿。膝反射减弱，病理反射未引出。辅助检查：血常规示：WBC 10﹒0 ×10 9／L，Hb 107g／L。血气分析示：pH 7﹒172，PaO 2 87﹒8mmHg，PaCO 2 66﹒5mmHg。随机血糖12.9mmol／L。DIC 示：PT 15﹒0秒，APTT 45﹒0秒。D‐二聚体650μg／L。肝功示：γ‐GT 59IU／L，余项未见明显异常。蛋白：TP 55﹒5g／L，ALB 23﹒9g／L。乙肝两对半示：HBsAg（＋），HBsAb（－），HBeAg（－），HBeAb（＋），HBcAb（＋）。尿常规、电解质、肾功、心酶正常。心电图示：窦性心律，偶发房性期前收缩。 胸腔闭式引流术后查胸片示：右侧气胸，右肺压缩8%；慢性支气管炎、肺气肿伴左下肺慢性感染；双上肺陈旧性肺结核。 复查胸片示：右肺组织压缩情况基本同前，左下肺渗出病灶较前稍有增多。二、病例讨论记录峗淑莉住院医师：汇报病史（略）。提出讨论问题：①该病例入院时诊断考虑什么？该如何抢救？②胸腔闭式引流1个月仍不能拔管的原因是什么？③下一步的治疗方案？是否需要手术治疗？曾德映住院医师：该患者有慢性阻塞性肺疾病、右上肺多发肺大疱等基础肺疾病，剧烈咳嗽后突发呼吸困难，伴发绀、神志淡漠，入院查体气管偏左、右侧胸廓饱满、右肺叩诊呈鼓音、右肺呼吸音明显减弱，本例诊断为“右侧自发性气胸”明确。本例患者入院时病情危重，突然出现呼吸循环功能的恶化，且病情进展迅速，考虑为张力性气胸的可能性大。张力性气胸对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理；抢救办法是当即排气治疗，降低胸膜腔内压力，纠正由此造成的呼吸循环功能障碍。如患者病情危急，为了抢救生命，可用粗针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，迅速刺入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时，指套即塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸腔。林淑媚主治医师：我是该患者的接诊医生。该患者入院时情况危急，当时患者呈浅昏迷状，血压90／64mmHg，全身发绀，呼吸微弱，病情呈进行性加重，我当时根据患者病史、表现考虑为张力性气胸合并Ⅱ型呼吸衰竭的可能性大。因患者当时生命垂危，病情进展迅速，等不及做胸片、血气分析等检查，即一方面予以经口气管插管，呼吸囊辅助呼吸，建立静脉通道，抽血化验；一方面予以诊断性胸穿，当抽出气体后即予以行胸腔闭式引流术，连接水封瓶后可见大量气泡溢出。经上述处理，约半小时后患者清醒，呼吸平顺，发绀较前明显改善，予以气管插管内吸氧；再观察1小时，拔除气管插管，给予鼻导管吸氧，患者生命体征平稳。
在无外伤或人为因素情况下，肺实质和脏胸膜发生破裂使胸膜腔内积气、肺萎陷，称为自发性气胸。自发性气胸根据破裂口不同通常分三种类型，即闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸。根据既往有无基础肺疾病，又可分为原发性和继发性两类。根据表现，自发性气胸又可分成稳定型和不稳定型；符合下列所有表现者为稳定型，否则为不稳定型：呼吸频率＜24次／分，心率为60～120次／分，血压正常，呼吸室内空气时SaO 2＞90%，两次呼吸间说话成句。该病例根据临床表现为不稳定型气胸，病情进展迅速，且有基础肺疾病，故应为继发性张力性气胸的可能性大。李志波主治医师：本例患者有慢性阻塞性肺疾病、右上肺多发肺大疱等基础肺疾病，剧烈咳嗽后突然出现呼吸循环功能急剧恶化，且病情进展迅速，提示张力性气胸出现的可能；该患者循环功能突然恶化考虑为张力性气胸引起胸膜腔正压导致静脉回心血量减少所致。张力性气胸是临床急症，必须紧急抢救处理；临床表现和体征已经足以诊断张力性气胸，因此不必浪费时间去通过胸部X 线检查作诊断。考虑为张力性气胸后，应立即给予高浓度吸氧来缓解低氧血症，并将粗针头插入患侧第2 前肋间。如果时间允许，可在针头上接聚乙烯管并与一个三通管相连，在三通管一端连一个充满灭菌生理盐水的50ml 注射器，当针头插入胸膜腔后，将三通管与注射器相连端打开，如有气体溢出，则表明患者胸膜腔内有正压存在，张力性气胸的诊断成立；如果注射器中液体流入胸膜腔内，则患者不存在张力性气胸。经确诊后，应仍将胸腔闭式引流放在胸膜腔内，并将连接注射器的一端与大气相通，直至引流管内不再有气体溢出。因此，胸膜腔内剩余的气体可通过三通管抽出。张力性气胸患者应行胸膜腔置管引流术。在给正压机械通气或心肺复苏的患者易出现，高压氧舱治疗的患者也有张力性气胸的出现，自发性气胸的患者偶尔也有张力性气胸的发生。患者出现张力性气胸时临床症状是非常明显的，如突然出现呼吸费力、发绀、心动过速及大汗淋漓等；查体可发现大量气胸的体征；动脉血气分析提示低氧血症，有时伴有呼吸性酸中毒。在存在任何可导致气胸的诱因或原来气胸患者临床症状突然恶化时均应考虑到张力性气胸的可能；机械通气患者在出现临床症状恶化时也应考虑张力性气胸发生的可能，这种情况下呼吸机的气道峰压明显增高；心肺复苏的患者在出现呼吸困难时也应考虑到张力性气胸出现的可能。自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需要作胸腔减压以助患肺复张，少数患者（10%～20%）需要手术治疗。1﹒保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情予以镇静、镇痛等药物。由于胸腔内气体分压和肺毛细内气体分压存在压力差，每日可自行吸收胸腔内气体容积（胸片的气胸面积）的1.25%～1.8%。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收，经鼻导管或面罩吸入10L／min 的氧，可达到比较满意的疗效。保守治疗需密切监测病情变化，尤其是在气胸发生后24～48小时内，如患者年龄偏大，并有肺基础疾病（如COPD），其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上也不主张采取保守治疗。此外，不可忽视肺基础疾病的治疗，如明确因肺结核并发气胸，应予抗结核药物，由肺部肿瘤所致的气胸，可先作胸腔闭式引流，待明确肿瘤的病理学类型及有无转移等情况后，再进一步作针对性治疗。COPD 合并气胸者应注意积极控制肺部感染，解除气道痉挛等。2﹒排气疗法 ①胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。②胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸患者。无论其气胸量多少，均应尽早行胸腔闭式引流。原发性自发性气胸经导管引流后，即可使肺完全复张；继发性气胸者常因气胸分隔，导管引流效果不佳，有时需要在患侧胸腔置多根导管，两侧同时发生气胸，可在双侧胸腔作插管引流。若经水封瓶引流后未能使破裂口愈合，肺持久不能复张，可在引流管加用负压吸引装置。闭式负压吸引宜连续开动吸引机，如经12小时后肺仍不能复张应查找原因。如无气泡冒出，表示肺复张，停止负压吸引，观察2～3天，经透视或胸片证实气胸未再复发后，即可拔除引流管。3﹒化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了复发，可胸腔注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏胸膜和壁胸膜粘连，从而消灭胸膜间隙。主要适应于拒绝手术的下列患者：①持续性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。4﹒手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸／双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者。手术治疗成功率高，复发率低。
钟伟济副主任医师：根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常并不困难。肺被压缩面积的大小可根据气胸侧气带的宽度粗略估计，如气带宽度为该侧胸部宽度的1／4、1／3、1／2，则肺被压缩程度分别为35%、50%、65%。X 线估计气胸量常用的方法：①侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，肺组织压缩约为25%。侧胸壁至肺边缘的距离为2cm 时，肺组织压缩约为50%。≥2cm 为大量气胸，＜2cm 为小量气胸。②从肺尖气胸线至胸膜顶估计气胸的大小：距离≥3cm为大量气胸，＜3cm 为小量气胸。若病情十分危重无法搬动作X 线检查时，应当机立断在患侧胸腔体征最明显处试验穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。自发性气胸尤其是老年人和原有心、肺慢性疾病基础者，临床表现酷似其他心肺急症，必须认真鉴别：1﹒慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘 两者均有不同程度的气促及呼吸困难，体征亦与自发性气胸相似，但支气管哮喘常有反复发作哮喘病史，慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及慢性阻塞性肺疾病患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管扩张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X 线检查有助于鉴别。2﹒急性 患者亦有突发胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，但常有、动脉粥样硬化、冠心病病史。体征、心电图、X 线检查、血清酶学检查有助鉴别。3﹒急性肺栓塞 大面积肺栓塞也可突发起病，呼吸困难，胸痛，烦躁不安，惊恐甚至濒死感，临床上酷似自发性气胸。但患者可有咯血、低热和晕厥，并常有下肢或盆腔性静脉炎、骨折、手术、脑、心动等病史。或发生于长期卧床的老年患者。体检、胸部X线检查可鉴别。4﹒肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误诊认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上，肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视，可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到丝状气胸线，肺大疱内压与大气压相仿，抽气后，大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚至引起气胸，须认真鉴别。5﹒其他 道溃疡穿孔、胸膜炎、、膈疝等，偶可有急性胸痛、上腹部痛及气促等，亦注意与自发性气胸鉴别。冯起校主任医师：自发性气胸是呼吸科多发病，文献报告男性发病率为24／10万，女性为9.8／10万。该患者年龄大，体质差，不能耐受手术治疗；也曾尝试胸腔注入高渗糖行胸膜固定术治疗，但无效，胸腔闭式引流仍有气泡溢出，破裂口仍未闭合，考虑与胸膜粘连、引流不够充分、引流管是否有不完全堵塞及患者全身营养不良等多因素有关。下一步治疗，一方面可考虑更换胸腔闭式引流管，改用更粗（28 号）的引流管，一方面加强抗感染及营养支持治疗。如果仍不能愈合，可考虑肺萎陷治疗，近几年来我们用肺萎陷治疗自发性气胸取得良好的效果，具体方法是不稳定型自发性气胸经胸腔闭式引流术3～7天仍有气体冒出的患者采取肺萎陷疗法治疗（即用血管钳夹管，利用肺内残留气体使肺处于压缩状态，肺破裂口自然闭合，若无呼吸困难者夹管3～4天，然后放开继续引流）。肺萎陷治疗自发性气胸的机制是：①肺萎陷后不再有气体从胸膜破裂口流出，减少对胸膜愈合的影响；②肺萎陷后胸腔保持一定的压力，能使破裂的胸膜更贴紧肺组织加快愈合；③肺萎陷后破裂口局部形成无菌性炎症，加快促成纤维细胞及新鲜肉芽形成而促使胸膜愈合。肺萎陷治疗自发性气胸相对安全，是一种疗效较好、操作简单、创伤及痛苦小的方法；而传统的负压吸引效果差，操作相对复杂，对于不稳定型自发性气胸临床上可以使用肺萎陷疗法代替传统的负压吸引治疗。予以负压吸引效果很差，可能是负压吸引使破裂口持续开放所致。三、后记本例患者之后在第2 肋重新行胸腔闭式引流术，并更换28 号管，继续引流7天，无气泡溢出，复查胸片右肺完全复张。拔管后出院，并门诊随诊。来源：《专科医师培训指南---内科病例讨论》作者：冯起校 黄汉伟参编：陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁页码：24-28出版：人民卫生出版社
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1．开放性气胸的特点是A．胸膜腔内有气体B．肺萎陷C．呼吸困难D．呼吸时空气经伤口自由出入E．纵隔移位2．开放性气胸病人纵隔摆动的主要原因是A．伤侧肺萎缩B．纵隔移向健侧C．健侧肺膨胀不全D．伤侧胸膜腔内压力超过大气压E．吸气与呼气时，两侧胸膜腔内压力差改变3．病人，女，34岁，胸外伤后呼吸困难，发绀，脉快．提示张力性气胸的是A．X线示胸腔大量积气B．X线示纵膈移位C．胸膜腔穿刺有高压气体冲出D．伤口处发出嘶嘶声响E．局部叩诊成鼓音4．张力性气胸急救时首先应A．在伤侧锁骨中线第二肋间进行胸膜强穿刺，尽快排气减压B．迅速封闭胸壁伤口C．清创D．气管切开E．加压吸氧5．张力性气胸致死的主要原因是A．胸部外伤B．缺氧C．皮下气肿D．气管移位E．肺不张6．搬动带有胸腔闭式引流的患者时应A．保持引流通畅B．用2把血管钳交叉夹闭胸腔导管C．引流瓶不得倾斜D．观察长玻璃管中的水柱波动情况E．嘱患者暂时屏住呼吸7．闭合性气胸患者，肺萎缩程度小于时不必处理A．20%B．40%C．45%D．50%E．60%8．护士巡视病房时发现病人闭式胸膜腔引流管脱出，首先要A．立即报告医生B．用无菌凡士林纱布、厚层纱布封闭引流口C．把脱出的引流管重新插入D．给病人吸氧E．急送手术室处理9．检查胸腔引流管是否通畅最简便的方法是A．检查呼吸音是否正常B．检查引流管有无扭曲C．观察水封瓶中长玻璃管内水柱波动情况D．观察水封瓶内有无液体E．检查引流管内有无液体10．开放性气胸的现场急救措施首先A．气管插管B．剖胸探查C．封闭伤口固定胸壁D．应用抗生素、吸氧E．闭式胸膜腔引流11．开放性气胸最有诊断价值的体征是A．胸壁有伤口B. 气管心脏移向健侧C．伤侧胸部叩诊呈鼓音D．听诊呼吸音消失或减弱E．听到空气进出胸膜腔的声音12．实施胸腔闭式引流护理措施中，下列哪一项不正确A．应每天清洗消毒水封瓶及导管B．保持管道密闭、无菌C．保持引流管通畅D．观察长玻璃管中的水柱上下波动4～6CmE．记录引流胸液量与质13．水封瓶内长管中的水柱正常的波动范围是A．1～4CmB．4～6CmC．6～8CmD．8～10CmE．10～12Cm14．胸腔闭式引流时患者应采取下列哪一种卧位A．平卧位B．低坡卧位C．半卧位D．头低足高位E．侧卧位15．胸腔积气引流的正确部位A．伤侧锁骨中线第2肋间B．伤侧锁骨中线第4肋间C．伤侧腋中线第2～3肋间D．伤侧腋前线第5肋间E．伤侧腋后线第4．5肋间16．胸外伤后出现严重皮下气肿和极度呼吸困难，首先应考虑为A．血胸B．肺挫伤C．肋骨骨折D．张力性气胸E．脓胸17．有关胸腔闭式引流的拔管，下列哪一项不正确A．X线检查示肺膨胀良好B．嘱患者深呼气后屏气C．24小时引流液小于50mlD．临床观察无气体溢出E．迅速拔管封闭伤口18．在胸腔闭式引流过程中，不慎破损水封瓶，此时首先的处理措施是A．立即报告医生B．将胸腔导管反折捏闭C．嘱患者暂时屏住呼吸D．重新更换水封瓶E．给患者吸氧19．在胸腔闭式引流过程中，水封瓶不慎被打破，应立即行A．通知医生B．让病人平卧位C．给患者吸氧D．用床旁止血钳双重夹住引流管E．重新更换引流瓶20．张力性气胸的简易急救方法是A．剖胸探查B．应用抗生素C．抗休克D．吸氧E．立即胸腔穿刺排气21．张力性气胸的主要病理生理变化是A．连枷胸B．纵膈扑动C．胸壁反常呼吸运动D．纵膈向健侧移位E．肺内气体对流22．纵隔摆动常见于A．闭合性气胸B．开放性气胸C．张力性气胸D．损伤性气胸E．急性脓胸&病人，女，49岁，胸部外伤致开放性气胸，出现呼吸抑制和发绀，给与立即封闭胸壁伤口，行闭式胸膜腔引流术23．行闭式腹膜腔引流术时，导管安放位置应是患倒的A．第2肋间锁骨中线处B．第7、8肋间腋中线处C．第6、7肋阆腋前线处D．第5、6肋间腋中线处E．第9、10肋间腋后线处24．该病人闭式性胸腔引流护理中，促使胸内气体排出的措施是A．取半卧位B．水封瓶低于引流口60CmC．保持长玻璃管在水面下3CmD．鼓励病人咳嗽和深呼吸E．定时挤捏引流管&患者男，28岁．胸部外伤致右侧第5肋骨骨折并发气胸，呼吸极度困难，发绀，出冷汗．体检：气管向左侧移位，右胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，颈胸部有广泛皮下气肿．医生采用闭式胸膜腔引流治疗．25．判断胸腔引流管是否通畅的最简单方法是A．检查引流管是否扭曲B．观察引流管是否有液体引出C．检查引流瓶中是否有引流液D．检查病人的呼吸音是否正常E．观察引流瓶长管内水柱有无波动26．护士在巡视病房时，发现胸腔引流管衔接处脱节，应立即做出的处理是A．更换胸腔引流管B．拔除胸腔引流管C．钳闭胸腔引流管近端D．重新连接胸腔引流管E．通知医生，等待处理27．造成病人极度呼吸困难、发绀的主要原因是A．健侧肺受压迫B．广泛皮下气肿C．纵隔向健侧移位D．静脉血液回流受阻E．伤侧胸腔压力不断升高&病人，男性，25岁．右胸外伤后，右侧6～7肋骨折，呼吸极度困难，发绀、烦躁不安、出冷汗．查体：脉搏细速，血压65/40mmHg;右胸廓饱满，气管移向左侧，叩诊鼓音，右肺呼吸音消失，颈、胸部有广泛的皮下气肿．28．应首要解决的护理问题是A．疼痛B．焦虑、恐惧C．气体交换功能受损D．清理呼吸道无效E．组织灌注量不足29．首要的急救措施是A．立即剖胸探查B．胸腔穿刺排气减压C．气管插管辅助呼吸D．快速输液、输血E．应用抗生素30．该病人最可能的损伤是A．闭合性气胸B．开放性气胸C．张力性气胸D．血气胸合并休克E．多处多根肋骨骨折&【参考答案】12345678910DECABBABCC11121314151617181920EABCADBBDE21222324252627282930DBADECECBC
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