学习心电图_医学教育网论坛
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学习心电图
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不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率）明显减慢或RR间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 && （一）病态窦房结综合征 && 教材写得不详又不好，但临**较常见。 && 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞）减少，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 && 个人意见：只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性（后面讲）有助诊断。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。 && （二）窦性停搏 && “PP间期显著长的间期内无P波发生”，作为国内内科学最权威著作（《内科学第7版》），如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著？就是几秒！？其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答：“P-P>2S，心率快时P-P>1.7s时算窦停。”（科内标准，不代表全国） && 上图极佳，因为R-R间期最长也就2S左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条9S的直线，必死无疑。 && （三）三度及二度II型房室传导阻滞 && 1、二度II型： && PP一直恒定，但部分P波后无QRS波群。就这么简单。
&& 2、三度（下图）： && 要用双规量，P波一直规律出现，QRS波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
&& 三度和二II治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 && （四）长R-R间期 && 不管任何心律失常，只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-R间期（R-R>2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临**常见的是房颤伴长RR间期。这里只讲它。 && RR间期的计算为：一小格0.04S，则一大格（5小格）0.2S，那么RR间期=0.2SX大格数。 && 长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ && 有文献认为长RR是指白天>1.5S，晚上>2S。&& 明显长RR，一般我们的处理是：（1）查Holter明确最长RR到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长RR（一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）； （4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（>3S）或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。 [电解质紊乱]&& 主要是低钾和高钾。 && 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称，基底变窄，甚至QRS增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。
&& 通过ECG来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过ECG发现低血钾？但懂一下还是好的，在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现，而ECG如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图&& （一）ST-T改变 && 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 && 什么叫ST段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 && 须先确的几个问题：（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。 （2）ST段的起点叫J点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括《诊断学》）提到：有多种说法，一般以T-P段（T波起点-P波起点）作为等电位线,如果T-P段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。 && 以J点（ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点，以该点作等电位线的垂线，与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移0.05mV（半细小格）就是“ST段压低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV则为“ST段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。 && 但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。 T波低平：对于主波向上的导联，只要T波振幅<同导R波1/10就叫T波低平。主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。 && ST-T改变各情形相当复杂，简单点说，多考虑临床意义如下： && 1、冠脉供血不足或心肌缺血（后者更严重）： && 若有胸闷胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改变多诊断冠脉供血不足（下图）。
&& 对于心绞痛发作胸痛，治标方法为：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持续微泵，效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下，还不行心率又不慢：倍他乐克25mg舌下，可再加万爽力20mg。 && 可用于抗心绞痛的速效药常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸异山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他乐克（美托洛尔），若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。PS：以上药均可用于速效降压，速效降压的还有克甫定（卡托普利），若上述含服后极高的血压不降，则要静脉降压了。 && 2、超急性心梗。（下图） ：中老年人有症状，T波明显高耸应考虑到其可能性，年轻人也常见T波较高的，不可能是心梗。 && 3、继发改变：心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变，此时未必是冠脉供血不足。 && 4、急性心包炎：
&& 未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联（？）ST段呈凹面向上抬高，而面对心室腔（？）的aVR导联ST段压低。其中aVL、V1导ST抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状，其实这种有时看了挺吓人的，很怕是广泛的超急性心梗。 5、早期复极综合征（下图）：有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上，有明确J波（QRS与ST段连接处一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆钟向转位，相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义，唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。
&& 6、洋地黄影响：ST-T呈鱼钩样改变。这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别，当然啦，没把握时最最查查心肌坏死标志物。
&& 7、其他：如电解质紊乱、脑血管意外（可表现为极明显的T波深宽倒置，ST明显下移，酷似非ST段抬高型心梗）。 && （二）早搏 && 1、房早
&& 房早临床意义不大，特别是偶发的（<6次/分）不需理会。只有二联律有点意义，考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。 && 还有意义的就是房早伴室内差异性传导，其本身无意义，但有时与室早（较有临床意义）难鉴别，鉴别点：（1）房早常是不完全性代偿间歇（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍正常RR间期），室早常为完全性（早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加刚好等于2倍正常RR间期）。（2）房早伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早大型且常传束支阻滞图片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他导联QRS不宽大。 && 2、室早 && 是人就懂看的一种心律失常。频发时患者常有心悸症状。 && （1）普通的室早 && 偶发的无须治疗；频发的可考虑口服可达龙0.2Tid后逐渐减频；有心悸症状的更须可达龙。频发而无明显诱因（如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病）应查24小时心电图，明显有无短阵室速（严重心律失常）。 && （2）R on T现象
&& 室早波落在前一心动周期的T波之上。临床并非少见。其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤，应积极治疗，包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ICD。 && （3）多源性室早 && 室早的联结间期不固定，并且在同一个导联内早搏形态不一致。 && 临床意义：多见于有器质性心脏病或其他因素对心脏有损害时，如：冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速，进而发展成室颤，但也有长期持续罹患者。
&& （三）窦速、窦缓、窦不齐 && >100次/分，<60次/分，主要是注意刚好60或100次不算窦速/窦缓。窦不齐没什么临床意义，多发在年轻人，若差异不明显，可算是大致正常ECG。 && 明显窦缓（<50）均应考虑有无病窦，阿托品试验（阿托品1.5mg iv后计20min内心率，可接ECG机或心电监护，若一直未达90次/分，则为阳性，说明窦房结经阿托品作用仍无激动，窦房结有损害，支持病窦，但阴阳性无完全排除和确诊的意义，注意前列腺增生、青光眼禁用）阳性更需考虑。 && 阿托品试验阴性又无症状的窦缓，多考虑迷走神经功能亢进，非器质病变，可口服654-2，5mg Q8h升心律。 && （四）房扑 && 房扑临床较少见是因为：它很少持续存在，要不变成房颤，要不转为窦性。
&& 除了《初级篇》那种典型房扑，其他的其实不是很容易诊断。常要跟室上速和房颤鉴别。所谓规律的F波常常不是很好看。 && 临床鉴别不出问题不是很大，因心室率较快，患者常有心悸不适，可予可达龙微泵控制心室率，还可能转窦。 && （五）房室肥大 && 1、左室肥大 &&RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（数值必须牢背）就能诊断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。 && 当左室大伴ST-T改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。 && 2、右室肥大 && 因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV5>1.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。 && 3、左房肥大 && （1）P波时间>0.12S且P波呈双峰，双峰间距>一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。 && （2）若PV1呈正负双向，负向波的时间X振幅的绝对值>=0.04即诊断PV1终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大” && 4、右房肥大 && 呼吸内科天天见，很有价值。COPD继发肺心病时基本都会有P波高尖的表现。任何肢导P波只要>=0.25mv即为“肺型P波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。 && 曾有实习医生问我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么ECG常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能是：其实右室已经大了，但由于右室大在ECG表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了？此认为未经影像学证实。
三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图&& （一）房室传导阻滞 && 只要见PR期间>200ms即可明确有房室传导阻滞。 && 1、一度房室传导阻滞 && 任一导联每个PR间期>200ms且PR间期恒定即可诊断。 && 2、二度I型房室传导阻滞 && PR间期逐渐延长，直至脱漏一个QRS波，最好拉长导联才看得清楚。 && 一度和二度I型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。
&& （二）电轴左右偏 && 只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。 && （三）室内传导阻滞 && 束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。 && 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？）。 && 我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。 && 1、右束支传导阻滞 && 抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得还是好的。 && 基本上一看到V1或V2出现rsR或“M”型即可诊断，支持点还有I、II、V4-V6的S波宽大和/或有切迹。V1V2还常继发ST-T改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了） && 教科书的图最典型最常见。认准了V1V2，以后你就懂诊断。 （下图）&& QRS波>0.12S则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。
&& 2、左束支传导阻滞 && V1、V2呈rS，且S明显宽大，r极小甚至呈QS型（异常Q波），V5、V6R波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。 && 其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。
&& 3、左前分支传导阻滞 && 非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏（超过-45。）即应看看II、III、aVF（下壁）有无呈rS（正常多是Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无III导的S波>II导的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可诊断。 && 关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。 && （四）心脏顺、逆钟向转位
&&实际**意义小，但ECG中级水平须懂。 上上的意思是，正常的ECG （上图二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若这种图形出现在V1或V2特别是V1，即诊断逆钟向转位；若出现在V5或V6特别是V6好诊断顺钟向转位。 && 心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。（具体原理略） && （五）窦性、房性、交界性心律的区别 && 再次强调，诊断窦性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否则不能诊断窦律。另有资料说还应PR间期>0.12S，但预激综合征是<0.12S的，而权威著作仍诊断窦性心律。Why?！
II、III、aVF导正常为直立P波，若其中之一出现倒置（或说逆行）P波（P‘波），提示为房性或交界性心律。二者鉴别为：一般情况下，P’-R期间>0.12S为房性，<0.12S为交界性。 && 据我所了解，以下情形不能诊断“窦性心律”：房颤、房扑，持续不断的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安装起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要诊断“窦性心律”的。
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曾经做过心电图，如果没有大毛病，当时没有犯病时查不出来什么的。建议可以做24小时动态心电图！
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心电图学习与总结
来源: & 18:31:57&& 【一起学：终身教育引导者】
&&&&心电图学习与总结&&&&写在前面：&&&&心电图反映心脏兴奋的产生、传导和恢复过程中的生物电变化，和心脏的机械舒缩活动无直接关系。&&&&本文共十节，基本上罗络了临床上常见正常的或不正常的心电图内容，适合于临床参考和入门者的学习。&&&&临床分析心电图的简捷门径：&&&&一个段：ST段，看有无上下移动。二个期：P-R间期和Q-T间期，看其时间。三个波：P波看方向、形态、时间、振幅；QRS波看方向、形态、时间、振幅、Q波；T波：看方向、形态、振幅。&&&&分析心电图时看图的方法：&&&&1先看电阻，正常电阻是1mv,方形。&&&&2导联是否正确：一般是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、V1、V3、V5.&&&&3电轴正常的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ向上的波为主，肩并肩轴不偏；电轴右偏则Ⅰ导联波向下，Ⅲ导联波向上，肩对尖轴右弯；电轴左偏则Ⅰ导联波向上，Ⅲ导联波向下，口对口向左走。&&&&4心律：窦性则在Ⅰ、Ⅱ、avF上是直立的，在avR上是倒立的。&&&&5心率：0.6~1.0秒之间，如心动周期小于0.6秒称心动过速；大于1秒则称心动过缓。&&&&6测量：一个段，ST段的上下；二个间期P-R间期、Q-T间期；三个波，测高时间。&&&&7相互关系。&&&&心电图的报告原则：&&&&1如果都在正常范围内则报告”大致正常心电图“或”正常范围心电图“&&&&2如果不正常，可确诊心梗、心律失常者则直接诊断。&&&&3如果不正常，又不能明确确诊者就只报现象，请结合临床考虑某病，或在怀疑诊断名词后打问号。&&&&对心电图诊断的评价：&&&&1有确诊意义的只有心肌梗塞和心律失常&&&&2有参考价值的①心房、心室肥大②冠状动脉缺血③各种心脏病，如肺心、风心、先心，只是间接地根据心脏的大小判断④心肌病、心肌炎⑤心包炎⑥洋地黄中毒⑦电解质的影响。&&&&3无价值的是心衰（收缩性）&&&&第一节心电原理&&&&一定义：心电图是利用特殊导联系统把心肌收缩前后微弱的电生理改变加以描记、放大所形成的图。&&&&二电生理知识&&&&1电的概念：离子的存在与离子的流动。&&&&2自动节律性：我们的心脏内有特殊细胞，他们具有自动除极作用，它的第四相是缓慢的钙离子内流，这种细胞称为P细胞，又叫起搏细胞，主要存在于窦房结，所以窦房结每分钟可释放60-100次的冲动。其次，P细胞还存在于房室结，有释放50-70次/分冲动的能力。最少的在希氏束，所以希氏束有每分钟释放25-40次冲动的能力。心肌则无起搏细胞。&&&&3传导性：心脏有特殊分化的组织，失去了收缩性具备传导性，它的传导速度比心肌快，但在房室结有一个生理性的传导延迟作用，如心动周期为0.8秒，这个传导就要延迟0.1秒，以便心室有足够的时间充盈和休息。&&&&4兴奋性：心肌能够接受冲动并发生电的改变及机械性收缩的能力，不同的心动周期兴奋性不同，刚兴奋之后不会被再次兴奋称完全不应期。&&&&三心脏的静息膜电位&&&&将一个微电极插入心肌内可测得一个-90mv的电压，称为静息膜电位。&&&&四动作电位&&&&当细胞受到刺激时，其亚微结构就会发生改变，于是对钠离子的通透性加大，从而造成钠离子快速内流，此时可测得+30mv的电压，这就是动作电压。这时细胞膜上的Na+-K+ATP泵逆浓度差把钾离子送回细胞内而排除钠离子，恢复原有的极化状态。&&&&五除极和复极&&&&1除极：指细胞由静息膜电位转变成动作电位的过程，不消耗能量，其速度较快。&&&&2复极：指动作电位恢复到静息膜电位的过程，消耗ATP,逆浓度差进行，速度较慢。&&&&3除极时正电荷在前，负电荷在后（指在细胞外）；人为地使对着正电荷描记向上的波、对着负电荷描记向下的波。&&&&六综合向量&&&&1向量是一种既能表示方向又能表示力量大小的物理学名称，一般用”箭矢“表示。&&&&2心脏是由无数个心肌构成的，综合方向就是它的代数和。&&&&七容积导电&&&&1描记的电压与距离有关，距离近的电压高，距离远的电压低。&&&&2电磁场的大小有关：电磁场强则电压高，电磁场弱则电压低。故心脏肥厚电压高，心肌梗死时电压低；心室电压高，心房电压低。&&&&八总结记忆&&&&心电原理要记清，除极较快复极松；&&&&面对正电波上行，面对负电是下峰。&&&&距离越近波越强，磁场越强波越长。&&&&第二节心脏的导联&&&&一定义：导联是含有正负电极的线（正极探查）。&&&&二标准导联：&&&&Ⅰ把探查电极（正极）放在左手，无关的负极放在右手上。&&&&Ⅱ探查电极置于下肢，无关电极放在右手上&&&&Ⅲ探查电极放在下肢，无关负极置于左手上。&&&&三单肢加压导联&&&&把三个无关的负极用一个线取代，从而使电阻降低而使敏感性上升。把三个探查电极分别放在右手、左手、下肢（注：右手-avR,左手-avL,下肢-avF）&&&&四胸前导联（横面观察）&&&&V1放在胸骨右缘第4肋间；V2放在胸骨左缘第4肋间，V3放在V2~V4之间，V4放在左锁骨中线第5肋间，V5放在V4水平的腋前线，V6在V4水平的腋中线，V7在V4水平的腋后线，V8在V4水平的左肩胛线，V9在V4水平的正中线。&&&&五总结记忆&&&&五彩电极手中拿，红与黑来右侧抓；&&&&左上是黄蓝在下，白色导联胸前挂。&&&&第三节心向量环与导电轴&&&&一心向量环&&&&向量，有方向和力大小的单位。&&&&每一瞬间心向量都不同，如依次连结它的顶点就形成一个环，把心房除极形成的环称为P向量环，把心室除极形成的环称为QRS向量环，把心室复极形成的环称为T向量环，它们的大方向都是指向左下方。&&&&二导联轴：暂缺&&&&103f&&&&第四节心电图基本知识&&&&一心电图纸&&&&横代表时间，每小格是0.04秒；竖代表电压，每小格是0.1mv&&&&二心电图波的命名&&&&1心房除极--P波&&&&2心室除极--QRS波群&&&&第一个向下的波--Q波，向下波后第一个向上的波--R波，R波之后第一个向下的波--S波，如波形的电压&0.5mv用大写字母，如电压&0.5mv用小写字母。&&&&三心率&&&&1规整的心率测量时，则心率=60/心动周期，即心率相当于60/（P-P或R-R间期）&&&&2不规整的心率的计算：数30个大格内有多少个R波，则R波的10倍就是心率。（或心率=60/5-6个（R-R）或（P-P）间隔的平均时间）&&&&第五节正常的心电图&&&&正常典型心电图的波形及其意义如下：&&&&1P波：&&&&意义：代表两心房去极化（除极）过程的电变化，包括窦房结，P波的前半部是右心房，后半部是左心房。&&&&方向：正常P波在Ⅰ、Ⅱ、avF是直立向上的波，在avR导联则是负向的波。&&&&时间小于0.11秒；振幅小于0.25mv&&&&变异：①逆行P波是结性心律。②左心房大则P波呈双峰状、有切迹，时间大于0.11秒，常见于二尖瓣病变，即”二尖瓣P波“.③右心房肥大则P波高尖大于0.25mv,多见于肺心病，即”肺性P波“.&&&&2QRS波群：&&&&意义：代表两心室去极化（除极）过程的电变化&&&&方向：①额面心电图avR向下，其它大多向上②横面：V1导联RS&&&&时间：成人是0.06~0.1秒，儿童是0.04~0.08&&&&振幅：①右室：V1导联上R波&1.05mv、avR导联上R波&0.5mv②左室：V5导联上R波&2.5mv,RⅠ&1.5mv,RⅠ+RⅡ&4.0mv,RavL&1.2mv,RavF&2.0mv&&&&Q波：V1、V2无q波，其它导联均可有Q波。深度&1/4R波，时间&0.04秒。&&&&变异：（QRS波的变异）①QRS宽大畸形者多见于室性心律失常。②左心室肥厚看V5,V5电压超过2.5mv③右心室肥大看V1,V1电压超过1.05mv④如Q波&1/4R波，即大于0.04秒者称为坏死性Q波，见于心肌梗死，心肌病。&&&&3T波：&&&&意义：代表两心室复极化过程时的电位变化&&&&方向：与QRS波群的主波方向一致。&&&&振幅：最高不超过1.5mv,最低不低于1/10R波。&&&&变异：&&&&（1）T波高尖&1.5mv,①见于高血钾，血钾&6mmol/L,有T波高尖②急性心肌梗塞早期（大量钾离子外流所致）&&&&（2）T波低平，T波&1/10R波①见于低血钾，血钾&3.5mmol/L,有T波低平②见于慢性心肌缺血。&&&&4P-R（P-Q）间期：从P波开始到QRS波群起点的时间。&&&&意义：代表从心房开始去极化至心室开始去极化所需时间，即表示兴奋从心房传到心室所需的时间。&&&&时间：0.12~0.20秒，心率快时P-R间期相对缩短。反之，则延长。&&&&变异：&&&&（1）延长&0.20秒，见于房室传导阻滞。&&&&（2）缩短&0.12秒，见于预激症候群。预激的意义：①心动过速②不能用西地兰治疗&&&&5Q-T间期：从QRS波群的起点到T波终点的时间。&&&&意义：代表心室开始去极至复极完毕所需的时间&&&&时间0.32~0.44秒，于心率有关，心率快时Q-T间期相对缩短，反之则延长。&&&&变异：&&&&（1）缩短，见于低血钙或洋地黄中毒。&&&&（2）延长，①心肥厚时可延长，与心包积液相区别②判断心梗预后，Q-T间期越长，死亡率越高。③监测药物安全性，如治疗房颤时用奎尼丁和乙胺碘肤酮，如Q-T&0.44秒，就应停药。&&&&6ST段：自QRS波群的终点至T波起点的时间。&&&&意义：它代表心室已经全部去极。&&&&上下移动（看基线）正常心电图上ST段抬高，不能超过0.1mv（但V1~V3上可抬高0.2~0.3mv）下移不能超过0.05mv.&&&&变异：&&&&（1）ST段抬高：①急性心肌梗塞最常见，在相应导联ST段抬高，其特点是弓背向上。②急性心包炎，R波为主的导联上ST段广泛抬高，其特点是弓背向下的。&&&&（2）ST段下移&0.05mv.①见于急性心肌缺血-心绞痛，R波与ST段的夹角&90℃时有意义②ST段下移与R波夹角&90℃无意义，偶见于心脏神经官能症。&&&&7U波：是在T波后出现的振幅很低小的波，方向大体与T波一致，发生机制不清，U波明显增高者见于血钾过低。&&&&意义：①正常人多无此波②低钾或心肌缺血时可出现u波。&&&&位置：T波之后0.02~0.04秒。振幅：0.1~0.3mv&&&&第六节异常心电图&&&&一左心房肥大&&&&1病因：风心病二尖瓣病变，&&&&2EKG:P波&0.11秒，有切迹，呈双峰P波，又因常见于二尖瓣病变，故也称为二尖瓣P波。&&&&二右心房肥大&&&&1病因：肺心病，其次是先心病。&&&&2EKG:P波高尖&0.25mv,又称肺P波。&&&&三左心室肥大&&&&1电轴左偏：Ⅰ导联向上波为主，Ⅲ导联向下波为主。&&&&2反映左室的电压增高：&&&&（1）RV5+SV1&4.0mv（男）则提示左室肥大。&&&&（2）RV5+SV1&3.5mv（女）则提示左室肥大。&&&&（3）RⅠ&1.5mv则提示左室肥大。&&&&（4）RⅠ+RⅢ&4.0mv则提示左室肥大。&&&&（5）RavL&1.2mv则提示左室肥大。&&&&（6）RavF&2.0mv则提示左室肥大。&&&&3QRS波增宽&0.10秒也提示左室肥大。&&&&四右心室肥大&&&&1电轴右偏：Ⅰ导联向下波为主，Ⅱ导联向上波为主。&&&&2反映右心室的电压增高：&&&&（1）RV1&1.05mv达1.1mv以上者提示右室肥大。&&&&（2）RV1+SV5&1.1mv可诊断右室肥大。&&&&（3）RavR&0.5mv则提示右室肥大。&&&&3QRS增高&0.10秒，有时候可以正常，因为右室壁薄&&&&第七节冠心病的心电图&&&&一心肌梗塞&&&&1定义：指冠状动脉四个分支之一发生急剧闭塞引起局部心肌坏死。&&&&2其心电图价值：&&&&103f&&&&①坏死Q波，时间&0.04秒，深度&1/4R波②损伤性ST段抬高，弓背向上③缺血性T波&&&&3其心电图分期价值：&&&&（1）早期，当动脉闭塞约10分钟时细胞膜因严重缺血，大量钾离子外流首先出现T波高尖。&&&&（2）超急性损伤，当动脉闭塞约30分钟时，缺血更加严重，大量离子外流，形成损伤电流与T波融合成弓背向上的ST段的抬高。&&&&（3）急性期，冠状动脉闭塞1~6小时，心肌开始坏死，形成坏死Q与ST段抬高同时存在。&&&&（4）亚急性期，冠状动脉闭塞3周左右，由于侧支循环代偿，缺血性损伤好转，ST段降至正常，但T波开始倒置而Q波仍存在。&&&&（5）慢性恢复期，3~6个月，T波变浅而Q波仍存在。&&&&4心电图定位价值&&&&（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、avF上出现坏死Q波，损伤性ST段，缺血性T波。&&&&（2）高侧壁心梗在Ⅰ、avF上出现坏死Q,损伤性ST段，缺血性T波。&&&&（3）前间壁心梗V1~V3&&&&（4）前壁心梗V3~V5偶见于V6&&&&（5）广泛前壁心梗V1~V5（V6）&&&&（6）后壁心梗，很少见，可在V7~V8出现坏死Q波，损伤性ST段。而其对面的V1导联上的R波增高--井中倒影。&&&&5特殊心梗--心内膜下心梗：心内膜下心梗可无坏死性Q波，但影响早期复极，广泛ST段下移，常深达0.2~0.3mv&&&&第八节心律失常&&&&一定义：指窦房结以外的任何一个异位冲动和窦房结冲动节律紊乱以及传导异常。&&&&二心律失常的分类&&&&（一）心脏冲动的起源异常&&&&1异位节律（节律点改变）&&&&（1）主动发生的：①期前收缩：是单个提前发生的异位冲动，可分为室性早搏，房性早搏、结性早搏②异位心动过速：多个快速而规整的异位冲动频率是150~250次/分③扑动是多个快速而不太规整的异位冲动，频率250~350次/分，可分为室性扑动与房性扑动④颤动：多个快速而极不规整的异位冲动，频率350~600次/分。&&&&（2）被动发生的：可分为逸搏（单个）和逸搏心律（多个）。逸搏是拖后发生的下一级的节律兴奋。&&&&2起搏点的节律紊乱（节乱-窦性心律失常）&&&&（1）窦性心动过速，窦房结冲动&100次/分&&&&（2）窦性心动过缓，窦房结冲动&60次/分&&&&（3）窦性心律不齐：窦房结冲动时快时慢，相差0.12秒以上。&&&&（4）窦性静止：短时间内无窦性冲动。&&&&（二）心脏冲动传导异常&&&&1生理性，干扰。&&&&2病理性，传导阻滞①房内传导阻滞②房室传导阻滞（AVB）③室内传导阻滞：包括左束支与右束支的传导阻滞。&&&&3异常的传导途径：预激症候群，是提前被激动，是异常的解剖现象。&&&&三期前收缩&&&&（一）定义：单个提前发生的异位冲动--早搏&&&&（二）房性、结性、室性。房性起搏点在心房，结性起搏点在房室结，室性起搏点在心室。&&&&（三）EKG:&&&&1房性早搏：①提前发生的P波与窦性P波不同称异性P波②提前的QRS波形态正常③提前的T波与QRS波的主波一致，因心室除极正常所以复极正常④早搏前的R-R间期与早搏后的R-R间期相加应小于两个正常的心动周期，称不完全代偿间歇。&&&&2结性早搏&&&&（1）提前发生的QRS波的形态正常&&&&（2）P波有三种可能：①如这个结性心率率先激动心房后激动心室则先有逆行P波（即倒置的P波），再有QRS波群，但注意此P-R间期&0.12秒②先激动心室后激动心房则先有QRS波群然后有逆行P波，此R-P间期&0.20秒③如同时激动心房和心室则逆行P波被掩盖在QRS波之中，所以只有QRS波群而无P波。&&&&（3）结性早搏的T波与QRS波群主波一致&&&&（四）鉴别诊断&&&&房早结早室早&&&&P波异性逆行没有&&&&QRS波形态正常正常宽大畸形&&&&P-R间期&0.12秒&0.12秒无P波在此期&&&&T波方向与主波一致与主波一致与主波方向相反&&&&代偿间期不完全代偿多数完全，少数不完全完全代偿&&&&用药普鲁卡因胺&&&&（五）室性早搏的Loun分级&&&&O级：无早搏&&&&Ⅰ：小于30次/小时&&&&Ⅰa:小于30次/小时，且每小时小于5次，--偶发。&&&&Ⅰb:小于30次/小时，且每小时大于5次，--多发。&&&&Ⅱ：大于30次/小时。&&&&Ⅲ：多发、多源性室早，同一导联有两种早搏。&&&&Ⅳa:二联律、三联律&&&&Ⅴ：RonT现象，早搏R落在前一个T波上。&&&&功能性早搏器质性早搏&&&&心脏大小正常扩大&&&&发生时间休息时活动时&&&&影响因素活动后减少休息时↓&&&&早搏来源单源多源&&&&室早时间&0.16秒&0.16秒&&&&室早振幅&1mv&1mv&&&&预后良好较差&&&&四心动过缓&&&&（一）窦性心动过速&&&&1定义：窦房结冲动每分钟超过100次。&&&&2EKG:①窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，在avR上倒立②心动周期&0.6秒③心率100~160次/分&&&&（二）室上性心动过速&&&&1定义：起源于心房或房室结的异位快速而规整的冲动，因心率快分不清P波是逆行（结性）还是异形（房性）的统称室上速。&&&&2EKG:①QRS波的形态正常②R-R波间期绝对规整，频率160~250次/分③T波与QRS波主波方向一致④P波一般分不清，如能分清则结性是逆行P波而房性的是异形P波。&&&&（三）室性心动过速&&&&1定义：起源于心室的快速而规整的异位冲动&&&&（四）鉴别诊断&&&&窦性心动过速室性心动过速室上性心动过速&&&&起搏点窦房结&&&&103f&&&&心室心房或房室结&&&&反复发作史常有少见可有&&&&病因全身因素严重心脏病50%正常人&&&&起病缓慢突然突然&&&&心音一致分裂一致&&&&心率100-160次/分140-200次/分160-250次/分&&&&P波Ⅰ、Ⅱ、avF上直立无P波看不清可逆行或异形&&&&QRS波正常宽大畸形正常&&&&T波与QRS方向一致与主波方向相反与主波方向一致&&&&尿量不变↓↓&&&&压迫颈A窦减慢10-20次/分不变减慢一半&&&&用药丙吡胺&&&&五扑动及颤动&&&&（一）心房扑动（A、F）&&&&1定义：心房肌纤维快速而不太规整的异位扑动或异位冲动。&&&&2病因：心房扩大：①左房大，如风心病、冠心病等②右房大如肺心病、先心病等。&&&&3EKG:①心电图上无P波②可出现锯齿状的F波，其频率是250~350次/分③QRS波群的形态正常，如心房到心室的传导是固定的假设为4:1或5:1则心律比较规整，如传导不规律则心律不整齐。&&&&（二）心房的颤动（A、f）--心房纤颤&&&&1定义：心房肌纤维快速而极不规整的异位冲动。&&&&2病因：①风心病，二尖瓣病变（狭窄多见）②冠心病③甲亢&&&&3EKG:①P波消失，代之以大小不等的f波。②f波频率350~600次/分③QRS波正常，R-R间期绝对不规整，心率80~180次/分&&&&（三）心室的扑动（V、F）&&&&1定义：心室肌纤维快速而不太规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌肉纤维的扑动。&&&&2病因：几乎均有严重心房病或电解质紊乱、低钾、高钾或中毒、电击伤等。&&&&3EKG:①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小相似的正弦状波，频率180~300次/分&&&&（四）心室颤动&&&&1定义：心室肌纤维快速而极不规整的异位冲动。此时无心跳，只有肌纤维的颤动&&&&3EKG:①无QRS波及T波，亦无P波②代之以大小不等的室颤波，频率250~500次/分（五）房室扑动与颤动的鉴别&&&&房扑房颤室扑室颤&&&&神志清醒清醒丧失丧失&&&&心跳存在存在消失消失&&&&心律不太规整极不规整听不到听不到&&&&P波无无无无&&&&F波锯齿状大小不一的f正弦波室颤波&&&&QRS波正常正常没有没有&&&&冲动频率（次/分）250~180~&&&&六逸搏&&&&（一）定义：上一级的节律点发生了病变，下一级的起搏细胞代偿而拖后发生的冲动。&&&&（二）病因：&&&&1病态窦房结综合征（Sicksinussnydrome）&&&&2窦房结抑制，迷走神经高度兴奋&&&&1一般发生在窦性停搏后。&&&&2多为结性逸搏，QRS波正常。&&&&3如房室结与窦房结均有病变，则希氏束起搏的逸搏QRS波稍宽大畸形。&&&&4如是单个发生的称逸搏，如是多个连续的逸搏则称逸搏心律，结性逸搏心律的频率是40~60次/分，室性的是20~30次/分。&&&&（四）逸搏与早搏的鉴别&&&&逸搏早搏&&&&性质代偿性异位冲动提前性异位冲动&&&&发生时间拖后提前&&&&代偿间歇无完全性或不完全性代偿&&&&七窦性心律失常&&&&1窦性心动过缓&&&&（1）定义：窦房结的冲动小于60次/分&&&&（2）病因：①迷走神经兴奋，生理性，见于老年人、运动员或睡眠中②全身影响，黄疸、颅内压增高、伤寒③各种心脏病④药物：洋地黄、利血平、异搏定、心得安等⑤高钾。&&&&（3）EKG:①P波窦性，在Ⅰ、Ⅱ、avF上直立，avR倒立②心动周期大于1秒。&&&&2窦性心律不齐&&&&（1）定义：窦房结的冲动快慢不均匀，相差0.12秒以上。&&&&（2）病因：①植物神经不稳定，一般发生在青少年或糖尿病患者②呼吸的影响。&&&&（3）EKG:①窦性P波②R-R间期不太规整，最长和最短之差超过0.12秒&&&&3窦性停搏（窦性静止）&&&&（1）定义：窦房结的冲动短暂停止&&&&（2）原因：三S综合征或迷走神经兴奋&&&&（3）EKG:无早搏条件下，短时间内无P波及QRS波群，常伴有结性逸搏。&&&&八房室传导阻滞（A、V、B）&&&&（一）定义：心脏的冲动在经过房室结进入心室的过程受到阻碍。&&&&（二）房室传导阻滞的分类&&&&1Ⅰ0A、V、B:只有传导的延长，无中断&&&&2Ⅱ0A、V、B:部分传导中断，P波数多于QRS波数&&&&3Ⅲ0A、V、B:几乎均不下传，P波与QRS波无关。&&&&（三）病因&&&&1迷走神经兴奋，一般为Ⅰ0A、V、B&&&&2各种心脏病：心梗或心肌炎&&&&3药物：地高辛、心得安、利血平等。&&&&（四）EKG:&&&&1Ⅰ0A、V、B:①P-R间期大于0.20秒②P波与QRS波数目相等&&&&2Ⅱ0Ⅰ型A、V、B--文氏现象：①P-R间期逐步延长，到一次脱落，脱落前的P-R间期最长而脱落后的P-R间期最短②上述现象周而复始，心房传入心室有一定比例，一般5个里面传下4个（5:4）或4个传导传下3个（4:3），也可分别称为5:1、4:1的传导阻滞。&&&&3Ⅱ0Ⅱ型A、V、B:①P-R间期是固定的正常或延长②传导是3:2或2:1&&&&4Ⅲ0A、V、B:①P波与QRS波无关②P波是窦性的，频率为60~80次/分③QRS波的形态和频率取决于节律&&&&（五）Ⅰ0AVB、Ⅱ0AVB、Ⅲ0AVB的区别&&&&Ⅰ0AVBⅡ0AVBⅢ0AVB&&&&症状少头晕、胸闷、乏力&&&&103f&&&&晕厥、抽搐&&&&心律规则不规则基本规则&&&&心率60-70次/分50-60次/分40-50次/分&&&&心音低钝时强时弱S1、S4大炮音&&&&心电图中PQRS关系P=QRSP&QRSP≠QRS&&&&关系-文/莫氏现象A-S综合征&&&&传导无中断部分中断全部中断&&&&九束支传导阻滞&&&&（一）左束支传导阻滞（LBB）&&&&1定义：心脏的冲动在左束支的传导过程中受阻。&&&&2病因：①不完全性的左束支传导阻滞可见于正常人或左室肥大者②完全性左束支传导阻滞见于冠心病、高血压。&&&&3EKG:①对着左束支V5为主的导联上表现为R波的顿挫、M型波②背对它的V1、V2导联上S波顿挫③QRS波的时间仍在0.06~0.10秒称不完全左束支传导阻滞，如QRS波的时间超过0.10秒又有上述表现可诊断为完全性左束支传导阻滞。&&&&（二）右束支传导阻滞（RBB）&&&&1定义：心脏的冲动在右束支的传导过程中受到阻碍&&&&2分类：&&&&（1）完全性的，QRS波的时间大于0.10秒&&&&（2）不完全性的：QRS波的时间是0.06~0.10秒&&&&（3）病因：完全性见于肺心病、风心病或先天性心脏病，不完全性则可见于正常人或右心室肥大者。&&&&（4）EKG:①对着右束支的V1为主导联上R波顿挫或M型波②背对它的V5、V6出现S波的顿挫③QRS波时间仍在0.06~0.10秒之间，称不完全右束支传导阻滞，如QRS波大于0.10秒之间，又有上述表现者可诊断为完全性右束支传导阻滞。&&&&十预激症候群（W、P、W综合征）&&&&1定义：心房与心室之间除房室结外还有异常通道使心室肌预先被激动。&&&&2EKG:①P-R间期缩短小于0.12秒②R波的起始部分有一个顿挫称△波。&&&&3意义：①易发生心肌劳累②易合并室上性心动过速③W、P、W合并室上性心动过速时不宜用西地兰。&&&&第九节其它心脏病心电图的改变&&&&一急性心包炎&&&&1R波为主的导联上出现广泛地ST段抬高--早期复极，且弓背向下&&&&2T波低平，甚至倒置&&&&3常有心动过速&&&&4心包积液时QRS低电压&&&&5交替电压&&&&二风湿性心瓣膜病&&&&1二尖瓣狭窄：①左心房大，出现双峰P波，时间大于0.11秒②右心室大，RV1大于1.05mv&&&&2二尖瓣关闭不全：①左心房大，出现双峰P波②左心室大RV5大于2.5mv&&&&3主动脉瓣狭窄：左室大，RV5大于2.5mv&&&&三先天性心脏病&&&&1定义：胎儿时心结构发育异常，多与母亲妊娠3月末，4月初的风疹感染有关&&&&2分类：①无分流型：无紫绀、肺动脉瓣狭窄。②左向右分流：可为紫绀型，房间隔缺损和室间隔缺损③右向左分流：法罗氏三联征（肺动脉瓣狭窄右心室肥大、房间隔缺损）和法罗氏四联征（肺动脉瓣狭窄、右心室肥大、室间隔缺损、主动脉骑跨）&&&&3EKG&&&&（1）肺动脉瓣狭窄：①右室肥大V1大于1.1mv,R波在avR上大于0.5mv②不完全性或完全性右束支传导阻滞V1上R波顿挫或M波型。&&&&（2）房间隔缺损：①右心房扩大，出现P波高尖大于0.25mv②右室肥大，RV1大于1.1mv&&&&（3）室间隔缺损：①右室大（早期）RV1大于1.1mv②左室肥大，RV5大于2.5mv&&&&四肺心病&&&&1定义：慢性胸肺疾患导致的肺动脉高压进而引起右心室肥大。&&&&2EKG:①QRS低电压②电轴右偏③右室大，RV1大于1.1mv④右房大，P波高尖。&&&&五心肌病&&&&1定义：不明原因的心肌变性坏死。&&&&2分类：①原发性②继发性③地方性，如克山病。&&&&3特点：四有：心脏大、搏动弱、杂音轻、电压低。②四无：无肺心、无风心、无冠心、无先心。&&&&4EKG:①QRS低电压②坏死性Q③T波低平④心律失常⑤Q-T间期延长。&&&&六心肌炎&&&&1定义：心肌的水肿、变性，炎症细胞浸润。&&&&2分类：①病毒性②风湿性&&&&3EKG:①心动过速（夜间心率大于100次/分有两种情况，一是心肌炎，二是甲亢）②T波低平③P-R间期延长④心律失常。&&&&第十节其它因素对心电图的影响&&&&一洋地黄&&&&1ST段呈鱼钩样下移：只提示洋地黄心肌作用已发生。只有此现象不能诊断为洋地黄中毒，必须合并心律失常才能诊断为洋地黄中毒。&&&&2心律失常：最有价值的是室早，表现二联律、三联律。&&&&二高血钾&&&&1定义：血清钾&5.5mmol/L&&&&2EKG:①血清钾&6.0mmol/L时T波高尖呈帐篷状②血钾&7.0mmol/L时P波消失，QRS波增宽，T波仍高尖③血钾&8.0mmol/L时，产生室扑、室颤或心脏停调。&&&&三低血钾&&&&1定义：血钾&3.5mmol/L&&&&2表现：①心肌缺钾→室早②骨骼肌缺钾→乏力③平滑肌缺钾→腹胀。&&&&3EKG:①血钾&3.5mmol/L→T波低平，可有U波②血钾&3.5mmol/L→室早。&&&&实习之前，你需要知道----------------------------------&&&&无论在那一个科室实习都要铭记：&&&&1、眼明：在实习期间要想真正地学习到基础临床知识或经验，必须把自己的眼睛擦亮，认真观察指导老师的言行，举止。&&&&2、手快：主动帮助指导医师干好自己力所能及的一切事务。记录好一些好的经验笔记。&&&&3、心灵：把看到、听到的临床经验铭记在心里，反复琢磨推敲，转化为自己的经验。&&&&4、勤问：遇到不明白的问题要勤问指导医师，及时化解，及时消化。&&&&实习的时候所备的参考书：&&&&1.实习医生手册。是一本指导临床的较好的参考书。从里面你可以很快知道如何开医嘱，如何开化验单等，尽量走在前面，避免一些带教老师认&&&&103f&&&&为应该掌握而在学校又没有机会学到的东西事先掌握。&&&&2.化验单正常值参考手册。这是一本很有用的手册，因为我们刚上临床，很多化验单我们可能都没见过，很多疾病应该开些什么化验单我们也不知道。该手册可以帮助你解决这方面的问题&&&&3.就是根据你的专业来选择参考书&&&&作为一名老师我想给你们大四的学生提几点意见：&&&&1、大四期间一定要认真学习诸如：内科、外科、妇科、儿科、诊断学、影像学等临床基础学科，为将来的临床工作打下扎实的理论基础。&&&&2、在见习过程中注意理论联系实践，例如遇见一个病例不能单单满足于从其临床表现作出正确诊断，还应该深层的考虑其例如在病理、生理等方面机体所出现的变化，做到知其然、知其所以然。这样可以起到对以前的基础知识查缺补漏的作用。对见习学生的综合素质的提高起到关键的作用推动作用。&&&&3、不要盲目的自己去临床实习。因为实习阶段的医学生在临床上能做的工作都是非常简单的基本操作。即使是非正规医校毕业的人经过1个月左右的培训一样可以做的很好。毕竟对于实习学生来讲是需要理论来指导实践的。过早过多的去临床实习一定会耽误大家的基础理论实习。为什么学校会安排一年的实习期而不是两年呢？一定是会有他的道理的。我们院就有很多这样的例子。很多男同学在大四期间就跟随临床老师做一些手术、处理病人，这些工作都完成的非常出色深得临床老师的喜爱。这样他们就觉得飘飘然认为自己已经是个合格的医生了，于是忽视理论学习，头脑空空，到头来毕业考试都无法通过。你能说他们是一个合格的医学生吗？病人会放心的给他们医治吗？所以理论知识的学习无论什么时候一定要摆在首位。这是一个优秀医生成长的必经之路。&&&&----------------------以下为学长们的实习经历----------------&&&&在基层医院实习，那里动手机会很多，所以要学东西，最重要的是要积极主动，当然还要有扎实的理论基础。在去每个科之前，都要了解那个科室主要收治什么样的病人，自己要找这方面的医学资料来充实自己，要不然去到那里什么也不懂，当然轮科真正要学到该科的精华时间是不够的，但可以让我们学到书本上学不到的东西。&&&&要求自己的是，在一个科，对一个新收的病人，不要求诊断能非常准确，但至少应该知道大致是什么问题，如主述是腹痛的病人你能考虑到什么疾病？新收病人的常规医嘱，化验单要怎么开，该科常用药有哪些，这些，都可以参照该科的病历，在有新收的时候，因为下面医院实习生少，所以很有机会让自己去处理，自己就可以跟着老师，要求在老师指导下进行问诊，体格检查（系统完整的），再结合自己的知识给个初步诊断及处理意见，然后问你的老师自己这几个方面有哪些做的不好或是哪些东西自己没有想到的，经过几次之后，相信你对新收一个病人的程序就可以架轻就熟了。在治疗过程当中，还有具体操作如抽胸水抽腹水，可以先观察老师怎么操作，然后自己回去在看看书，自己在脑海中模拟每个细节，下次有机会就自己主动要求老师自己操作，尽量做到胸有成竹，不要手忙脚乱，这样，老师对你信任了，你就有很多操作的机会了。&&&&还有在骨科，外科那些术科，我们可以主动要求老师去参观手术，当然术前我们对该台手术要有所准备，先详细看看病人病历及各项检查，也可以从科室的资料中看看手术大概怎么做的，不然上去了什么也看不懂，在手术室也可以学到怎么消毒及穿手术衣还有无菌操作，术后病人肯定要换药拆线，这些我们都可以做的。只要自己主动，这些基本操作我们都可以做得很熟练。在心电图，保健科，对心电图及抽血的操作，多动手，很快就能掌握。&&&&而在门诊，跟的老师病人特别多，老师有时也没空教你什么，只会让你抄抄处方，我们可以在抄处方的时候，多留意老师的用药，每个老师都有他的习惯用药或者说是经验用药吧，治疗类似疾病时都有类似处方，我们也可以从处方上学到老师的用药规律，看他怎么去治疗病人的。当然这些还要我们自己在老师经验的基础上加以分析，使之成为自己的东西，对疑问的东西自己可以先记下，等老师病人少的时候再问老师，可能得到比较详细的答案。还有，可以看老师怎么样去问诊一个病人的，有些问题是我们经验不够考虑不到的，可以多留意一下这方面的东西。&&&&在上级医院，因为是附属医院，实习生研究生很多，所以我们动手机会就少了，但只要我们主动点，勤快点，还是有东西学的。上级医院就是病人多，病种全，可以弥补基层医院的不足。如果将下面医院学来的操作，加上上级医院的理论，可以很快提高自己的医学水平。&&&&还有就是自己的专业，在专业的科室时间会比较长，对自己的要求就要更加严格，应该做到自己管的每个病人的诊断及治疗及预后都能很好掌握，对常见病多发病要有很深的认识，对疑难的病也要尽量考虑周全，尽量减少漏诊误诊，而且各临床操作都要掌握并努力去操作，这样才能使自己的专业知识更牢固。&&&&还有就是要学会如何跟病人沟通，有些病人难免会和医生发生矛盾，当然绝大多数是误会引起的，对待一个病人或家属的疑问甚至是质问，我们可以看老师怎么冷静地去处理，去化解双方的冲突，只要解释清楚了，大部分病人还是很明理的。当然也有少数病人是无理取闹，我们也不知道怎么去做，老师处理这类病人都比较有经验，在保护自己的情况下，有技巧地回避，我们不妨也学学，因为日后我们自己要面对这些问题。&&&&毕业出&&&&103f&&&&垂ぷ鞯幕熬褪且缴，健康所系，性命相托，以医生的要求严格要求自己，争取早日成为合格的高素质医学人才！！！&&&&回想当年实习的时候，两个字：充实！！！&&&&我觉得首先你要有个明确的目标，问自己是不是要打算在实习时学些什么？为什么这样说呢？因为与当初与我在一个医院实习的大部分学生，一到实习的医院，（起初一个月还乖一些），真如同脱缰的马一样（不是夸张），他们天天在宿舍打牌，喝酒，或是去录相厅再者去网吧，再后来，连人影都看不到了…这些人中大部分是家中比较有钱，他们的路早以铺好，还有一小部分是为了毕业后找到工作，天天跑人才市场或是去外省参加人才交流会之类的，总之，这些人没有一个在实习中学到东西的。&&&&其次，你要怎样学？学习是一份苦差事，尤其是学医。临床实习是一个重要的过程，是联系理论与实践的纽带。一定要珍惜这一年的实习生活，一般去大的医院，分科很细，一个科顶多实习一个月，所以这短短的一个月时间你更要珍惜。通常一个医生带一个或两个学生，老师上班，你要上班，老师休息，你也可以休息。但我建议你：天天泡在医院！！！我当初就是这样，几乎是24小时。没病人时，勤看基础知识，然后把所在科室的所有病例都看完，尤其是自己管理的病人病例。每种常见病的病因、病理、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断、辅助检查、治疗、用药的机理及药物的副作用等等都要掌握，最好是做到融汇贯通。&&&&在外科，要打好外科基本功，如打结，一定要学好，一般外科老师都会给你一个在台上打结的机会，如果你连个结都打不好，他以后不会给你什么机会了。写病例及处方时字迹一定要工整。&&&&再次，在医院里，也算个小社会圈子，人际关系很重要，这里面复杂的呢~~~自己要处理好。&&&&其实，在所有实习的科室里，你可以选两个自己喜欢或是自己打算以后想往这方面发展的科室长驻下来。（轮科时，你去新科室报个到，然后再回来，吼吼~~~）&&&&还有一点，建议你也学学护士操作方面的东西，如采血、静注、肌注、下胃管、导尿等。（我当初这些都学了）&&&&最后一点，也是最重要的一点：坚持！！！很多人在第一个实习科室学的很认真也很勤奋，可在接下来的那些科室就松懈下来了，希望你能有始有终~!!&&&&如果你是刚毕业的是生产实习阶段的话最好不要去三甲以上的医院，建议去一些基层医院，如县级或县级市医院，这样你亲自动手的机会会很多，做完了手术还可以和老师去吃饭。白天在科室学到的东西不管懂还是不懂啊。回家都要看看书。意思就是白天学到什么了晚上回去就看什么。还有就是多给你的老师写病例。工作忙的大夫都不愿意写这个东西的。我就是啊。天天都要写烦了。这样你可以多学东西。还可以和老师的关系处得更好。多看书，作到理论与实践相结合。这样你会学到事办公倍的效果。&&&&-------------------以下举例分科室介绍------------------&&&&儿科：&&&&1、好好写病历，写好每一份病历和病程记录，绝对有好处！&&&&2、仔细掌握好小儿体格检查的方法，因为儿童是个特殊的群体，与成人有比较大的差别。&&&&3、学好儿童保健学&&&&4、多看看医嘱，掌握儿童用药的剂量特点&&&&5、出科时至少要懂得儿童常见多发病的诊治，如肺炎，腹泻等。&&&&列举几个儿科常见多发病以及重要病理生理，建议掌握。&&&&1.小儿血象四六交叉规律&&&&2.小儿体重升高计算公式&&&&3.一周以内小儿生长发育监测（判断有无发育落后，对早期发现脑瘫，智障有意义）&&&&4.各阶段正常呼吸心率心界大小以及各种原始反射何时消失（不消失或又重现者为异常）&&&&5.液体疗法&&&&6.新生儿黄疸病生（十分重要）&&&&7.佝偻病&&&&8.HIE,NEC,硬肿症&&&&9.21综合症&&&&10.风湿紫癜&&&&11.各种出疹疾病传染病（乙脑，腮腺炎，水痘，传单，百日咳麻疹是重点0&&&&12.各种病原体肺炎&&&&13.病毒性心肌炎&&&&14.肾炎肾病&&&&15.化脑病脑瑞氏综合症&&&&16.感染性过敏性休克&&&&17.营养性贫血&&&&另外对于血液内分泌我很不擅长，觉得难，如果你感兴趣就钻，不感兴趣建议把有限的实习时间放到其他方面，这两项在实习内科时再好好学习&&&&普外科：&&&&1、上班后跟着老师查完房，开完各种单子后有时间一定到门诊多看看，帮助住院的病人办手续，这样一是让病人对你产生好感，二是可以把病人安排在自己带教老师的组里，然后要尽快的把病例写出来，这样的话你的老师很可能会带你做手术。&&&&2、千万要和手术室的护士搞好关系，多帮他们干点活，这样你观察手术的机会就会大很多。&&&&3、勤练习外科的各种基本功。&&&&骨科：&&&&进科前应该做个准备：夯实自己的基础，如骨科的一些基本概念、骨科的查体、骨与肌肉的局部解剖、骨科常见多发病的诊断和鉴别诊断等等。&&&&进科后应该&&&&A多动脑、&&&&B多动手（换药、检查病人、练习写病程记录、在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点-如腰间盘突出病人术后恢复情况、尽可能争取多上手术台、多做手法复位、石膏固定和小缝合……）、&&&&C多动口（问问题、问病史、和大家讨论问题）、&&&&D多看（别人的操作、专业书）、&&&&E少说医学以外的话、&&&&F少公开评价病人疗效--与同学老师的讨论除外、&&&&G少向病人和家属解释病情、&&&&H少提过于简单的问题-能在书上找到答案的问题不要提&&&&肾内&&&&103f&&&&疲&&&&1腿要勤，多跑&&&&2嘴要乖，多问&&&&3眼要快，多做&&&&4手要动，多写&&&&影像：&&&&1.就是多看，所谓熟能生巧。&&&&在影像科实习的时候可以每天晚上或者休息时间。&&&&看所在医院的片库看以前的片子先自己下诊断然后看老师在申请单背后的复写。&&&&看看老师是下什么诊断。一天能看个100--200张片子更好。&&&&其实影像学是很抽象的东西经验很重要…理论知识是很重要重要的是多做。多看。&&&&2.是要多结合临床临床知识很重要为什么现在的影像学医生都是要先读临床以后再读影像学呢就是这个道理…结合了临床…影像学就不抽象啦…要学会想象&&&&比如你在看一张骨折的片子的时候你从正侧位上必须能想象到它的三唯立体是怎么样的。&&&&消化内科的实习方法&&&&㈠、实习好消化内科的前提和基础&&&&消化科是内科学的一个重要的分支，是实习的重点科室之一，因此，同学们应该重视该科的实习，实习中，应该特别注意有关的实习方法。由于消化系病种类较多，牵涉的器官也较多，各种症状和体征相对来说比较复杂，这为同学锻炼临床基本技能和技巧提供了极好的机会，因此，在消化科实习过程中，应该有意识地锻炼有关的基本技能和技巧，如问病史、查体、病历书写、诊断思维等等。&&&&其次，学习好消化病的前提和基础是，要了解和熟悉有关消化系统的解剖，生理，病理及病理生理等有关知识。因此同学们在实习前、实习中应该特别注意这些基础知识的学习，并真正做到理论与实践的结合。&&&&㈡、应始终把确立诊断作为第一任务&&&&当进入临床实习之后，作为一名实习医生，首先接触的是病人，而病人就诊的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表现可因人因地而异，因此，可同病异症，也可异病同症，所以，医生应该先认识疾病本质，明确诊断，然后针对病因治疗，如果把现象当本质，把症状当做疾病，又满足于随症施治，问病给药，则是本末倒置。所以，无论从病人的利益着想，从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看，都应该尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确，才能根据现有的水平给予恰当的治疗。对病情的演变，可以作到心中有数，注意预防，如果在病程中出现并发症，不至于束手无策，对防止复发或延缓发展也可大致有把握。对一些疑难病例，不易很快作出诊断，而对一些急症病人，不能等到确诊之后才开始治疗，对这些病人，可根据初步印象，给予必要的处理。但这种治疗，应以不掩盖病情，不影响继续治疗为原则。例如对腹痛病人，在未获诊断之前，不得应用麻醉性止痛药。&&&&大多数情况下，总是先有病人诉说，经过检查，发现客观变异，然后作出诊断。但也可能先有客观发现（如普查时发现甲胎蛋白的异常），然后进一步检查而确定诊断的。近年来，由于医学科学的发展，新的诊断技术和设备如纤维内窥镜，超声诊断仪，CT,磁共振成像等进入临床应用，诊断的精度愈来愈高，新的病种不断被认识，新药不断增加，早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应该充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础，是对临床医生的基本要求。临床医生掌握问诊方法，抓住问诊要点，学会善于从病史中得到启示，然后进行宏观和微观的体检，并善于用简单的方法收集临床资料，即使在设备较好的医疗单位，客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相对照，然后进行综合分析，去伪存真，去粗取精，作出合理诊断。&&&&以腹痛为例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一种表现，为了诊断和鉴别诊断，除必须问清病程，疼痛部位外，应问其与饮食关系，大便性状，以确定其病是否在胃肠道，有否发热，黄疸，疼痛性质，过去发作史等以了解是否病在胆道，有否呼吸系统症状及疼痛与呼吸的关系，有否小便异常和疼痛放射，或者疼痛和运动的关系等等以了解疼痛是否与呼吸系，泌尿系，心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和月经关系，盆腔器官情况。&&&&㈢、注意把握学科的特点&&&&由于消化科疾病有其自身的特点，因此在实习中，除了注意学习应用常规的问病史、查体的方法外，还应注意以下问题：&&&&1.关于病史采集：应注意患者年龄和性别、职业、生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得十分重要。&&&&在体格检查方面，除了全面系统的检查之外，应注重对消化系统的检查。在视诊时，要注意发现消化系统有关的体征，比如黄疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，肠型，蠕动波，腹部皮肤的出血点，紫癜，手术瘢痕，曲张静脉和脐的凹凸等，这些体征都可以为诊断提供线索。在触诊中要注意腹肌紧张度、有无压痛及反跳痛，对于腹部包块应仔细鉴别实质性包块，囊性包块，粪石性包块，蛔虫性包块以及扩大的肠管及肠痉挛。在腹部叩诊中，要特别注意检查鼓音，移动性浊音。在腹部听诊时，要注意体会震水音，肠鸣音，摩擦音和搔弹音的区别和意义。&&&&3.关于辅助检查，在实验室检查方面，要了解和消化科有关的生化检查的项目及结果的临床意义：如转氨酶，胆红素，乙肝表面抗原，碱性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特殊检查方面，要了解胃肠钡餐造影检查、胆道造影检查&&&&103f&&&&、超声波检查、内窥镜检查（纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维结肠镜）等的适应症和常见的消化系疾病的影象学特点。&&&&4.关于诊断和鉴别诊断：一般而言，具有典型表现或较简单的疾病几乎无需考虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可直接作出诊断，如急性胃肠炎，即是直接诊断。对另一些疾病，需要经过一定的检查，如果各种材料都符合一致，也可直接作出诊断。如某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例，如再经胃镜检查证实，就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的，主要是为了证实有溃疡存在，作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例，症状不典型，.为了鉴别是胃炎，消化性溃疡，或胆囊病而作有关检查，最后诊断为消化性溃疡，则胃镜检查具有鉴别诊断的意义。&&&&㈣、注意总结规律&&&&在实习中要注意总结和掌握消化内科疾病的表现规律，特点，注意学习和掌握消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上，许多以消化道症状就诊的病人并不一定就是原发于消化系统的疾病。因此要善于收集临床资料，并认真地进行分析判断，这些临床症状体征是原发于消化系疾病，还是其他疾病在消化道的反映。只有这样，才能减少误诊，得出正确的诊断。&&&&在呼吸科实习结束时，你应该掌握系列内容：&&&&1、如何详细询问病史，举例：很多肺气肿的患者查体很明显，但是就是否认病史。你要循序渐进，可以问：上不来气多长时间了？去年有过吗？前年呢？&&&&2、查体，心肺听诊必须要靠实践，特别是典型患者的典型罗音，老师在什么部位听到的，你就要在什么部位听，有的时候每个人对罗音的分析是不一样的，要是你觉得老师说得你没有听到，当时不要说什么，把你的感受记下来，回到办公室和老师交流，理解了以后再找时间自己到患者那里去听。&&&&3、要以患者或者说是疾病的分类来看书。今天收了一个肺血栓栓赛症，你就要回家以后看这部分的内容，看书上讲的和这个患者的表现有什么不同，然后再问老师为什么会不同，做为老师，我喜欢学生针对患者个体提出问题，要是光问书本上的，还要老师干吗？&&&&4、和患者说话一定要谨慎，你知道的可以说，不知道的一定不要瞎解释，不然可能会给老师惹上不必要的麻烦。&&&&5、对于每个患者应用的药物，特别是抗生素的应用，每一个老师都有自己的习惯，对于学生来说，你至少应该知道每个药物的种类，每种药物大概的应用标准。&&&&6、要以最快的速度学会在呼吸科如何写病例，如何开药，换句话说，要以最快的速度学会如何帮老师干活，让老师可以放心的把活交给你，这样他才会想给你讲知识。&&&&以上是我认为我带的学生要是能做到的话，我会非常满意，同时，我想他也会学到很多东西。&&&&在呼吸科实习，是学习和掌握呼吸系统疾病体征的极好机会。在强调全面查体的同时，同学们应重点学习和体会有关的呼吸系统疾病的体征，常见的呼吸系统体征的类型并不多，但要很好地认识和区分这些体征并不十分容易，例如：清音、过清音、浊音、实音的区分，干罗音、湿罗音、粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音、痰鸣音、鼾音的区分等等，这些体征在呼吸系统疾病的病人中十分常见，要认识和区分这些体征往往”只可意会，不可言传“,如果仅靠看书显然是不可能认识和区别这些体征的，必须通过深入的临床实践，反复揣摩、体会才能认识和掌握，因此，同学们应该充分利用，呼吸科病人呼吸系统体征多而且典型这一有利条件，重点学好和掌握肺部查体的有关内容和技巧。&&&&在辅助检查方面，同学们应该结合实际病人，了解肺炎、肺结核、&;127;肺癌病人X线的特点，掌握有关血气分析的有关指标的临床意义，正确判断酸碱失衡的类型，这种结合实际病人学习的效果，要比看书的效果好得多。&&&&在治疗方面，由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见，因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛，合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键，因此，同学们在实习中，应该熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用，以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识。&&&&在学习临床思维方法方面，应结合临床疑难病例，学习和掌握常见呼吸系统临床表现的有关的诊断和鉴别诊断的方法，进一步提高对疾病临床表现的分析和判断能力&&&&心血管内科的实习应掌握病史的采集及正确的体格检查和了解心电图的记录和阅读、胸部X线的阅读、超声心动图结果及其他各种实验室检查的判断等。&&&&病史的正确采集可以取得重要的诊断线索，是利用最简单的方法达到断目的的方法。心血管系统疾病的最常见的症状包括胸痛、呼吸困难、心悸和心慌、昏厥和头晕、乏力、咯血、紫绀及水肿等。对其症状的询问应尽可能的详尽，以提供最多的资料信息。如胸痛的询问应包括以下各项：①部位：起源部位及放射部位等；②性质：隐痛、压迫样痛或绞痛等；③程度：严重程度、频繁程度和持续时间等；④胸痛的缓解和复发：发生时间，与活动和情绪的关系及缓解方法等；⑤诱因：造成胸痛加剧和减轻的因素等；⑥胸痛的伴随症状：焦虑、出汗、头晕、心慌、恶心、呕吐等；⑦对各种特殊治疗药物的反应：如对硝酸甘油的反应等。&&&&心血管检查的异常体征是其病理生理学改变所产生的表现，它不仅有助于诊断的确定，还能为病因和&&&&103f&&&&∏檠现爻潭忍峁┯屑壑档南咚鳎铱梢园镏髦种瘟拼胧┝菩У呐卸稀T诹俅采瞎娣痘耐⒋ァ⑦怠⑻潜乇傅氖侄巍”偻铮阂话阃夤廴绶逝帧⒍癫≈实龋芪а啡绮园住⒆乡さ燃拌谱粗（趾）、颈静脉怒张及搏动等；心脏的望诊包括心前区有无异常隆起及异常搏动、心尖搏动的部位、范围及有无弥散性搏动等。②触诊：周围动脉触诊应检查脉搏的强弱、速率及有无双峰脉、重搏脉、交替脉及奇脉和脉搏短绌现象；心前区触诊应检查心前区有无异常搏动、心尖搏动的位置及强弱及心前区震颤等。③叩诊：观察心界有无扩大及缩小；④听诊：包括心率、心律、正常心音、异常心音、附加音及杂音，对杂音应描述其部位、性质、时间、强度、传导方向及呼吸和体位改变对其的影响等。&&&&肾脏内科的实习是同学们的实习难点。同学们之所以感到实习困难，主要是由于前面提到的肾脏生理功能复杂，加上基础和临床研究发展不平衡，致使同学们不能用有关的理论知识去解释和认识肾脏疾病，因此，在进入专科实习前，首先要重新温习已学过的理论基础知识，如解剖、生理、病生等有关知识，这对于搞好专科实习十分重要。&&&&在进入专科实习前还要复习教材上的肾脏疾病总论，通过复习了解肾脏疾病的研究内容，以及肾脏疾病的分类，这样不仅有利于从整体上把握和认识肾脏疾病，而且有利于在实习中不断地检查学习的内容是否全面，从而调整实习方法。&&&&在实习中，应该用唯物辩证法认识论的观点和方法，认识和学习肾脏疾病，即从理论到实践，再从实践回到理论的哲学观点反复验证和认识肾脏疾病，也就是说，在实习中认识疾病时，首先用学到的有关理论知识去解释和认识疾病的临床表现，再通过对疾病的临床表现的分析判断得出理性的判断，即初步诊断，并提出治疗方法，继而再通过进一步的临床观察，验证和修正诊断，完善治疗。这种用理论指导实践，通过实践完善理论，再进一步指导实践的方法，是认识和学习肾脏疾病的正确方法。&&&&掌握研究内容和临床分类，不仅有利于对所学的内容有一个整体的认识，而且还有利于肾脏疾病诊断与鉴别诊断以及治疗，例如，对于肾小球疾病的患者，我们可以首先判断是原发还是继发，如果确定是继发，就要进一步确定是继发于那一系统的疾病，这样在治疗上就可以采取，在治疗继发病的同时，重点还应该放在治疗原发疾病上，只有治好了原发病，去除了病因，继发的肾脏改变才有可能治愈。&&&&也就是说，在实习中，应该根据病情，分清主要矛盾和次要矛盾，抓住主要矛盾，同时兼顾解决次要矛盾，这种用辩证法的观点和方法对待和认识肾脏疾病，是诊断和治疗肾脏疾病的重要方法。&&&&深入临床观察，是准确认识肾脏疾病的有效方法。前面谈到，肾脏疾病的临床表现缺乏特异性，如果仅听病人的诉说，或满足于别人发现的临床症状和体征，而不去进行进一步的深入的临床观察和独立思考，人云亦云，不仅学不到有用的知识，而且极容易导致误诊，给病人带来不可挽回的损失。因此，在实习中，应该做好“四勤”,及脑勤、腿勤、嘴勤和手勤，深入临床细致观察，区分各种疾病临床表现的差别，从缺乏特异性的临床表现中去发现有价值的临床资料，从而达到准确认识疾病的目的。&&&&在学习内容上，不仅要学习临床医生的基本技能和技巧，还应该注意有关专科的特殊内容学习。在体格检查方面，要注意学习肾脏的触诊、肾区的叩诊、腹部肾区的听诊、尿道口、外阴部及阴囊、睾丸、精索、前列腺的检查方法等等；在治疗方面，要注意学习掌握有关水电解质平衡的内容，掌握好这方面的知识，不仅对治疗肾脏疾病的病人十分重要，而且能够很好地处理其它临床科室病人有关水电解质平衡的问题；在临床操作方面，要注意学习正规的导尿术、肾盂静脉造影术、中段尿的留取、三杯试验、尿蛋白的定性检查、尿比重的测定等等&&&&简单的说下在神经内科实习。包括进修期间的一些小知识，也许对广大会员有好处。&&&&首先要说明的，在我们广大的战友中间以后在基层医院工作的战友大多数，一般都没有单独的这个科室，都放在大内科。&&&&关于神经内科：&&&&（一）十二对脑神经序列&&&&（1）嗅神经（2）视神经（3）动眼神经（4）滑车神经（5）三叉神经（6）外展神经（7）面神经（8）位听神经（9）舌咽神经（10）迷走神经（11）副神经（12）舌下神经&&&&（二）脑血管意外&&&&脑血管意外可分为出血性和缺血性两大类。出血性包括脑出血和蛛网膜下腔出血，缺血性包括脑血栓形成和脑栓塞。&&&&实习方法&&&&无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，同学们都觉得“难”,它之所以“难”,是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求同学在短短的几周的实习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法，然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了，那么，什么是认识神经系统疾病的方法呢？&&&&上面谈到，神经系统犹如一个庞大的网络系统，它的基本单位就是神经传导通路，通常由感受器--传入神经--中枢--传出神经--效应器构成，一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念，我们就能较好地掌握实习的方法和&&&&103f&&&&重点，从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法，从而搞好神&&&&既然神经系统是一个庞大的网络系统，我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解，网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。因此要搞好实习首先要复习和掌握有关的神经系统的解剖和生理，这是了解和认识神经系统疾病的前提和基础。我们知道组成神经系统网络的基本单位是传导通路，因此我们的复习和学习首先应该从这些基本的单位开始，以传导通路为主要线索，来复习有关的解剖和生理功能。由于同学们学习时间的限制，在校学习和实习期间不可能做到对这个网络全面了解，因而，同学们在复习时应该抓住重点，也就是说抓住构成网络的主要干道，如各对颅神经的分布及功能，进出颅的部位；脑干的内部结构和功能；脊髓主要传导束的位置、起止和机能；常用的各种深、浅反射弧的组成和意义；脊髓神经各皮节分布区域等等。这些内容，在教科书及有关的参考资料中都用表格形式做了简明扼要的描述，复习时可参考这些书籍。掌握了网络的“主干道”,就能较好地把握网络的主体，这对认识神经系统疾病十分重要。可以说对该网络的组成和功能了解越全面，对认识神经系统疾病的帮助就越大，因此，同学们应该尽可能多地掌握有关解剖和生理知识。&&&&神经系统疾病的发生实质上就是网络上的某个环节、部位发生了故障。要发现这些故障的部位及原因，就必须采取相应的方法来获取有关资料，这就是问病史、查体及辅助检查。&&&&在问病史方面，除了需要掌握一般的问病史的方法外，还要特别注意：①了解病史的对象，不仅仅是病人，而且应包括病人的亲属或知情人。这是因为，一方面，出现意识障碍的病人，本身就没有能力叙述病史，另一方面，病人对发病时的感受可能会与实际病情有出入，例如，癫痫病人对在发病时的表现就没有知情人了解清楚。②要注意判断病人的感受与实际病情的差异，在神经系统疾病的病人中，故意夸大或缩小病情的病人，要比其它系统疾病的病人多，因此，对病史分析时，要注意病人的诉说与实际体征及病人全身情况是否一致，否则，容易被病人不恰当的诉说引入误区，造成诊断和治疗的错误。&&&&在体格检查方面，神经系统的查体有其特殊性，即神经系统的专科查体，这是实习同学必须掌握的重点。事实上，神经系统的查体，就是检查已知的、常见的神经传导通路是否正常，如十二对颅神经的检查、各种生理病理反射的检查等等。很显然，这对神经系统疾病的诊断，特别是定位诊断有十分重要的意义，因此，同学们一定要认真学习，反复练习，最后达到熟练掌握神经系统的查体方法，与此同时，还要熟悉每一体征阳性或阴性的临床意义，这样才能正确地诊断神经系统疾病。&&&&神经系统的辅助检查，特别是影像学及电生理检查，给神经系统疾病的诊断提供了有效的资料，给临床医生带来了极大的方便，同时也加重了病人的经济负担，有时还会应检查手段或仪器的缺陷，给诊断带来误导，因此，在使用辅助检查时，应该根据病情需要，恰当地、合理的使用最有效的检查手段和方法，不能因为自己的知识缺陷或个人的利益（如取得回扣），而给病人增加经济上的负担。&&&&通过问病史、查体及进行有关的辅助检查，获得了相应的临床资料，接下来就是将获得的临床资料，通过分析、判断而得出诊断，这个过程就是诊断思维，其结果就是对病人的临床诊断。神经系统的诊断思维过程，也有其特点，学习神经系统的诊断思维方法，也是学习的重点之一。&&&&对神经系统疾病的诊断思维过程，好象处理交通网上的交通事故一样，当我们得知发生了交通事故，我们首先需要了解的是事故发生的地点，然后才是事故发生的原因，最后确定处理的方法，对待神经系统疾病同样如此，面对患神经系统疾病的病人，我们首先应该通过收集资料，判断疾病发生的部位，这就是“定位”诊断，然后，再根据发生的部位及其它相关资料，确定发病的病因，这就是“定性”诊断，神经系统的诊断思维特别强调，先“定位”,然后再“定性”,而且在这个过程中需要理论知识和逻辑思维的密切结合，这是神经系统疾病诊断思维的的特点，同学们应该认真学习，并学会使用。&&&&有了诊断，最后排除网络故障，这就是临床治疗，也是目的。神经系统的治疗，有人将神经内科常用药物形象地归纳为“三素一汤”,即维生素、抗生素、激素加液体。同学们在实习中会体会到这一点的。&&&&血液科实习方法及注意事项&&&&由于血液系统疾病的发病率较低，疾病种类较多，同学们对血液系统疾病的认识往往感到生疏，把握不住重点，而产生畏难情绪，因此，在实习前，了解实习方法，对于搞好实习十分重要。&&&&在其他科室实习，都特别强调对有关基础知识的复习，在血液科实习同样需要了解的有关知识有：如各种血细胞的分化过程，凝血机制以及与血液系统有关的生理、生化等方面的知识，这对认识血液系统疾病有很大的帮助。&&&&尽管血液系统疾病的种类繁多，归纳起来无外包括三类疾病，即：红细胞疾病、白细胞疾病和出血性疾病，在这三类疾病中，每一类疾病都有其共同的特点，在每一类疾病中，都有重点疾病或具有代表性的疾病。掌握和认识每一类疾病的共同特点，以&&&&103f&&&&爸氐愕摹⒕哂写硇缘募膊〉恼镏危酝Ю此担仁鞘迪把暗哪谌荩彩鞘迪暗姆椒ā&&&&要搞好实习，掌握好实习的内容，在实际的实习过程中，同学们应该注意以下几个方面的问题。&&&&在问病史方面，血液系统常见的临床症状有贫血、出血、发热，这些症状对于疾病的诊断来说，都缺乏特异性，因此，在全面问病史的同时，应该特别注意围绕这些常见症状进行重点的询问。如贫血伴随的组织缺氧症状，溶血时是否出现发热、腹痛及黄疸，出血的部位、性质、时间出血量等等，在个人史中注意了解服用药物及毒物或放射线接触史，女性病人的月经量与贫血出血性疾病的关系，对于有遗传倾向的疾病不仅要了解直系家属，有时甚至要进行家系调查。&&&&在全面查体的同时，应该特别注意与造血器官有关的异常体征。如皮肤粘膜有无出血点、表浅淋巴结有无肿大、胸骨有无压痛、肝脾能否触及等等，对于贫血的病人还要注意是特异性或提示性的体征，如缺铁性贫血的指甲改变、巨幼红细胞性贫血的舌改变、重症海洋贫血的特殊面容、恶性贫血的亚急性脊髓联合性病变等。&&&&实验室检查是血液系统疾病诊断的重要环节，大部分血液系统疾病的确诊都依赖实验室检查，因此，应该熟悉和掌握血液系统疾病常用实验室检查方法的适应症、检查结果的临床意义。如周围血象的正常值，贫血分类的有关检查及结果的意义，骨髓穿刺的适应症、如何阅读骨髓报告，溶血性贫血的筛查实验的步骤及结果的意义，出凝血疾病的有关实验结果的意义等。&&&&在认识具体疾病的时，要注意总结和学习该疾病的诊断思维方法和步骤，这对全面认识血液系统疾病十分重要。在实习中，好应该注意学习血液系统疾病常见的临床症状的诊断和鉴别诊断方法，例如，如果学会和掌握了贫血、出血、发热等常见症状的鉴别诊断方法和步骤，不仅能够较好地掌握血液系统疾病的诊断方法，在较短的时间内认识更多的有关疾病，而且能够较好地理解血液系统疾病与全身其它系统疾病的关系。&&&&总之，只要掌握了血液系统疾病的实习方法和认识疾病的方法，搞好实习就不再困难。&&&&内分泌科：由于一些医院没有独立的内分泌科，加之内分泌疾病临床相对少见，即使遇到了这方面的病人，由于同学们感到“内分泌疾病太复杂”,也不去认真学习，因此，内分泌疾病的临床实习效果往往较差，造成这种现象的原因除了客观上内分泌疾病相对复杂、不好理解外，缺乏有效的实习方法也是原因之一。事实上，如果掌握了有关学习内分泌疾病的学习方法，学好内分泌疾病并非不可能。&&&&1.掌握有关知识点&&&&所谓知识点，实际上就是与内分泌分泌有关的基础知识，学好这些知识对于认识内分泌疾病十分重要。可以说这些知识是学好内分泌疾病的关键。这些知识点主要有：&&&&⑴认识和明确人体有哪些内分泌腺及内分泌组织，这是认识内分泌疾病的基础。&&&&内分泌组织，目前已知的有：神经内分泌组织（主要为下丘脑及脑组织），胰岛、肾脏和精囊等分泌前列腺素的各种组织、妊娠期胎盘组织。&&&&⑵了解和掌握激素的种类、分泌器官或组织、作用的靶器官及生理效应是学好内分泌疾病的关键。&&&&激素是内分泌学的化学递质，是一种参与细胞内、外联系的内源性信息分子和调控分子，它由内分泌器官或组织分泌，通过体液的运输，作用于靶细胞，然后才发挥其生理功能。如促甲状腺激素释放激素属于神经内分泌激素，由下丘脑及脑部等分泌，作用的靶器官是垂体前叶，效能是刺激垂体前叶释放促甲状腺素（TSH）和泌乳素（PRL），促甲状腺激素由垂体前叶促甲状腺细胞合成分泌，作用的靶器官是甲状腺，效能是刺激甲状腺细胞合成和释放甲状腺素（T3、T4）。由甲状腺上皮细胞分泌的甲状腺素，最终发挥促进糖、脂肪、蛋白质的代谢的功能。在下丘脑→垂体前叶→甲状腺等环节中，任一环节发生问题将可导致内分泌疾病的发生。很显然，了解激素的本质及其来源、作用过程、生理功能对正确认识机体内分泌系统及其疾病都是致关重要。因此，学习和理解这些内容将是实习的重点所在。&&&&⑶了解内分泌的反馈调节系统内分泌系统在体内保持相对稳定，主要是靠通过内分泌系统的反馈调节完成的。&&&&由于内分泌系统的分泌和调节是一环套一环的，故临床上常将这些系统称为内分泌的轴系，如下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系，下丘脑-垂体-甲状腺轴系，下丘脑-垂体-性腺轴系等等。这些轴系能够较直观地反应内分泌激素分泌的过程及其反馈调节，认识和掌握这些轴系也是学习内分泌的“捷径”之一，而且临床上常用这些轴系，根据其分泌过程及反馈调节原理，进行临床诊断和治疗。&&&&临床上诊断内分泌疾病往往是从有关的临床症状、体征中得到启示，然后再进一步检查最后确诊的。常见的临床症状、体征有：肥胖、消瘦、阳萎、性功能低下、闭经不育、高血压、多尿、脱发、多毛、厌食、胃肠症状、色素沉着等等。这些表现往往缺乏特异性，其它系统疾病同样可以出现，而且常常被临床医生忽视，但这些症状、体征的确可以为内分泌疾病的诊断提供重要的线索。例如：高血压在内分泌疾病中，往往提示与水盐代谢有关，而与水盐代谢有关的激素有醛固酮，通过进行有关的实验室检查，就可以发现病人有醛固酮增多，最后确诊为肾上腺皮质功能亢进。（当然，不能仅仅凭借高血&&&&103f&&&&压这一点就，可确诊肾上腺皮质功能亢进，但可以通过高血压这一临床表现，为内分泌疾病的诊断提供有用的线索。）因此，在内分泌科实习时，应该对这些症状和体征引起高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。&&&&3.了解和掌握有关诊断内分泌疾病的思维方法。&&&&内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是：首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能性诊断（功能亢进或减低），然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性质（是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性），然后在采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式。这是因为，如果对人体分泌的所有激素进行检查，这种方法既不经济，又不现实。&&&&4.通过管理典型的病人，加深对内分泌疾病的认识和理解&&&&掌握了内分泌的知识要点，了解了内分泌疾病的诊断思维方法，并不等于掌握了内分泌疾病，还需要通过管理实际病人，将这些认识深化，有用与对病人的诊断和治疗方面，这才是学习的目的。因此，在实习中应该重视对实际病人的管理，特别是对典型病例的管理，通过管理病人，进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法，并能有效地加深对内分泌疾病的认识和理解。这一点对实习同学来说十分重要。&&&&普外科实习最好不去三甲医院，建议去一些基层医院，如县级或县级市医院，你亲自动手的机会会很多，比如小的清创缝合术等，跟老师混好了还有机会做阑尾炎等，当然你是术者。注重实习期间多练手技，如打结、剪线、单手缝合与剪线等。多看书，作到理论与实践相结合。不要偏科，毕业后可能去你不喜欢的科室工作，实习时见到了，也会很快接触新环境的。祝你顺利！&&&&1详细周到的与病人沟通病情，便于掌握具体的发病时间，当时情况，这对于神经科的诊断和用药意义非凡&&&&2按部就班的神经查体，这也是我们的基本功，会发觉很多有用的阳性体征&&&&3相关辅助检查也要积极应用，对确诊很有帮助&&&&4每接触一个疾病后及时看书，加深印象，有的可以记住一辈子&&&&5刻苦二字毋庸多言&&&&普通外科实习是所有外科实习科室中最重要的科室，这不仅因为普通外科本身研究的疾病在临床中占重要的位置，而且因为它是学习其它外科专业的基础，普通外科实习的好坏，还直接影响着其它科室的实习效果。因此，同学们应该注重外科基本功的训练，从树立严格的无菌观念及切开、缝合、换药等最基本的操作开始，从点滴做起，只有这样才能打下扎实的基本功。&&&&实习的过程就是在实践中再学习的过程，这一过程与在课堂的理论学习有所不同，课堂的理论学习是从书本到书本，从理论到理论，而实习则是从病人到书本，再回到病人中去，即：从临床实践到理论，再到理论的过程。这就需要同学们深入临床，密切观察病情的变化，取得第一手资料，做好病史记录，从病人身上加深对疾病的认识和理解，也只有这样，才能逐步形成正确的临床思维方法，及时发现问题，判断病情，作出正确的诊断。诊断是治疗的前提，只有正确的诊断，才能有正确的治疗。&&&&另外，搞好外科实习，尚需树立正确的手术观，尽管手术是外科治疗的重要环节，但不是唯一的环节；手术的优劣，与术前准备及术后的处理有密切的联系，片面地强调手术，认为外科就是手术，手术结束治疗也就完成的观点是错误的。对每一外科病人，都需要把好“三关”:术前正确诊断，术中正确操作，术后正确处理，三个环节同等重要，不可偏废，因此，实习期间不要贪求参加手术的次数，或手术的大小，而是要脚踏实地，力求参加一个手术，就有一分收获。&&&&骨科的实习：&&&&进科前应该做个准备：夯实自己的基础，如骨科的一些基本概念、骨科的查体、骨与肌肉的局部解剖、骨科常见多发病的诊断和鉴别诊断等等。&&&&进科后应该&&&&A多动脑、&&&&B多动手（换药、检查病人、练习写病程记录、在笔记上记录归纳一个病人的病程和多个同样疾病病人的异同点-如腰间盘突出病人术后恢复情况、尽可能争取多上手术台、多做手法复位、石膏固定和小缝合……）、&&&&C多动口（问问题、问病史、和大家讨论问题）、&&&&D多看（别人的操作、专业书）、&&&&E少说医学以外的话、&&&&F少公开评价病人疗效--与同学老师的讨论除外、&&&&G少向病人和家属解释病情、&&&&H少提过于简单的问题-能在书上找到答案的问题不要提&&&&我换个思维讲几句（如果你在骨科实习）：&&&&1.你一定要有2本书：一本中国军医出版社的实用骨科学，比如一个行股骨粗隆间骨折胫骨粗隆骨牵引的老年患者，近来已