脊髓损伤的定位诊断_百度文库
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脊髓损伤的定位诊断
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系统解剖学-
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系统解剖学-中枢神经系统-脊髓
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脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）
胚胎３月以前，脊髓占据整个椎管，其后因脊髓生长速度落后于骨性椎管，脊髓逐渐上移。出生时，脊髓未端平第３腰椎，至成人则上移至Ｌ１椎体下缘或Ｌ２椎体上缘。
脊髓位于椎管内，与脊柱弯曲一致。上连延髓，下续脊髓园锥终丝，外包被膜。颈膨大（C4～T2），腰膨大（L2～S3）。脊髓表面有前正中裂，后正中沟，前外侧沟，后外侧沟，后中间沟。前根，后根，脊神经节，脊神经。脊髓分颈8、胸12、腰5、骶5、尾1节段。脊髓下端平L1脊椎骨下缘平面多见（T12中部～L34间）。
皮区（dermatome）：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。
肌节（myotome）:指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌肉。
神经平面：指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最低节段。
椎骨平面：指Ｘ线检查发现损害最严重的椎体平面。
感觉平面：指具有身体两侧正常感觉功能的最低脊髓节段。
运动平面：指具有身体两侧正常运动功能的最低脊髓节段。
皮肤肌肉的节段性神经分布，见下表：
脊髓节段 皮肤分布区域 脊髓节段 支配的骨骼肌
Ｃ２ 枕部 Ｃ２～４ 斜方肌
Ｃ３ 颈部 Ｃ５～６ 三角肌
Ｃ４ 肩部 Ｃ５～６ 肱二头肌
Ｃ５～Ｔ１ 上肢 Ｃ６～８ 肱三头肌
Ｔ２ 胸骨角平面 Ｃ６～７ 旋前圆肌
Ｔ４ 乳头平面 Ｃ６～８ 桡侧腕屈肌
Ｔ６ 剑突根平面 Ｃ６～８ 桡侧腕伸肌
Ｔ８ 肋弓下 Ｃ８～Ｔ１ 拇指对掌肌
Ｔ１０ 脐平面 Ｃ８～Ｔ１ 骨间肌（手）
Ｔ１２ 脐与耻骨联合之间 Ｔ１～８ 胸肌
Ｌ１ 腹股沟部 Ｔ６～１２ 腹肌
Ｌ２～Ｓ３ 下肢 Ｌ２～４ 股四头肌
Ｓ４～Ｃo 会阴部 Ｌ５～Ｓ２ 腓肠肌
脊髓节段与椎骨的对应关系
脊髓节段平面 椎体节段平面 脊髓节段平面 棘突节段平面
Ｃ１～４ Ｃ１～４ ＝ Ｃ３～８ Ｃ２～Ｔ１ ＋１
Ｃ５～８ Ｃ４～７ ＋１ Ｔ１～４ Ｔ３～Ｔ６ ＋２
Ｔ１～４ Ｃ７～Ｔ３ ＋１ Ｔ５～Ｌ２ Ｔ７～Ｔ10 ＋３～４
Ｔ５～８ Ｔ３～Ｔ６ ＋２ Ｌ３ Ｔ11
Ｔ９～１２ Ｔ６～Ｔ９＋３ L4～5；Ｓ1～5；Ｃo Ｔ12～Ｌ１
Ｌ１～５ Ｔ10～Ｔ11
Ｓ１～５；Ｃo T12～L１ 脊髓的内部结构
灰质：前角，后角，中间带，侧角，灰质前连合，灰质后连合，网状结构。Rexed
脊髓灰质分层结构的概念：Ⅰ～Ⅹ层（由后至前）。
白质：纵行的有髓纤维。
【脊髓血供】
脊髓的血供可分为七级，一级为主动脉，末级为脊髓内毛细血管肉。中间级包括节间动脉、根动脉、脊髓前后动脉纵干、穿支及脊髓内小动脉、前毛细血管。
脊髓的动脉主要有脊髓前（1条）、后动脉（2条）形成血管链。脊髓前动脉发自两侧椎动脉汇合而成，位于脊髓前正中裂．脊髓后动脉起自小脑下后动脉的脊支，位于脊髓后外侧沟内。脊髓前后动脉有环行支相连。
脊髓前后动脉起始部分很小，随下行而逐渐加大。沿途有许多节间动脉和根动脉加入。
脊髓前动脉及前根动脉约供应脊髓横面的前三分之二，即供应灰质前柱、中间部及后柱的基底以及白质前索和外侧索深部。脊髓后动脉及后根动脉约供应脊髓横面的后三分之一，即供应后索全部、外侧索浅部及灰质后柱大部分。
节间、根动脉来源：颈部：椎动脉、颈升动脉、颈外动脉的咽升动脉等。胸部：肋间动脉。腰部：腰动脉。骶部：骶外侧动脉、第５腰动脉、髂腰动脉、骶中动脉等。
在胚胎期，根动脉有6062条，以后退化。成人只有８条（２～17条）前根动脉加入至脊髓前动脉；有12条（6～25条）后根动脉加入至脊髓后动脉。
各节间、根动脉经椎间孔进入椎管，因经在椎间孔或其附近手术操作时应特别注意。
脊髓有两个血供危险区，分别位于第4胸髓（T2脊椎平面）和第1腰髓（T10脊椎平面），该处侧支循环不良。在此段脊髓，任何操作如累及营养血管易发生截瘫。
脊髓营养血管，颈、腰段经比胸段丰富；脊髓灰质的血供比白质要好。
【脊髓的功能】
脊髓为躯干和四肢的初级反射中枢，构造上具有节段性，脊髓的活动受脑的控制。
传导功能：上行传导（感觉）、下行传导（运动）。
名称 位置 起始 终止 行向 主要机能 交叉部位
薄束 后束 脊神经节细胞 薄束 上行 传导本体感觉和精细触觉 不交叉
楔束 后束 脊神经节细胞 楔束 上行 传导本体感觉和精细触觉 不交叉
脊髓小脑前束 外侧束 中间内侧核 小脑 上行 传导反射性本体感觉 白质前连合
脊髓小脑后束 外侧束 背核 小脑 上行 传导反射性本体感觉 不交叉
脊髓丘脑侧束 外侧束 后角固有核 丘脑腹后外侧核 上行 传导痛、温觉 白质前连合
脊髓丘脑前束 前束 后角固有核 丘脑腹后外侧核 上行 传导粗略触觉 白质前连合
皮质脊髓侧束 外侧束 大脑
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脊髓损伤康复ppt素材.ppt 142页
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脊髓损伤康复ppt素材
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脊髓损伤康复
上海市第一康复医院 一、定义：
脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部受累称为四肢瘫（quadriplegia）。
二 、流行病学 青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82％）。 发病率呈上升趋势，每年每百万人口37- 43人发病（Gibson, 1992）; 原??因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 。 残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0% 三、病理生理 组织出血、水肿、退变和坏死。 1.早期
组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，1～2小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，5～7天胶质纤维产生。 2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。 3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。
脊柱功能解剖 L5 L5 脊髓的外形
脊髓 三、临床特征 因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有： （一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。 四、康复评定 损伤水平的确定 运动功能的评定
运动指数评分 感觉功能的评定
感觉指数评分 损伤程度的评定 完全性损伤 不完全性损伤程度的确定 损伤平面与功能恢复的关系 康复评定
有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。
不完全性损伤常见类型
（1）中央索综合征（central cord syndrome） :由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。 （2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。 （3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。 不完全性损伤常见类型
（4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。
（5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。
（6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。 日常生活活动能力评价 不同损伤水平的SCI患者的功能预后的预测
其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定
（一）康复评定的内容：1.脊柱脊髓功能评定脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。 损伤两则不一致，左右分别记录， 运动与感觉不一致，则以运动为主 （1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型）（2）脊髓损伤的水平与程度 ①完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查 ①ASIA损伤程度分级
（3）肌力评分（五级评分法）
神经科分级
Clonus分级
（4）感觉评分（5）独立能力评定
ADL评定  疗效评定标准 颈
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脊柱及脊髓解剖明.doc 7页
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脊柱及脊髓解剖说明
(E-mail:chenjianghua@)
脊髓（spinal cord）起源于胚胎时期神经管的末端，原始神经管的管腔形成脊髓中央管。脊髓是中枢神经的低级部分，在构造上保留着节段性，与分布于躯干和四肢的31对脊神经相连。脊髓与脑的各部之间有着广泛的纤维联系，正常状态下，脊髓的活动是在脑的控制下进行的。
一、位置和外形
脊髓位于椎管内，呈前、后稍扁的圆柱形，外包3层被膜，与脊柱的弯曲一致。脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端变细呈圆锥状，称脊髓圆锥（conus medullaris），约平对第1腰椎下缘（新生儿可达第3腰椎下缘），全长约42～45cm，最宽处横径为1~1.2cm，重约20～25g。脊髓圆锥向下续为一条结缔组织细丝，即终丝（filum terminale），止于尾骨的背面，起固定脊髓的作用。
脊髓全长粗细不等，有两个梭形膨大，上方的称颈膨大（cervical enlargement），从第4颈髓节段至第1胸髓节段。下方的称腰骶膨大（lumbosacral enlargement），从第1腰髓节段至第3骶髓节段。两个膨大的形成是由于此处神经细胞和纤维数目增多所致，与四肢的出现有关。脊髓表面有6条平行的纵沟,前面正中较明显的沟，称前正中裂（anterior median fissure），后面正中较浅的沟为后正中沟（posterior median sulcus）。这两条纵沟将脊髓分为左右对称的两半。脊髓的前外侧面有１对前外侧沟（anterolateral sulcus），有脊神经前根的根丝附着；后外侧面有１对后外侧沟（posterolateral sulcus），有脊神经后根的根丝附着。此外,在颈髓和胸髓上部，后正中沟和后外侧沟之间，还有一条较浅的后中间沟（posterior intermediate sulcus），是薄束和楔束在脊髓表面的分界标志。
脊髓上端在枕骨大孔处与延髓相连，下端变细呈圆锥状，称脊髓圆锥（conus medullaris），约平对第1腰椎下缘（新生儿可达第3腰椎下缘），全长约42～45cm，最宽处横径为1~1.2cm，重约20～25g。脊髓圆锥向下续为一条结缔组织细丝，即终丝（filum terminale），止于尾骨的背面，起固定脊髓的作用。
由于脊髓上端连于延髓，位置固定，导致脊髓节段的位置高于相应的椎骨，出生时脊髓下端已平对第3腰椎，至成人则达第1腰椎下缘。由于脊髓的相对升高，腰、骶、尾部的脊神经根，在穿经相应椎间孔合成脊神经前，在椎管内几乎垂直下行。这些脊神经根在脊髓圆锥下方，围绕终丝聚集成束，形成马尾（cauda equina）。
脊髓在外形上没有明显的节段标志，每一对脊神经前、后根的根丝附着处即是一个脊髓节段。由于有31对脊神经，故脊髓可分为31个节段：即颈髓8个节段（C1～C8）、胸髓12个节段（T1～T12）、腰髓5个节段（L1～L5）、骶髓5个节段（S1～S5）和尾髓1个节段（C0）。
胚胎早期，脊髓几乎与椎管等长，脊神经根基本呈直角与脊髓相连。从胚胎第4个月起，脊柱的生长速度快于脊髓，致使脊髓的长度短于椎管。由于脊髓上端连于延髓，位置固定，导致脊髓节段的位置高于相应的椎骨，出生时脊髓下端已平对第3腰椎，至成人则达第1腰椎下缘。由于脊髓的相对升高，腰、骶、尾部的脊神经根，在穿经相应椎间孔合成脊神经前，在椎管内几乎垂直下行。这些脊神经根在脊髓圆锥下方，围绕终丝聚集成束，形成马尾（cauda equina）。因第1腰椎以下已无脊髓，故临床上常选择第3、4腰椎棘突间进行穿刺，避免损伤脊髓。
成人脊髓的长度与椎管的长度不一致，所以脊髓的各个节段与相应的椎骨不在同一高度。成人上颈髓节段（C1~C4）大致与同序数椎骨相平对，下颈髓节段（C5~C8）和上胸髓节段（T1~T4）约与同序数椎骨的上1块椎骨相平对，中胸髓节段（T5~T8）约与同序数椎骨的上2块椎骨相平对，下胸髓节段（T9~T12）约与同序数椎骨的上3块椎骨相平对，腰髓节段约平对第10～12胸椎，骶髓、尾髓节段约平对第1腰椎。了解脊髓节段与椎骨的对应高度，对判断脊髓损伤的平面及手术定位，具有重要的临床意义。
二、脊髓的内部结构
脊髓由围绕中央管的灰质和位于外围的白质组成。在脊髓的横切面上，可见中央有一细小的中央管（central canal），围绕中央管周围是呈“H”形的灰质（gray matter），灰质的外围是白质（white matter）。（灰质白质具体说明见脊柱ppt）
在纵切面上灰质纵贯成柱，在横切面上，这些灰质柱呈突起状称为角。每侧的灰质，前部扩大为前角（柱），后部狭细为后角（柱），他由后向前又可分为头、颈和基底3部分。前、后角之间的区域为中间带，在胸髓和上腰髓（T1~L3），中间带外侧部向
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