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缺血修饰白蛋白和D-二聚体及肌钙蛋白Ⅰ在急性冠状动脉综合征早期诊断中的应用
&&&&&&&&&　　日前，河北医科大学第三医院、河北省儿童医院和河北医科大学第四医院科研中心的研究人员共同发表论文，旨在探讨缺血修饰白蛋白(IMA)、D-二聚体及肌钙蛋白Ⅰ(cTn&Ⅰ)对急性冠状动脉综合征(&ACS)的早期诊断价值。研究指出血清IMA是ACS发病早期心肌缺血的敏感指标，优于cTn&Ⅰ和血浆D-二聚体对ACS发病早期的心肌缺血诊断作用。联合检测IMA、D-二聚体及cTn&Ⅰ可以提高诊断的敏感度和特异度，对指导临床早期诊断ACS有一定价值。该文章发表在2012&nbs
　　日前，河北医科大学第三医院、河北省儿童医院和河北医科大学第四医院科研中心的研究人员共同发表论文，旨在探讨缺血修饰白蛋白(IMA)、D-二聚体及(cTn&Ⅰ)对(&ACS)的早期诊断价值。研究指出血清IMA是ACS发病早期心肌缺血的敏感指标，优于cTn&Ⅰ和血浆D-二聚体对ACS发病早期的心肌缺血诊断作用。联合检测IMA、D-二聚体及cTn&Ⅰ可以提高诊断的敏感度和特异度，对指导临床早期诊断ACS有一定价值。该文章发表在2012&年35卷05期的《中华检验医学杂志》上。
　　收集2009年12月至2010年3月河北医科大学第三医院急诊科胸痛患者113例，30名健康体检者为健康对照组。根据胸痛发作至采血时间窗分为3h以内组52例和3～6h组61例；根据临床最后确诊分为非缺血性胸痛组(NICP)31例和ACS组82例，其中ACS组又分为不稳定性心绞痛(UA)组51例，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)组18例和ST段抬高心肌梗死(STEMI)组13例；用白蛋白-钴结合(ACB)方法测定血清IMA，用全自动血凝分析仪和免疫化学发光分析仪测定D-二聚体和cTn Ⅰ。采用方差分析和SNK检验分析比较各组患者IMA、D-二聚体、cTn Ⅰ水平变化，并采用x2检验分析评价其单独和联合应用对ACS早期诊断的敏感度、特异度和准确性。
　　ACS患者中的UA组、NSTEMI组、STEMI组血清IMA水平分别为(0.722&0.181)、(0.601&0.122)、(0.631&0.153)吸光度单位(ABSU)、血浆D-二聚体水平分别为(0.485&0.124)、(0.571&0.181)、(0.748&0.094) mg/L，血清cTn Ⅰ水平分别为(0.076&0.027)、(0.059&0.038)、(0.065&0.015) &g/L，均高于NICP组[血清IMA(0.338&0.065) ABSU、血浆D-二聚体(0.368&0.078) mg/L、血清cTnⅠ (0.022 &0.007) &g/L]和健康对照组[血清IMA (0.292&0.058) ABSU、血浆D-二聚体(0.267&0.052) mg/L、血清cTnⅠ (0.029&0.016) &g/L]，差异有统计学意义(F值分别为3.613、3.289和3.521,P均＜0.05)。胸痛3h以内组和3～6h组ACS患者血清IMA水平分别为(0.665&0.104)、(0.520&0.073)ABSU,高于健康对照组的(0.292&0.058) ABSU，差异有统计学意义(F=3.58,P＜0.05)。胸痛3～6h组ACS患者血浆D-二聚体及血清cTn Ⅰ水平分别为(0.634&0.213) mg/L和(0.079&0.032)&g/L，均高于健康对照组的(0.267&0.052) mg/L及(0.029&0.016)&g/L，差异有统计学意义(q值分别为4.24和3.46,p值均＜0.05)。单独应用IMA诊断ACS的敏感度为85.36％、特异度为70.97％、准确性为81.42％,IMA、D-二聚体及cTn Ⅰ联合应用诊断ACS的敏感度为97.56％，特异度为58.06％、准确性为86.73％。
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D-二聚体在急性主动脉夹层中的临床意义
目的 探讨D-二聚体在急性主动脉夹层中的临床意义.方法 观察组27例为确诊的急性主动脉夹层患者,对照组30例为因其它原因引起的急性胸痛患者.检测两组的D-二聚体水平并进行统计学分析.结果 观察组内的DeBakey Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以及观察组平均值均与对照组差异极显著(P＜0.01).随着病变严重程度的增加,血浆D-二聚体的含量逐渐升高,血浆D-二聚体含量与DeBakey分型呈正相关关系(r=0.779,P＜0.05).观察组内部的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型进行两两比较,均为差异显著(P＜0.05).结论 D-二聚体对于AAD诊断是一个良好的排除性标志,对AAD患者的治疗、预后有重要的指导意义.
LIU Wenbing
FANG Kuaifa
作者单位：
惠州市第六人民医院,广东,惠州,516211
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万方数据电子出版社D-二聚体与急性胸痛
▌ 检验医学
胸痛是常见急诊主诉之一，约占急诊总数的 5%，虽症状单一，但特点多样，其病因也错综复杂，临床危险性可大可小，严重者可致猝死，其中心源性胸痛所占比例较高。
急性胸痛中急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞，有猝死可能，应引起足够重视。
⊙急性心肌梗死是由于冠状动脉粥样硬化脂质斑块破裂后，激活血小板聚集形成血栓堵塞血管，导致所供血的心肌坏死，血栓体积多较小；
⊙ 不稳定型心绞痛是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，其病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为急性心肌梗死甚至猝死；
⊙ 肺栓塞多为下肢深静脉血栓脱落随血流到达肺循环，堵塞相应的肺动脉，同时激活神经-体液机制造成栓塞性水肿、出血、坏死；
⊙ 主动脉夹层多因高血压引起主动脉中层变性，主动脉内膜和中层间血液积聚，形成大量血栓。
D- 二聚体是一个特异性的纤溶过程标记物，D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，可反映体内纤维蛋白活性和凝血功能，只有血栓中的纤维蛋白降解才能形成D-二聚体。
心肌梗死、心绞痛、肺栓塞、主动脉夹层等均可导致D-二聚体升高。
研究表明，心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层、肺栓塞胸痛患者检测D-二聚体阴性预测值分别为 41.4%，65.5%，82.8%，100%，即D-二聚体阴性患者基本可排除肺栓塞，其他的需要进一步结合临床症状进行判断。
因此D-二聚体在急性胸痛鉴别中有重要价值。它虽然特异性差，但是对急性胸痛诊断可以提供重要的线索。
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D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子ＸIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。
　　定性 阴性；
　　定量 小于200μg／L。
　　血浆测定是了解继发性功能的一个试验。本试验的影响因素很多，结果判断时须加以考证。
　　D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。
　　增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。
　　只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、、手术、肿瘤、、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。
　　(fibrinolysis system)是人体最重要的抗凝系统，由４种主要部分组成：纤溶酶原(plasmingen)、纤溶酶原激活剂(plasmingen activator, 如t-PA, u-PA)、纤溶酶(plasmin)、纤溶酶抑制物(plasmin activator inhibitor, PAI-1, antiplasmin)。当纤维蛋白凝结块(fibrin clot)形成时，在tPA的存在下, 纤溶酶原激活转化为纤溶酶, 纤维蛋白溶解过程开始, 纤溶酶降解纤维蛋白凝结块形成各种可溶片段,形成纤维蛋白产物(FDP)，FDP由下列物质：X-寡聚体(X-oligomer)、D-二聚体(D-Dimer)、中间片段(Intermediate fragments)、片段E(Fragment E)组成。其中, X-寡聚体和D-聚体均含D-二聚体单位。
　　人体，它对保持血管壁的正常通透性，维持血液的流动状态和起着重要作用。D-二聚体血浆中水平增高说明存在继发性纤溶过程，而先生凝血酶,后又有纤溶系活化；并且也反映在血栓形成的局部纤溶酶活性或浓度超过血浆2‰─抗纤溶酶活性或浓度。溶栓治疗是指用药物来活化纤维蛋白溶解系统。一般为投入一种纤溶酶原活化物如尿液酶、链激酶或组织型纤溶酶原活化物(tpA)，使大量纤溶酶生成，从而加速已形成血栓的溶解。FDP或D-二聚体生成，则表明达到溶栓效果。
　　纤溶蛋白降解产物中，唯D-二聚体交联碎片可反映血栓形成后的溶栓活性。因此,理论上，D-二聚体的定量检测可定量反映药物的溶栓效果、及可用于诊断、筛选新形成的血栓。但是，到目前为止，商品的D-二聚体检测手段都尚存在一定局限性。其中D-二聚体的胶体金免疫过滤检测法，由于其快速测定、灵敏度高、阴性预报值高，重复性良好，临床医师较多采用。
　　测定纤溶系统主要因子，对于诊断与治疗纤溶系统疾病(如DIC, 各种血栓)及与纤溶系统有关疾病(如肿瘤, 妊娠综合症), 以及溶栓治疗监测, 有着重要的意义。
　　D的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维D-二聚体是深静脉血栓(DVT)，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝血(DIC)的关键指标。
　　比较研究表明, NycoCard D-Dimer和ELISA D-Dimer在诊断深静脉血栓的阴性判断上与静脉造影法相比, 结果一致性与灵敏度接近100%。而胶乳法灵敏度仅为73%,结果一致性为78%。
　　NycoCard D-Dimer，是DVT早期诊断与阳性排除的重要工具。简便、快速，节约费用。
　　□ 肺栓塞(PE)和动脉血栓塞的诊断
　　□ 弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断
　　□ 纤溶作用机制的早期测验－血栓前危险评价
　　□ 妊娠高危症与先兆子痫
　　□ 血栓形成过程及溶栓治疗的监测
　　□ 肿瘤辅助诊断
　　D-二聚体可作为溶栓效果的定量监测指标，而FDP(纤溶蛋白/原降解产物)可来自纤维蛋白原，且在原发性纤溶中也升高。 因此后者不能作为溶栓效果的定量指标。但是，金乳胶显色的D-二聚体免疫过滤法由于对各种复合有D-二聚体的片断，如来自纤溶蛋白的 X 碎片复合D-二聚体均敏感，因此使试验的特异性降低。该测定法在定量检测中的实际临床意义尚有待更多临床实践资料的证明。
　　D-二聚体或FDP测定都可作为纤溶活性增强的某些疾病的辅助诊断，例如DVT、DIC、肾功能衰竭及溶栓疗效判断。理论上，DIC时纤溶形成的小碎片对FDP检测法不敏感，而D-二聚体试验较之敏感。因此某一具体测定方法在疾病诊断中的敏感性尚有待临床资料的结论。
　　D-二聚体可采用血凝标本(血浆), 而FDP是能采用血清标本。后者受血清制备是否完全的影响。
　　FDP乳胶颗粒法3分钟完成试验, D-二聚体胶体金免疫过滤法2分钟完成试验。前者为半定量测定, 后者若采用读数仪可与比美。
　　乳胶凝集法
　　原理: 被检血浆中D-二聚体与包被在乳胶颗粒上的单抗相作用, 产生。
　　缺点: 定性实验; 半定量测定须多次倍比稀释测定费试剂, 且结果重复性差。
　　酶联免疫吸附法(ELISA)
　　原理: 采用2 个针对D-二聚体的单抗建立的抗原为中心,两种抗体夹心法,并加入辣根过氧化酶的底物以作显色反应。
　　1) 抗体与纤维蛋白(原)的D片断有部分反应。一般情况下D片断吸有一个抗体结合部位,因此不再与带显色物的抗体结合,但有时挂钩现象干涉实验结果。
　　2) 操作步骤复杂、费时,受温度时间影响。
　　3)每次实验需带标准曲线,因此需留一批标本同时测定,不适用于临床病人及时诊断及治疗的需要。
　　NycoCard D-二聚体测定
　　免疫过滤胶体金显色反应法采用同种抗体夹心,即以包被的抗体捕获血浆中抗原(D-二聚体),加入偶联有胶体金的同种抗体显色。 因此也是以抗原为中心,抗体为三明治两侧,但为同种抗体。因抗体特异性高,可与含D-二聚体的 多种片断结合使试验灵敏度增高。虽偶可与D片断结合,但不发生挂钩现象。
　　优点: 快速(2min)
　　定量检测,灵敏度高
　　无挂钩,不高温溶
　　缺点: 特异性不强
　　肉眼比色 不可信影响,但阅读仪结果与ETISA结果可比美。
　　D-二聚体在深静脉血栓中的诊断价值，其实D-二聚体不仅在中具有很大价值，在其他疾病中也有着非常重要的意义，当然，对这意义的理解是和对D-二聚体的了解分不开的。
　　在凝血过程中，凝血酶使纤维蛋白原水解，释放出纤维蛋白FPA和FPB，然后形成纤维蛋自单体(SFM)，SFMY链之间形成ε(—γ谷氨酰胺)—赖氨酸交联，然后形成纤维蛋白。这种γ链之间的共价交联是形成DD的结构基础。交联纤维蛋白在溶解过程中，释放出X’、Y’、D’、E’等碎片，并形成DD、DD／E、YD／YD、YY／DD等复合物。这些碎片进一步降解为最小的片段DD和DD／E复合物，DD分子量约62000D，在体内半衰期＞3h，主要经肾脏排泄（1，2）。因此可以作为铰链的纤维蛋白溶解的一个标志,而单链的D可以来源于纤维蛋白原和没有铰链的纤维蛋白。目前有许多单克隆抗体能够区分D—二聚体和单体的D，可以在纤维蛋白原存在的情况下，监测纤维蛋白降解产物。这些抗D—二聚体的抗体不仅可以检测游离的D—二聚体,而且可以检测大的纤维蛋白复合物中聚合的D域,包扩在凝血过程早期形成的铰链的纤维蛋白复合体。对D—二聚体抗原的测定因此可以早期发现血管内凝血。很多的试验说明低水平的D—二聚体可以排除静脉血栓形成或者。升高的D—二聚体可能是静脉血栓性疾病,也有可能是其他一些原因,造成血管内外的纤维蛋白的形成。
　　目前，应用较多的检测主要有：(ELISA)、乳胶颗粒凝集试验(LATEX)、免疫过滤胶体金染色法、双抗体RBC凝集法和放免法。临床最常用是：ELISA、LATEX和免疫过滤胶体金染色法，其中LATEX法测定速度快，但敏感度不如ELISA法；ELISA法敏感度高，但检测时耗时较长（3，4）。由于不同的检测方法其灵敏度不同，其正常参考值随检测方法的不同而不同，且随年龄的增长而有所增高（2）。
　　2 D—二聚体在临床常见疾病中的应用价值
　　自从1971年Wilson（5）等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞（Pulmonary artery embolization PE）。D-二聚体的检测在诊断肺动脉栓塞方面发挥了巨大的作用，随着研究的开展和深入，临床工作者对D-二聚体在肺动脉栓塞中的意义认识日益深刻。
　　用一些敏感性高的检测方法, 阴性的D-二聚体值对于肺动脉栓塞具有理想的阴性预告作用,其值为0.99（6）。阴性的结果可以基本排除肺动脉栓塞，从而可以减少有创的检查，如通气灌注扫描和肺动脉造影；避免盲目的抗凝治疗。但是临床医生必须清楚的它的局限性和应用的指证（7）。抗凝治疗后, D-二聚体的值会发生改变，因而影响D－二聚体作为诊断指标的准确性, Outuraud F等认为24小时抗凝治疗后D-二聚体值平均下降25%，这25%的下降导致诊断的敏感性从95.6%下降到89.4%（8）。最新的一项研究结果表明，D-二聚体在诊断PE中的价值于血栓所在位置关系密切，在D-二聚体的诊断值在厂家推荐值0.5ug/mL的情况下，总的敏感性为81％，特异性为63％。D-二聚体的浓度和血栓的位置有关，在肺动脉干主要分支的浓度较高，而在次要分支的浓度较低。在大分支的敏感性为93％，小分支的敏感性为50％。虽然D-二聚体对于小分支血栓的诊断意义不够明显，然而其他检查对于小的血栓同样不明确，如肺动脉造影等（9）。对于这些小的血栓，只要D-二聚体是阴性的，在患者心肺储备功能比较好的情况下，可以不采取抗凝治疗。临床随访的结果表明这样做是安全的。Perrier和他同事在最近的一项研究中，对怀疑有PE和DVT的病人采取无创的诊断策略。在他们的实验中，159名怀疑有PE而D-二聚体结果正常的病人没有采取任何治疗措施，对这些病人为期三个月的随访没有出现血栓或者栓塞（10）；Hull和他的同事，627名怀疑DVT的而D-二聚体是阴性的患者，不采取任何抗凝治疗，并对这些患者进行了为期六个月的随访，结果表明，这些患者只有12人（1.9%）发生了血栓和栓塞（11）。
　　D-二聚体在深静脉血栓（Deep venous thrombosis DVT）中总的诊断价值和在PE中的诊断价值类似：阴性的D-二聚体可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，很多疾病可以引起D-二聚体的升高。D-二聚体在DVT诊断中的敏感性为95％，特异性为40％，阳性预测值为48％，阴性预测值为95％（12）。Jack Hirsh等认为，阴性的D-dimer可以排除深静脉血栓的可能性。联合应用静脉超声检查安全有效，能够大大减少有创的顺行静脉造影检查（曾被认为诊断深静脉血栓的金标准）（13,14）；Bounameaux H（15）等的研究证实单一的D-二聚体检查就可以排除门诊1/3怀疑为DVT病人，从而大大节约医疗费用和时间。
　　大量的文献表明，肿瘤可以引起患者D-二聚体浓度升高，并且可以作为分期、预后等判断标准。Masatoshi Oya等在一项研究中发现，结直肠癌患者的D-二聚体比良性疾病患者的明显要高，术前的D-二聚体与肿瘤的病理结果和分期正相关。术前D-二聚体水平高的患者的术后生存期明显要比低的患者短（16）。（17）等对128例恶性肿瘤患者进行D-二聚体测定。结果发现：急性白血病组、恶性淋巴瘤组、实体瘤组初发组分别较对照组明显增高．有明显差异（P&0.05），缓解期明显低于初发期（P&0.05）；恶性淋巴瘤组随分期不同D-二聚体水平不同，实体瘤转移组明显高于未转移组，相比差异有显著性（P&0.01）。Osamu Taguchi等（18）将全部肺癌的病人按照所有患者D-二聚体的中间值150mg/ul分成两组，高D-二聚体组的生存率比低D-二聚体组低，并且这种预测因素排除了肿瘤分期、组织类型、肿瘤大小对生存期的影响（19）。推测肿瘤患者中高凝血状态是和组织因子依赖的外原性途径和非组织因子相关的肿瘤促凝作用有关。外原性途径被认为是由宿主的单核细胞或者血管内皮细胞激活的(19,20)。非组织因子相关的肿瘤促凝作用被认为是直接激活因子X（19）。尿激酶(Urokinase plasminogen acticator)激活纤溶是肿瘤的另一个特征（21），肿瘤间质细胞分泌的u-PA由肿瘤细胞表面的u-PA受体结合，不仅激活纤溶酶原，造成纤维蛋白降解；而且激活蛋白水解酶，引起肿瘤宿主界面的基质分解，造成肿瘤的转移和侵袭（22）。
　　国内（23）等在一项临床研究中发现 D－二聚体含量在急性心梗（Acute myocardia infarction AMI）患者中较正常组明显升高（P＜0.01)。使用尿激溶栓后。心梗组48h后D一二聚体含量均较前下降。Ridker PM（24）等人的一项研究发现：D-二聚体和密切相关，后者的发生率随着D-二聚体浓度的升高而增加（P&0.01）。升高的D-二聚体预示着未来有较高的心梗的风险，但不是一个独立的的预测因子（25，26）。
　　Berge E等(27)在一项研究中发现：凝血的激活时脑梗中的一个独立因素，D-二聚体的水平和脑梗的程度线性相关,不管是在入院时还是在出院后，都可以用来判断脑梗患者的预后。Fattori B 等发现在单侧的前庭瘫痪中D-二聚体也升高(28) 。国内等的研究发现，血浆D—二聚体水平高的患者，再次发作脑梗的几率也相对较高（29）。
　　在肝脏疾病中，血浆D—二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关（30）Wilder等测定59例急性和慢性肝病思者血浆D—二聚体，其中48例有不同程度的升高（31）
　　。Kruskal等对各种肝病患者进行D二聚体测定，发现肝硬化(12l一640mg/L)的患者（32）疾病中。（33）等发现各型肝炎患者D二聚体水平明显高于对照组并且具有显著性差异(P＜0．01)，患者D二聚体的水平依次为重型肝炎组＞肝硬化组＞慢性肝炎组中，重度组＞急肝组＞慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及AT—III等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。
　　很多疾病，造成体内和或纤溶系统的激活，从而造成D—二聚体水平的升高，而且这种激活和疾病的病期、严重程度和治疗情况密切相关，因而在这些疾病中检测D—二聚体的水平，可以作为疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志。
　　Thomas Weber在对有急性胸痛的病人作了一个前瞻性的研究，所有确诊为胸主夹层的病人D都明显升高，升高的程度和发病到实验室检查的时间与夹层的大小相关，但和病人的预后没有关系（34，35）。
　　国内党等的研究发现活动期SLE患者血浆D—二聚体明显高于稳定期及健康对照组，稳定期明D—二聚体显下降，活动期患者随着病情的好转和稳定，其血浆D—二聚体水平逐渐呈下降趋势。可能与活动期患者处于高凝状态和纤溶活化因而造成D—二聚体水平升高。提示D可以判断SLE疾病活动性和临床疗效的指标(36)。
　　国内(37)等在对47例儿童肾脏病患者及15例正常健康儿进行血浆D—二聚体和血FDP测定并对15例肾病患儿在应用抗凝治疗前后作动态检测。结果不同肾病患儿血D—二聚体值均高于正常几组，其中以肾病组升高更为显著(P＜0．01)；15例肾病患儿动态检测结果表明经过抗凝治疗后血D一二聚体值下降并接近正常。结果提示：在无临床栓塞表现的儿童肾脏病测定D—二聚体可间接预测高凝状态存在，并可作抗凝药物治疗的依据和预后估计。D—二聚体结果提示三组病儿的D—二聚体值均高于健康儿组(P＜0．05)。
　　国内(38)等在一项研究中发现窒息组脐血D—二聚体值明显高于正常对照组 (P＜0．01)。而重度窒息组脐血D—二聚体值较轻度窒息组升高更为显著(P＜0．01)。
　　D—二聚体检测对于评估病人有一定作用，有助于确定重症高危患者：Ｓｈｉｔｒｉｔ等(39)报告血浆Ｄ－二聚体水平与心脏病学会心功能分级（Ｐ＝０．０１）及肺动脉压（Ｐ＝０．０３）呈正相关，与动脉血氧饱和度（Ｐ＝０．０３）及６分钟行走距离（Ｐ＝０．０４）呈负相关。１年生存率也与血浆Ｄ－二聚体水平呈负相关（Ｐ＝０．００４），血浆二聚体水平较高者预后较差。血浆Ｄ－二聚体水平与性别、年龄、肺一氧化碳弥散量及心脏指数无相关性。
　　3 D和抗体的关系
　　1983年，E1ms等人首先报道了用D—二聚体抗原制备的抗D—二聚体的单克隆抗体。目前国际上较为流行的抗D—二聚体的单抗有：D－DlC3／108，D—D3B6／22，D—D13及MA—15C5等。这些抗体不仅可以与血中存在的D—二聚体〔血栓降解物)特异性结合，也可与血栓中的交联纤维蛋白(含有D—二聚体)结合。D—二聚体单抗的成功制备和应用为血栓性疾病的诊断与治疗开辟了全新的领域(37)。
　　1 血栓导向溶栓剂 近年来，应用单克隆抗体和蛋白质连接技术，科学工作者制出了血栓导向溶栓剂。其基本原理是利用抗原〔D—二聚体〕和抗体〔抗D—二聚体单抗)之间的亲和力，将抗血栓特异性成分的单抗与溶栓药物相连接，形成抗体－溶栓剂复合体(38)。
　　其中的单抗如同导弹一样，可携带溶栓剂特异地与血栓结合，使得血栓部位的溶栓剂高度聚集，从而增强对血栓的溶解作用。同时也避免了由于广泛的纤维蛋白原降解所致地出血，克服了第1代和第2代溶栓药缺乏纤维蛋白特异性和体内半衰期短等弊端。当前这种导向溶栓剂正作为纤维蛋白镕酶原激活剂的第3代产品而引起人们的重视(39)。Dewerchin等人的研究结果表明，单链尿激酶〔scu—PA)与MA—15C5复合物其溶解免颈静脉血栓的效果是scu—PA的ll倍(40)。
　　诊断体内血栓的方法有多种，但存在着特异性不强、敏感性不高等问题，能够定位的诊断大多数是有创的。因此学者们利用D—二聚体只存在于交联纤维蛋白及其分解产物中、而不见于非交联纤维蛋白和纤维蛋白原中的原理，将抗D—二聚体单抗标记放射性核素，在抗体与抗原特异性结合过程中，可将放射性核素携带到血栓局部，再用放射性核素检测仪监测体内放射性核素的分布，从而达到利用导向示踪剂定位诊断血栓的目的。 Bautovich等人用标记抗D—二聚体单抗〔DD-3B6/22)，然后将锝－99—DD—3B6／22注入临床已诊断为（DCT）的20例患者血管内，之后在不同时间检查病人体内放射性免疫复合物的分布。结果在注射后2、6h组，18个病人在下肢血栓形成部位均有明显放射免疫复合物显示，其中1个病人经胸部扫描被证实合并有肺栓塞〔PE)。20个病人中有19人在此项检测前已接受了治疗。放射免疫复合物剂量末引起病人任何不良反应。作者认为这种血栓导向示踪剂可作为无创性诊断DvT和PE的1种方法，并不受肝素治疗的影响(41)。Ciavolella等人后来的实验进一步证实，锝－99标记的抗D—dimer单抗，对静脉血管诊断敏感性和特异性强，而且能够定位诊断(42)。
　　国外已将D—二聚体检测应用于溶栓的监测和评价，即在使用溶栓药物后，通过ELISA等方法检测血中D—二聚体的含量。随着血栓的溶解，D—二聚体水平明显升高，如溶栓药已达到疗效，则D—二聚体迅速升高后很快下降，如D—二聚体含量升高后维持在一定高水平或无明显升高，则提示溶栓药物用量不足。目前国内在此方面亦有不少研究。等(43)人报道了3l例冠心病患者，其血浆D—二聚体含量均高于正常人，用尿激酶后，D—二聚体含量再度升高后下降。叶晓青等人以血中D—二聚体含量动态变化为指标，观察了体外循环时抗纤溶药疗效，并以此来指导给药浓度(44) 。相等通过AMI溶栓再通组与未通组、未溶栓组的比较，发现再通组中D—二聚体浓度在溶栓开始后即迅速增加，但可在短时间内降低。未通组与未溶组D—二聚体变化不大（45）。
　　D-二聚体在阴性时可以基本排除DVT形成的可能。阳性的结果意义不大，特异性不够强，并不能确诊DVT，只是DVT发病过程中可能的表现指标，其临床意义是检测阴形时可排除DVT，阳性时并不能确诊该病。从它的临床意义来看，D-二聚体这一指标在DVT发病中意义不大，它不象AFP在原发性肝细胞癌中这么强有力的超强表达，具有诊断意义，而且，DVT诊断通过病史、临床表现及彩超等检查可以确诊。从这一角度来看，D-二聚体甚至在DVT诊断过程中可以忽略，并非必检指标。
　　然而，D-二聚体却对治疗有知道作用，就本人对D-二聚体阳性的，已确诊DVT的治疗过程中，有一个体会，即D-二聚体阳性的DVT病人，对抗凝及溶栓敏感，近期疗效好，但DVT容易复发，而D-二聚体阴性的DVT病人，对抗凝及溶栓一般敏感，但DVT治愈后复发率低，因此，从这一角度来说，如果有条件的话，DVT确诊后检验一下这一指标可以指导治疗，判断预后。
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