大梳理：经导管主动脉瓣置入术（TAVI）入路选择
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大梳理：经导管主动脉瓣置入术（TAVI）入路选择
继Anderson等在1992年首先报道了经导管主动脉瓣置入（TAVI）的动物实验后，2002年Cribier首次完成人体TAVI，到2015年全球共完成了289000例TAVI,2015年全年完成了71000例TAVI手术，到2025年这一数字将达到289000例。TAVI使用导管将人工主动脉瓣通过合适入路置入于主动脉根部，替换原有的病变瓣膜的功能，在TAVI术中，选择合适的入路非常重要，临床研究表明，合适的血管入路可以提高手术成功率，减少并发症发生，对术后的康复和预后起到重要作用。目前TAVI使用的入路有顺行入路和逆行入路，后者包括股动脉入路、锁骨下动脉入路、主动脉入路、颈动脉入路等，经心尖入路属顺行入路范畴。一、顺行法（经股静脉、房间隔穿刺路径）TAVI早期多使用该方法，通过顺行穿刺房间隔，经二尖瓣、左心室到达主动脉根部，将人工主动脉瓣置入主动脉根部。该方法的优点在于：外周静脉直径大、扩展性好，受到血管直径、 疾病等限制小，血管并发症少 。其缺点在于：手术操作复杂、并发症较多，需经过房间隔穿刺，输送导管在经过二尖瓣口时，会损伤二尖瓣叶及瓣下结构 。目前该入路已经少用。二、经股动脉入路图：经股动脉入路随着瓣膜设计理念更新，材料技术提高，瓣膜使用的导管直径逐渐变细，目前14F、16F和18F导管的应用使得逆行经股动脉途径成为可能。Webb等对股动脉入路TAVI 临床资料的研究表明：由于存在学习曲线，最初25例手术的成功率为78%，后来提高到96%，术后30天的死亡率为l2%，中期随访未见瓣膜支架移位，瓣膜扭曲，关闭不全等， 3例在术后1个月出现瓣周漏。欧洲纳入61例患者数据的多中心研究显示：手术成功率96.4%，30天死亡率为8.2%，急诊主动脉瓣膜置换率均为l.6%，瓣膜栓塞均率为3.3%，脑血管意外发生率为3.3%，出血并发症为23.5%，血管并发症为28.4%，患者术后6个月及1年生存率为90.2%和78.7%。研究还发现血管并发症会增加死亡率，因此需慎重筛选该入路的患者。有学者为预测逆行法术后血管损伤的危险性，通过外周血管造影测量股动脉最小内径，研究输送器外鞘与股动脉最小内径的比值，当该比值≥1.05时，血管并发症及30天死亡率会增加，但如果股动脉无钙化，该临界比值应提高到1.1，该结论有待进一步研究证实。术中股动脉造影测量股动脉直径并不可靠，麻醉使用的药品可能使得动脉收缩、痉挛。术前股动脉CTA更为可靠。多项大型临床研究表明，股动脉入路在并发症、预后方面优于心尖等入路。三、经心尖路径图：经心尖路径2005年Huber等报道了非体外循环下经左心室顺行法置入主动脉瓣膜，即经心尖入路，该法实为杂交技术，即小切口开胸，在左心室心尖部穿刺，置入鞘管，将导丝通过狭窄的主动脉瓣口送至升主动脉，沿导丝将输送鞘管送至主动脉，置入人工主动脉瓣膜。其实验结果显示，12例实验猪中8例获得手术成功，主动脉瓣膜支架置入到理想的位置无冠状动脉血流影响，但仍有4 例失败，其中2例人工主动脉瓣膜堵塞冠状动脉开口，实验动物死亡，另两例主动脉瓣膜支架置入后向左心室发生移位，1例由于瓣膜支架大小不匹配，1例由于瓣膜支架扩张不完全。近年来，经心尖入路TAVI有较多报道，该方法主要应用于合并有外周血管病变、瓷化主动脉等无法采用经外周动脉入路的患者，对于主动脉反流患者，由于需要较大的输送鞘管，需要经心尖部入路。临床研究还显示，主动脉瓣环较大的患者使用的人工瓣膜较大，经心尖入路可以使用较大的输送鞘管，如置入29 mm Edwards SAPIENXTTM主动脉瓣膜。 2012年Wendler等报道了120例接受经心尖经导管置入29-mm Edwards SAPIEN XT主动脉瓣膜支架治疗大主动脉瓣环的患者，结果显示该组中2例（1.7%）转为开胸手术，4例（3.3%）需要术中心肺转流辅助，手术成功率为95.8%，跨瓣压差由38.7 mm Hg下降到8.3 mm Hg，30天脑血管主要不良事件的发生率为1.7%，死亡率为4.2%，6个月时生存率为88.9%，1年生存率达到79.8%。该入路操作复杂，常见的并发症有出血、冠状动脉损伤、假性动脉瘤形成和心功能恶化等 。四、经锁骨/腋下动脉入路图：经锁骨下动脉路径Ruge等在2008年首次报道通过右侧的锁骨下动脉行TAVI获得成功，右侧锁骨下动脉在常规体外循环手术中被用于插管灌注行脑保护和心肌保护，但是与左侧锁骨下动脉相比较并不作为首选的TAVI手术入路，其原因主要是右锁骨下动脉至主动脉瓣环存在多个成角平面，使得主动脉瓣膜支架释放时不易定位。左锁骨下动脉至主动脉瓣环路径直、距离短，瓣膜容易定位，但手术操作者在患者的左侧头部，操作有一定难度。五、经升主动脉路径图：经主动脉路径Bauernschmitt等首次报道了经升主动脉行TAVI的方法。之后2010年Bruschi报道了两例严重主动脉瓣膜狭窄患者，其股动脉、髂动脉及锁骨下、腋下动脉口径均过小而无法选择逆行性行TAVI。该方法的具体操作步骤为：升主动脉造影明确穿刺点与主动脉瓣环之间的距离后，升主动脉缝荷包线插管，通过导引钢丝置入CoreValve主动脉瓣膜支架，术后血流动力学明显改善，跨瓣压差明显下降，伴有轻度反流，但均出现房室传导阻滞，需置入永久起搏器。2011年Etienne报道了3例经升主动脉行TAVI术成功的病例，并认为经升主动脉入路较心尖入路更具优势，主要包括以下几点：①创伤更小，不影响术后呼吸功能；②容易止血 ；③不损伤心肌组织，心尖穿刺后的疤痕组织可能会使心功能恶化；④容易跨瓣，不必使用硬质导丝，可避免硬质导丝损伤心脏组织；⑤出现主动脉瓣环破裂、瓣膜支架移位、冠状动脉开口阻塞等并发症时，可延长切口转为正常开胸手术。此外，与经股动脉入路相比，该途径无需经过主动脉弓，减少栓塞、动脉夹层等并发症的发生。对于升主动脉严重钙化（瓷化主动脉）、升主动脉短（小于70 mm）、CABG术后伴有主动脉前壁桥血管的情况则不易选择该入路。六：劲动脉入路由于担心可能的脑部严重并发症，直到2013年，Guyton RA等才率先报道经颈动脉途径TAVI。后系列研究报道显示，经颈动脉途径TAVI和其他途径（经股动脉、经心尖）相比，在并发症发生率及死亡率方面无差异。Pozzi M最近报道即使在已经实施颈动脉剥脱术的患者中，从该侧再次入路行TAVI也是安全可行的。Rajagopal R报道即使在局麻下，经颈动脉途径TAVI也是可行的。经劲动脉入路的优点包括：① 入路途径短且直，输送系统易于控制，瓣膜位置容易调整；②血管表浅，容易分离、缝合；③血管较粗大，可进入较大鞘管。对于存在对侧颈动脉狭窄或颅内脑血管严重狭窄者，需进行脑血氧监测，必要时行旁分流技术、颈动脉入路的不足之处在于：①该手术需要外科医师同台，分离缝合伤口；②术者站位与股动脉途径不同（左肩上方）；③不易固定好18 F引导鞘管，进入体内部分较短、入路局部组织较松动，容易滑动；④缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况，查看有无出血、动脉损伤及狭窄等并发症，术后应该评估有无大脑损伤。综上所述，TAVI手术路径的选择要根据患者自身血管条件，通过多学科医生（心内科、心血管外科、介入科、老年科等）的相互合作，探讨出最佳的手术径路。任何新的技术应用于临床不可避免存在学习曲线，因此，还要通过阅读文献和实际临床操作来积累相关技术的临床经验。TAVI在国外已有大量临床研究数据报道，我国TAVI的研究起步较晚，临床报道病例数甚少，相关临床经验较为缺乏，希望通过本文的综述，让大家对TAVI手术路径的选择应用方面有一个初步的了解。&参考文献1.Andersen HR,Knudsen LL, Hasenkam& JM. Transluminal implantation of artificial heart valves:description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technigue in closed chest pigs [J]. Eur Heart J, ):704-708.2. Ussia GP, Barbanti M, Petronio AS, et al. Transcatheter aortic valve implantation: 3-year outcomes of self-expanding& CoreValve prosthesis [J]. Eur Heart J, ): 969-976.3. Moat NE, Ludman P,& de Belder MA, et al. Long-term outcomes after transcatheter aortic valve implantation &in &high-risk &patients with severe aortic stenosis the U.K.TAVI (United Kingdom Transcatheter Aortic Valve Implantation Registry[ J] . J Am Coll Cardiol, ):.4. Thomas M, &Schymik &G, &Walther T, et al. One-year outcomes of cohort 1 in the Edwards SAPIEN Aortic Bioprosthesis European Outcome ( SOURCE) &registry: the European registry of transcatheter aortic valve implantation using the Edwards SAPIEN valve [J]. Circulation, ): 425-433.5. CribierA Eltchaninoff &H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description[ J] .Circulation,
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你好，根据你的描述，这种情况就是房室传导阻滞导致的，需要去医院，进一步处理，必要时，需要口服活血化瘀的药物，注意休息，饮食清...
你好，出现这种情况考虑是由于心脑供血不足等原因引起的。建议最好可以到医院心内科进一步检查治疗。
一度房室传导阻滞，心电轴左偏，通常不需要治疗，定期复诊即可。建议您就诊心内科诊治，注意休息劳逸结合，保持乐观心态。
你好，根据你的咨询，一是心功能差所致，二是肝肾功能差的症状，最好到医院检查确诊一下。
您好，根据您所提供的情况目前心电图显示伴有一度房室传导阻滞的存在，如果没有任何症状一般不需要特殊治疗。
这个怎么说呢，考虑不能，因为当兵体检比较严格的，有异常，考虑不会要您的
你好，你的情况建议你休息一段时间再复查一下就可以的，心电图不需要水平的
你好，请问你现在有什么不舒服吗，一般来说一度房室传导阻滞不用担心的
你好，一度房室传导阻滞可以见于正常人，只要没有不舒服的症状，可以不治疗
一度的不要紧的，问题不大，注意休息，可以稍微的吃点营养心脏的药物就行的。
这个并不严重的，因为毕竟的年轻可以考虑是功能性的，吃点血府逐瘀胶囊就行的。
1度房室传导阻滞右束支阻滞，一般来说并无大碍。为防止其进一步发展，可试用宁心宝胶囊。动态观察有无心肌缺血出现，并给予及时处理。
1度房室传导阻滞、右束支阻滞，一般并无大碍。为防止其进一步发展，可试用宁心宝胶囊。动态观察有无心肌缺血出现，并给予及时处理。
你的心电图异常，建议族心脏彩超检查，根据检查结果，结合症状去心内科治疗。
　一度房室传导阻滞可见于正常人，有的P-R间期可超过0.24s，中青年人发病率为0.65%～1.1%，在50岁以上的正常人中可达1.3%左右。迷走神...没有什么特殊症状。很多患者是心电图检查发现的，有的患者持续时间长，有的只是一过性的，主要与原发病有关。请详细说明你的病情。一度房室传导阻滞不会出现胸痛，考虑您胸痛的原因建议您尽可能仔细描述有无诱发，加重缓解因素，怎么疼法，与活动有无相关性你好，房室传导阻滞是最常见的一种传导阻滞.第一度房室传导阻滞是由于房室交界区的不应期延长,引起房室传导时间延长,但每一次心房激动...一度房室传导阻一般无症状可以无需治疗，有胸闷，胸痛症状，一般可以查心脏彩超，可以用参松养心胶囊，心元胶囊等对症治疗。一度房室传导阻一般无症状可以无需治疗，有胸闷，胸痛症状，一般可以查心脏彩超，可以用参松养心胶囊，心元胶囊等对症治疗。你好，1度房室传导阻滞如果没有症状，可以不必治疗。提问者对于答案的评价：askULBLD：谢谢您！辛苦了！你好，房室传导阻滞是最常见的一种传导阻滞.第一度房室传导阻滞是由于房室交界区的不应期延长,引起房室传导时间延长,但每一次心房激动...病情分析：一度不用治疗，也不会有什么影响，二度及以上才要治疗。指导意见：一度不用治疗，也不会有什么影响，二度及以上才要治疗。一度房室传导阻滞，正常人也是可以有的，你的年纪，应该是没有影响的，建议定期复查就可以了，避免劳累及疲劳。
橙医生（心脑血管医生集团）
橙医生（心脑血管医生集团）
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5分钟回复，10万医生，免费在线咨询主动脉瓣置换手术后病人存活寿命与正常人...
主动脉瓣置换手术后病人存活寿命与正常人....
主动脉瓣置换手术后病人存活寿命与正常人相比有什么不同?
医院出诊医生
擅长：脉管炎、静脉曲张、动脉栓塞、动脉硬化
擅长：小儿内科
共2条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：脂肪瘤，痔疮，疝气，阑尾炎等，
&&已帮助用户：406342
您好,你的情况手术就会伤了人的元气，建议您做完手术后积极配合治疗,注意保养身体,如果身体恢复的好还会长寿呢
职称：医师
专长：胃、十二指肠溃疡,慢性糜烂性胃炎,胆汁返流性胃炎
&&已帮助用户：258527
指导意见：您好,你的情况手术就会伤了人的元气，建议您做完手术后积极配合治疗,注意保养身体,如果身体恢复的好还会长寿呢
问我妹妹15岁就因风心病做了主动脉瓣置换术能有多长寿命？
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病、脑梗后遗症、周围血管疾病、内分泌失调疾病。
&&已帮助用户：13114
各方面注意好的情况下
和正常人没什么不同.平时注意：1、按时定量服用华法林抗凝药物。2、定期随访出院后查凝血3避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量，循序渐进。
问轻度主动脉瓣关闭不全需要手术吗
职称：主治医师
专长：内科、心脑血管病
&&已帮助用户：38288
病情分析： 你好，轻度的主动脉瓣关闭不全不需要手术治疗的意见建议：轻度的主动脉瓣关闭不全与高血压等因素有关系的，你应该控制好血压的。
问主动脉瓣中度返流是什么病
职称：医生会员
专长：妇科病、
&&已帮助用户：4974
病情分析： 你的情况考虑是冠心病,心绞痛.你需要按照正规的冠心病治疗了.意见建议：注意低盐低脂饮食,合理服药,适当体育锻炼.
问主动脉瓣换瓣风险大吗?换瓣后必须吃药吗?术后多？主动...
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、
&&已帮助用户：194045
病情分析： 这个病很危险，如果血栓脱落，或造成脑梗死、肠系膜梗死、下肢血管梗死，后果很严重，只能溶栓治疗！！现在提议手术治疗，做主动脉瓣置换术，不可以保守治疗！！术后需要长时间口服华法林！！去三级综合医院治疗效果较好，现在此病治疗效果已经较好，属大医院的常规手术！不用担心！！建议尽快手术！！长时间后会造成心力衰竭！！到时候会增加手术风险！！意见建议：手术费用大约1500元，金属主动脉瓣有高有低，好的要25000元，差的也的18000元左右，住院大约40天，每天大约800元！各种检查费大约3000元，大约需要8——10万
问主动脉瓣置换成功的话能存活多久？
职称：医师
专长：社区医师、妇科
&&已帮助用户：120017
这样的话，最好是自行安排手术时间，原则是越快越好。以免发生危险。手术成功的话，和正常人是一样的
问主动脉瓣二叶式畸形什么时候手术最佳？
职称：医生会员
专长：高血压。糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：330539
病情分析： 手术治疗是最快消除疾病的方法，愈后一般良好，多喝水意见建议：心脏病人要保持良好的生活习惯，心态平稳身边常备急救药物
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主动脉瓣膜置换机械瓣术后半年复查结果
状态：就诊前
希望提供的帮助：
三个月的时候复查只提示右室流出道前向血流PK2.1M/S,这次半年复查，又提示左室流出道前向血流PK3.0M/S,右室流出道前向血流PK1.8M/S，不知道严重不，需要怎么办才好
所就诊医院科室：
河南省人民医院 心外一病区
治疗情况：
医院科室：
河南省人民医院
心外一病区
治疗过程：主动脉瓣膜置换进口机械瓣膜手术
用药情况：
药物名称：氨氯地平，博苏，氟法他酊那片，华法林
服用说明：早上博苏和氨氯地平各一片，晚上氟伐他丁钠片一片，华法林一片，从术后三个月吃到半年
彩超未见明显异常。
终身服用华法林，注意定期检查凝血功能、肝肾功能。
状态：就诊前
您好，教授。我母亲换的主动脉机械瓣膜快一年了，现在服用华法林情况是，今天晚上一片，明天晚上一片，后天晚上1片加4分之一，现在这种服药方法已经一个月了，在服用1片加4分之一后的第二天早上测INR值2.11，这个INR值受哪天影响多一些，这个指标在多大范围内比较好，需要调整服药方法还是继续按照此方法吃呢？另外，想麻烦您给推荐一下疗效好和副作用少的降压药，降血脂药。谢谢您了，您工作太忙了，平时多注意休息，呵呵
程兆云大夫通知分享:
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
主动脉瓣机械瓣置换术后，对INR一般要求在2.0左右。
目前您的INR比较理想了，可以继续目前的服药方法。如近期是一直这样规律地服药，就不必太频繁复查INR，可以每30天复查一次，以了解有无波动，并做相应调整。
降压药和降脂药，必须明确是哪种原因，搞清诊断，然后再用药。这些都因人而异，在此无法推荐具体药品。谢谢！
状态：就诊前
您好，教授，昨天我们去咱们这里做主动脉瓣膜置换术后一年复查，医生们一直都在手术室忙，听说第二台手术要晚上很晚才结束，由于我们要敢火车，所以医生没有看到检查结果。想麻烦您在闲暇的时候，能看一下昨天的检查结果，看看有啥问题没，需要怎么调整。附上半年和一年彩超检查单，一年胸片报告，一年心电图报告，还有肝肾功能报告。半年彩超显示三尖瓣反流1.8，现在一年彩超显示4.4，主动脉瓣膜流速和压差比以前也增大了，不知道怎么样。
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
14-07-16找程兆云大夫就诊的w***患者，成功报到病历号：0***（保密）医生诊断疾病：主动脉瓣膜重度狭窄并重度关闭不全门诊或住院患者：住院最近一次就诊日期：最近一次就诊时大夫给的处置方案：主动脉瓣膜置换
检查结果正常！
状态：就诊后
您好，程教授。这是昨天复查的结果，距离上次复查8个月，不知道心脏大小和上次相比有什么改变没有，判断心脏大小需要看哪些指标。这次是刘琳大夫给检查的彩超，显示左心房增大，二尖瓣前叶A3区心室面局部钙化，回声增强，二尖瓣退行性病变，这个不知道严重不，有点担心，需要怎么处理，以前的彩超没有提示过二尖瓣钙化的事，上次彩超与这次彩超报告均在附件中，麻烦您在百忙之中给指导一下，谢谢您了，祝您工作愉快。
我在外地参加会议，25号回郑。
状态：就诊后
您好，程教授。刚才在省医微信公众号看到您生病了，您一定要注意休息呀，多保重身体。祝您身体健康，工作顺利，万事如意。
疾病名称：主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全&&
希望得到的帮助：需要手术，预诊。
病情描述：体力透支后有点心慌心闷
疾病名称：风湿性心脏病&&
希望得到的帮助：希望得到确诊并希望得到治疗方案，进行治疗 ！谢谢！
病情描述：近一个月来，感到心季、心闷、胸口痛、气喘、稍作运动感到心累、闷油。
疾病名称：主动脉瓣钙化斑，主动脉瓣返流中度&&
希望得到的帮助：是否需要更换心脏瓣膜
病情描述：最近一段时间经常出现心脏不好，服用救心丸后有所缓解。
疾病名称：心脏【后背疼】&&
希望得到的帮助：需不需要用药或手术
病情描述：想了解，经常后背疼，这个心脏检查报告，是不是说明有心脏病，严重吗？
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希望得到的帮助：1、能否消炎药或药物治疗好赘生物。2、主动脉瓣能否修复。3、除了开胸手术就没有其他方...
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病情描述：换瓣术已近30年，最困扰我的是心律失常，时常住抢救室转律，房颤房扑。但这次没转过来，心律一直是房扑状态，晚上静息时心律降过六七拾，一旦起来活动立马一百二三。现用药索他洛尔一天二次，每...
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希望得到的帮助：希望大夫帮忙看看
病情描述：希望大夫帮忙看看有高血压有三四年了体检来了
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希望得到的帮助：到底是否去大医院手术，医院检查没有给我妈妈开药，不知道还怎么控制病情，请医生回复...
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病情描述：70多岁 脑血栓半身不遂20多年 身体不太好
疾病名称：脑血栓半身不遂20多年想做心脏瓣膜手术&&
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病情描述：70多岁患有脑血栓半身不遂二十多年 想做心脏瓣膜手术 贵院能做吗
疾病名称：心脏二尖瓣断裂可能&&
希望得到的帮助：想具体说下目前病人身体情况，看能否手术
病情描述：最近心脏较难受
疾病名称：主动脉瓣钙化并关闭不全（极大量返流）&&
希望得到的帮助：需要手术吗？
病情描述：刚开始发烧，现在不烧
疾病名称：二尖瓣后叶脱垂伴轻中度闭合不全&&
希望得到的帮助：我想知道病因有必要再去你们医院复查一下吗
病情描述：女,25岁。心悸，很难受！隔天就会，稍微劳累也会很难受，不知这个病是怎么形成的
疾病名称：二尖瓣成形术后瓣膜情况&&
希望得到的帮助：听很多医生说成形术后一般十年左右心脏瓣膜会出现问题。不知道象我这种情况是否会面临...
病情描述：尊敬的陶主任：我于2003年九月底在贵院由您主刀行二尖瓣成形术。至今己有十一年，其间无不适，每年复查心脏情况也还好。近期血压偏高，每天服用倍他乐克缓适片半天。
疾病名称：风湿性心脏病&&
希望得到的帮助：是否需要手术治疗。
病情描述：感冒了心脏就有些心慌心闷，平时没有任何反应，我有乙型肝炎病史，本地医院要求我做心脏开胸手术换治瓣膜，我想通过网络咨询一下这个病情可不可以不做手术，而采取其他治疗方法。
疾病名称：心脏&&
希望得到的帮助：这个疾病能不能治愈？怎么治疗？是否需要手术？以及整个过程治疗费用大概要多少？
病情描述：这个病可能是什么 原因造成的？会不会是别的疾病的并发症？
疾病名称：风湿性心脏病&&
希望得到的帮助：挂号需要挂什么科
病情描述：偶尔呼吸困难。不能拿太重东西，有胃疼的症状，消化不良
疾病名称：心脏瓣膜病&&
希望得到的帮助：请问医生，根据彩超结果究竟心脏程度怎样？是否一定得手术，毕竟年龄这么大了，能不能...
病情描述：患者平时身体还好，因在北方呆过风湿很重。心脏瓣膜病前几年无影响，近段时间表现为走楼梯二层会喘气，胸部有压迫感，晚上躺着有时会胸闷，还有表现在咳嗽。
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
程兆云大夫的信息
冠脉搭桥术，先心病、风湿性心脏瓣膜病等的外科诊治（瓣膜成形术及置换术）
程兆云，男，教授，主任医师，博士，郑州大学、山东大学硕士生导师，河南省人民医院心血管外科主任，河南省...
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