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长期医嘱单模板与临时医嘱单书写规范
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临时医嘱和长期医嘱的区分
临时医嘱和长期医嘱的区分
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擅长：小儿内科
擅长：外科
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医生会员
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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你好医嘱是医师在诊疗活动中下达的医学指令. 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效.长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病...：朋友欢迎你再次提问。
职称：医师
专长：妇科疾病
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病情分析：临时医嘱就是只执行一次的医嘱 长期医嘱是每天都必须执行一次的医嘱 什么时间不用了就下停止的医嘱。
意见建议：
问怎样写临时医嘱，怎样写长期医嘱。
职称：医生会员
专长：性心理障碍、强迫症等
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病情分析： 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h 以上， 当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院 病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和 医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的 时间。 临时医嘱也是指一次完成的医嘱，诊断 性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱 单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签 名等
问长期医嘱、临时医嘱有时限区分吗？
职称：医师
专长：心血管内科、消化内科、呼吸内科
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你好，一般来说需要用药三天以上的都应该开具长期医嘱的，临时医嘱通常只作临时处理用药。
问长期医嘱、临时医嘱有时限区分吗？
职称：主治医师
专长：子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、宫颈癌、功能失调性子宫出血、不孕症、正常分娩、异常分娩、等。
&&已帮助用户：104688
病情分析：长期医嘱是在住院治疗的过程中，每天不变的治疗，临时医嘱是每天可以改变的当日的遗嘱。
意见建议：
问怎样写临时医嘱，怎样写长期医嘱。
职称：医生会员
专长：性心理障碍、强迫症等
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病情分析： 长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h 以上， 当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名，科别，住院 病号或病案号，页码，起始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和 医师签名，执行时间，执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的 时间。 临时医嘱也是指一次完成的医嘱，诊断 性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24 小时内。临时医嘱 单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签 名等
问长期医嘱、临时医嘱有时限区分吗？
职称：主治医师
专长：子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、宫颈癌、功能失调性子宫出血、不孕症、正常分娩、异常分娩、等。
&&已帮助用户：104688
病情分析：长期医嘱是在住院治疗的过程中，每天不变的治疗，临时医嘱是每天可以改变的当日的遗嘱。
意见建议：
问吸氧需同时开临时和长期医嘱吗
职称：主治医师
专长：子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕、宫颈癌、功能失调性子宫出血、不孕症、正常分娩、异常分娩、等。
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病情分析： 这就看患者的病情需要了，如果患者仅需要一次吸氧就可以，就没必要下长期医嘱，如果患者还需要定时吸氧的话，就应该同时开临时和长期医嘱的。
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评价成功！临时医嘱的特点是值班护士如何处理
临时医嘱的特点是值班护士如何处理
09-01-13 &匿名提问
目的：为了执行中华人民共和国卫生部2002年下发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》，准确记录护士执行长期医嘱情况。方法：自行设计并应用长期医嘱治疗执行单，经历4个月的试用反复修改，形成现有的长期医嘱治疗执行单。结果：3年来应用于25 869例患者，效果良好。结论：护士应用长期医嘱治疗执行单能够客观、真实、准确、及时、完整地反应患者用药情况，基本符合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求。 　　【关键词】  法律；医嘱；执行；签字    随着我国《医疗事故处理条例》的出台，卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《病历规范》)，要求各级卫生部门执行。在《病历规范》第三章“住院病历书写要求及内容”第二十九条中对长期医嘱、临时医嘱进行了明确规定，“长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱单内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、护士签名［1］”。但是规范中尚无统一、具体的长期医嘱治疗执行单(简称执行单)的格式。我院于2003年10月份参考部分文献报道［2~4］自行设计了一套执行单，在临床开始试用，经过反复修改于2004年1月份正式使用执行单，3年来应用于临床25 869例患者，效果良好，对提高临床护理质量，杜绝长期医嘱执行中的漏洞，确保患者用药安全和及时性，提高了患者满意度。我们认为执行单基本符合《病历规范》的要求。现将设计和使用情况报告如下。　　1  设计思路　　1.1  版式设计 　　为了项目齐全、签字方便、能与其他存档的病历项目保持一致，以及查阅方便，治疗执行单设计为A4纸印发。表1  长期医嘱治疗执行单(略)　　1.2  设计原则　　1.2.1  杜绝漏洞 　　在以往的医嘱处理和执行中，长期医嘱签字是代班护士进行一次性签字，然后将医嘱治疗内容抄写在治疗卡上，由责任护士具体给患者进行治疗，不再在治疗具体时间进行签字，更无法将其保留或纳入住院病历之中；再之长期医嘱单的设计中并没有设计护士每次执行医嘱后的签字，这中间留下了很大的一个漏洞，根本无法律依据证明护士给药的准确时间和是否给药，从而造成一些医疗纠纷，使医院拿不出有力的证据，而处于被动地位。《病历规范》要求护士在执行医嘱时必须实事求是的签名，以反映护理工作的客观、真实、有法可依的原则和特点。　　1.2.2  准确签名 　　防止随意、不按要求、不按执行医嘱治疗后的具体时间签名。　　2  填写方法与使用方法　　2.1  填写方法　　2.1.1  按《病历规范》中的“基本要求”填写 　　包括使用蓝黑墨水或碳素墨水，使用中文和医学术语；出现错字时用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；实习医务人员、使用期医务人员填写应当经过在本单位医疗机构合法职业的医务人员审阅、修改并签名［1］等等。　　2.1.2  执行单 　　是代班护士在处理医嘱时，将科室、患者姓名、年龄、性别、床号、入院时间、住院号及身高、体重、药敏反应填写清楚、准确，并在起始时间栏填写执行的年、月、日，在药名、剂量、用法、次数栏抄下长期医嘱内容，并签名，同时与治疗班护士核对医嘱内容，确保无误，方可交给治疗班护士执行医嘱。　　2.1.3  治疗班护士在接到治疗任务后，在给患者完成治疗任务时，在相应的执行单上填写具体执行时间，并签写全名。　　2.2  使用方法　　2.2.1  用药前 　　执行单按要求严格执行查对制度，每日由代办护士、责任护士及护士长或质控护士一起进行医嘱查对，并在给患者进行治疗前，核准患者姓名、年龄、性别、床号、入院时间、住院号及药名、剂量、用法、次数后用药。　　2.2.2  用药中 　　护士定期或不定期的巡回病房，观察输液速度及患者的用药反应，反复查看执行单上药品名称和剂量，确保患者用药的准确性和安全性。　　2.2.3  用药后　　按规定要求填写执行单。　　3  讨论　　3.1  执行单的设计弥补了护理工作漏洞，但仍可探索新的途径  　　执行单的实行，确实弥补了护士执行医嘱的漏洞，但是在具体工作中仍然存在重复工作—抄写医嘱的情况，一是增加护士的工作量，同时仍然有不安全因素存在，所以，需要护理主管部门和医疗主管部门在设计长期医嘱单的方面进一步进行沟通，可否与国际接轨，直接在长期医嘱单上设计出护士执行医嘱后每次签名的位置，使之更加规范化和人性化。　　3.2  符合《病历规范》要求，保障患者以及护士的合法权利 　　执行单的应用使护士的治疗行为更规范，使患者用药更及时、准确，真实客观地记录患者在住院期间的治疗过程，且执行单随病历保存，一起存档，维护护患双方的权益，减少了治疗护理纠纷的发生。　　3.3  执行单的意义 　　执行单严格记录了用药及其他治疗的具体时间，有效的预防了可能给患者造成治疗不及时或者遗漏治疗而造成的危害，杜绝了护理差错事故的发生［5］，也为医院在举证倒置方面提供了法律上不可或缺的资料；同时，使用执行单，提高了患者的信任度和满意度。新颁发的《病历规范》对执行单没有明确的要求，同时由于各医院工作程序不同，因此尚未形成统一的执行单。我们使用自行设计的执行单已有3 a，并先后与多家医院护理部进行交流，认为该执行单能够客观、真实、准确、及时、完整地反映患者接受治疗情况，基本符合《病历书写基本规范(试行)》的要求。　　【参考文献】  　　　［1］医疗事故鉴定及处理相关医疗卫生法律法规文件选编.北京：中华医学会杂志社出版，2002：9.　　［2］金钰梅，俞玲玲.长期医嘱执行单签名的设计及应用［J］.中国实用护理杂志，)：47.　　［3］潘川娣，徐明莹.长期医嘱执行单的应用与探讨［J］.中国实用护理杂志，)：65.　　［4］乔美珍，李惠玲，杨惠花.启用长期医嘱执行单规范护士职业行为［J］.中华护理杂志，)：557.　　［5］贺彩芳.我院改进长期医嘱执行单的做法和体会［J］.中华护理杂志，)：617?618.
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修改后妇科临时医嘱签字规范的持续质量改进汇总(PDCA).doc 7页
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修改后妇科临时医嘱签字规范的持续质量改进汇总(PDCA)
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提高临时医嘱单签字规范性
临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。
医院高科技的电子信息化在医疗护理文书中大大节约了书写的时间，将护士充分送到病房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。电子审签医嘱及EDA的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无规范、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐患。为了更加完善地规范科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室将提高临时医嘱单规范签字作为质量督导重点。
日-7月30结果显示：科室临时医嘱单签字无规范、无标准，不能真实、及时显示执行人及执行时间，存在很大安全隐患。
附图1：现状调查表
调查结果汇总共性存在问题如下：
为了规范科室临时医嘱单签字，真实、及时体现执行人及执行时间，由护理文书质控组长负责针对科室目前存在的共性问题，查阅相关文件，制定科室《临时医嘱单签字制度》，真实、及时体现执行护士及执行时间。
护士长与相关科室护士长沟通需本科室执行临时医嘱签字要求。
张莹制定科室《临时医嘱单签字制度》并组织全体护士进行培训。
8月9月办公护士进行日监测，问题周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数，引起护士重视。4、
2、月办公护士进行日监测临时单漏签字或不规范情况，周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数。
3、办公护士1日组织大家学习标准。
4、相关科室签字不规范医嘱及时与当事人或科室护士长沟通，相关科室配合科室新制定制度。5、
科室严格按照计划进行督导，现将结果汇总如下：
护士的临时医嘱单签字有很大提高，尤其是次日抽血及定时治疗临时医嘱单签字护士在工作已形成规范，养成了良好习惯。
因特殊情况停止手术临时医嘱单签字
8、9月行介入手术5例，基本体现了执行科室护士签名及执行时间。
科室部分临时医嘱单签督导如图：附图次日执行采血临时医嘱签字
附图2：产房护士临时医嘱签字
附图4：定时临时医嘱签字
科室经过近2个月的督导，充分表明：
1、《临时医嘱单签字制度》让护士在工作中提高了工作严谨性，认识到临时医嘱单签字的重要性，解决了护士对临时医嘱单签字存在的困惑，让护士在工作中形成了规范。
2、加强科室与辅助科室之间的有效沟通，共同提高了护士的工作严谨性。
3、仍有不足之处，例如：如中换药、腹腔穿刺术、局部浸润麻醉等医生执行的处置仍由当日责任护士审签。
妇科：张莹临时医嘱单签字制度
题目: 临时医嘱签字制度 编号：HLYY 页码：1
附件：无 版次：1
颁布者：妇科
首次发布日期：
修改日期：
审核日期：
批准人：王方
为了更加完善地规范科室临时医嘱单签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室依据《病历书写规范》及《河南省护理文书书写规范》，制定科室临时医嘱单签字制度。 内容如下：
1.主班护士续打当班所有长期、临时医嘱。
2．晚、夜班负责执行当班所下达的医嘱，及时电子审签并负责打印新下达/停止长期、临时医嘱。
3．白班下达需要晚、夜班执行或定点医嘱，由执行者手工签字，不允许电子审签（如介入患者、化疗患者、预术患者、次日化验血等）。
4．若医嘱已下达药房已摆药，医生系统无法“作废”，主班打印该医嘱手工写“取消”，责任护士可不签字或签医嘱取消时间。
5．若患者因特殊情况手术暂停，医生下达临时医嘱“停手术”，责任护士需要在临时医嘱单签字，签字时间为接到“停手术”医嘱时间。
6.需要产房、介入室等执行的临时医嘱，办公护士及时打印，由相关科室执行医嘱护士手工签字，次日执行，时间签：年份、日期及时间。
7.患者因特殊原因停止手
正在加载中，请稍后...刘萍& 张雯
　　（泰州市中医院脑病科& 225300）&&
　　【摘要】 目的：探讨品管圈活动在提高临时医嘱签名及时性的作用。 方法：成立&清脑圈&，通过确定活动主题、拟定活动计划、对脑病科病历中临时医嘱签名不及时的现状调查（61项临时医嘱中漏签率为37.70%）、目标设定（将临时医嘱的漏签率由37.70%减少为15.28%）、原因解析、对策拟定（急需改善的重点为改善重点定位：思想重视度不高、交班不到位及执行单不规范）、对策实施与检讨、效果确认、标准化等程序，开展品管圈活动。 结果：（1） 有形成果：（临时医嘱签名的漏签率由对策实施前的37.70%降至13.33%）。（2）无形成果：护理人员的责任感、团队意识、活动的积极性、沟通协调能力、活动信心以及发掘问题的能力各个方面都得到了显著提高。结论：开展品管圈活动不仅提高了临时医嘱签名的及时性，同时还提高了圈员的责任感和质量管理能力。
　　【关键词】品管圈；临时医嘱；签名；及时性
　　【中图分类号】R197.32&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（4-02
　　品管圈简称QCC。英文全称是:Quality Control Circle 。是由同一个工作场所的人（5～12人）为了解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个团队（圈），然后团队成员分工合作，应用品质管理的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题，以达到改善业绩的目标 [1]。临时医嘱是医生根据病情变化随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，是在24小时以内仅执行一次的医嘱。在临床工作中，要求谁执行谁签字。[2]由于护理工作的琐碎性，经常出现临时医嘱已执行，而病历中临时医嘱签名栏未及时签字现象。随着病人法律意识及维权意识的增强，对护理质量提出了更高的要求，为了提高了护理人员的安全意识、法律意识和责任心，减少差错和纠纷，提高病历质量与患者的满意度，我科于2013年9月成立了品管圈，确定圈名为&清脑圈&，开展了&提高临时医嘱签名及时性&为主题的品管圈活动，取得较好的效果，现报道如下。
　　1.方法
　　1.1 组圈及实施
　　由护士长收集品管圈相关资料，对全科护士进行培训，在自愿报名的基础上由科室的护士自发组圈，共6人报名参加。最终确定1名圈长和5名圈员，另外请科护士长担任辅导员工作。圈长负责活动的组织领导工作，圈员负责具体任务的执行，辅导员起一定的咨询、协调工作。按主题选定、活动计划拟订、现状把握、目标设定、解析、对策拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等10个活动步骤实施活动，每月召开圈会并有相关的活动记录，6个月为1个品管圈活动周期。首次活动主题为：&提高临时医嘱签名的及时性&。品管圈活动实施日期2013年9月至2014年2月。
　　1.2 现状调查与原因分析
　　-，对我科病历临时医嘱的签名情况进行现状调查，每个星期选2名圈员轮流担任病历质控员，每日检查病历，统计四周内临时医嘱总数为61起，查出临时医嘱签名不及时事件23起，平均每周发生5.75起，漏签率为37.70%。圈员们运用头脑风暴法提出和收集原因，制定特性要因图（鱼骨图），见图1。
　　分析原因主要为：思想重视度不高、交班不到位、执行单不规范、医护缺乏沟通、缺乏互助精神、缺乏监督等。用柏拉图排列出主次项目，见图2，显示临时医嘱签名不及时最多见的问题是：思想重视度不高、交班不到位及执行单不规范。
　　我们根据现状把握中找到的改善重点，展开解析。设定总目标值：目标值=现况值-改善值(注：改善值=现况值&累计百分比&圈能力)=5.75-(5.75&78.26%&76%)=5.75-3.42=2.33。改善幅度=（现况值-目标值）/现况值&100%=(5.75-2.33)/5.75=59.48%。得出结论，临时医嘱漏签率应由37.70%减少到15.28%。改善幅度为59.48%。
　　1.3 对策实施与拟定
　　根据日至10月20日查检表数据显示及80/20原则，找出目前急需改善的三个问题，每个问题都有相应的细化对策方案，具体如下。
　　1.3.1思想重视度不高& 主要原因是护士对事件的后果估计不足，缺乏安全意识。对策拟定为：（1）加强责任心教育，保证工作质量符合要求。（2）每人备一本备忘录，签执行单时在备忘录上注明，下班前检查备忘录，若帮其他人执行，应记录在自己的备忘录上，下班前检查签名。（3）主班设总备忘簿一本，每日登记当日应执行临时医嘱床号，责任护士执行后及时签名并在备忘簿上打钩标注。责任班及主班下班前检查备忘簿上的临时医嘱签名情况，提醒责任护士及时签名。
　　1.3.2交班不到位 主要原因是交接班不全面及交接班期间开具的临时医嘱易被遗漏。对策拟定为：（1）本班未做好的临时医嘱应做好交接工作，交接班时双方到治疗室交接该病人未执行的治疗、护理工作，并一起查看主班备忘簿上的临时医嘱记录是否已打钩标注。（2）与科主任沟通，要求医生开具临时医嘱后及时在医嘱沟通本上进行记录并告知。
　　1.3.3执行单不规范 主要原因是文件打印纸张不规范。对策拟定为：打印执行单的纸张使用规范16K打印纸。
　　2.结果
　　2.1 有形成果
　　3.讨论与小结
　　3.1 保证医疗护理安全，减少护理差错和事故，确保护理安全已成为现代护理管理工作的重点。全球环境恶劣化不断加大，慢性疾病也在不断增多，由于患者的人数在不断增加，护士忙于治疗和护理工作，常疏忽了临时医嘱签名的流程，从而引发医疗纠纷[3]。品管圈采取科学的方法进行原因分析，找出最根本原因，针对要因制定对策、实施对策，通过效果确认、评价，取得了良好的成效，规范了临时医嘱签名的工作程序，有效规避医疗风险。
　　3.2 品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动，使护士享有更高的自主权、参与权、管理权。护理质量管理不再以护士长为主，而是全员积极参与实施与改进。在圈会上，品管圈成员使用脑力激荡法，在轻松愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发；由原来的&要我做&到现在的&我要做&，一定程度上激发了护理人员的工作能力，提高了对管理措施的执行力和依从性。既充分发挥圈员的积极性、创造性、主动性，又提高了团队的凝聚力。
　　【参考文献】
　　[1] 张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：2.
　　[2] 周念.印章在临时医嘱执行单中的应用[J].当代护士（学术版）0.
　　[3] 李斌，邝蕾，周桂萍.品管圈活动在提高急诊抢救记录规范性中的作用[J].Chinese General Practice,B)：.
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