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临床神经病学
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脊髓空洞症
　　脊髓空洞症就是脊髓的一种慢性、进行性的病变。病因不十分清楚，其病变特点是脊髓(主要是灰质)内形成管状空腔以及胶质(非神经细胞)增生。常好发于颈部脊髓。当病变累及延髓时，则称为延髓空洞症。那么，脊髓空洞症的发生原因是什么?有哪些症状表现?下面来详细了解一下。
1脊髓空洞症
　　脊髓空洞症(syringomyelia)是由于各种先天或后天因素导致产生进行性脊髓病的脊髓空穴样膨胀，临床表现为节段性、分离性感觉障碍、节段性肌肉萎缩和传导束性运动、感觉及局部营养障碍。病变累及延髓者称为延髓空洞症。发病率约25~34/10万，高发年龄31～50岁，儿童和老年人少见。自MRI广泛应用于临床后，国内外报道病例数均明显增加。　　交通性和非交通性两大类：交通性脊髓空洞症意指空腔与脊髓中央管相通，是一种脑脊液通路的液体动力学障碍疾病，反之，非交通性脊髓空洞症只是脊髓内的囊性扩张，不与脑脊液通路相连。
2脊髓空洞症的病因
　　确切病因尚不清楚，可分为先天发育异常性和继发性脊髓空洞症两类，后者罕见。　　1.先天性脊髓神经管闭锁不全本病常伴有脊柱裂，颈肋，脊柱侧弯，环枕部畸形等其他先天性异常支持这一看法。　　2.脊髓血液循环异常引起脊髓缺血，坏死，软化，形成空洞。　　3.机械因素因先天性因素致第四脑室出口梗阻，脑脊液从第四脑室流向蛛网膜下腔受阻，脑脊液搏动波向下冲击脊髓中央管，致使中央管扩大，并冲破中央管壁形成空洞。　　4.其他如脊髓肿瘤囊性变、损伤性脊髓病、放射性脊髓病、脊髓梗死软化脊髓内出血、坏死性脊髓炎等。
3脊髓空洞症的症状
　　发病年龄31～50岁，儿童和老年人少见，男多于女，曾有家族史，脊髓空洞症的临床表现有三方面，症状的程度与空洞发展早晚有很大关系，一般病程进展较缓慢，早期出现的症状多呈节段性分布，最先影响上肢，当空洞进一步扩大时，髓内的灰质和其外的白质传导束也被累及，于空洞腔以下出现传导束功能障碍，因此，早期患者的症状比较局限和轻微，晚期症状则表现广泛甚至出现截瘫。　　1.感觉症状根据空洞位于脊髓颈段及胸上段，偏于一侧或居于中央，出现单侧上肢与上胸节之节段性感觉障碍，常以节段性分离性感觉障碍为特点，痛、温觉减退或消失，深感觉存在，该症状也可为两侧性。　　2.运动症状颈胸段空洞影响脊髓前角，出现一侧或两侧上肢弛缓性部分瘫痪症状，表现为肌无力及肌张力下降，尤以两手的鱼际肌，骨间肌萎缩最为明显，严重者呈现爪形手畸形，三叉神经下行根受影响时，多发生同侧面部感觉呈中枢型痛，温觉障碍，面部分离性感觉缺失形成所谓“洋葱样分布”，伴咀嚼肌力弱，若前庭小脑传导束受累，可出现眩晕，恶心，呕吐，步态不稳及眼球震颤，而一侧或两侧下肢发生上运动元性部分瘫痪，肌张力亢进，腹壁反射消失及Babinski征阳性，晚期病例瘫痪多加重。　　3.自主神经损害症状空洞累及脊髓(颈8颈髓和胸1胸髓)侧角之交感神经脊髓中枢，出现Horner综合征，病变损害相应节段，肢体与躯干皮肤可有分泌异常，多汗或少汗症是分泌异常的惟一体征，少汗症可局限于身体的一侧，称之为“半侧少汗症”，而更多见于一侧的上半身，或一侧上肢或半侧脸面，通常角膜反射亦可减弱或消失，因神经营养性角膜炎可导致双侧角膜穿孔，另一种奇异的泌汗现象是遇冷后排汗增多，伴有温度降低，指端、指甲角化过度，萎缩，失去光泽，由于痛、温觉消失，易发生烫伤与创伤，晚期患者出现大小便障碍和反复性泌尿系感染。
4脊髓空洞症的治疗
　　取决于引起脊髓空洞症的原因，一般需外科手术。　　与小脑扁桃体疝有关的脊髓空洞症有后颅窝减压治疗，通常包括枕骨下露骨切除术、上颈椎板切开术及硬脑膜移植替换术等。近年来发展的微创手术应用微创器械，切口小(长约4-6厘米)，骨窗小(2×3厘米大小)，在显微镜的辅助下完成硬脑膜内的各种操作，如分离小脑扁桃体与脑干之间的粘连，解除第四脑室中间孔的梗阻。术中损伤周围重要结构的可能性较小，降低手术风险。　　如第四脑室流出受阻，可扩大重建流出口。如空洞很大，有人推荐对液体空洞直接减压，膨胀空洞的减压手术可获得短暂的症状缓解，但这一过程的额外益处尚不确定，术后病情可复发。　　对Chiari畸形应首先消除脑积水再行空洞手术，结果通常很好，多数病例的神经病变可以得到稳定和恢复。　　外伤后的脊髓空洞症如果所致神经系统症状进行性加重或发生难以忍受的疼痛，需进行外科处理，如髓内囊腔的各种引流术、脊髓切开术、外科脊膜突出形成术等。术后根痛和感觉障碍通常可以得到改善，但对痉挛的效果则不太满意。　　由髓内脊髓肿瘤引起的脊髓空洞症处理主要是切除肿瘤，囊腔减压仅可短暂缓解症状。
5脊髓空洞症的日常护理
　　1.心理护理：脊髓空洞症会造成病人极大的心理创伤，导致心理失衡，悲观、失望、焦虑、忧郁均有可能产生。而较强烈的长期或反复精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪变化，可使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，使肌跳加重，使发展。所以要开导患者要有信心接受治疗，这对疾病的恢复有很大的意义。　　2.合理膳食，保持消化功能正常。脊髓空洞症患者保持消化功能正常，合理调配饮食结构是康复的基础。患者需要高蛋白、高能量饮食补充，提供神经细胞和骨骼肌细胞重建所必需的物质，以增强肌力、增长肌肉。　　3.注意预防感冒、感染。脊髓空洞症患者由于自身免疫机能低下，或者存在着某种免疫缺陷，一旦感冒，病情加重，病程延长，肌萎无力、肌跳加重，特别是球麻痹患者易并发肺部感染，如不及时防治，预后不良，甚至危及患者生命。　　4.患者须意识到和学会在日常生活中、工作中保护无感觉区，经常想到无感觉区。每天检查几次看有无受伤，注意皮肤有无发红、水疱、烫伤、青肿、抓伤、切伤等等。　　5.农村病人要特别注意不要被荆棘和碎片刺伤。对皮肤有植物神经功能障碍者，要防止皮肤干燥和皲裂。如果已有伤口，要尽快去医院诊治。　　6.预防褥疮：瘫痪患者长期的卧床休息，引起局部皮肤血液循环障碍，造成褥疮，坏死可发展到深层组织，侵害肌肉、肌腱和骨头，坏死组织可以发生感染，病人全身情况也随之恶化，会引起贫血和低蛋白血症。严重可危及病人生命。关于脊髓第5颈节平对的专题
　　目的探讨脊髓型颈椎病早期诊断和外科手术时机。方法报告并讨论74例脊髓型颈椎病患者早期诊断，并经颈前路减压、自体髂骨融合术的临床表现、治疗方法及结果等。
脊髓第5颈节平对热门问答
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颈痹（颈椎病）诊疗方案
颈痹（颈椎病）诊疗方案
颈痹是由于风、寒、湿等邪气闭阻项部经络，影响气血运行，导致颈项部强硬疼痛，上肢疼痛、重着、麻木等症状的一种疾病。现代医学称之为颈椎病，是中年人的多发病，以颈肩臂痛、上肢无力、麻木，颈部活动受限，有的尚有头痛、头晕、耳鸣、视物不清等症状为主要表现的综合症。
要点提示：
1.颈椎病是一种以颈椎间盘病理改变，进而继发相关结构变化及临床证候的慢性退行性疾病，临床常见颈痛、头晕、上肢疼痛麻木、行走困难等；发病过程常由早期颈部的软组织症状开始，呈反复性、渐进性发展特点。
2.本病治疗以中药、手法、针灸、针刀等中医综合保守治疗为主，少数经过非手术治疗无效且有明显的颈脊髓受压或有严重的神经根受压者，采用外科手术治疗。
3.颈椎病中医病名为项痹病，病位在颈脊筋骨关节，肝肾不足是本病发生的内因；颈部外伤、劳损以及外感风寒湿邪等是引起本病的外因。
4.中医辨证为风寒湿侵袭、气滞血瘀、脾肾虚寒、肝阳上亢、痰浊中阻、气血虚弱、肝肾亏虚。
二、诊断依据&
1.中医诊断：参照《中华人民共和国中医行业标准-中医病证诊断标准》（ZY/T001.9-94）,南京大学出版社，1995年&
（1）有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。&
（2）多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。&
（3）颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
（4）颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。&
（5）X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
2.西医诊断：参照《临床诊疗指南-骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年&
（1）临床表现&
具有典型的根性症状（麻木、疼痛）且范围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合；痛点封闭无显效；除颈椎外病变（胸廓出口综合征，网球肘，腕管综合征，肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎）外所致的上肢疼痛疾患。
（2）体征&
颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面的神经系统检查有助于定位诊断。&&
&& （三）实验室检查及其他检查
&&& 一、颈型颈椎病
&&& X线检查：颈椎生理曲度变直，椎间关节失稳，出现“双边”“双突”等征象。
&&& 其余检查通常无明显异常
&&& 二、神经根型颈椎病
x线检查：正位片可见钩椎关节增生。侧位片可见颈椎曲度变直，或反张，或椎节不稳，出现双边、双突影，椎间隙变窄。椎体后缘骨质增生。斜位片可见钩椎关节增生，椎间孔变窄，变形，关节突关节增生。
CT检查：可清楚地显示颈椎椎间盘突出及脊神经受压情况。
MRI检查：MRI可以从颈椎的矢状面、横断面及冠状面观察椎管内结构的改变，对脊髓、椎间盘组织显示清晰。
神经肌电图检查：受累的神经根支配肌节可出现低电压、多相运动电位等。正中神经尺神经的传导速度可有不同程度降低。颈椎退变增生的节段不同，受累的神经根亦有所不同，临床上最常见的是颈5/6，颈6/7节段。
&& &三、椎动脉型颈椎病
X线检查：侧位片较重要，可见椎间关节增生，椎间隙变窄，颈曲变直或反张，椎间节段失稳。注意要常规摄张口位片，观察寰枢椎是否有移位。
经颅多普勒检查：可见椎一基底动脉供血不全或障碍的表现，对本型颈椎病的诊断有重要意义。
颈动脉MRA：可由血管注入造影剂后，行MRA显影，可清晰的显示椎动脉的走行情况，对椎动脉型颈椎病的诊断有重要参考价值。
&四、交感型颈椎病
&&& X线检查：x线检查除显示颈椎常见的退行性改变外，颈椎屈、伸位检查可证实有颈椎节段不稳，其中以颈3/4椎间不稳最常见。
&&& CT、MRI等检查结果与神经根型颈椎病相似。
&&& 五、脊髓型颈椎病
X线检查：颈椎正侧及双斜位片可见颈椎曲度变直或向后成角，多节椎间隙狭窄，椎后缘骨质增生、钩椎关节增生致椎间孔变窄，项韧带钙化。侧位片上椎管矢状径与椎体矢状径比值小于0.75，可认为有椎管狭窄。椎管正中矢状径数值多在13.Omm以下。
CT检查：可见椎体后缘骨赘，或后纵韧带骨化、黄韧带肥厚或钙化，颈椎间盘突出。测量椎管正中矢状径、数值小于10.Omm，提示椎管绝对狭窄，脊髓受压。
MRI检查：MRI对颈椎间盘退行性变以及脊髓受压迫程度均能较清晰的显示。 T2加权像可见间盘髓核信号减低，突入椎管、硬膜囊受压，出现压迹。在T1加权像矢状面和轴状面上，均能清晰地显示脊髓受压程度、硬膜囊变形和蛛网膜下腔狭窄情况。长期脊髓受压，T1加权像上表现为低信号，在T2加权像上表现为高信号或局限性高信号灶。此外MRI亦能显示骨质增生及神经根和椎间孔改变。
六、混合型、其他型颈椎病
混合型X线检查可见颈椎广泛骨质增生、椎间隙变窄、钩椎关节增生，椎间孔变窄，或椎体节段失稳，项韧带钙化等。
食管压迫型X线检查颈椎侧位片可见颈椎椎体前缘有典型的鸟嘴样骨赘，或相连形成骨桥。钡透可清晰地观察到食管受压狭窄的程度及狭窄的部位。
（四）诊断与鉴别诊断
&&& 一、诊断
1．颈型诊断要点
(1)颈、肩及枕部酸痛不适、肌肉痉挛。
(2)颈部活动受限，棘间或棘旁压痛阳性。
(3)X线检查可见颈椎生理曲度变直、椎节失稳的征象。
(4)应除外颈部急性扭伤、肩周炎、颈肌筋膜综合征等疾病所引起的颈、肩部疼痛。
2．根型诊断要点
(1)多有急性外伤史或慢性劳损病史。
(2)颈部疼痛，伴有明显的上肢根性痛或麻木的症状，且范围与受累颈神经根支配区一致。
(3)颈肌紧张，棘突或棘旁有压痛。
(4)颈椎活动受限。
(5)椎间孔挤压试验及臂丛神经牵拉试验多为阳性。
(6)X线检查示颈椎曲度变直，椎间隙变窄、钩椎关节增生。
(7)症状、体征与X线片的异常所见在椎节上相一致。
(8)应排除颈椎骨肿瘤、结核、胸廓出口综合征、肩周炎等疾病。
3．椎动脉型诊断要点
(1)头晕、头痛，或曾有猝倒的病史。
(2)耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，视物不清等。
(3)颈部旋转等活动可诱发上述症状或使症状加重。
(4)可伴有脊髓或神经根受累的表现。
(5)X线检查可见钩椎关节骨质增生，椎体间关节失稳。
(6)经颅多普勒检查可发现椎一基底动脉血流障碍。
(7)应排除其他疾患：梅尼埃病、眼源性眩晕、位置性眩晕，锁骨下动脉缺血综合征。
4．交感型诊断要点单纯交感型颈椎病诊断较为困难，一般多根据临床症状及X线检查进行诊断。
(1)有典型自主神经功能紊乱的症状：如头部症状、心脏症状或周围血管症状。尤以周围血管症状明显，脑部症状其次。
(2)X线表现为颈椎退行性改变，椎节失稳。
(3)若症状模糊不清难以确诊，可行诊断性治疗，行星状神经节或硬膜外封闭术，若封闭后自主神经紊乱症状消失，则首先考虑为交感型颈椎病。亦可在硬膜外注射高张盐水，以诱发交感神经症状或加重原来的症状，从而确诊该病。
5．脊髓型诊断要点
(1)颈部发僵，躯干、四肢麻木，步态不稳，下肢无力、僵硬。渐渐表现为痉挛性瘫痪。
(2)生理反射亢进。
(3) Hoffman征阳性，踝、髌阵挛阳性，Babinski征阳性。
(4)浅反射减弱或消失。
(5)X线检查示：椎间隙狭窄，椎体后缘骨质增生。
(6) CT及MRI检查可见颈椎间盘退变突出，椎体后缘骨赘形成，后纵韧带钙化，黄韧带肥厚，椎管狭窄。
(7)应除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨、脊髓肿瘤等疾病。
二、鉴别诊断
1．颈型颈椎病鉴别诊断
(1)颈部急性扭伤：多有明显的急性扭伤史。颈部疼痛不适，甚则疼痛剧烈而向肩臂放散、颈部活动受限，伤处可出现明显压痛，甚至有局部轻度肿胀，局部肌肉痉挛，X线检查多无异常改变。
(2)落枕：落枕多以青壮年居多，无明显外伤史，常在晨起时突然发作，颈部活动受限极为明显。颈型颈椎病多发生在30岁以上的中年人和老年人，部分患者常有外伤史，症状常持续不愈或反复发作。X线片可见颈椎部退行性变及椎间失稳、松动的征象。
2．根型颈椎病鉴别诊断
(1)胸廓出口综合征：是指臂丛神经，锁骨下动脉，静脉在胸廓出口处受到颈肋，或痉挛肥厚的前、中斜角肌等的压迫而产生的血管或神经的综合征。多表现为臂丛神经受压症状，颈、肩臂麻木、疼痛、乏力尤以尺神经受累为主，常可因肩、上肢抬高而使症状加剧。但麻木、疼痛并不按根性痛分布。有的可表现为锁骨下动脉受压而出现肢体苍白、发冷；有的则可表现为锁骨下静脉受压而出现肢体间歇性肿胀，静脉瘀血青紫。 Adson试验阳性，肋锁压迫试验阳性，过度外展试验阳性。X线检查可排除是否有颈肋，第7颈椎横突是否肥大，是否有
锁骨，第1、2肋骨畸形。
(2)腕管综合征：是一种由于正中神经在腕管中受压而引起的手指麻痛无力为主的综合征。临床上主要表现为正中神经损害的症状，患肢桡侧三个半手指感觉异常、麻木刺痛。甩手活动可以减轻，病程较长者可有鱼际肌萎缩及拇指无力。腕中部叩击试验或腕背屈试验均可出现第1—3指放射性触电样痛感。颈部无症状，颈椎X线检查无异常。
(3)尺神经炎：在肘关节外翻畸形时发病率较高。具有典型的“爪形手”，感觉障碍区仅位于环、小指，前臂尺侧感觉正常。尺神经沟处有明显的压痛，有时可触到条索状变性的尺神经，颈部无症状，颈椎X线检查无异常。
(4)周围神经炎：多发性周围神经炎症状常为双侧性，并不局限在正中神经，桡尺神经也受累，四肢末端呈手套状感觉麻木区。
3．椎动脉型颈椎病鉴别诊断
(1)梅尼埃症：多表现发作性眩晕、耳鸣、耳聋，有复发性的特点。椎动脉型颈椎病虽可出现上述症状，但本病尚有发作时可出现规律性水平性眼震，前庭功能减弱或迟钝，进行电测听检查，可有重震现象。因此对于椎动脉型颈椎病患者，应请耳鼻喉科会诊，排除耳源性眩晕。
(2)眼源性眩晕：多由于眼肌麻痹，屈光不正等引起。但遮蔽患侧眼睛或闭目时眩晕消失，眼科检查有屈光不正，以散光多见；眼震试验多呈异常反应。闭目转颈试验呈阴性，可资鉴别。
(3)位置性眩晕：多因贫血或长期卧床而引起，当头部位置处在一定位置时眩晕出现，或身体由卧位或蹲位时，突然直立时而发生。一般无耳蜗症状（耳鸣或听力减退）。
4．交感型鉴别诊断
(1)椎动脉型颈椎病：二者不易鉴别。二者临床表现较为相似，均有眩晕、头痛、恶心、呕吐等症状，这是因为椎动脉型颈椎病的发病也有交感神经因素之故。但椎动脉型颈椎病的眩晕多与体位有关，或有猝倒病史，而交感型颈椎病的头晕往往与体位无关。
(2)冠状动脉供血不全：表现为发作时心前区剧烈疼痛，可为针刺样或压榨样，胸闷气短，可伴有左侧肩臂的反射性疼痛。心电图检查有明显的心肌缺血性改变，含服硝酸甘油可缓解。而交感型颈椎病出现心脏症状多是由于颈部活动后出现，可有颈部的其他症状、心电图检查无异常、硝酸甘油治疗无效。
5．脊髓型颈椎病鉴别诊断
&&(1)肌萎缩性脊髓侧索硬化症：病因不清，颈脊髓最常受累。表现为起病缓慢，但进展较快，手和臂的对称性软弱无力，精细动作困难，逐渐出现肌萎缩，手部最为明显，并逐渐向近端肌群蔓延。下肢受累在后，有肌肉萎缩和肌束震颤，四肢腱反射亢进并出现病理反射。多无感觉障碍。病情发展，咬肌、口轮匝肌萎缩无力、引起吞咽困难，说话不清，呛咳。大部分病例2—5年内死亡。脊髓型颈椎病多出现感觉障碍，不出现肌束震颤，可以鉴别。
(2)脊髓空洞症：多表现为受损节段分离性感觉障碍，双手内在肌萎缩、无力，以后可出现下肢的上运动神经元轻瘫，与脊髓型颈椎病需要鉴别，但本病常有感觉分离，以温度觉减退或消失明显，手及上肢肌萎缩范围大，神经营养障碍多比颈椎病重。MRI检查可明确诊断。
(3)脊髓肿瘤：脊髓内或脊髓外的肿瘤均可压迫脊髓而表现出与脊髓型颈椎病相似的症状或体征。但髓内肿瘤首先出现上肢症状，然后再出现下肢症状，与脊髓型颈椎病的症状出现正好相反。髓外肿瘤多引起神经根的明显症状，X线、CT、MRI等检查可发现肿瘤病灶。
三、药物治疗
1、中医辨证论治
（一）中药内治法
风寒湿证：表现为颈肩臂疼痛，麻木，颈部活动不利、僵硬，恶风寒，无汗，全身发紧、口不渴。舌质淡红、苔薄白、脉弦紧。治宜祛风散寒除湿，通络蠲痹止痛。方用蠲痹汤加减。如寒湿偏盛可加熟附子10g、若上肢麻痛较重可加蜈蚣2条、全虫3g，以通经络。
气滞血瘀证：表现为头颈、肩背、上肢麻木，疼痛，多为刺痛，痛有定处，夜间加重。或有手部大、小鱼际肌萎缩。可兼有面色不华、倦怠少气。舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。治宜活血行气，通络止痛，方用身痛逐瘀汤加减。如兼有面色无华、倦怠乏力症状者可加党参、黄芪、白术等。如病久不愈，肢麻较重者加全虫，蜈蚣等以加强通络之功。
脾肾虚寒证：表现为颈部冷痛、肩臂麻木、窜痛、颈部僵硬发板。四肢不温、畏寒喜暖、疲乏无力。舌淡胖、苔薄白、脉弦细弱。治宜温阳益气，舒筋活络，行气止痛，方用黄芪桂枝五物汤加减。若兼有气虚头晕者可加天麻，若肾阳不足明显者可加狗脊、鹿角胶等。若麻痛甚者可加制草乌等，以加强通络止痛的功效。
肝阳上亢证：表现为眩晕，耳鸣，头痛，听力下降，失眠多梦，面红，目赤，性情急躁易怒，腰膝酸软，肢麻震颤。舌红少津，脉弦细。治宜平肝潜阳，活血通络，方用天麻钩藤饮加减。若肝火旺，口苦，咽干者可加川楝子、麦冬等。若肾阴虚明显可加黄柏、知母等，若眩晕、耳鸣较重可加牡蛎等。
痰浊中阻证：表现为头重头晕、恶心、泛泛欲呕，肢倦乏力，胸脘痞闷，纳呆。甚则昏厥猝倒。舌淡、苔白厚腻、脉濡滑。治宜燥湿化痰，通络止痛，方用二陈汤加减。若恶心重者可加代赭石，降逆止呕，郁久化热者出现痰热明显者加郁金等，若失眠多梦者可加莲子肉等
气血两虚证：表现为头晕、目眩、面色苍白，身疲乏力，四肢倦怠，心悸气短，舌质淡、苔薄白、脉细无力。治宜益气养血，通络止痛，方用归脾汤加减。若兼有寒象者可加熟附子、肉桂等，心悸明显者可加五味子等，兼有气虚血瘀者可加桃仁等。
肝肾亏虚证：表现为颈肩臂疼痛，麻木，可向臂、手部出现放射痛。颈部活动不利症状，可因劳累或寒冷后而加重，可同时兼有腰酸膝软、头晕眼花、耳鸣、耳聋，倦怠乏力的症状。舌质暗红，脉沉细弱。治宜补肝益肾，宣痹止痛，方用芍药甘草汤加减。若兼有寒湿症状可加熟附子等。气虚明显者可加黄芪等。
（二）颈椎病中成药辨证选用（表21-1）
表21-1& 颈椎病中成药辨证选用
常用中成药
颈肩臂疼痛，麻木，颈部活动不利、僵硬，恶风寒，无汗，全身发紧，舌质淡红、苔薄白、脉弦紧
根痛平颗粒
复方小活络丸
气滞血瘀证
头颈肩上肢麻木，疼痛，多为刺痛，痛有定处，夜间加重，面色无华，倦怠少气，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩
颈复康颗粒
肝阳上亢证
眩晕，耳鸣，头痛，听力下降，失眠多梦，面红目赤，急躁易怒舌红少津，脉弦细
天麻钩藤颗粒
痰浊中阻证
头重头晕、恶心、泛泛欲呕，肢倦乏力，胸脘痞闷，纳呆。舌淡、苔白厚腻、脉濡滑
气血两虚证
头晕、目眩、面色苍白，身疲乏力，四肢倦怠，心悸气短，舌质淡、苔薄白、脉细无力
肝肾亏虚证
颈肩臂疼痛，麻木，腰酸膝软、头晕眼花，耳鸣、耳聋，倦怠乏力，舌质暗红，脉沉细弱。
益肾蠲痹丸
杞菊地黄丸
1．风寒湿证
(1)根痛平颗粒
药物组成：白芍、葛根、续继、狗脊（砂汤去毛）、伸筋草、桃仁（去皮）、红花、乳香、（醋制）、没药（醋制）牛膝等。
功效：祛风散寒，活血通络止痛。
主治：风寒阻络所致颈、腰椎病，症见肩颈疼痛、活动受限、上肢麻木。
用法：口服，开水冲服，一次12g（1袋），一日2次。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
(2)复方小活络丸
药物组成：川乌（甘草银花炙），草乌（甘草银花炙），当归，川芎，白芍，地龙，乳香，没药，香附（醋炙），胆南星。
功效：舒筋活络，散风止痛。
主治：用于风寒湿邪引起的风寒湿痹，肢节疼痛，麻木拘挛，半身不遂，行步艰难。
用法：温黄酒或温开水送服，一次1—2丸，一日2次。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
药物组成：木瓜、当归、川芎、白芷、威灵仙、狗脊（制）、牛膝、鸡血藤、海风藤、人参、制川乌、制草乌。
功效：祛风散寒，除湿通络。
主治：风寒湿闭阻所致的痹病，症见关节疼痛、肿痛、屈伸不利、局部畏恶风寒、肢体麻木、腰膝酸软。
用法：口服。一次30丸，一日2次。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
2．气滞血瘀证
(1)颈痛颗粒
药物组成：三七、川芎、延胡索、羌活、白芍、威灵仙、葛根。
功效：行气活血，化瘀止痛。
主治：用于神经根型颈椎病属血瘀气滞、脉络闭阻症。症见：颈、肩及上肢疼痛，发僵或窜麻、窜痛。
用法：开水冲服，一次1袋，一日3次，饭后服。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
(2)颈复康颗粒
药物组成：羌活、川芎、葛根、秦艽、威灵仙、苍术、丹参、白芍、地龙（酒炙）、红花、乳香（制）。
功效：活血通络，散风止痛。
主治：颈椎病引起的头晕，肩背酸痛，手臂麻木。
用法：口服，开水冲服，一次1—2袋，一日2次，饭后服用。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
(3)颈舒颗粒
药物组成：三七，当归，川芎，红花，天麻，肉桂，人工牛黄。
功效：活血化瘀止痛，温通经络。
主治：适用于神经根型颈椎病瘀血阻络证，症见颈肩部僵硬、疼痛，患侧上肢窜痛等。
用法：口服，温开水冲服，一次6g，一日3次。疗程1个月。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
3．肝阳上亢证
天麻钩藤颗粒
药物组成：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲（盐制）、益母草、桑寄生、首乌藤、茯苓等。
功效：平肝熄风，清热安神。
主治：用于肝阳上亢，高血压等所引起的头痛、眩晕、耳鸣、眼花、震颤、失眠。
用法：开水冲服，一次5g，一日3次，或遵医嘱。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
4．痰浊中阻证
药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草。
功效：燥湿化痰，理气和胃。
主治：用于痰湿停滞导致的咳嗽痰多，胸脘胀满，恶心呕吐。
用法：口服。一次9—15g，一日2次。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
《消肿祛痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：泽泻、透骨草、葶苈子、车前子、法半夏、白芥子等。
5．气血两虚证
药物组成：党参、白术（炒）、炙黄芪、茯苓、远志（制）、酸枣仁（炒）、龙眼肉、当归、木香、大枣（去核）、炙甘草。
功效：益气健脾，养血安神。
主治：用于心脾两虚，气短心悸，失眠多梦，头昏头晕，肢倦乏力，食欲缺乏。
用法：口服，一次8—10丸，一日3次。
《颈痹康胶囊》口服。一日2次，一次3粒。主要成分：天麻、鸡血藤、穿山甲、白芍、当归、地龙等。
《通痹止痛胶囊》口服。一日2次，一次5粒。主要成分：乌梢蛇、天麻、徐长卿、透骨草、麻黄、细辛等。
6．肝肾亏虚证
(1)益肾蠲痹丸
药物组成：主要成分为地黄、熟地黄、当归、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、蜂房、骨碎补、地龙、乌梢蛇、延胡索等20味药材。
功效：温补肾阳，益肾壮督，蠲痹通络。
主治：证见发热，关节疼痛、肿大、红肿热痛、屈伸不利、肌肉疼痛、瘦削或僵硬，畸形的顽痹（类风湿关节炎）。
用法：口服，一次8g（1袋），疼痛剧烈可加至12g，一日3次，饭后温开水送服。
(2)杞菊地黄丸
药物组成：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸（制）、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。
功效：滋肾养肝。
主治：用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣，畏光，迎风流泪，视物昏花。
用法：口服。一次8丸，一日3次。
药物组成：熟地黄、何首乌、杜仲、鹿衔草、骨碎补（烫）、钩藤、葛根、三七、莱菔子（炒），辅料为硬脂酸镁、淀粉、胃溶型包衣剂。
功效：补肾，活血，止痛。
主治：肾虚血瘀型颈椎病所致的颈项胀痛麻木，活动不利，头晕耳鸣。
用法：口服，一次4片，一日2次。
&&药物组成：主要成分为骨碎补，熟地黄，黑豆，女贞子，牛膝，仙茅，菟丝子，广防己，枸杞子。
功效：填精益髓，壮腰健肾，强壮筋骨，舒筋活络，养血止痛。
主治：用于因骨质增生引起的疾患。
用法：口服，一次4—6片，一日3次。
（三）中药外治法
1．贴法具有活血化瘀，通络止痛，祛风散寒的中药外贴患处对各型颈椎病均可起到较好的辅助治疗作用。因其可改善局部肌肉痉挛，促进血液循环，缓解局部症状。
(1)天和PIB骨通贴膏外贴颈部病变节段处的皮肤（丁公藤、麻黄、当归、干姜、白芷、海风藤、乳香、三七、姜黄、辣椒、樟脑、肉桂油、金不换、薄荷脑。）PIB基质最大的特点是明显降低过敏率、贴肤舒适度高。
(2)狗皮膏、麝香壮骨膏、风湿止痛膏等外贴颈部病变节段处的皮肤。
(3)颈痛贴膏
(4)伸筋活络膏，本方对于肝肾亏虚，复感风寒之邪而发病者有较好的疗效。
2．擦法用伤筋药水、活血酒等擦剂，每日擦揉颈部患处，可缓解肌肉痉挛，活血止痛，适于作为其他疗法的辅助疗法。
(1)熨药方（经验方，透骨草，伸筋草，威灵仙，等），共为粗末，搅匀，装布袋封口，放入水盆内煮沸后，趁热（勿烫伤皮肤）外敷于患处，每次使用时间在1个小时以上，凉后可加热后继续使用。每付药可用5—6次。本方具有温经通络、舒筋散结，驱寒止痛的功效。
(2)止痛散（《医宗金鉴》方，防风，荆芥，当归，艾叶，丹皮，鹤虱，升麻各等，上药共为粗末，搅匀，装布袋封口，上笼蒸热后外敷于患处，每次使用1个小时，凉后加热继续使用。本方具有舒筋活络，活血止痛之功。
2、西药治疗
当颈肩臂疼痛较为剧烈，睡眠休息均受影响时，可服用抗炎镇痛类药物，如萘丁美酮胶囊、氯唑沙宗片等，和镇静催眠药，如地西泮片。如症状不缓解亦可静滴脱水药如20%甘露醇，静脉快速滴人，或肌注呋塞米20mg，每日一次。平素可口服甲钴胺片以促进神经组织的能量供应，改善神经组织的代谢和功能，必要时肌内注射腺苷钴胺。
3、外治疗法
（一）中医外治疗法
1．手法治疗推拿治疗颈椎病，可调整颈椎内外平衡状态，恢复颈椎正常生理曲度，扩大椎间隙，消除神经根炎性水肿，缓解肌肉痉挛，改善局部血液循环状态。多采用理筋整复，理气活血的手法。
患者取端坐位，医者立于其身后，先以轻柔的按揉手法，或用拇指、示指相对揉，或用掌根揉，在颈项肩背部操作5—10分钟，以充分放松痉挛的肌肉，找到局部的痛点或筋结后，以拇指做轻重交替的按揉顶压和弹拨手法，以局部产生酸、胀感为宜，此手法不宜过重。然后点揉肩中俞，提拿肩井数次，再以拇指点按风池、风府、大抒、大椎、肩髃、肩外俞、曲池、手三里、合谷、内关、外关等穴。拿揉颈项部、三角肌及上臂、前臂肌肉数次，再以滚法在颈项肩背部大范围操作，松解粘连、镇痉镇痛。然后以示指、中指搓揉两侧颈肌、斜角肌、胸锁突肌、斜方肌、肩胛提肌。待颈部肌肉完全放松后，行搬法。医者以左肘置于患者颌下，右手托扶枕部，在牵引力下轻轻摇晃数次，使颈部肌肉放松。保持牵引力，使患者头部转向左侧，当达到有固定感时，在牵引下向左侧用力，此时可听到一声或多声弹响，本法可旋完一侧再旋另一侧。最后以劈法和拍法结束操作。
2．针灸疗法针灸治疗不能从根本上治愈本病，常需与推拿、颈牵、药物等疗法相配合才能达到较好的治疗效果。但针灸治疗本病亦可起到舒筋活络、调和气血，改善微循环，提高痛阈，消除炎症，增强机体的免疫功能，促进损伤修复，从而恢复机体功能。
毫针取穴：风池、颈夹脊、天柱、肩井、肩中俞、阿是穴、肩外俞、肩髃、曲池、手三里、外关。操作：急性期麻痛较重时可用泻法刺激，症状缓解后用中等量刺激。针刺时可留针30分钟。每次选穴5—7个穴位，每日1次，10次为一个疗程。
耳针取穴：颈、颈椎、神门、肝肾等相应部位。操作：以强刺激捻转数秒后，留针约30分钟，每日治疗一次。
电针取穴：同毫针法治疗取穴。操作：选3—5对穴位，用疏波或疏密波，电流输出量应从小到大，或以患者能忍受为度，每日治疗一次，每次30分钟。
取穴：可同毫针法的取穴。操作：可用艾条灸、艾炷灸、温灸器灸。每次选穴3—5个，灸30分钟，每日1次，10日为一个疗程，一个疗程结束后间隔2—3天可行第2个疗程。
3．小针刀疗法本法尤为适用于神经根型颈椎病的早期治疗。大多数患者的症状可得到缓解。操作时宜在棘间、棘旁压痛明显处或触摸到肌肉痉挛较明显或形成条索并有压痛处行棘间韧带和头夹肌松解。亦可在相应痛点较明显处行棘间椎板间黄韧带松解。对于项背部筋膜，颈项肌肌腱处的痛点也可行松解。由于颈部解剖关系复杂，神经血管较重要，针刀操作时一定要仔细，稳妥，定位准确，以免造成不必要的损伤。
4．牵引疗法& 可行坐位或卧位的颈椎牵引，多采用枕颌带牵引。颈牵重量宜在5—10kg，以患者忍受程度及不出现不良反应为原则。牵引角度可采用中立位或略屈曲约15°位。每次牵引30—40分钟，每日2次，15天为一个疗程。
（二）其他疗法
1．物理治疗可采用超短波、磁疗、蜡疗、红外线疗法，低、中频脉冲电刺激疗法、水疗等疗法治疗，可消炎消肿，镇痉止痛，缓解肌肉痉挛，降低纤维结缔组织张力，松解粘连，软化瘢痕，以起到促进神经、肌肉和关节运动功能恢复的作用。
2．局部制动颈椎病患者一般不需要固定，但在颈椎病急性发作期可适当固定颈部。常用的颈部固定工具是围领和颈托，它们可用纸板、皮革和石膏制作。一般固定于颈椎中立位，硬纸板围领可连续应用1-2周。而石膏围领主要用于手术治疗后的患者。
3．练功疗法在颈椎病的急性发作期应以静为主，动为辅；在慢性期以动为主，做与项争力、左顾右盼、哪吒探海、回头望月、以头书“鳯”等活动，各作3—5次。但椎动脉型颈椎病患者不宜做颈部的旋转运动。此外，还可作体操、打太极拳、练八段锦等运动。
4、中西医结合治疗
&1.急性期可以给予静滴脱水药如20%甘露醇，静脉快速滴入，或肌注呋塞米20mg，每日一次。
&2.鹿瓜多肽注射液（16～24mg，每日1次静脉滴注）治疗，10～15日为一个疗程。
3.可对症给予丹红注射液（10-30ml，每日1次静脉滴注）治疗；丹参注射液（10-20ml,每日1次静脉滴注）治疗；参芎葡萄糖注射液（100ml,每日1次静脉滴注）；疏血通注射液（6ml，每日1次静脉滴注）治疗，金纳多注射液（25ml,每日1次静脉滴注）治疗，有热者可给予清开灵注射液（20-40 ml，每日1次静脉滴注）治疗。
四、调摄与护理
一、一般护理
日常护理纠正不良姿势，预防慢性劳损：睡眠姿势良好，睡觉时枕不要过高，过硬或过低，枕头的高低，因人而异，枕芯要柔软，形状要符合颈椎生理曲度的要求，能对睡眠中的颈部起到良好的支撑作用；防止颈椎不同程度的外伤；积极治疗咽炎和颈部炎症；加强功能锻炼，锻炼可以改善颈椎椎间关节的功能，增强颈部肌肉、韧带关节囊等组织的紧张力，恢复和增强颈肩部及上肢的肌肉力量，加强颈椎的稳定性，改善头颈部的活动功能。
二、手术的护理
1．颈部制动颈椎损伤患者一入院即限制颈部活动，嘱患者绝对卧床，根据损伤类型遵医嘱颈部垫枕或不垫枕；头颈部两侧分别置1个沙袋固定之，或者行枕颌带牵引、颅骨牵引，颈椎病患者通常是术后才制动。
2．适应性训练
(1)生活习惯训练：颈椎手术患者要求卧床，且颈部制动，因此不但要训练床上大小便，卧位进食的训练也不容忽视。
(2)气管牵拉、体位训练：应在术前一段时间戒烟。颈前路手术需将内脏鞘（包括甲状腺、气管与食管）牵向非手术侧，为适应术中牵拉需要。体位训练是颈后路手术的要求，将被褥与枕头垫起放置于床的中间，患者俯卧其上，头颈前倾，双上肢自然后伸，初练时感呼吸困难，3—5天后即能适应。
3．出院指导术后2周拆线，颈围固定出院，嘱患者出院后仍要颈围固定8—10周控制颈部活动，颈围解除前需要经过一段时间的适应，如先在睡觉时取下，以后改为间断使用围颈，直至解除。
五、疗效评价&
（一）评价标准&
临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状控制。&
显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能
参加正常活动和工作。&
有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参
加正常活动和工作能力改善。&
无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善。
六、中医治疗难点分析&
1、项痹病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。&
2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效果存在差异。&
3、部分项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法症状改善不显，甚至无效，颈肩部疼痛明显，严重影响生活质量。
4、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。
5、部分项痹病眩晕的高龄患者合并有高血压，虽然口服降压药物血压控制平稳，但眩晕症状应用综合治疗仍改善不显。&
为了进一步发挥中医药在治疗项痹中的作用，并使其疗效优势得到认可，拟订如下解决措施与思路：&
1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大临床疗效。
2、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验，拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。&
3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列腺素等止痛物质，实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意率。&
4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步计划年度内引入套管针刀治疗，由专家亲自示范指导临床医师学习操作，并在科室内推广试行。
5、引进中药足浴治疗。通过制定科室足浴协定处方，应用于患者，以全息理论为指导，中药泡足舒筋通络，刺激足底相关反射区的同时引火下行，实现眩晕症状的改善。
中药汤剂索引
蠲痹汤&&& 身痛逐瘀汤
黄芪桂枝五物汤&&& 天麻钩藤饮&&& 二陈汤