2015第1期医院感染管理简报_百度文库
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2015第1期医院感染管理简报
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医院感染管理手册(修)
医院感染管理手册医院感染及传染病管理委员会主任委员： 孙长青 副主任委员：云 艳 蒲俊智 张占平 马新民 吴丽娜 嘎勒登玛 李银凤 郭建华（兼秘书长） 委 员： 乌 兰 张江雁 云秦川 杨军强 滕问月 呼 和 赵丽萍 田少鹏 池海宜 于红燕 田文生 包志霞 薛呼建 李赞飞 马涌霞 李晓红 杨海平 白永才 车凤义 胡继平 张志刚 何山涛 马登云 白少雄 刘建国 胡敬敏 段志坚 孙 励 白秀荣 崔 宇 任午生 高国俊 乌 兰（蒙医） 富 元 关文娜 王世兴 王 虹 赵海源 郑晓沛 杨晓东 武志新 韩富秋 章 强 张晨武 王春梅 郭燕明 史百放 韩树杰 赵凤凰 吴粉香 办公室设在感染管理科： 办公室主任：郭建华 办公室工作人员：感染管理科全体工作人员 各临床科室感染管理小组成员 心内一科： 组长：杨军强 成员：张守爱 心内二科： 组长：滕问月 成员：马文梅 呼吸内科： 组长：呼 和 成员：李凤英 李 勤 包丽杰 云 丽 熊 蕾 席文琪 托 雅 李瑞英 刘志荣 恒 达 王 莹 贾淑丽 王宇晗 周 瑞 赵 惠 任贤亮消化内科： 组长：赵丽萍 成员：范 华 内分泌科： 组长：池海宜 成员：杨春艳 肾内血透： 组长：于红燕 成员：云丽丽 神经内科： 组长：田文生 成员：薛 梅 儿 科： 组长：马涌霞 成员：武素林妇 产 科： 组长：白永才 成员：张 燕 新生儿科： 组长：赵凤凰 成员：武慧春 保 健 科： 组长：薛呼建 成员：刘丽萍 老 年 科： 组长：李赞飞 成员：杨瑞霞1医院感染管理手册骨 一 科： 组长：车凤义 成员：任改芝 骨 二 科： 组长：胡继平 成员：高 晔 普外一科： 组长：张志刚 成员：刘爱兰 普外二科： 组长：何山涛 成员：刘惠清 胸 外 科： 组长：马登云 成员：杨秀彦 泌尿外科： 组长：白少雄 成员：杨秀彦 肿 瘤 科： 组长：刘建国 成员：白丽娅 耳鼻喉科： 组长：段志坚 成员：田晓燕 脑 外 科: 眼 组长：胡敬敏 成员：刘春梅 励 成员：田晓燕李 峰 刘建军 秦 岭 李永旺 郭 伟 温宇红 连红霞 王志安 杜俊峰 赵春玲 周丽琴 席俊青 殷 瑛 吕德厚 马国栋 董建华 亢文生 刘 涛 乌 云科： 组长：孙急诊内科： 组长：杨海平 成员：刘凤仙 急诊外科： 组长：田少鹏 成员：乔俊英 C C U： 组长：李晓红 成员：乔俊英手 麻 科： 组长：白秀荣 成员：冯玉娟 感 染 科： 组长：崔 宇 成员：白美林重症医学科：组长：任午生 成员：卞凤仙 康 复 科： 组长：包志霞 成员：王嘉伟 中 医 科： 组长：高国俊 成员：王嘉伟 蒙 医 科： 组长：乌 兰 成员：王嘉伟口 腔 科： 组长：张占山 成员：杨献清 放 疗 科： 组长：张晨武 成员：田晓燕 胃 镜： 组长：王 虹 成员：李凤珍 塔 娜2医院感染管理手册医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定 本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； 二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科 室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见； 三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核和评价； 四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防 和控制医院感染工作中的责任； 五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案； 六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的 问题； 七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合 理使用抗菌药物的指导意见； 八、其他有关医院感染管理的重要事宜。3医院感染管理手册感染管理科职责一、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定 后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行 ； 二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题 提出控制措施并指导实施； 三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、 高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验 教训，对工作进行持续改进； 四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 等工作提供指导； 五、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强 度进行一次监测； 六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫 生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速 采取切实可行的控制措施； 八、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观 念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的 鉴别和上报率； 九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感 染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指 导性意见； 十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 十二、对传染病的医院感染控制工作提供指导，并完成传染病和死亡 病例的网上报告； 十三、 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。4医院感染管理手册医务科医院感染管理职责一、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培 训； 二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药 物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度； 三、发现医院感染流行或暴发的趋势时，统筹协调组织相关科室、部 门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病 人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责一、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训； 二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、 一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度； 三、 发现有医院感染流行或暴发趋势时， 根据需要进行护士人力调配。检验科医院感染管理职责一、负责医院感染常规微生物检测； 二、开展医院感染疾病微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布； 三、检出特殊病原体或高度耐药菌时，及时通报感染管理科等相关科 室。药剂科医院感染管理职责一、 负责本院抗菌药物的应用管理， 定期总结、 分析和通报应用情况； 二、及时为临床提供抗菌药物信息； 三、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。5医院感染管理手册器械科医院感染管理职责一、 根据感染管理科关于购置消毒剂和消毒灭菌器械（含一次性使 用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有 关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定 专人妥善保管、 建立登记账册。 每季度接受医院感染管理部门的监督检查； 二、 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异 常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。器械科应及时报告当地药品 监督管理部门，不得自行作退、换货处理； 三、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说 明书） ，并记录备查； 四、保障全院消毒剂和一次性使用医疗用品的供给，并做好医院感染 突发应急事件的物资储备（包括消毒剂、相关医疗器械等） 。临床科室医院感染管理小组职责一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制 度，并落实到位； 二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻 性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感 染发病率； 三、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感 染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于 24 小时内填写“医院感染 病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协 助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者； 四、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使 用指征， 适应症明确； 分线分级使用抗菌药物， 使用率力争控制在 50%以下。 护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医 嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告； 五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标6医院感染管理手册准预防各项措施； 六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； 七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 八、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。医务人员医院感染管理职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度； 二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用； 三、掌握医院感染诊断标准； 四、 发生医院感染病例， 及时送病原学检验及药敏试验， 查找感染源、 感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，发现有医院感染流 行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按《传 染病防治法》规定报告； 五、参加预防、控制医院感染知识的培训； 六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活 动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学 性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安 全； 二、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题， 并着重落实解决 2～3 项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开； 三、会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时，由主任 委员委托医务部主任或感染管理科主任主持； 四、每位参加会议的委员必须准时到会，如有特殊情况不能参加的， 须提前向委员会主任或办公室主任请假； 五、出席人员不得少于委员会总人数的 3/4；7医院感染管理手册六、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会 通过后，相关科室遵照执行； 七、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编 写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理制度一、 建立健全医院感染管理组织 （医院感染管理委员会、 感染管理科、 科室医院感染管理小组） 认真贯彻执行 ， 《中华人民共和国传染病防治法》 、 《中华人民共和国传染病防治法实施细则》《医院感染管理办法》及《医 、 疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医 院感染突发事件的应急程序与措施； 二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、 隔离与医疗废物管理等工作程序； 三、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价 和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为 医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查； 四、要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重 症监护室、新生儿病房（室） 、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、 临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作； 五、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工 和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训； 六、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应 用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级 使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过 度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 七、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理 办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散 和意外事故的应急方案。8医院感染管理手册医院感染监测管理制度一、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染 发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医 院感染控制提供科学依据。 二、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊 断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞ 30％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登 记表以及相关消毒情况。 三、诊断明确的感染病例，应于 24 小时内认真填报“医院感染病历 报告卡”报告感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医 院感染疾病名称。 四、感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。积极减 少医院感染漏报情况，将医院感染漏报率控制在 20％以内。感染管理科每 季度对医院感染进行归类整理，并将结果公布于《感控信息报》上。 五、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防 治法》的有关规定进行报告。 六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势（有 2 个及以上同种同源 感染病 例同时发生） 时， 立即向 感染管理科 报告（白天报告电 话： 、，晚上报告电话：、） ， 积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施； 确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行 上报。 七、开展呼吸机相关肺炎、留置导尿管致泌尿系感染、导管相关血流 感染的目标性监测。每年各开展一次，每次半年。 八、医院感染现患率调查实查率≥96％，医院感染现患率≤10％；清 洁手术切口感染率≤1.5％。 九、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到9医院感染管理手册100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医疗机构消 毒技术规范》 。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭 菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫 生标准》 。 十、血液净化室 必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严 重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透 析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复 查。 十一、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手 术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房（室） 、血液净化室、 消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。 当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监 测方法及卫生标准应符合国家规定。医院感染知识培训和教育制度一、医院科教科和感染管理科共同负责对各级管理、医务、工勤人员 进行预防控制医院感染知识的常规培训。每年制定详细的培训计划，培训 内容包括管理知识和专业知识。 二、管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、 规章、制度等，各类人员均必须掌握。 三、专业知识包括：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应 了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的 要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断 标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工 勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知10医院感染管理手册识，并在工作中正确运用。 四、感染管理科必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知 识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。 五、医院感染管理专职人员每年参加培训不少于 15 学时，其他管理 人员与医务人员不少于 6 学时。 六、 感染管理科定期将医院感染控制的相关内容发布在 《感控信息报》 上，便于对医务人员进行医院感染知识宣教。环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度一、感染管理科必须对各科室消毒灭菌效果定期进行监测。消毒灭菌 合格率必须达到 100%，不合格物品不得进入临床使用科室。 二、每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室） 、重症医学科和导 管室等重点科室空气进行细菌学监测；每季度一次对各临床科室治疗室、 换药室等部门空气进行细菌学监测。 三、感染管理科每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症 医学科、CCU、导管室、血液净化室、感染科、口腔科、内镜室、血库冰 箱内壁、儿科门诊和病房等重点科室物体表面进行细菌学监测；每季度一 次对普通科室物体表面进行细菌学监测。 四、感染管理科每季度对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医 学科、CCU、导管室、感染科、口腔科、内镜室、消毒供应中心、儿科门 诊和病房等重点科室的护士、手术医生、进修生、实习护生做手的细菌监 测；每月对血液净化室的护士做手的细菌监测。 五、感染管理科每季度对各临床科室消毒液进行细菌监测。其中使用 中皮肤黏膜消毒液细菌含量≤10CFU/mL，使用中消毒剂细菌含量必须 ≤ 100cfu/ml，不得检出致病微生物。灭菌剂每月监测一次，不得检出任何 微生物。使用中消毒剂浓度由科室每日用试纸进行监测（无试纸除外）。 六、每季度对消毒后物品进行细菌监测，不得检出致病微生物。 七、压力蒸汽灭菌监测必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物11医院感染管理手册理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行。生物监测应每周 一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B-D 实验。 八、每天对使用中的等离子体低温灭菌器进行一次生物监测。 九、血液净化系统监测：每月采集反渗水、透析液进行细菌监测，细 菌总数应少于 200cfu/ml，超过 50cfu/ml 应提前干预，每台透析机每年至 少检测一次。每季度采集反渗水、透析液检测内毒素，应小于 2Eu/ml，超 过 1Eu/ml 应提前干预，每台透析机每年至少检测一次。 十、紫外线消毒监测：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和 生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照 射强度监测应每半年一次，新灯管的辐射照度值不得低于 100μ W/cm ，使 用中灯管（30W）的辐射照度值不得低于 70μ W/cm 。生物监测必要时进行。2 2多重耐药菌感染管理制度为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在 医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度： 一、医院各临床科室务必高度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制 工作。 二、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株 时及时上报所在科室负责人及感染管理科。 三、标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素 肠球菌（VRE）、产超广谱 β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼 不动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。 四、加强抗菌药物的合理应用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原 则》 《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》 、 （卫 办医发〔2008〕48 号）、《2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》 卫办医政发 〔2012〕 号和 32 《抗菌药物临床应用管理办法》 卫办医发 〔2012〕 84 号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施12医院感染管理手册抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多 重耐药菌的产生。 五、预防和控制多重耐药菌的措施有： 1.严格实施消毒隔离措施； 2.切实遵守无菌技术操作规程； 3.加强医务人员的手卫生，执行标准预防； 4.结合药敏结果合理选用抗菌药物； 5.加强环境卫生管理； 6.医疗废物处置符合要求。 六、感染管理科要经常对多重耐药菌的监测和预防控制工作进行检查 和指导，发现问题及时纠正。抗菌药物合理使用制度一、医院感染管理小组负责抗菌药物合理应用的督查、指导、考核与 评价工作。 二、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌， 或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。 三、医院应对住院患者的抗菌药物应用率进行统计，力争控制在 60％ 以下。 四、严格控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注意其耐药 性的变化，密切观察菌群失调的先兆，以及对抗菌药物的依赖性。 五、已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。 六、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影 响临床典型症状的出现和病原体的检出。 七、抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反 应，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。尤以青霉素类、头孢菌素 类、氨基糖甙类等不宜使用。 八、联合使用抗菌药物，必须有严格的指征：单用一种抗菌药物不能13医院感染管理手册控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药 的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作 用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。 九、尽量避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群失调，而 导致耐药菌株的产生。 十、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药，给药时间及方法要视 其血药浓度，毒副作用而定。 十一、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求， 准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。 十二、药剂科应定期统计抗菌药物消耗量及使用类型，调整用药，以 保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。 十三、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严 格控制抗菌药物的预防使用： 1.禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。 2.对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖 尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。 3.流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药 物，可考虑应用其他抗菌药物。 十四、一般感染时，抗菌药物使用至体温正常或症状消失后 72～96 小 时停药；对于急性感染的病人，用药后 72 小时临床疗效不显著者，应选用 其它敏感药物。 十五、为预防抗菌药物过敏反应的发生，在用青霉素类、头孢菌素类 等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。 十六、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。医院消毒隔离制度一、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严 格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿14医院感染管理手册舍和医院外环境。 二、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。 一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。 三、 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。 凡接触皮肤、 粘膜的器械和用品必须达到消毒。 四、抽出的药液放置不得超过 2 小时，开启的无菌溶液须在 2 小时内 使用，各种溶媒不得超过 24 小时，并注明开启时间。 五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次。容 器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过 24 小时。 六、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产 房、新生儿科、儿科病房、ICU 病房等，每日消毒液擦拭物表与地面 2 次， 每日空气消毒 1 次；重点部门医务人员手每季度、物体表面及空气每月一 次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识 明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。 七、病床湿式清扫，擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外） 终末消毒处理备用。 八、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处 理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走 廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定 地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的 衣被要先消毒后清洗。 九、化验报告单应实行近端或远端打印方式。 十、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染 病管理要求处理。15医院感染管理手册病房及门诊常用消毒方法指南除被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、 物品外， 任何物品消毒灭菌前均应充分清洗干净。 清洗可采用流动水冲洗， 清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再用流动水冲洗干净，然后进行消 毒或灭菌。 一、一般诊疗用品的消毒 1.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁，若有 污染应随时以清洁剂与水清洁。血压计若被血液、体液污染后，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁。在清洁的基础上使用含有效氯 250mg/L～500mg/L 的含氯消毒剂或 0.1%的过氧乙酸浸泡 30min 后再清洗干净，晾干 备用。听诊器可在清洁的基础上用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应 在清洁的基础上选用 75%酒精或含氯消毒剂 250mg/L～500mg/L 或 0.1%的 过氧乙酸浸泡 30min 后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。 2.接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳子、压舌板等器具，用后应 先清洗去污，擦干，耐高温的器具开口器、舌钳子、压舌板可选择压力蒸 汽灭菌后清洁干燥保存备用。 3.氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩、胃 肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引 流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气 面罩、麻醉面罩可清洁后浸泡在含氯消毒剂 500mg/或 0.1%的过氧乙酸浸 泡 30min 后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。 4.分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等传 染的病人污染的器具，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可 采用低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、或 2%戊二醛浸泡 10 小时。非 高度危险性物品， 也可以用含氯消毒剂 1000mg/L～2000mg/L 浸泡或 0.2%～ 0.5%的过氧乙酸 30min～60min 后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存 备用。 二、医院室内空气的消毒16医院感染管理手册1.Ⅰ 类环境的空气消毒 Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。手术室 等级 名称 特别洁净 Ⅰ 手术室 标准洁净 Ⅱ 手术室 一般洁净 Ⅲ 手术室 /30min? 90 皿 /30min?90 皿 /30min?90 皿 2个 /30min?90 皿 4个 5 级 级
/30min?90 皿 0.75 个 /30min?90 皿 1.5 个 5 1000 级 10000 级 手术区 0.2 个 周边区 0.4 个 5 100 级 1000 级 密度(个/cm2) 手术区 周边区 沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度 表面最大染菌 空气洁净度级别2.Ⅱ 类环境的空气消毒 Ⅱ 类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性 隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房。这类环境要求空气中 的细菌总数≤４.0cfu/(15min?直径９cm 平皿)，可选用下述方法： 1)循环风紫外线空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。 2)静电吸附式空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。 3. Ⅲ 类环境的空气消毒 Ⅲ 类环境包括儿科病房,妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、 供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间，这类环境要求空 气中的细菌总数≤4cfu/(5min?直径 9cm 平皿)。 4.IV 类环境主要是指传染病房。可选用下述方法（适用Ⅲ 类） ： 1)紫外线消毒：照射时间一般均应大于30min。消毒时人不得在室内。 2)循环风紫外线空气消毒器。 3)静电吸附式空气消毒器。 4)过氧乙酸熏蒸消毒：将过氧乙酸稀释成0.5%～1.0%水溶液，加热蒸 发，在60%～80% 相对湿度，过氧乙酸用量按1g/m 计算，薰蒸时间2h。 三、物品消毒 1.脸盆消毒 个人专用，平时保持清洁，患者出院后，先清洗去污后，用 250mg/L173医院感染管理手册有效氯消毒液浸泡或 0.1%的过氧乙酸 5min～10min，取出冲洗干净备用； 传染病人脸盆先用 1000mg/L 有效氯消毒液浸泡或 0.2%的过氧乙酸 30min， 取出冲洗干净或煮沸消毒 30min，备用。 2.便器的消毒 1)共用坐式便器： 每日用 500mg/L 有效氯消毒液或 0.1%的过氧乙酸抹 洗坐板及盖板，便器外表面再用清水冲洗干净。 2)病房便器：用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净后， 浸泡于 1000mg/L 有效氯消毒液或 0.2%的过氧乙酸内 30min 取出冲洗干净， 干燥保存备用。 3)重症病人便器： 个人专用， 每次用毕倒掉粪尿， 刷洗干净继续使用， 每周消毒二次，方法同普通病人便器常规消毒法。 3.抹布、拖把的消毒 1)擦床抹布（ 擦拭布巾 ） ：采取一床一巾湿扫法。用后 清洗干净 ，在 250mg/L 有效氯消毒剂（或 0.1%的过氧乙酸）中浸泡 30min，冲净消毒液， 干燥备用。 2)拖把（地巾） ：应有明显标记，严格分区使用。用后清洗干净，在 500mg/L 有效氯消毒剂或 0.1%的过氧乙酸中浸泡 30min，冲净消毒液，干 燥备用。 ①一般病室、办公室、治疗室、换药室走廊每次使用后清水冲洗，悬 挂晾干备用。 ②病室、治疗室、换药室等地面有血液、分泌物、排泄物时，先用吸 湿材料祛除污物， 再用拖把拖干净， 拖把用 500mg /L 有效氯消毒液或 0.1% 的过氧乙酸浸泡 30min 后，清洗干净，晾干备用。 ③传染病区：清洗后用 1000mg/L 有效氯消毒液或 0.2%的过氧乙酸浸 泡 30min，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。 四、物体和环境表面消毒 1.地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受 到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清18医院感染管理手册洁和消毒。 2.病房各类用品表面的消毒：病房内用品有桌子、椅子、凳子、床头 柜等一般情况下只进行日常的清洁卫生工作，每日 2 次擦拭各种用品的表 面。当室内各种用品的表面受到病原菌的污染时必须采取严格消毒处理。 对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量 的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。含有效 氯 250mg/L～500mg/L 的消毒剂或 0.1%的过氧乙酸擦拭各种物品表面。 3.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部 门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症医学科、新生儿室、血液净 化室、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房的地面与物体表面，应 保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒 采用 400mg/L～700mg/L 有效氯的含氯消毒液或 0.1%的过氧乙酸擦拭，作 用 30min，物体表面消毒方法同地面。 4.各种物表及台面消毒：治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物 表及台面等每日用 250mg/L～500mg/L 含氯消毒剂或 0.1%的过氧乙酸擦拭， 湿拖把拖地。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消 毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和 消毒。 5.病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表， 这些地方容易受到污染，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到 病原微生物污染时用 250mg/L～500mg/L 含氯消毒剂或 0.1%的过氧乙酸擦 拭消毒。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒； 对于大量的溅污， 应先用吸湿材料去除可见的污染物， 然后再清洗和消毒。 6.床单位的消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等， 应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更 换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的 被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及 时更换、清洗与消毒。一般传染病患者（除朊病毒、气性坏疽和突发不明19医院感染管理手册原因传染病的病原体以外的患者）使用后的上述物品应用 500mg/L 的含氯 消毒剂浸泡 30min 进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与 注意事项等遵循产品的使用说明。 五、皮肤与黏膜消毒 1.皮肤消毒 1）穿刺部位的皮肤消毒 ①消毒方法 用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭 2 遍，作 用时间遵循产品的使用说明。或使用 70%～80%（体积分数）乙醇溶液擦拭 消毒 2 遍，作用 3min。 ②消毒范围 肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要 是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共 2 次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、 植入式血管通路的消毒范围直径应15cm，至少应大于敷料面积（10cm ×12cm） 。 2)手术切口部位的皮肤消毒 ①清洁皮肤 手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状 态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。 ②消毒方法 使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭２遍， 作用≥２min。 ③消毒范围 应在手术野及其外扩展≥15cm 部位由内向外擦拭。 3)病原微生物污染皮肤的消毒 ①彻底冲洗。 ②消毒 采用碘伏原液擦拭作用３min～５min，或用乙醇、异丙醇与20医院感染管理手册氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用３min～５min。 2.黏膜、伤口创面消毒 1)擦拭法 使用含有效碘 1000mg／L～2000mg／L 的碘伏擦拭，作用到规定时间。 2)冲洗法 采用３％（30g／L）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，或使用含有效碘 500mg／L 的消毒液冲洗，作用到规定时间。 3）注意事项 ①其他合法、有效的黏膜、伤口创面消毒产品，按照产品使用说明书 进行操作。 ②如消毒液注明不能用于孕妇，则不可用于怀孕妇女的会阴部及阴道 手术部位的消毒。 六、感染性废弃物的消毒处理 1. 固体污物 1)无利用价值的可燃性污物，一律采用焚烧处理。 2)非可燃性固体污物应先消毒，然后根据物品的再利用价值，由医疗 废物回收公司统一回收处理。消毒方法可选用含有效氯 500～1000mg/L 的 消毒液或 0.5%过氧乙酸消毒液浸泡 60min。 2. 液体污物：由医院污水处理系统统一消毒处理。 3.病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用 压力蒸汽消毒；也可直接煮沸 30min。对被血液或排泄物明显污染的衣物， 采用含有效氯 1000mg/L 的消毒液浸泡 30min 处理。 七、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环 境的消毒 1. 朊病毒 1）感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器 械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。 2）可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危21医院感染管理手册险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险 性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增： a.将使用后的物品浸泡于 1molML 氢氧化钠溶液内作用 60min，然后 按 WS310.2 中的方法进行清洗、 消毒与灭菌， 压力蒸汽灭菌应采用 134℃～ 138 ℃，18 min，或 132 ℃，30min。 b.将使用后的物品浸泡于 1 molML 氢氧化钠溶液内作用 60min，去除 可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内 121℃ 灭菌 60min 或预排气压力蒸汽灭菌器 134℃灭菌 60min，然后清洗，并按 照一般程序灭菌。 3）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的低 度危险物品和一般物体表面应用清洁剂清洗，根据待消毒物品的材质采用 10000mg/L 的含氯消毒剂或 1mol/L 氢氧化钠溶液擦拭或浸泡消毒， 至少作 用 15min,并确保所有污染表面均接触到消毒剂。 4）被朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者高度危险组织污染的环境表 面应用清洁剂清洗，采用 10000mg/L 的含氯消毒剂消毒，至少作用 15min。 为防止环境和一般物体表面污染，宜采用一次性塑料薄膜覆盖操作台，操 作完成后按特殊医疗废物焚烧处理。 5）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者低度危险组织（脑脊液、 肾、肝、脾、肺、淋巴结、胎盘等组织）污染的中度和高度危险物品，传 播朊病毒的风险还不清楚，可参照上述措施处理。 6）被感染朊病毒患者或疑似朊病毒患者低度危险组织污染的低度危 险物品、一般物体表面和环境表面可只采取相应常规消毒方法处理。 7）被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者其他无危险组织污染的 跨度和高度危险物品，采取以下措施处理： a.清洗并按常规高水平消毒和灭菌程序处理； b.除接触中枢神经系统的神经外科内镜外，其他内镜按照国家有关内 镜清洗医疗机构消毒技术规范处理； c.采用标准消毒方法处理低度危险品和环境表面，可采用 500mg/L～22医院感染管理手册1000 mg/L 的含氯消毒剂或相当剂量的其他消毒剂处理。 2.气性坏疽 1）伤口的消毒 采用 3%过氧化氢溶液冲洗，伤口周围皮肤可选择碘伏 原液擦拭消毒。 2）诊疗器械的消毒 应先消毒，后清洗，再灭菌。消毒可采用含氯消毒剂 1000mg/L～2000 mg/L 浸泡消毒 30min～45min，有明显污染物时应 采用含氯消毒剂 5000mg/L～10 000 mg/L 浸泡消毒≥60min,然后按规定清 洗，灭菌。 3）物体表面的消毒 手术部（室）或换药室，每例感染患者之间应及时进行物体表面消毒，采用 0.5%过氧乙酸或 500mg/L 含氯消毒剂擦拭。 4）环境表面消毒 手术部（室） 、换药室、病房环境表面有明显污染时，随时消毒，采用 0.5%过氧乙酸或 1000mg/L 含氯消毒剂擦拭。 5）终末消毒 手术结束、患者出院、转院或死亡后应进行终末消毒。 终末消毒可采用 3%过氧化氢或过氧乙酸熏蒸， 3%过氧化氢按照 20ml/m3 气 溶胶喷雾，过氧乙酸按照 1g/m3 加热熏蒸，湿度 70%～90%，密闭 24h；5% 过氧乙酸溶液按照 2.5ml/m3 气溶胶喷雾，湿度为 20%～40%。 6）织物 患者用过的床单、被罩、衣物等单独收集，需重复使用时 应专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗。 3.突发不明原因传染病的病原体 突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具与物品的处理应 符合国家届时发布的规定要求。没有要求时，其消毒的原则为：在传播途 径不明时，应按照多种传播途径，确定消毒的范围和物品；按病原体所属 微生物类别中抵抗力最强的微生物，确定消毒的剂量（可按杀光芽孢的剂 量确定）医务人员应做好职业防护。 八、死者及环境物品的消毒 1.尸体的清洁与消毒 1）一般死亡尸体以清水擦洗即可。 2）结核、艾滋病等一般传染病死亡尸体，以 1500mg/L 有效氯的含氯23医院感染管理手册消毒剂擦拭或喷洒，消毒滞留 30min～60min；或用 0.2%～0.5%过氯乙酸 擦拭或喷洒滞留 15min～30min。 3）炭疽、霍乱、朊毒体病等烈性传染病死亡尸体应立即消毒，以浸 有 2000mg/L～3000mg/L 有效氯的含氯消毒剂或 0.5%过氧乙酸棉球将口、 鼻、肛门、阴道等开放处堵塞；并以浸有上述浓度消毒液的被单包裹尸体 后装入不透水的塑料袋内，密封就近焚烧。朊毒体病死者尸体以同样方法 处理，但消毒剂改用 1mol 的 NaOH 液。 2.死者衣物的消毒 1）一般传染病患者衣物，有保存价值的衣物或家属不同意焚烧者， 依据衣物质地、颜色选择对其无损害的方法清洗消毒。一般采用 500mg/L 有效氯的含氯消毒剂浸泡 30min。清水漂洗后再晾干。 2）特殊病原体如朊毒体、气性坏疽或突发不明原因传染病的死者衣 物。无利用价值的首选焚烧处理，其他按前述方法处理。 3.尸体运载工具的消毒 搬运尸体的担架、推车等用具尽量专用，用后及时消毒处理，一般采 用 500mg/L 有效氯的含氯消毒剂、 0.2%过氧乙酸， 擦拭作用 30 min～60min。 4.停尸房的空气消毒 1)通风换气：空气污染不甚严重，无传染病尸体存在时可采用此法。 每天打开门窗通风换气 1h～2h，或安装排气扇，每天开 2 次，每次 1h。 2)紫外线消毒：每天照射 2 次，每次 1h。 5.停尸房物体表面的消毒方法同病房。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质 量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下： 一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》 ，制定并落实医务人 员手卫生管理制度。本制度适用于全院各临床、医技科室。 二、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。24医院感染管理手册三、对医院职工开展全员性培训, 使所有医务人员加强无菌观念和预 防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效 果。 全院必须配备合格的手卫生设备和设施， 必须用流动水和洗手液洗手。 四、各科室必须配备足够的、有效期内的洗手液（肥皂）和速干手消 毒剂。 五、洗手液的容器定期清洁和消毒。禁止将洗手液直接添加到未使用 完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后添加洗手液。 六、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品（毛巾）或设施（烘手机） 应避免造成二次污染。 七、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流 行爆发与医务人员手有关时， 及时进行监测。 不同环境下工作的医务人员， 手的卫生应达到如下要求： 1. 卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10cfu/cm 。 2. 外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5cfu/cm 。 八、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效 果。 九、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则： 1.当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和 流动水洗手。 2.手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗 手。 十、在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂： 1. 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁 部位时； 2. 接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、 分泌物、排泄物、伤口敷料等之后； 3.穿脱隔离衣前后，摘手套后； 4.进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前；252 2医院感染管理手册5.接触患者周围环境及物品后； 6.处理药物或配餐前。 十一、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒： 1. 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的 物品后。 ； 2. 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之 后。医务人员医院感染防护制度一、 根据卫生部 《医院感染管理办法》 、 《医院隔离技术规范 （2009 版） 》 及《医疗机构消毒技术规范》 ，要求如下： 1.工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手 套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩） 。 2.锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。 工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告感染管理科。 3.在进行消毒工作时，工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操 作不当可能造成的人身伤害。 4.凡新来医院的医、护、技人员，必须检测肝功及乙肝五项，血液净 化、消毒供应中心、检验科等高危岗位要接种乙肝疫苗。 5.从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配 备必须的防护用品， 垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套， 穿工作服， 回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；为医疗 废物回收人员注射乙肝疫苗，防止其健康受到损害。 6.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环 境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套、洗手。严禁工作人员 穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 7.医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完 整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应26医院感染管理手册的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则 1.基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的 医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 2.加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操 作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期 间的发热门诊等。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用 品：隔离衣（进入传染病区时） 、防护镜（进入传染病区时，进行可能被 体液喷溅操作时） 、医用口罩（进入传染病区时） 、手套（医技人员皮肤破 损或接触体液、血液可能污染时） 、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷 溅时） 、鞋套（进入传染病房或病区） 。 3.严密防护（三级防护） 防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开 吸痰时。 防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。留置导尿管相关尿路感染管理制度为降低留置导尿管相关尿路感染的发病率，保护患者安全，结合我院 实际，特制订以下制度。 一、要根据需要安插导尿管，防止滥用（如仅为收集尿标本）导尿管。 二、安插导尿管时，要严格无菌操作规程。 三、必须留置导尿管时，要妥善固定，防止滑动及牵引尿管。 四、若无菌技术遭破坏，如导尿管或集尿接头脱落后或发生渗漏，应27医院感染管理手册采用无菌技术，再消毒导尿管、集尿管接头处之后，更换集尿管。 五、保持环境清洁，每日二次用 0.2％～0.5％含氯消毒液擦拭地板。 六、每天评价留置导尿管的必要性，尽量避免长期留置导尿管。 七、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿 管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染” 诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。 八、有完整的操作、观察与处置记录。 九、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监 测、分析与反馈。留置导尿管相关尿路感染预防控制措施尿路感染（UTI）是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留置导尿管 相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施： 一、插管前准备与插管时的措施： 1.严格掌握导尿和留置导尿管的适应症，尽量避免不必要的留置导尿； 2.医务人员在进行导尿时应进行严格的无菌操作，操作或护理前后均 应洗手或手消毒。插管时戴无菌手套，插管前，使用消毒剂消毒会阴；仔 细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用； 3.根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成 年男性选16F，女性选14F； 4.规范手卫生和戴手套的程序； 5.常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下： 1)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟； 2)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、 前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用； 6.插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 7.对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 二、插管后的预防措施28医院感染管理手册1.保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接 口；如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真 菌学检查； 2.导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管； 3.疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 4.导尿管应保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便 失禁的患者清洁以后还需消毒； 5.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6.不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来 预防泌尿道感染； 7.悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液； 8.长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/ 周）； 9.疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。 三、其他预防措施： 1.定期对医务人员进行宣教； 2.定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。手术部位感染管理制度为降低手术部位感染（SSI）的发病率，保护患者安全，结合我院实 际，特制订以下制度。 一、严格执行无菌技术操作规范。 二、手术室环境清洁，符合卫生学标准。 三、不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手 术安置在负压手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术 过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交 谈。 四、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂29医院感染管理手册人员进入。 进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、 鞋、 帽和口罩。 五、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手 术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。 六、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接 触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。 七、 进入手术室洁净区域的物品、 药品应当拆除外包装后存放， 设施、 设备应当进行表面的清洁处理。 八、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本院管理办法，严格掌握 预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。 九、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位 感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。手术部位感染预防控制措施手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口 感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加医疗费用，延长住院时 间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者，应引起医务人 员的广泛关注。为有效预防与控制 SSI，特制定如下措施： 一、手术前患者的准备 1.积极治疗及或纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血 症、低蛋白血症、控制病人血糖等，提高机体抵抗力； 2.缩短择期手术的术前住院日，应尽量少于 3 天； 3.若无禁忌症，术前应使用抗菌药皂洗澡； 4.避免不必要的术前脱毛，毛发不影响手术视野时不需脱毛。必须脱 毛时，首选不损伤皮肤的方法如专用的脱毛器、化学性脱毛剂。如使用常 规普通脱毛方法，必须采用一次性的刀片。脱毛须在手术当天或手术室内 进行； 5.对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。 二、手术工作人员的准备30医院感染管理手册1.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油； 2.正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手； 3.患有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。 三、手术中的预防控制措施 1.需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，手术时 间超过所用药物半衰期的 2 倍以上（通常为 3 小时） ，术中应该追加一次， 术后原则不用，如使用最长不得超过 48 小时。正确消毒手术部位的皮肤； 2.尽量采取加温措施，如热气垫床，保持病人正常体温； 3.对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳 定； 4.减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数 量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交 谈； 5.需引流的切口，首选闭式引流； 6.尽量缩短手术持续时间； 7.感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一 手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清洁消毒手 术房间才可进行非感染病人手术； 8.特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务 人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁、消毒手术房间； 9.手术过程中手套意外破损应立即更换； 10.更换明显沾污、污染和/或被血液或其他潜在感染性物质浸透的手 术衣和巾单； 11.不要在手术室或手术间门口铺粘性垫子作为控制感染的手段。 四、手术后的预防控制措施 1.换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序； 2.切口敷料更换时，应遵循无菌技术； 3.手术后 24～48 小时内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口31医院感染管理手册变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过 48 小时； 4.对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； 5.严格执行手卫生规范。 五、监控指标 手术部位感染的发病率，重点是Ⅰ类切口的医院感染率。呼吸机相关肺炎感染管理制度为降低呼吸机相关肺炎的发病率，保护患者安全，结合我院实际，特 制订以下制度。 一、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用 早脱机，尽量采用无创通气的措施。 二、对建立人工气道患者，严格执行无菌操作。加强呼吸道管理，保 持人工气道通畅。 三、正确吸引分泌物。 四、 重复使用的呼吸回路管道、 雾化器， 达到灭菌或高水平消毒要求， 每周更换 1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 五、加强营养，改善机体营养状况，增进和提高自身的抵抗力，可以 减少肺部感染发生的几率。 六、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去。 七、定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊 断标准时，应在 4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。 八、有完整的操作与观察处置记录。 九、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分 析与反馈。呼吸机相关性肺炎感染预防控制措施一、无菌操作： 1.采用无菌技术进行气管内吸引。32医院感染管理手册2.吸氧和雾化治疗时及湿化器用水使用无菌水。 3.采取无菌吸痰操作，并保持适当的间隔时间。 二、对使用中的呼吸管路、呼吸机、湿化器进行正确的消毒处理，以 减少污染；呼吸机管道每周更换 2 次，遇污染时及时更换；对呼吸机和其 它器械进行正确的清洁和消毒处理。 三、螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面， 不可使冷凝水流向患者气道。 四、避免使用抗酸药和 H2 受体阻滞剂；限制使用影响意识的药物。 五、如无禁忌证，将床头部抬高约 30 度，以减少胃液反流和误吸的 发生；将昏迷的病人安置为避免误吸的体位。 六、避免给吞咽异常的病人经口喂食。 七、对存在 HAP 高危因素的患者，应常规用洗必泰漱口或口腔冲洗， 每 2～6 小时一次。 八、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 九、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。 十、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应 优先考虑无创通气。 十一、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作规程。吸 痰前、后，医务人员必须洗手或手消毒。 十二、建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物 引流。 十三、采取物理治疗，有助于分泌物的引流。 十四、限制插管留置时间。对于人工气道/机械通气患者，每天评估 是否可以撤机和拔管，减少机械通气和插管天数。 十五、 提倡积极使用胰岛素控制血糖在 80 mg/dl～100mg/dl 4.4 mmol （ /dl～5.6mmol/dl） 。 十六、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔 离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔33医院感染管理手册离衣等。血管内导管相关血行感染管理制度为降低血管内导管相关血流感染发病率，保护患者安全，结合我院实 际，特制定以下制度。 一、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并 尽早拔除。 二、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操 作指南、 护理规范及相关感染的控制措施， 并对相关人员进行培训与授权， 使其能够熟知和严格遵循。 三、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、 弄脏时，能及时更换。 四、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 五、定期进行重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感 染”诊断标准时，应在 4h 内获得抗菌药治疗，72h 无效重复病原学检查。 六、有完整的操作与观察处置记录。 七、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分 析与反馈。中心静脉导管相关血流感染预防控制措施血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病 房 （ICU） 因导管插入、 。 护理等不当， 常导致导管相关血流感染 （CR-BSI） ， 部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率，结合 我院实际，特制定以下针对性控制措施： 一、人员要求 1.进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习 医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 2.实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观34医院感染管理手册念。 3.插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。 4.患有疖肿、 湿疹等皮肤病， 患感冒等呼吸道疾病， 感染或携带有 MRSA 的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 二、置管时的预防控制措施 1.严格执行手卫生。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同 时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用 了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。置管过程中 手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。 2.置管和护理过程中坚持无菌技术。 3.置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以 保证最大的无菌防护屏障。 4.置管或更换敷料时首选碘伏进行皮肤消毒，消毒 2 次。 5.在无禁忌的情况下，成人选择锁骨下静脉穿刺。但对用来透析的导 管置入选择颈静脉或股静脉比选择锁骨下静脉更能避免导管狭窄。 6.建议选用抗菌定植导管。 三、置管后的预防控制措施 1. 用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点； 2.定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为 2d，专用 贴膜可至 7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3.接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但 不能以手套代替洗手； 4. 保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 5. 病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 6. 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停 止输液时应及时更换； 7.急诊抢救病人或对无菌操作不严的紧急置管，应在 48 小时内更换 导管。选择另一穿刺点；35医院感染管理手册8.怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期 更换导管； 9.由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 10.每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。 四、感染后的处置： 当怀疑导管相关感染时，应按标准流程采集血培养。 标本采集皮肤消毒和培养瓶接种方法 1.医务人员穿工作服、戴口罩、用快速免洗消毒液擦手后进行操作。 2.用碘伏消毒穿刺皮肤 30 秒以上。 3.血培养瓶瓶盖用 70%酒精消毒，待干。 标本采集方法及结果解释 1.方法一（适用于保留导管）： 1）标本采集要求：从可疑 CR-BSI 采集至少两套血培养，其中至少一 套来自外周静脉，另一套从导管采集，两个来源的采血时间必须接近（时 间不超过 5min），各自作好标记。 2）结果解释： A.如果两套血培养阳性且为同种菌：如缺乏其他感染证据，提示可能 为 CRBSI。 B.如果两套血培养阳性且为同种菌，而且来自导管的血培养报阳的时 间比来自外周静脉的提前 2h：提示为 CRBSI（如果报阳时间差异小于 2h 但耐药谱一致，同时缺乏其他感染证据，也可能提示为 CRBSI）。 C.如果仅是来自导管的血培养阳性，不能确定为 CRBSI，可能为定植 菌或采集血标本时污染。 D.如果仅是来自外周静脉的血培养为阳性：不能确定为 CRBSI；但如 为金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据则提示可能为 CRBSI。 E.如果两套血培养为阴性，不是 CRBSI。 2.方法二（适用于拔除导管）： 1）标本采集要求：从独立的外周静脉无菌采集 2 套血培养，无菌状36医院感染管理手册态下取出导管并剪下 5cm 导管末梢或近心端置于无菌容器送实验室培养。 2）结果解释 A．如果一套或多套血培养阳性，且导管末梢培养阳性，根据鉴定和 药敏谱提示两种培养为同种菌：提示可能为 CRBSI。 B．如果一套或多套血培养阳性，而导管末梢培养阴性：如培养结果 为金黄色葡萄球菌或念珠菌且缺乏其它感染的证据， 则提示可能为 CRBSI， 确认可能要求额外的血培养阳性结果，且是同种细菌。 C．如果血培养为阴性而导管末梢培养为阳性，提示为导管定植菌， 不是 CRBSI。 D．如果两套血培养和导管末梢培养均为阴性，不是 CRBSI。 3. 说明 1）抽取血培养后应立即送检，最迟不得超过 12h。不能立即送检者应 于室温下保存，不能放冰箱保存。 2）“一套”是指一次静脉穿刺，对于大多数每套 2 个血培养瓶的培 养，每套应至少为 10ml 血液，最好为 20ml 血液，分别注入两个血培养瓶 内。2 套血培养（4 个血培养瓶）应至少接种 20ml 血液，最好为 40ml 血 液。皮肤软组织感染管理制度皮肤及软组织感染(SSTI)又称皮肤及皮肤结构感染(SSSI)， 是化脓性致 病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病。其他病原微生物如分 枝杆菌、真菌等也可引起 SSTI。包括皮肤感染、软组织感染和压疮感染。 为有效降低我院皮肤软组织的感染率，特制订本制度。 一、人员的管理 1.医务人员的管理 1）严格执行手卫生规范和隔离技术规范，接触患者前后认真洗手或 使用速干手消毒剂消毒。 2）接触皮肤感染部位分泌物、脓液、血液及其污染物品必须戴手套，37医院感染管理手册脱手套后洗手。 2.患者的管理 1）应保持患者皮肤清洁干燥，避免摩擦皮肤，尤其是被汗或尿浸渍 的皮肤。 2）对昏迷、老年、瘫痪等患者定时变更体位，2～3 小时一次。因治 疗需要不应过多翻身者，应用特殊气垫、器具可有效防止压疮的发生。 3）定期检查皮肤，若有水肿、皮肤微红或者发白等应立即采取措施。 二、环境的管理 严格环境消毒，若被感染部位分泌物、脓液、血液污染后的环境，可 先用纸巾擦干净，再用有效氯 500mg/L～1000mg/L 消毒剂擦拭消毒。 三、物品管理 1．腰椎、脊髓穿刺、活检、关节穿刺、静脉输液等必须严格消毒皮 肤，认真执行无菌操作。 2.严格器械清洗、灭菌。被感染部位分泌物、脓液、血液污染后的诊 疗器械，应先彻底清洗干净，再进行消毒或者灭菌。 3.接触皮肤、软组织感染创面的物品如敷料、棉球等应放入感染性医 疗废物袋中焚烧。 四、加强报告 排除入院前自有的皮肤软组织感染，入院 48 小时后，发生的皮肤软 组织感染的患者，主管医生应立即填报医院感染报告卡上报感染管理科， 并采取相应控制措施。 五、做好监测 各科室应配合感染管理科做好皮肤软组织感染的监测工作，对重点高 危患者要进行定期评估，做好皮肤软组织感染的预防控制工作。尽可能的 减少皮肤软组织感染的发生。皮肤软组织感染预防控制措施皮肤及软组织感染(SSTI)是临床上常见的医院感染，为降低皮肤软组38医院感染管理手册织的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施： 一、疖、痈、蜂窝织炎、急性淋巴管炎和淋巴结炎 1.锻炼身体，增强体质，及早治疗糖尿病等。 2.注意个人卫生，常洗头、洗澡，衣服宽松，减少皮肤摩擦和刺激。 3.积极治疗皮肤病，减少抓破损伤。注意皮肤出现的浅表伤口，防止 继发感染。 4.及时处理体表软组织的损伤，积极治疗原发病，如扁桃体炎、龋齿 及手足癣感染。 5.对住院的危重症病人应加强皮肤护理，勤翻身，防止压疮产生。 二、新生儿皮下坏疽 1.新生儿护理应手法轻柔，更换尿布、内衣时要防止损伤皮肤。 2.尿布应柔软，勤于更换。 3.保持婴儿皮肤干燥，经常更换其体位，以防局部长期受压。 4.做好产房和婴儿室的消毒隔离工作，控制感染源。 三、压疮 1.避免局部皮肤长期受压，勤翻身，保护骨隆起处和支持身体空隙处。 2.尽量避免潮湿、摩擦及排泄物刺激。 3.增进局部血液循环，对于易发生压疮的病人应经常检查受压部位。 4.增加营养摄入，增强体质。门、急诊医院感染管理制度一、急诊室设单独出入口和隔离诊室，建立预诊分诊制度，发现传染 病病人或疑似传染病者， 应到所指定的隔离诊室或医院诊治， 并及时消毒。 二、发热、肠道门诊诊室、人员、器械固定；挂号、候诊、取药、病 历、采血及检验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。 三、候诊室、诊室坚持湿式清扫，定期通风换气并建立每周清洁消毒 制度。物品及地面被血液、体液污染要随时消毒。清洁工具专室专用并保 持干燥。39医院感染管理手册四、急诊治疗室、换药室的医院感染管理制度参照治疗室、换药室、 注射室的感染管理制度。观察室的医院感染管理制度参照普通病房的医院 感染管理制度。 五、各诊室要有专用的流动水洗手设备，或备有手消毒设施。 六、抢救室及观察室的平车、轮椅等应每日消毒，被血液、体液污染 时，应及时消毒处理。 七、急诊抢救所需无菌器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一 消毒或灭菌”。 八、医务人员工作时衣帽整洁，无菌技术操作时戴好口罩、帽子。做 到一操作一洗手。 九、发现传染病病人或疑似病人及时报告，并做好消毒隔离工作。 十、所有医疗废物按医院规定处理，严禁买卖医疗废物。普通病房医院感染管理制度一、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院 病人实施监控，监控率达 100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现 的各种感染因素及时采取有效控制措施。 二、医护人员接触病人应遵循《手卫生规范》 。 三、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染 病人单独安置。 四、 病室内应定时通风换气， 遇污染时进行空气消毒； 地面湿式清扫， 每日 2 次，遇污染时即刻清扫和消毒。 五、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换 1～2 次，遇有特殊 情况及时更换。禁止在病房、走廊清点污染被服。 六、发现传染病及疑似传染病病人时，按相应的消毒隔离原则处理。 气性坏疽、朊毒体等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物 品均要进行浸泡-清洗-消毒或灭菌处理，符合《医疗机构消毒技术规范》 、 《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要进行彻底40医院感染管理手册消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。 七、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾） ，床头柜等物体表面 每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒。 八、病人转科、出院、死亡，患者床单位要进行终末消毒。 九、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一 用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。 十、餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。 十一、治疗车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定 时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。 十二、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次。 治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。 十三、体温表一人一支，每次使用后浸泡于 75%酒精（或含氯消毒剂） 溶液 30min 消毒，干式保存，隔日更换消毒液一次，浸泡体温表容器每周 清洗消毒一次，由专人负责。 十四、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、 抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。 十五、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触 污染物品后，应严格按照《手卫生规范》及时进行手的清洗或消毒。 十六、严格执行《医疗废物管理条例》 ，认真做好医疗废物的分类收 集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。产房医院感染控制制度一、产房相对独立，布局合理、应与母婴同室、新生儿室相邻近，便 于管理。 二、产房严格划分非限制区、半限制区、限制区，标志明确。非限制 区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊区、污物间等，半限制区包括办 公室、待产室、刷手间。限制区在内侧，主要包括正常分娩室、隔离分娩 室、无菌物品存放间。41医院感染管理手册三、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫 生设施， 洗手刷、 擦手毛巾一人一用一灭菌， 助产人员按外科刷手法刷手。 四、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于 16 平方米。 室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。 五、采用层流洁净技术或动态空气消毒机对空气进行消毒；产妇分娩 后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。 每周固定终末消毒日，进行彻底消毒。 六、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病 的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按 照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。用后的一次性用品及 胎盘必须放入双层黄色垃圾袋，及时送医疗废物暂存地，房间应严格进行 终末消毒处理。 七、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一 婴一瓶，不得共用。 八、严格执行《医疗废物管理条例》 ，认真做好医疗废物的分类、收 集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的 胎盘应按医疗废物处置。母婴同室医院感染管理制度一、周围环境必须清洁、无污染源，布局合理。母婴同室每张产妇床 位的使用面积不少于 5.5～6.5 O，每名婴儿一张床位。 二、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。 三、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔 离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。 四、产妇喂奶前，应洗手、清洁乳头。哺乳用具“一婴一用”，隔离 婴儿用具单独使用，严格消毒措施。 五、婴儿用的眼药水、扑粉、油膏、浴巾、治疗用品等，均应消毒后 单独使用，“一婴一用”。42医院感染管理手册六、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓及其他传染性疾病者， 应暂时停止与婴儿接触。 七、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。新生儿病房（室）医院感染管理制度一、新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定， 做到洁污区域分开，功能流程合理。治疗室、诊室配有流动洗手设备，或 备有快速手消毒剂，做到一操作一洗手（消毒） ，必要时戴手套。 二、新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每 床净使用面积不少于 3 O，床间距不小于 1m。有陪护病室应当一患一房， 净使用面积不低于 12 O。 三、新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设 置 1 套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 四、新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测， 采取针对性措施，避免造成医院感染。对患具有传播可能的感染性疾病、 有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识。 五、开展国家规定的各项医院感染监测。新生儿病室医护人员在进行 诊疗、护理过程中应当实施预防和控制感染的措施，确保医疗安全。 六、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁 入室。探视者必须着清洁服装，洗手后才能接触新生儿。工作人员要更衣、 换鞋后方可进入 NICU。工作服及拖鞋要定期刷洗消毒。 七、尽量用压力蒸汽或低温进行医疗器械的消毒与灭菌。不能进行上 述处理的医疗器械，可采用高效消毒法消毒。 八、哺乳用具要“一婴一用”。隔离婴儿用具单独使用，严格消毒措 施。 九、收集的母乳必须保存在 4℃冰箱内，使用前要消毒处理后再喂养。 十、新生儿用的眼药水、扑粉、油膏、浴巾、治疗用品，均应消毒后 单独使用。43医院感染管理手册十一、新生儿出院后，其床单元、保暖箱等，彻底清洁消毒。 十二、每日用动态空气消毒机进行空气消毒，并定期保养与维护动态 空气消毒机。 十三、每日对物体表面、地面进行消毒。拖把专用，标记明确。 十四、新生儿病室护士要相对固定，经过新生儿专业培训并考核合格， 掌握新生儿病室医院感染控制技术。工作人员 1 年体检 1 次，有皮肤感染 及其他传染性疾病者，停止与新生儿接触。 十五、医疗废物按医院规定进行分类收集，并做好交接登记手续。重症监护病房（ICU）医院感染管理制度一、布局合理，清污流线分明。室内分治疗室（区）和监护区，每间 均配有流动水洗手设施，洗手液、干手设施、非接触式龙头，每床均配备 快速手消毒液，做到一操作一洗手（消毒） 。监护区每床使用面积不少于 9.5 O，床间距大于 1m。监护区以设置单间病房为宜，或至少配备 2 个以 上单间病房，使用面积不少于 18 O，用于收治隔离病人，配备足够的非 接触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床 1 套，开放式病床至少每 2 床 1 套。根据需要有条件的可配备负压病房；配备空气净化装置，保持环境 清洁，空气新鲜，通风和采光良好。 二、感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，应有 相应的隔离措施， 控制交叉感染。 诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施， 控制交叉感染，特殊感染病人如：MRSA 等要有隔离警示标志。 三、严格执行各项无菌操作技术，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 四、加强抗菌药物应用的管理，防止病人发生菌群失调。对特殊感染 或高度耐药菌感染病人，严格消毒隔离措施。 五、对于严重感染者使用过的医疗器械和物品进行严格消毒。 六、不设陪护，严格探视制度，特殊情况下，家属和非工作人员进入 时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。进入人员应更 换清洁的隔离衣，戴好帽子和口罩，更换拖鞋，洗手；严禁患有感染性疾44医院感染管理手册病的探视人员进入。 七、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染 监测。 八、加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群 失调。 九、加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，加强对各 种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设 备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物 品、供氧装置等，不得与其它床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进 行终末消毒处理。 十、坚持消毒灭菌原则，侵入人体无菌组织的医疗用品必须灭菌，侵 入与外界相通的器官必须达高水平消毒。 十一、每日用空气洁净器进行空气消毒，并定期保养与维护空气洁净 器。 十二、定期对物体表面、地面进行消毒。治疗室、病室、厕所专用拖 把，标记明确。 十三、医疗废物按医院规定进行分类收集，并做好交接登记手续。 十四、ICU 的空气、物体表面每月监测一次，工作人员手每季度作生 物监测一次，并做好记录。口腔科医院感染管理制度及措施一、口腔科应布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区 域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作 的基本需要。 同时应设置医护人员更衣室和休息室。 应严格执行卫生部 《医 疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 。 二、 严格执行无菌技术操作规程， 无菌物品与非无菌物品应分别放置， 有明显标识。 三、 保持室内清洁， 每天操作前应用 500mg/L 含氯消毒液擦拭工作台，45医院感染管理手册每天操作结束后，应进行终末消毒处理。操作时必须戴帽子、口罩，必要 时戴防护镜，对每位病人操作前后都必须洗手。 四、凡就诊病人一律使用一套一次性治疗盘（包括牙科镊、探针、口 镜、胸巾） 。使用一次性口杯、一次性手套、一次性注射器。用后先用 1000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30min。 五、器械消毒灭菌应按照“去污染―清洗―消毒灭菌”的程序进行。 一般器械使用加酶清洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超 声波清洗。 六、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、 铤子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌； 常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。器械尽量采用物 理灭菌法，可配备压力蒸汽灭菌器。无菌效果监测，戊二醛每周监测一次， 易挥发的含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，消毒设备的消毒灭菌须每周 一次生物监测；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度测定。 七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过 24h，现 用现抽，尽量使用小包装。 八、被唾液、血液污染的桌面、台面应用 500mg/L 含氯消毒液擦洗， 并且每日用紫外线照射一次，每次 0.5～1h。 九、修复技工室的印摸、蜡块、石膏、模型及各种修复体应使用中效 以上消毒方法进行消毒。 十、每月应做一次空气细菌培养。 十一、用后的敷料等医疗废弃物装入双层医用垃圾袋中，日产日清。治疗室、换药室、注射室医院感染管理制度一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品 按灭菌日期依次放入专柜内，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。 二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须“一人一用一灭菌”。静脉采血必须做到一人一针46医院感染管理手册一管一巾一带；对每位病人操作前洗手或手消毒。 四、输液、注射治疗时应持治疗盘，抽出的药液、开启的静脉输入无 菌液体须注明开启时间，超过 2h 后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过 24h 不得使用，并注明启用时间，最好采用小包装。 五、碘酊（碘酒） 、碘伏、乙醇（酒精）应按要求密封保存，每日更 换（注意遵循节约的原则） ，容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应每日 更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使 用时间最长不得超过 24h，提倡使用小包装。 六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入 病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。 七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口 依次进行，特殊感染伤应就地（诊室或病室）严格隔离、严格终末消毒， 不得进入换药室；使用后的敷料必须放入黄色垃圾袋。 八、严格执行《医疗废物管理条例》 ，认真做好医疗废物的分类、收 集、转运，交接、登记等工作。 九、严格执行各项消毒隔离制度。感染性疾病科隔离与预防控制制度一、布局流程合理，做到有效分区（三区、两通道） ，三区为：污染 区、潜在污染区、清洁区；两道为：医务人员通道、病人通道。 二、门诊接诊病人预防控制措施 1.按标准预防措施执行； 2.接诊呼吸道疾病病人时应戴防护口罩； 3.疑似传染病，按下列途径管理：①发现甲类传染病患者，在第一时 间内通知上级领导及有关部门（医务处、感染管理科等） ；②根据传染源 的性质，立即采取相应的隔离措施；③收住感染性疾病科，按传染病要求 住院或转院治疗。 三、留观病人预防控制47医院感染管理手册1.普通病人按标准预防措施执行； 2.病人诊断不明确或怀疑有传染性疾病但需要抢救或病情危重，暂无 法转传染病院的： 1）病人安置单人房间，就地隔离。除特护、医生必要检查、处置外， 其他人包括医务人员不得进入。 2）避免转科，并且尽可能减少不必要的外出检查，以防在转送过程 中造成感染的播散。 3）病房尽量配备一次性物品，重复使用的医疗器械及其它用品相对 固定，各种器械、抢救监护设备、隔离衣等，不得与他人共用。 4）医疗器械消毒处理：严格按《医疗机构消毒技术规范》进行操作。 5）病房每日一次紫外线消毒，房间内设施用 mg/L 的含氯 消毒剂消毒液每日擦拭一次。 6）病人出院、转院、死亡后，病人用过的被单、床单、枕套等必须 全部更换，经消毒后再清洗；病人污染的环境必须作终末消毒处理。 四、医务人员的防护 1.医务人员应穿戴相应的个人防护用品（手套、口罩等） ，每诊治一 位病人均应洗手或手消毒。个人防护用品应定期更换消毒，严重污染时随 时更换消毒。必要时穿隔离衣、戴鞋套。 2.医生检查、换药时必须戴手套，离开病房后，严格洗手，并使用手 消毒剂。 3.严格探视制度。探视者应穿一次性鞋套、戴口罩，有条件者根据病 种隔离的需要提供隔离服。 4.非该病区工作人员需进入时，应经该病区医务人员许可，并接受消 毒隔离要求的指导，严格遵守消毒隔离制度。 五、医疗废物处理： 1.病人产生的生活垃圾（如瓜壳、纸张、一次性饭盒等）应作为感染 性废物管理；所有感染性废物和病理性废物应当使用双层包装物包装。 2.病人房间的台面、门把手、地面、诊疗用品、废弃物、便器等必须48医院感染管理手册由专人负责严格消毒。 3.排泄物、呕吐物及分泌物的处理：直接排入医院污水处理系统，统 一消毒处理。内窥镜室医院感染管理制度一、内镜室内应设立病人候诊室（区） 、诊疗室。清洗消毒室、内镜 储藏室，并保持室内通风良好。 二、内镜室工作人员必须经过医院感染相关知识培训，包括内镜的清 洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录，以及个人防护措施等。 三、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不同部位内镜的清洗消 毒工作的设备分开。 四、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的 内镜及附件，如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等， 必须灭菌；凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌； 凡进入人体消化道、呼吸道或粘膜的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、 胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、阴道镜等，必须达到高水平消毒。 五、内镜及附件用后立即用纱布擦去黏液，放于水槽中用清水清洗， 冲除管道中的血液、粘液，抽吸活检空内的残留组织，然后用多酶清洗液 清洗，内腔注满酶液，浸泡 3min，酶洗后再用清水冲洗，洗净的内镜应擦 干水分后再进行消毒。清洗液应当每清洗 1 条内镜后更换。 六、需要消毒的内镜如胃镜、肠镜、十二指肠镜用 2%戊二醛浸泡消毒 不得少于 10min；支气管镜不得少于 20min；结核杆菌等特殊感染病人使 用后的内镜不得少于 45 min。消毒后用流动水充分冲洗，支气管镜冲洗后 还需干燥。需要灭菌的内镜用无菌水冲洗。也可采用酸性氧化电位水 （PH2.0～3.0，ORP≥1100mv）消毒，时间不少于 2min。活检钳的灭菌用 压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或 2%戊二醛浸泡 10 小时。 七、每日治疗工作结束，内镜浸泡消毒时间应延长至 30min。必须对 吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。贮存前先干燥49医院感染管理手册处理，再悬挂保存于无菌柜内。 八、每日内镜检查前，应先消毒浸泡 20min。 九、操作和清洗内镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，也可配备 防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。 十、检测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更 换。血液净化室医院感染管理制度一、血液净化室应当合理布局，严格区分清洁区和污染区及通道。必 须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房； 半清洁区：透析准备室（治疗室） ； 污染区：透析治疗室、候诊室、污物间等。 二、病床每天湿式清扫一次，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭 一次，一桌一抹布，用后浸泡