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微生物检验的临床应用主要内容细菌耐药已成为全球关注的焦点一、送 ...
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最新播报：
明天，会不会无抗菌药可用
　　数十年来，抗菌药物在疾病治疗和促进农业生产方面居功至伟，但抗菌药物在使用过程中会诱导产生具有耐药性的抗性菌株，细菌耐药性的产生和扩散对人类健康和生态环境又产生了新的威胁。
　　2014年岁末，美国疾病预防控制中心评出年度十大公共卫生挑战，其中，最终可能导致人类无法抗击各种细菌的抗菌药物耐药性问题，仅次于埃博拉疫情居于十大公卫挑战的第二位。
　　携带1种以上耐药菌的患者达50%
　　在各种耐药性细菌中，鲍曼不动杆菌因其广泛耐药而被视为医生和患者的噩梦。
　　“鲍曼不动杆菌是目前国内大多数医院普遍遭遇的最为头疼的耐药菌。”上海交通大学医学院附属瑞金医院院感科主任倪语星教授说，《2013瑞金医院细菌耐药监测手册》中的数据显示，该院2013年监测到鲍曼不动杆菌546株，这种细菌对常用抗菌药物基本上都耐药。
　　中国工程院院士、新发传染病国家重点实验室共同主任、香港大学微生物学系传染病学讲座袁国勇教授也在为此担忧。他和同事在临床工作中发现，香港大学教学医院所收治的几乎每一位曾在中国内地住院就医的患者，都被多重耐药性细菌所感染或定植，其中就包括鲍曼不动杆菌。
　　倪语星说，除了鲍曼不动杆菌以外，常见的肠道细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等，现在都对常用的抗菌药物产生了很高的耐药性，甚至对以前有特效的碳青霉烯类也产生了耐药。这类“泛耐药”或“全耐药”细菌，仅多粘菌素、替加环素等一两个药还有效。
　　近年来，我国抗菌药物耐药情况日趋严峻。据统计，当前我国发生金黄色葡萄球菌感染的患者中，约有50%以上的患者携带MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。而根据2011年CHINET数据显示，MRSA对β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率分别为78%、88%、68%和75%~85%。
　　“保守估计，目前我国携带1种及1种以上耐药菌的患者在50%以上。”在中华预防医学会医院感染控制分会副主任委员、浙江大学医学院附属第一医院肖永红教授说，我国临床上抗菌药物耐药患者数不胜数。特别是在ICU中，一些外科手术很成功的患者，很多都因超级耐药细菌感染导致死亡。最常见的就是术后患者出现呼吸道感染，进而发展为菌血症，呼吸衰竭、高烧不退、大量浓痰。当出现无药可用的情况时，患者的生命就受到严重威胁。
　　农业大量使用抗菌药是根源
　　我国是抗菌药物使用大国，2007年的一项调查显示，我国抗菌药物年使用量为2.1亿公斤，并且46%的用于畜牧业。另有研究指出，我国每年有 5000吨~7000 吨土霉素和 750吨~1000 吨金霉素用于动物养殖；农业生产使用的抗菌药物种类已经包括全部医用抗菌药物种类。
　　“如果过去抗菌药物耐药只是医疗问题，而现在已经扩展到人、动物、环境等诸多方面。”肖永红表示，在医疗领域，国家卫生计生委近年来连续开展抗菌药物临床应用专项整治行动，使得我国临床抗菌药物合理使用逐步规范，但在农业领域，抗菌药物管理却仍处于失控状态。
　　“耐药菌的产生根本上是一个农业问题。”袁国勇指出，由于日常在动物饲料中添加抗菌药物以促进动物生长发育，耐药菌及抗药基因在食用动物中得到筛选富集。细菌随动物粪便污染水、土及农业制品，人类通过摄取食物而获得这些耐药菌及其基因。
　　香港一项纵向研究显示，从2008年~2013年，产ESBL（超广谱β-内酰胺酶）的大肠埃希菌在食用类动物（鸡、猪、牛）中的检出率在增加。近70%的鸡、80%的猪、50%的牛携带这些菌株。动物携带的产ESBL的细菌，不仅对青霉素、头孢菌素等抗菌药物广泛耐药，同时对四环素类、氨基糖苷类、磺胺类、喹诺酮类抗菌药物耐药，而这些药物在动物的饲养以及治疗中被广泛使用。由于我国抗菌药物使用量大、分布范围广，因此在污水处理厂、地表水、污泥、沉积物、土壤和生物样品等多种环境介质中都有检出。其中，四环素类、磺胺类、大环内酯类和喹诺酮类是检出率较高的几类抗菌药物。
　　2014年岁末，媒体关于我国河流和自来水中“发现大量抗菌药物”的报道引发了公众对饮用水安全的广泛担忧。有研究显示，黄浦江中抗菌药物污染最严重的是磺胺类和四环素类抗菌药物污染，长江口主要的抗菌药物污染是氯霉素类和磺胺类抗菌药物污染。从整个中国地表水的污染情况来看，污染占比最大的是氟喹诺酮类和磺胺类抗菌药物。
　　虽然许多抗菌药物的半衰期较短，但由于其频繁使用并易于进入环境，大量抗菌药物的残余导致形成“假持久性”现象，成为环境中的一类新型污染物，诱导出现了大量耐药菌。
　　目前，已有研究将抗菌药物抗性基因（ARGs）定义为一类新型环境污染物。环境中ARGs主要来源于长期使用抗菌药物的病人排泄物和畜牧水产养殖业中的动物粪便污染。环境中的ARGs通过水流、雨水冲刷和地表径流等多种途径，进行传播和扩散。研究者已在污水处理厂、河水、沉积物和土壤等多种环境介质中检测到ARGs的存在。有研究对15个污水处理厂（中国11个和国外4个）活性污泥中14种四环素抗性基因的污染状况进行调查，结果发现，6种抗性基因在15个污水处理厂污泥中检出率为100%。另一项研究则显示动物粪便施肥后的土壤中ARGs数量明显增加，这表明土壤是抗性基因的另一个重要储库。
　　专家指出，我国人口众多，同时畜牧养殖和水产养殖业规模庞大，人用和兽用抗菌药物使用量较大，由此造成的ARGs污染问题不容忽视。我国关于ARGs污染的研究工作已经开展，但尚处于起步阶段，对于ARGs在环境中的迁移、扩散以及生态风险等研究还有待加强。
　　院感防控还是软肋
　　抗菌药物滥用和院内交叉感染是细菌耐药性不断增加的“医源性”温床。近年来，我国大力加强抗菌药物合理使用工作，局面有所改观，但院感防控还是软肋。携带或者感染耐药菌的住院患者未能采取适当的感染控制措施或未遵医嘱注意个人防护，抗药微生物及其基因在医院内得到筛选和扩增。医院内过于拥挤而感染控制措施不足，更加助长耐药菌在病人中的交叉感染与扩增。
　　对于部分医院管理者而言，医院院感科是一个“只看到投入，看不到产出”的科室，对其重要性的认识还不到位。“目前，不少医院对耐药菌所采取的态度是只要不做耐药性测试，就无从知道有关情况，不必影响医院形象，最后也就不必控制了。这是目前医院内耐药细菌泛滥的原因。”袁国勇说。
　　上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长、急诊监护病房主任陈尔真指出，细菌感染分为社区获得性感染和医院内获得性感染两类，这两类感染细菌的类型不同，细菌的耐药性也不一样。一般而言，社区获得性感染的细菌对抗菌药物相对比较敏感，因为它暴露在抗菌药物面前的机会很少。医院里由于经常用抗菌药物，容易选择耐药细菌。耐药细菌能够在医院内播散，也有可能传播到社区，使社区获得性感染的病原菌也出现耐药。
　　“医学界有一个较为通俗的说法：整个ICU里的耐药菌感染代表了整个医院未来耐药菌感染的趋势。”上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科主任瞿洪平教授说，国内外研究显示，院内感染中近1/4左右是在ICU内发生的。ICU是收治感染患者最集中的科室，这就决定了ICU里有很多的耐药菌感染。
　　瞿洪平说，由于ICU内患者大多多重感染、命悬一线，医生等不及药敏结果，以经验性用药为主，且选用药多为强度广谱抗菌药，否则可能难以挽救患者生命。但长时间在整个治疗中使用广谱的抗菌药物，最终筛选存活下来的都是一些不敏感的细菌，一旦在病房中的密度和强度升高导致感染，后续治疗将非常棘手。这也是抗菌药物在不断升级，但最终病原微生物的耐药性始终“魔高一丈”的原因之一。
　　“瑞金医院有很多外地患者，他们携带了当地比较流行的病原微生物，如果医院早期没有做好防控可能就会跟医院所在病房引起交叉感染，不同细菌之间的杂交和变异，最后产生新的耐药现象，这一环节如果失控，后果将十分严重。”瞿洪平说。
　　“根据规定，超级细菌感染患者需要单间隔离。”肖永红举例说，我国大型医院普遍人满为患，按照住院病区2000张床位满员，且其中10%的患者携带耐药细菌计算，则需要200个相对独立空间，难以实现。
　　此外，包括媒体在内，对于细菌耐药、抗菌药物合理使用以及院内感染的科普宣教，相比于糖尿病等慢病而言，相去甚远。更重要的是，目前院感患者消毒隔离措施包括消毒水、用品消毒等都没有收费依据，包括ICU在内，每位患者的消毒隔离也没有收费，这部分其实需要有相关支付政策。
　　迅速行动已刻不容缓
　　采访中，专家认为，面对耐药菌带来的巨大威胁，迅速采取更为有效的行动已刻不容缓。
　　有学者提出，我国应对各地区进行全面而广泛的调查和检测，确定我国抗菌药物的污染水平及主要抗菌药物类型。政府根据调研结果，制定我国各介质中的抗菌药物含量标准，并制定相应的法律法规进行管理，严格控制抗菌药物的使用。加强ARGs污染现状和环境行为研究，及抗性基因的产生、传播和扩散的分子机制研究，进而评价其对生态环境和人类的影响。
　　袁国勇建议，必须严禁将抗菌药物加入动物饲料作为促生长剂的做法。抗菌药物只能用于治疗病畜，其使用必须严控。通过提高生物安全措施并改善卫生条件而不是滥用抗菌药物来保证动物的健康。由于我国严重的耐药菌问题，提倡公众只食用和饮用煮沸或煮透的饮品和食品。
　　袁国勇同时建议，定期由疾控或上级医政部门独立收集医院耐药菌有关数据资料，监察其真实情况，并向社会公布。
　　肖永红对此也表示赞同。他说，从理想状态考虑，细菌耐药监测无疑应该从被动监测转变为主动监测。目前，全国细菌耐药监测网约有国内1半以上三级医院加入，但只是回顾性的总结分析日常分离细菌抗菌药物耐药情况，对于未来耐药趋势无法判断，预警作用很小。而如果改为第三方监测，通过多中心的数据分析，则可以前瞻性地预估我国抗菌药物耐药情况，提早预警。
　　肖永红坦言，目前我国对于抗菌药物耐药问题还重视不够，在科技研发、控制技术等经费投入还需加强。
　　“医院要加强抗菌药物使用的管控，杜绝因为抗菌药物滥用而导致的耐药性增加。”陈尔真说，在这个过程中医务人员是关键，要通过培训让医务人员规范使用抗菌药物。
　　倪语星介绍，瑞金医院每季度会将全年细菌耐药监测数据进行分析统计，每年做成小册子发给每位医生。医生从中可以直观的了解到目前医院临床中主要存在的耐药菌种类，对不同抗菌药物的敏感程度等。手册中还有很多善意的提醒，比如根据细菌敏感试验如何选择抗菌药物，应该怎样避免耐药等。“医生只有清楚地认识到细菌耐药的现状，才能更有效提升合理应用抗菌药物的积极性。”
　　针对院感控制，陈尔真强调，医院从医疗流程到环境布置，必须要符合院感的管控，要常规地监测医院感染发生率，如呼吸道感染、泌尿道感染、血流感染、切口感染等。一旦有异常波动，要及时查找原因给出控制措施。同时，加强人员培训，提高全院所有人员对院感防控的依从性。
　　据了解，目前，院感发生率在国际上为5%~10%，瑞金医院院感发生率控制较好，仅为3%。倪语星说：“全院上下所有人都与院感控制相关，医生、护士、护工、工勤人员，只要有一个环节不到位，都会造成院感的流行。”
　　倪语星坦言，院感工作还需获得更多的资源和投入，以便更加有效率地开展院感防控工作。“比如我们现在在建的一座新的病房大楼，要求引进一种专门用于清洗拖把头的洗衣机。以后所有科室都要来领统一集中清洁处理过的拖把。过去一个拖把不知道拖多少房间，是否清洗干净、有效消毒也没有保证，实际上反倒造成了细菌的扩散。”
　　“医院对院感只有投入没有产出，现在大家觉得院感是赔钱的，但院感最大的产出是预防患者发生感染。”倪语星提出，国家相关部门应加强顶层设计和政策引导，促使医院在院感方面加大投入。比如，对于因院感导致的医疗费用不予报销，那院感不是赔钱而是帮医院省钱，患者不发生感染，住院天数、病死率也会随之下降，医院的各类医疗指标也是往好的地方走，把患者的安全放在第一，观念就转变过来了。
　　专家指出，医院内交叉感染的发生反映的只是冰山一角，更大的“冰山”就是被细菌定植的患者群体。在情况尚未失控之前，必须采取预防措施，如加强对高风险的住院患者（例如从其他医院转来的患者及长期住院患者等）进行筛查和评估，加强医护人员和就诊者手部卫生和医院环境卫生管理等。
　　“我在荷兰学习时，当地医院就非常严格，首先做检查，把我的手指甲、鼻孔都做了细菌培养，如果携带了耐药细菌的话就必须先清除掉或不要来上班了。”陈尔真说。
　　“对所有接受抗菌药物治疗的患者，应在他们在办理入院手续或在药房等待取药时，发出医嘱卡或医嘱纸。”袁国勇说，香港大学深圳医院使用的医嘱卡中就明确提示患者，使用抗菌药物可治疗细菌感染，但同时亦会杀死身体内的正常细菌，及增加感染抗药性细菌的风险。为了保障使用抗菌药物者的健康，患者应注意时刻保持手部卫生，饮水和食物必须彻底煮沸及煮熟；坐厕前先用酒精清洁厕板等。
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抗菌药物使用强度、累计ddd等相关概念及抗菌药物专项整治相关问题释疑
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抗菌药物使用强度、累计家发布抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（四）严格落实抗菌药物分级管理制度（五）加强抗菌药物购用管理抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（九）严格医师和药师资质管理（十）落实抗菌药物处方点评制度抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称开放床位数张统计时间范围月月填表日期内容数值备注1、抗菌药物按通用名计算品种数（种）按品规计算品规数（个）其中口服剂型品规数（个）注射剂型品规数（个）局部用抗菌药物品规数（个）三代及四代头孢菌素含复方制剂口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素含复方制剂注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品规数（个）2、医院药品总品种数医院药品总品种数（种）其中医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表（续）3、医院药品总品规数医院药品总品规数（个）其中医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4、抗菌药物使用量口服剂型累计菌药物使用金额（按销售金额计，万元）6、药品总金额（按含中药销售金额计，万元）7、抗菌药物销售金额占药品销售总金额的比例8、门诊患者抗菌药物处方比例（）9、住院患者抗菌药物使用率（）10、抗菌药物使用强度（1、Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（）12、介入治疗抗菌药物预防使用率（）13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时内的比例（）14、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时的比例（）15、Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数（天）16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（）使用量排名前10位的抗菌药物品种（按通用名和累计药品名称用量（排序12310抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理?医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。?超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理?因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序?同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。?超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理临时采购程序?由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由?经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。抗菌药物临床应用专项整治活动（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内住院患者抗菌药物使用率不超过60门诊患者抗菌药物处方比例不超过20抗菌药物使用强度力争控制在40）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内0住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时4小时住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率出院患者使用抗菌药物总例数同期总出院人数100住院患者使用抗菌药物的百分率此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例使用抗菌药物处方数同期处方总数100抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物消耗量（累计期收治患者人天数100⊙抗菌药物使用强度是指每100人天中消耗抗菌药物的收治患者人天数指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物消耗量（累计期收治患者人天数100⊙抗菌药物消耗量（累计⊙按照同一通用名的药物剂型不同某个抗菌药物的该抗菌药物消耗量（克）/抗菌药物累计所有抗菌药物定日剂量（不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物例数同期Ⅰ类切口手术总例数100Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总用药天数同期Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物总例数Ⅰ类切口手术前类切口手术前类切口手术前类切口手术预防用抗菌药物总例数100Ⅰ类切口手术前类切口手术前类切口手术总例数100抗菌药物临床应用专项整治活动（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估?定期开展抗菌药物临床应用监测，分析抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性?出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。抗菌药物临床应用专项整治活动（十）落实抗菌药物处方点评制度?对25的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱?对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。抗菌药物临床应用专项整治活动（十）落实抗菌药物处方点评制度?对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用专项整治活动（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度?对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况抗菌药物临床应用指导原则?抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循）?抗菌药物临床应用的管理（必须遵循）?各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考）?各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考）一、抗菌药物临床应用的基本原则1、抗菌药物临床应用正确、合理的判断依据?有无指征应用?选用的药品及给药方案是否正确、合理抗菌药物在特殊生理、病理状况患者中应用的基本原则?肾功能减退患者?肝功能减退患者?老年患者?新生儿患者?小儿患者?妊娠期和哺乳期患者（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则?诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物?尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选药?按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选药药效学（抗菌谱和抗菌活性）药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）?综合患者病情、病原菌种类和药物特点制订治疗方案制订个体化给药方案?品种选择给药剂量给药途径给药次数?疗程一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。?联合用药抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少（二）抗菌药物预防性应用的原则1、内科及儿科预防用药2、外科手术预防用药1、内科及儿科预防用药?用于预防一种或两种特定病原菌侵入体内引起的感染?预防一段时间内发生的感染?患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效?通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者2、外科手术预防用药?目的预防手术后切口感染预防手术部位感染预防术后可能发生的全身性感染区分三个概念创口感染窄手术部位感染↓手术后感染宽外科手术预防用抗菌药物的要点掌握好适应证选择适当药物适宜给药时机坚持短程给药抗菌药物临床应用专项整治活动（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制细菌耐药预警机制?针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施细菌耐药率＞30预警通报。＞40慎重经验用药。＞50参照药敏试验结果用药。＞75暂停临床应用。抗菌药物临床应用专项整治活动（九）严格医师和药师资质管理医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。?用不用?用什么?何时用?怎么用?用多久用不用38号文规定?Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。清洁手术手术前为无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及人体与外界相通的器官。手术后无污染，通常不需预防用药。以下情况可以考虑用药（1）手术范围大、时间长、污染机会增加（2）手术涉及重要脏器，如头颅、心脏、眼等（3）异物植入手术（4）高龄或免疫缺陷等高危人群用什么药物选用及治疗方案?根据手术种类的常见病原菌、切口类别、病人有无易感染因素综合考虑?原则上应选广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂、能覆盖手术部位感染大多数病原菌的抗菌药物，同时兼顾安全、价廉。38号文规定?加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。?应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术食管、肺第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）◆对β选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染必要时可联合使用。◆耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染何时用（给药时机）?术前麻醉开始时首次给药。?手术时间超过3小时或失血量大于1500中可给予第二剂（术中追加）。怎么用?30100治疗方案应根据药物药代动力学特点制订时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物?用法和用量按照药品说明书使用（尤其剂量）用多久（疗程）?清洁手术用药时间不得超过24小时?清洁污染手术24小时，必要时延长至48小时?污染手术依据患者情况酌量延长
资源描述：抗菌药物使用强度、累计 DDD等相关概念及抗菌药物专项整治相关问题释疑 :------专项整治活动专家组提供巴山医药论坛（ ）独家发布抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（一） 明确抗菌药物临床应用管理责任制（二） 开展抗菌药物临床应用基本情况调查（三） 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（四） 严格落实抗菌药物分级管理制度（五） 加强抗菌药物购用管理抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（六） 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估（八） 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测（九） 严格医师和药师资质管理（十） 落实抗菌药物处方点评制度抗菌药物临床应用专项整治活动重点内容（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医院名称 : 开放床位数： 张统计时间范围： 月 — 月 填表日期：内 容 数 值 备 注1、抗菌药物按通用名计算品种数（种）按品规计算品规数（个）其中：口服剂型品规数（个）注射剂型品规数（个）局部用抗菌药物品规数（个）三代及四代头孢菌素 (含复方制剂 )口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素 (含复方制剂 )注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品规数（个）2、医院药品总品种数医院药品总品种数（种）其中：医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表（续）3、医院药品总品规数医院药品总品规数（个）其中：医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4、抗菌药物使用量口服剂型累计 DDD数注射剂型累计 DDD数5、抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）6、药品总金额（按含中药销售金额计，万元）7、抗菌药物销售金额占药品销售总金额的比例 (%)8、门诊患者抗菌药物处方比例（ %）9、住院患者抗菌药物使用率（ %）10、抗菌药物使用强度（ DDD)11、 Ⅰ 类切口手术抗菌药物预防使用率（ %）12、介入治疗抗菌药物预防使用率（ %）13、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时内的比例（ %）14、 Ⅰ 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时的比例（ %）15、 Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数（天）16、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（ %）使用量排名前 10位的抗菌药物品种 （按通用名和累计 DDD数统计 ）药品名称 用量（ DDD数） 排序12310抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理? 医疗机构 抗菌药物采购目录 （包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其 《 医疗机构执业许可证 》 的 卫生行政部门备案 。? 超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由 省级卫生行政部门核准 其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理? 因特殊感染患者治疗需求，启动 临时采购程序? 同一通用名抗菌药物品种 启动临时采购程序不得超过 5次 。? 超过 5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加抗菌药物临床应用专项整治活动（五）加强抗菌药物购用管理临时采购程序? 由临床科室提出申请，说明申请购入 抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由? 经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门 临时一次性购入使用 。抗菌药物临床应用专项整治活动（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内o 住院患者抗菌药物使用率不超过 60%o 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%o 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下抗菌药物临床应用专项整治活动（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内o I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%o 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2小时o I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率=出院患者使用抗菌药物总例数同期总出院人数 × 100%o 住院患者使用抗菌药物的百分率此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例=使用抗菌药物处方数同期处方总数× 100%抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量（累计 DDD数）同期收治患者人天数 × 100⊙ 抗菌药物使用强度： 是指每 100人天中消耗抗菌药物的 DDD数⊙ 收治患者人天数： 指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 =抗菌药物消耗量（累计 DDD数）同期收治患者人天数 × 100⊙ 抗菌药物消耗量（累计 DDD数）：⊙ DDD值： 按照 WHO推荐的药物限定日剂量计算（ defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同 DDD值也不同⊙ 某个抗菌药物的 DDD数 ＝该抗菌药物消耗量（克） /DDD值⊙ 抗菌药物累计 DDD数 ＝所有抗菌药物 DDD数的加和?限定日剂量 （ defined daily doses , DDD）DDD值为药物主要适应症以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位，提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物比例Ⅰ 类切口手术预防使用抗菌药物比例=Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物例数同期 Ⅰ 类切口手术总例数 × 100%Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物人均用药天数=Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物总用药天数同期 Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物总例数Ⅰ 类切口 手术前 0.5-2.0小时内给药百分率Ⅰ 类切口手术前 0.5-2.0小时内给药百分率=Ⅰ 类切口手术前 0.5-2.0小时内给药例数同期 Ⅰ 类切口手术预防用抗菌药物总例数 × 100%Ⅰ 类切口手术前 0.5-2.0小时内给药百分率=Ⅰ 类切口手术前 0.5-2.0小时内给药例数同期 Ⅰ 类切口手术总例数× 100%抗菌药物临床应用专项整治活动（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估? 定期开展抗菌药物临床应用监测，分析抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性? 出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。抗菌药物临床应用专项整治活动（十）落实抗菌药物处方点评制度? 对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50份处方、医嘱? 对合理使用抗菌药物前 10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。抗菌药物临床应用专项整治活动（十）落实抗菌药物处方点评制度? 对出现抗菌药物超常处方 3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物临床应用专项整治活动（十一）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度? 对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序（十三）严肃查处抗菌药物不合理使用情况《 抗菌药物临床应用指导原则 》? 抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循）? 抗菌药物临床应用的管理（必须遵循）? 各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考）? 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考）一、抗菌药物临床应用的基本原则1、抗菌药物临床应用正确、合理的判断依据? 有无指征应用? 选用的药品及给药方案是否正确、合理抗菌药物在特殊生理、病理状况患者中应用的基本原则? 肾功能减退患者? 肝功能减退患者? 老年患者? 新生儿患者? 小儿患者? 妊娠期和哺乳期患者（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则? 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物? 尽早查明感染病原，根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选药? 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选药药效学（抗菌谱和抗菌活性）药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄）? 综合患者病情、病原菌种类和药物特点制订治疗方案制订个体化给药方案? 品种选择 给药剂量 给药途径 给药次数? 疗程： 一般宜用至体温正常、症状消退后 72～ 96小时，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。? 联合用药抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染， 2种或 2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药 相关资源
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