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了解HMO——健康管理组织的历史、发展和特点
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美国凯撒医疗集团一 介绍和历史健康维护组织即通常所称的HMO，是起源于美国的一种医疗保障方式，已成为一种越来越普及的管理式健康护理形式。管理式健康护理的目标之一是帮助限制美国迅速上涨的健康护理费用。HMO旨在透过协调所有医疗处置并避免所有不必要或不适当的服务，提供预付费用较少的健康护理服务。虽然健康维护组织正在成为传统的按次计费服务保险之外的一种新方案，但预付费健康护理的思想能够追溯至20世纪初期，那时的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。他们的努力促成了华盛顿州塔科马(Tacoma)西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格提供全面的健康护理福利！在廿世纪30和40年代，实业家亨利·凯泽(Henry Kaiser)和悉尼·加菲尔德(Sidney Garfield)博士组建了一个联合公司，为凯泽造船厂与建筑公司的员工及其家庭提供预付费健康护理保险。在1945年，他建立了凯泽医疗护理计划，为社区提供全面保险并成为凯泽健康计划基金会的前身。虽然与支援医师和医院独立、第三方付款的传统保险公司竞争，并且受到大多数地区医疗团体的反对，但预付费健康计划的思想和行为仍缓慢而稳定地发展。至1970年，全国已存在许多预付费的健康计划。在1973年联邦健康维护法案通过时，预付费健康护理得到了可靠的支援和官方命名。尼克松政府通过的健康维护法案是不同于全国健康保险的改善健康护理系统的方法，它服务于以下若干目的：· 为HMO的发展制订标准、进行组织并提供财政支援；· 给予遵守政府规则的HMO政府核准；· 要求雇主为其员工提供HMO保险选择方案。随后通过的修正案，在健康维护组织的定义和要求方面提供了更大的灵活性。但是，所有这些法案都立足于HMO支援自由市场竞争的原则，并因此有助于在无需政府干预的情形下降低健康护理费用。HMO的数量在1980年代和1990年代早期稳定增长，并为越来越多的美国人提供保险。许多健康护理专家预测，本世纪末，一半美国人将参加HMO或类似方式的管理式护理。二 HMO的不同模式负责在1973年制订HMO法案的美国卫生与公共服务部将HMO定义为「一种管理式健康护理计划，在预付费基础上为自愿加入的客户提供或安排全面、协调的医疗服务。」虽然健康计划不同、许多机构目前把自己视为HMO，但它们全都基本坚持此最初定义中的原则。它们的差异主要存在于结构、财政和管理组织方面，而非医疗护理质量方面。HMO通常依据下述四种模式分类：雇员模式：在雇员模式的HMO中，客户在一个或多个集中的场所接受全部护理服务。HMO作为完整的医疗中心提供服务，医师大多是HMO的专职付薪雇员，提供全部健康服务并处理管理与财政事务。每个HMO客户选择一位主治医师(PCP)，PCP将协调病人的全部护理，包括住院治疗和转诊至HMO内的专家。独立医师模式(IPA)：IPA是全国范围内成长速度最快、最普遍的HMO形式。在此模式下，HMO与组成协会并依据按人数计费、固定费用或按次计费基础偿付其医疗服务的个人执业医师签订合约。客户能够在IPA内自主选择他们自己的 主治医师，并能够在必要时转送至属于该组织的其他专家。医师在他们自己的诊所内诊治病人，同时还可以在诊所内继续个人执业。团体模式：在团体模式下，HMO与一个医师团体（通常是多专科医师团体，但有时是单一专科医师团体）签订合约，组成其自己的合伙、专业公司或同意向HMO客户提供医疗服务的其他联合公司。医师通常按照约定的依据人数的费率获得偿付。一些大型团体模式拥有其自己的医院，而其他的团体模式则与地区医院签订合约提供住院护理。网络模式：网络模式的HMO的实质与团体模式相同，HMO与许多单一专科或多专业医师团体签订合约。病人能够使用网络内的任何医师。医师在他们自己的 诊所内诊治病人，他们一般还在那里诊治非HMO病人。由于其规模较小，网络HMO通常不拥有自己的医院，而是与地区医院签订合约提供住院服务。三 HMO与传统的补偿保险之间的区别HMO在预付费的基础上接受客户，作为回报，提供健康护理保险并防止高额的健康护理费用。由于客户费用固定，HMO的优势是保持其客户的健康。HMO的一般特点：· 除了急诊和地区外紧急护理服务，客户必须使用与HMO有关的医师和医院。· HMO承担提供并支付必要的健康护理服务的责任。客户没有或只有很少的文书工作。· 每月的保险费涵盖所有的健康福利服务，客户不必为每次就诊或处方支付费用或只支付额定的费用。· 保险包括预防性健康护理，包括大多数免疫和定期身体检查。传统弥偿保险的参加者通常每月向保险公司支付保险费。作为回报，公司为参加者接受的以按次计费服务为基础的受保内科和外科治疗支付预定金额，从而保护或偿付参加者的疾病或意外。· 病人能够自主选择他们自己的医师。免疫和定期身体检查一般不在保险范围内。· 通常需要共付额和扣除额，其金额依据保单约定而不同。· 病人必须为每次就诊、并经常为每次处方填写索赔文件。· 保险公司处理并支付索赔，但无权管辖医师和医院。保险公司和健康维护组织是受到高度管理的企业，并进行定期审核以保证符合严格的州和／或联邦政府要求。
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简介: 上海黄金交易所研究员
作者最新文章如何比较美国的医疗保险计划Compare USA Health Insurance Plans
本文最后更新于日 美国的医疗保险计划有Fee for Service、HMO、PPO、POS等不同类型。近年来又出现了健康储蓄账户计划。这些保险计划给予投保人不同的选择就医机构的自由度，同时保险费用也相应不同。这里就为您比较各种保险类型，帮助您选择适合的医疗保险。
居住在美国的本土居民，包括公民、绿卡移民、在美国工作、留学的外国居民，可以申请美国本土医疗保险。eHealthInsurance是美国最大的一家私人医疗保险网站，能够销售全美境内近200家保险公司的数千种医疗保险产品，包括Aetna，Blue Cross Blue Shield，Kaiser Permanente，Cigna等。您可以使用eHealthInsurance先进的自动报价软件找到最便宜的保险产品，整个过程只需几分钟时间。eHealthInsurance 与美国政府合作，您可在此申请 Obamacare 医疗保险和政府医疗保险补助。这里的计算器可帮您估算保险补贴。eHealthInsurance主要的保险品种包括个人和家庭医疗保险、学生医疗保险、小企业集体医疗保险、短期医疗保险、牙科保险、视力保险、老年人Medicare保险等。
了解美国医疗保险的种类
按服务收费（Fee for Service）
美国传统的医疗保险是一种按服务收费的医疗保险（Fee for Service Plan 或者叫做 Indemnity Plan）。您可以选择在任何时候，去任何医院诊所就诊。但您必须先支付所有的医疗费用。然后凭收据去保险公司报销。保险公司一般报销80％的医疗费用，您需要自己支付20％的费用。按服务收费的医疗保险比较昂贵。如果您不太在意保险的费用，而需要更多的选择余地，那么按服务收费的医疗保险可能适合您的需要。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3
管控型医疗保险（Managed Care）
目前在美国，大多数的私人医疗保险公司都属于管控型医疗保险（Managed Care）。这种保险模式对医疗费用和投保人使用医疗保健服务都有限制。您在使用某些医疗服务前，如做医学检查，看专科医生，和住院治疗等，需经保险公司同意。否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。此外若保险公司认定您使用的医疗服务超出合理范围，会要求投保人自己负担。管控型医疗保险公司也对医疗服务提供方（医生医院等）的医疗行为进行控制，防止医生为自身利益滥用医疗服务。管控型的医疗保险有利于降低总体的医疗费用，但也可能影响病人及时获得合理的治疗。在美国，主要有三大类管控型医疗保险公司：健康维护组织（Health Maintenance Organization，简称 HMO），优选医疗机构 (Preferred Provider Organization，简称PPO) ，以及定点服务组织(Point-of-Service， 简称POS) 。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3
健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）
健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）是一种管理式的保险公司。HMO是管控型医疗保险计划中最便宜的类型。HMO保险计划的保险费相对比较便宜，病人看病后自付费用的比例也较低。HMO的目标是为每一个会员提供健康管理，强调通过预防性和综合协调医疗服务，提高投保人的整体健康水平，从而减少医疗费用。所以，HMO计划有更多预防性医疗的福利，如为会员提供免费的年度体检，疫苗注射，女性乳房检查等。HMO的缺点是就医的选择性少。每个HMO都有自己的医生和医院网络，会员必须在网络内的医疗保健单位就医，保险公司才会报销相关的费用，急诊情况下除外。如果您在HMO指定网络外的医院或诊所就医，您则必须自费支付所有的费用。此外，成为HMO会员后，保险公司会要求您指定一位医生作为您的基础保健医生（Primary Care Physician）。PCP 医生通常是家庭医生、内科医生、或儿科医生等。病人每次看病，必须首先去指定的医生处就诊。保健医生在某种意义上成为保险公司的看门人（Gatekeeper）。这是保险公司控制医疗费用的手段之一。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3这种模式的优点是您的保健医生比较熟悉您的整体健康状况，能够协调治疗。缺点是，病人必须通过基础保健医生转诊才可以去看专科医生或住院治疗，有时候这种转诊方式可能拖延病人的治疗。如果您需要就医的情况比较多，那么选择HMO的计划后您个人需要支付的医疗费用较低，可以相对节省看病的开支。
优选医疗机构保险 (Preferred Provider Organization，PPO)
优选医疗机构保险（Preferred Provider Organization，PPO）是介于按服务收费保险（Fee for Service）和健康维护组织（HMO）之间的一种自选式保险计划。PPO保险公司通过与医生医院谈判获得优惠的医疗服务价格。这样，PPO保险公司就可以向其会员提供更便宜的医疗保险。参加PPO保险后，保险公司向会员提供一份优选医疗机构名单（in-network providers）。会员可以从名单上选择自己喜爱的医生诊所。当您在网络内的医疗机构就诊时，您可以得到会员的优惠折扣价，保险公司将支付大部分的医疗费用。PPO的会员也可以选择网络外的医疗机构（out-of-network providers），但个人自费的比例比较高，保险公司报销医疗费用的比例相应更低。而且，在网络外的医疗机构看病也不能获得医疗服务优惠折扣，这样医疗费用就更高。PPO的优点是它给予您更多的选择性。投保人不需要指定基础保健医生，看专科医生也不需要通过基础保健医生转诊去看专科医生。参加PPO保险计划有更多的选择医生医院的权利，但PPO的保险费通常比HMO更高。?ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3
指定医疗服务机构（Exclusive Provider Organization，EPO）
指定医疗服务机构 EPO 保险计划通常要求会员必须在保险公司指定的医疗服务网内就医。保险不报销会员在医疗服务网之外就医的费用。有些 EPO 保险可能会对特殊情况下的紧急急诊根据具体的情况报销，但不保证一定会报销。参加 EPO 保险计划后，一般不需要指定的基础保健医生（Primary Care Physician），看专科医生时可以不经过转诊。EPO 保险计划的保险费和病人自己分担的医疗费用（自付、共同保险等）都比较低，是比较便宜的一种保险计划。但 EPO 保险计划只报销在其医疗服务网内的医疗费用，不报销在服务网外产生的医疗费用。病人在看病、做检查时最好向相关的医院、诊所、实验室等核实他们是否属于保险计划所指定的医疗服务网。有些较便宜的 EPO 保险计划的医疗服务网络比较小，可供选择的医院诊所等医疗机构有限。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3
定点服务组织（Point-of-Service， POS）
定点服务组织(point-of-service， POS) 是一种结合HMO和PPO的保险形式。它比HMO有更多的选择性，同时也比PPO的费用更低。POS也有自己的医疗保健网络。与HMO一样，POS的会员需要指定基础保健医生（Primary Care Physician）。在需要时，必须由您的基础保健医生将您转诊到保险公司指定网络内的专科医生，这样确保降低医疗费用。如果您在POS的网络内就医，您个人支付的医疗费用比例较低，保险公司会承担大部分的费用。与HMO不同的是，POS的会员也可以自己直接到POS网络外的专科医生诊所就诊。在这种情况下，POS保险公司也会报销您的部分医疗费用，但病人需要自己支付的自付款（deductible）和共同付款（co-payment）部分相对较高。所以，POS具有HMO的较低保险费的优势，但也给了会员更多自主就医的选择。ud872c920c#0fh%bne4&65dm*a10&wd'fk3dc6%!pxv8^zm3
健康储蓄账户（Health Saving Account，HSA）
健康储蓄账户保险（Health Saving Account, HSA）的主要特点是您必须加入一种自付款很高的医疗保险计划。这样您可以利用健康储蓄账户内的资金支付医疗费用，并享受免税待遇。建立健康储蓄账户的必要条件是，您必须为个人或家庭购买一种高自付的医疗保险产品（High Deductible Health Plan）。根据2017年的标准，个人保险的自付要求最低为$1,300美元，而个人每年自付和其它自掏腰包的费用（out-of-pocket）最高不超过$6,550美元。家庭保险的自付要求最低为$2,600美元，家庭每年自付和其它自理费用最高不超过$13,100美元。根据2018年的标准，个人保险的自付要求最低为$1,350美元，而个人每年自付和其它自掏腰包的费用（out-of-pocket）最高不超过$6,650美元。家庭保险的自付要求最低为$2,700美元，家庭每年自付和其它自理费用最高不超过$13,300美元。您存入健康储蓄账户内的资金在计算您的收入所得税时可以扣除，是100％税收减免（tax-deductible）的资金。每年能够存入健康储蓄账户的资金也有限制。根据2017年的标准，个人账户不超过$3,400美元，家庭账户不超过$6,750美元。年龄在55周岁以上者每年可额外存入$1,000美元。根据2018年的标准，个人账户不超过$3,450美元，家庭账户不超过$6,900美元。年龄在55周岁以上者每年可额外存入$1,000美元。您可以从健康储蓄账户中提取资金支付您的医疗费用比如自付款（deductible）、共同付款（co-payment）、门诊费、处方药费等。如果您存入健康储蓄账户的资金在当年没有用完，账户内的剩余资金可以累积到新的保险年度。退休后，您也可以提取所有累积的资金用做其它用途。需注意的是，高自付额保险计划的保险费（premium）通常较低。但这种计划比较适用于大病保险，平常因普通疾病就诊时个人须分担较多的费用。
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平价医疗法案（Obamacare）对美国本土居民的影响
美国全面实行病人权力和平价医疗法案（Patient Rights and Affordable Care Act），就是大家通常所说的 Obamacare。根据这部医疗法，在美国居住的美国公民、移民、和合法居民等都要购买医疗保险。您可以在这里了解。
美国最大的私人医疗保险网站 ehealthinsurance 与政府医疗保险市场合作，美国本土居民可以在ehealthinsurance 申请符合平价医疗法标准的医疗保险。符合条件的公民和移民可在这里购买保险并申请政府医疗保险补助。根据美国政府的规定，美国居民需在保险市场的开放申请期（ 日～日）申请2017年的医疗保险。过了开放申请期后，如果发生经过特殊批准的生活变迁事件，如结婚／离婚、新生儿出生、工作变动失去保险、搬迁到新的地区等等，可以申请保险。您可以在这里阅读。
“如何选择美国医疗保险“内容提要和链接
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