甲状腺外科医生,甲状腺恶性肿瘤切除后手术后至少多少

甲状腺肿瘤怎么判断是良性还是恶性是得手术完了做病理才能看出是良性还是恶性吗
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想要知道卵巢囊肿引起的肿瘤是恶性还是良性需要根据检查报告,再根据观察肿瘤情况来判断。医学上通常可以采...
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甲状腺组织有强大的浓集碘的能力,人的甲状腺每天需要60--80ug的碘以产生具有生理活性甲状腺激素。在体内,甲状腺所分泌的甲状腺激素和垂体所分泌的促甲状腺激素(TSH...
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来源:南方周末
  1999年,韩国政府发起全国性体检计划,结果甲癌发病率提高了15倍,但甲癌的死亡率却没有任何变化。在没有挽救性命的情况下,早期筛查还应该继续进行吗?
  对于大部分微小癌患者来说,观察和检测才是最合适的处理手段。但对于另一小部分患者,手术必不可少。问题是很难将中、高危病人从普通患者中筛查出来。国外提倡甲癌精准治疗,目前国内连规范治疗都做不到。
  从早上8点开始,甲状腺癌手术一台接一台。对于中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员、天津市肿瘤医院副院长高明来说,这又是忙碌的一天。
  在这家国内甲状腺癌(以下简称甲癌)手术量最大的医院里,仅2014年,甲癌手术就达到4773台。据估算,今年的手术量将突破5400台。
  “患病率在蹿升,住院病人在增加,恶性肿瘤患者数量及权重也在递增。”高明感慨,上世纪90年代末,甲癌与其他恶性肿瘤相比,发病率连前十都排不上,如今在一、二线城市的女性群体中,甲癌发病率基本位列三甲,有的甚至已跃居榜首。
  甲状腺,这个外形酷似蝴蝶的腺体,分泌着对人体至关重要的激素。吞咽时,它可随喉部上下移动,好似蝴蝶翩翩起舞。然而这些年来,这只“蝴蝶”频频扇动翅膀,引发医学界的广泛争议。
  2010年,中华医学会内分泌学分会对北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安这10个城市居民的甲状腺疾病进行流行病学调查。结果显示,甲状腺结节的患病率高达18.6%,其中有5%-15%为恶性,即甲状腺癌。
  这一现象跟碘盐政策以及碘摄入量增加有关吗?这是对甲状腺过度检查的结果吗?目前国内甲癌是否存在过度治疗?南方周末记者奔赴各地,邀请国内该领域最权威的专家予以解答。
  甲癌“流行”事出有因
  “检查频度的增加和检查手段敏感性的提升,这是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在辽宁省政协副主席、中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平看来,与其说是患病率升高,不如说检出率提高更为准确。
  甲状腺在人体颈部前方、气管两侧。以往检查大多采取触诊,受结节在甲状腺内的位置、大小,患者颈部粗短、肥胖以及检查者的经验等因素影响,发现甲状腺病变的几率并不高。事实上,在上世纪80年代的常规尸检中,甲癌的比例就已达到6%-23%,但因为肿瘤和缓,患者至死也未表现出明显的临床症状。而随着甲状腺高频超声技术的出现,直径1.5-2毫米的微小结节也能轻而易举被发现。
  不过,患病率并不等同于实际发病率。学术界普遍认为,甲癌的实际发病率没有增加,但乳头状甲癌的比例从70%增加至现在的约90%。滕卫平指出,虽然没有做进一步的肿瘤流行病学调查,但国际主流观点是,这跟碘摄入量增加可能有关。
  2009年,“食盐加碘”政策陷入争议漩涡。此后,国家有关部门修改了全民食盐加碘法规,颁布了新的食盐加碘国家标准。新标准降低了食盐碘含量,同时摒弃了全国“一刀切”的碘盐标准,授权各省根据本地的碘资源情况,在国家标准基础上浮动±30%。
  “碘过量与甲状腺结节和甲癌之间的关系,尽管有一些流行病学的报告,但缺乏有说服力的循证医学证据。”滕卫平指出,目前已获确切证据的是,碘过量会导致甲状腺自身免疫和甲状腺功能减退症显著增加。
  2012年12月底,华中科技大学同济医学院附属协和医院的3位妇产科医生同时被确诊罹患甲状腺癌。由于该病与个人射线接触史相关,这3位在相同手术室工作了6年的副教授,最终把患病原因归咎于楼上两间骨科手术室放射防护措施不当。
  中国抗癌协会甲状腺专业委员会常委、上海市第六人民医院核医学科主任陆汉魁表示,每个人的患癌几率不同,个人体质和对射线的敏感度也不同,确定两者间的必然联系很难。环境污染、压力过大、激素水平、肥胖和糖尿病等,都可能成为甲癌发病的诱因。
  该关掉超声机器吗?
  检查手段的进步,使得甲癌的早期发现成为可能。但国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》上的一篇论文,却引发了一场关于“过度诊断”的争论和思考。
  1999年,韩国政府为减少癌症和常见病,启动了一项全国性的体检计划。体检项目并不包含甲癌筛查,但因为只需颈部超声检查这一简单步骤,医生鼓励患者参加,患者也乐于接受。
  筛查带来了意外的结果:20年间,甲癌发病率提高了15倍,这种原本罕见的癌症一举成为韩国最常见的癌症。然而,甲癌的死亡率却没有任何变化。
  并发症倒是随之而来。甲癌手术后,约10%的患者出现钙质代谢问题,2%的患者发生了声带麻痹。
  “过度诊断转移了医疗资源、惊吓了患者。最大的问题是,它催生了过度治疗。”文章作者之一、美国达特茅斯学院教授希尔伯特?韦尔奇(Hilbert Welch)质疑,“在没有挽救性命的情况下,早期筛查还应该继续进行吗?”
  在中华医学会内分泌学分会常委、江苏省中西医结合医院副院长刘超看来,早期筛查和诊断可以让公众了解自己的身体状况,总体来说利大于弊,“问题的关键不在于检查,而在于要尽可能避免非必要的检查。”
  超声检查是确诊甲状腺结节的必要检查,也是美国甲状腺协会和欧洲甲状腺协会推荐的甲状腺结节诊断首选方法。在国内的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》(以下简称《指南》)中,“所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查”被列为A级,代表“强烈推荐”。
  但刘超发现,明明用超声检查就能诊断出的结节,一些医院非得用CT造影检查。有的造影剂中用了过量的碘,患者的甲状腺功能原本正常,结果却被这不必要的检查诱导出了甲状腺功能减退。
  在刘超接诊的患者中,这样的病例并不少见。过度诊断不仅发生在二三线城市的地方医院,同样也不乏三甲医院的身影。
  “大家身处同一个圈子,有些事情我不好意思向患者明说。”刘超表示,但每次接到这样的病例,他都觉得“特别痛心”。
  一边是过度诊断,另一边却是必要的诊断方法开展有限。
  细针穿刺检查是明确甲状腺结节良恶性的“金标准”,是敏感度和特异度最高的诊断方法,因创伤小、快速、准确,在国外已成为甲状腺结节的常规检查。但在国内,受医生细胞病理学诊断水平的限制,细针穿刺尚未普及,导致很多患者在尚未明确结节性质的情况下就做了手术。
  有多少甲癌被过度治疗?
  过度诊断往往会催生过度治疗。
  对30岁的孟桐(化名)来说,过度治疗让她从一个光鲜艳丽、事业有成的女强人,变成了一个郁郁寡欢的病号。
  2014年8月,她因颈部淋巴肿痛到上海某三甲医院就诊,超声检查显示:甲状腺结节。在未尽详细检查及良恶性鉴别诊断的情况下,她被告知:高度怀疑是恶性肿瘤,需要手术。
  手术中,她的双侧甲状腺被切除,这成了噩梦的开始。术后,呆滞、无力、嗜睡、胸闷、呼吸困难、心律不齐、内分泌紊乱等后遗症接踵而至。
  父亲带她来到上海另一家三甲医院,内分泌科医生明确表示:手术根本就是多余的。鉴于手术加重了甲状腺功能低下,医生判断,除了需要终生服药,“这辈子可能没法再生孩子了”。受此打击,孟桐逐渐出现抑郁症状,不得不接受精神治疗。
  “过度治疗关键在于对手术适应症的掌握。”滕卫平表示,不过他也隐晦地指出了问题的复杂性,“涉及医院、医生的经济利益和医患纠纷”。
  据广东某三甲医院一位甲状腺外科医生透露,在区、县一级的医院,甲状腺专科为维持科室患者的数量,对手术指征的把握非常宽松。对无手术指征的患者实施手术,导致非必要的甲状腺结节手术率显著升高。事实上,部分甲状腺结节是多中心的,良性结节即便被切除,以后仍然会复发。在促甲状腺激素的影响下,隐匿的结节也会生长,手术干预完全没有必要。此外,如果操作不当,手术还会损伤喉返神经和甲状旁腺等部位,给患者带来不必要的损伤。
  “腔镜治疗甲状腺疾病几乎成了中国的招牌。”该医生感叹,无论是从清扫范围还是性价比,这一技术都不如开放手术,欧美国家很少开展。但打着“微创美容”的旗号,加之手术所需耗材多,腔镜手术在国内“都快做疯了”。
  陆汉魁也承认,从他接手的病例来看,过度治疗在个别医院和医生那里确实存在,但在他看来,用“过于积极”一词似乎更为合适,受数字化绩效考核机制以及医学技术本身的局限性,“过于积极”有时是现行医疗管理体制下医生的无奈之举。
  上述匿名的广东医生也反映,在国内,只有很少一部分特别德高望重的医生敢拍着胸脯对病人说,“不需要手术。”毕竟,在医患关系紧张的局面下,没有医生愿意因为可能的漏诊而招致不必要的麻烦。
  偏向积极的治疗还出于患者的过度焦虑。
  手术前,陆汉魁的每位病人都会收到一张“病人告知书”,告知书的开头不是晦涩难懂的医学原理,也没有教科书式的注意事项,只有简单的两句话:“首先希望你不要紧张,也希望你不要害怕射线。”
  陆汉魁能感受到患者的紧张和恐惧。几乎每天早晨,他都会遇到哭泣的病人,已经出院的患者不停地给他打电话。甲状腺切除手术后需终生服药,有人一拿起药片就觉得浑身不舒服。
  他有时会给患者发科普小手册,对方不接,“陆医生,你说啥我就做啥,但我不想看到手册上的&癌&字。”
  恐癌并非“中国特色”。2014年,美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心发起甲癌“观望项目”(Wait-and-See Program)。被诊断出甲状腺微小癌的患者可以选择暂时不做切除,而是定期检查。
  不过,患者对项目并不“买账”。项目负责人迈克尔?图特尔(Michael Tuttle)告诉南方周末记者,参与者寥寥,医生也担心因错过最佳治疗时间而遭患者起诉。
  作为中国健康教育中心的特聘专家,陆汉魁认为,公众要增强对于甲状腺疾病的整体认识,避免甲癌恐慌;医生也要与病人进行准确有效的沟通,而不只是简单地诊断和治疗。更重要的是,建立值得信赖的甲状腺病诊疗数据库,为甲状腺疾病的筛查规范、诊疗路径和对医疗行为的个体化绩效评估打下坚实基础。
  目前,对于甲状腺良性结节的治疗,国内外专家已达成一致:大部分可暂不处理,保持6-12个月的随访间隔。过度治疗的争议集中在如何处理直径小于1厘米的恶性癌,即微小癌。
  “甲状腺微小癌就像圣女果,长不成西红柿。”在一次学术会议上,某专家曾表示,微小癌是恶性度很低的一类肿瘤,几乎不会导致死亡,10年生存率高达98%。
  这个形象的类比也引起了高明的思考:微小癌等同于低危癌吗?等同于早期癌吗?他曾亲眼目睹过不少“小原发灶大转移”的病例,也曾见过很多微小癌和喉返神经、气管粘连侵犯而影响患者预后的病例。他相信,对于大部分微小癌患者来说,早期诊断自然是合理的处理手段;但对于部分微小癌患者,手术必不可少。
  “问题不在于过度治疗,而是我们无法将中、高危病人从普通患者中筛查出来。”高明表示,在甲状腺癌专业委员会的牵头下,《中国甲状腺微小乳头状癌诊疗专家共识》正在制定中,预计将在年底颁布,“严格按照指南科学操作,可以在一定程度上减少微小癌的过度治疗。”
  离精准还有多远?
  2014年,奥巴马在国情咨文中提出“精准医学”,这也成为眼下国内医学界热议的时新概念。
  “现在还谈不到精准治疗,因为我们连规范诊疗的水平都没达到。”滕卫平直言。
  2014年,在第三届中国甲状腺外科高峰论坛上,“精准治疗”被列为甲状腺疾病临床基础研究六大发展方向之一。但高明同样强调了规范的重要性,“规范是精准的基础”。
  不久前,他接诊了一名甲状腺血肿患者。患者称在中国“治疗甲状腺最好的医院”被诊断出甲状腺结节。医生并未明确结节的良恶性,只是在三个结节处各扎了根针,声称“针灸疗法”创伤小、效果好、不留疤痕。三根银针价格不菲,需要近3万元治疗费用。不料,甲状腺血液丰富,医生扎针不慎,反倒弄出了大血肿。
  好奇心驱使下,高明在网上搜索“中国最好的甲癌治疗医院”。他信心满满:天津市肿瘤医院国内领先,进个前三不成问题吧?搜索结果却让他傻了眼,“怎么到了五六名,还没有我们?”
  换个关键词“天津甲状腺医院”继续搜,依然不见踪影。高明注意到,榜单前列清一色都是不知名的医院。
  “缺少规范化治疗,这不得乱套吗?”高明有些着急,“我可以把规范化的诊疗经验传授给这些医生,但网络我管不了啊!”
  目前,从三甲医院到县乡一级的基层医院,甲状腺手术已普遍展开。但对于数量庞大的医生队伍,国家并没有任何资质方面的准入限制。
  甲状腺疾病的诊疗涉及外科、内分泌、核医学、影像、病理等多个科室,是典型的跨学科专业。不同科室的医生学术背景和临床经验参差不齐,对甲状腺疾病的发生发展仍然存在认识不足,治疗欠规范的现象并不少见。
  在理想状态下,各医院成立由外科、内分泌、核医学等科室共同组成的甲状腺专科可以解决规范化问题,但由于涉及复杂的行政审批手续,国内除了少数几家医院,大部分医院的各学科仍处于分散状态。
  “当务之急是各医院建立本医院的甲状腺癌治疗协调机制,接受《指南》系统培训,让患者享受规范治疗。”滕卫平呼吁。
  2015年7月,为普及甲状腺癌规范化治疗及多学科诊疗理念,中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会启动“中国行”巡讲。巡讲中,高明的一张幻灯展示引起了与会医生的注意。
  “这几年甲癌的高发,让我们干这行的医生&颜值&越来越高,”他指了指幻灯上的自由女神像,女神高举的右手下面是他特意打的八个字,“冷静、科学、规范、精准”。
(责任编辑:un649)
原标题:有多少甲状腺癌被过度诊疗?
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核心提示:“现在患甲状腺癌的患者是越来越多了。”刚刚忙完门诊的珠江医院核医学科欧阳主任疲惫的坐在椅子上:“去年我们整个治疗甲状腺癌的患者还只有二十人,可是就在这个礼拜,我们就已经接待了10个甲状腺患者了。”
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  “现在患甲状腺癌的患者是越来越多了。”刚刚忙完门诊的珠江医院核医学科欧阳主任疲惫的坐在椅子上:“去年我们整个治疗甲状腺癌的患者还只有二十人,可是就在这个礼拜,我们就已经接待了10个甲状腺患者了。”
  专家简介:欧阳伟
  科室主任,副主任医师,副教授。承担或参与省、军队、学校科研基金8项,曾获军队科技进步三等奖一项(第一作者),从事内科和核素治疗工作24年,对甲亢诊断和治疗具有丰富的临床经验,特别擅长于131碘治疗甲亢,病源遍及广东、湖南、湖北、江西、广西等地,在珠江三角州具有较高的知名度。对甲状腺结节的良恶性鉴别和131碘治疗分化型甲癌也具有丰富的临床经验。擅长于骨质疏松的早期诊断、治疗和保健。
  出诊时间:周一及周三上午,131碘治疗甲亢、甲癌专病门诊;周五上午,骨质疏松及骨痛专病门诊;周六、日需提前预约。
  年仅23岁的小王,从没有想到一场小小的颈部包块的手术,会给之后的生活带来一场翻天覆地的变化,04年被术后病理诊断为甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移,短短3年期间,三次手术、二次复发,带着极其绝望的心理来到了珠江医院的核医学科,求助于碘-131,在经过三个疗程的碘131的治疗,病人每过一年左右就要复发的历史才终于被打破。
  很多人可能为诧异,3次手术全部失败,看似简单的甲状腺癌到底背后有着怎样的惊人能力,我们又应该怎样选择正确的治疗方式呢?小编带着这样的疑问采访到珠江医院核医学科的欧阳伟主任,让大为大家揭开甲状腺癌的背后面纱。
  得甲癌趋势越来越高,病因却至今是迷
  从前年总共只有二十几个病例,到现在单单一个礼拜就已经有十位病人前来就诊,导致病房严重的稀缺,听到这样的情况小编不禁哑然。
  “患甲癌的病人确实现在是每年都有所增加,而且还比较快,甲状腺癌可以说已近占到了全部头颈部肿瘤的1/3,也是内分泌系统中发病率最高的恶性肿瘤。”欧阳主任在谈到目前甲状腺癌在我国的情况时,详细的介绍到:“很多人都会问我,那到底是什么原因,导致了甲状腺癌的日趋增长呢?这个病因,目前医学上还尚未确定,我们只能推测应该与周围的环境遭到污染,日常的辐射增强,平时生活中摄碘比较高等等。所以只能叫大家在平常要多注意一下这些事情,避免疾病的发生。”
  甲癌既然用手术已切除,为什么还会再次复发
  对于甲状腺癌患者,首要的任务便是要做手术切除,可是你是否和小编一样充满着不解的疑问,明明医生口口声声的说甲状腺癌已经全部切除,怎么还会有复发的可能性呢?
  说到这个情况,欧阳主任不停的点头道:“很多患者和你一样都和我们说过同样的话,我明明已经把甲状腺癌切除了,你怎么还说我有可能复发呢?在医学上,手术的原则是尽可能清除癌组织和清除可能已发生转移的颈部淋巴结。为了不损伤甲状旁腺和喉返神经,手术难以完全将甲状腺切除干净(显微镜下发现残留甲状腺内有癌细胞存在),在这里我可以很形象的和大家打个比方:一个人用网去打鱼,用这个网把所有能打的鱼都打完了,于是他说:'这个池塘打不到鱼了。'这句话有没有错,没错,可是第二年在来看,满塘都是鱼,这鱼是哪里来的,是上一年用网所漏掉的鱼,因为是网就会有洞,一些细小的鱼是怎么都是捞不上来的,手术就相当于这个渔网,只能把能看见的病灶一个个全部切除,可是那些没有办法用肉眼看见的呢?而这些没有办法看见的,正是给了甲状腺癌喘息与再次生长的机会。”
  单纯手术切除甲状腺癌,复发率竟高达33%
  为了让大家更直截了当的明白碘-131在甲状腺癌患者的康复中所起到的至关重要的作用,欧阳主任直白的说;“现在有科学的医疗统计,那些单纯的只是利用外科手术切除甲状腺癌的患者,而不采用任何的后续措施,癌症的复发率是33%,在手术后认真的配上甲状腺激素的药物的,癌症的复发率在15%左右,但是如果中间在加上一个碘-131的话,它的复发率便直接下降到3%以下。”
  从33%变成3%这样的差距放在其他行业可能会毫不在意,可是放在医疗的面前,意味着什么?生命在任何时候都开不了玩笑,欧阳主任极其认真的口吻补充道;“现在还有很多病人,虽然是属于第二种,吃了甲状腺激素的药物,可是却很不规范,其实就相当于没吃,所以有时候我们经常会遇到病人向我们抱怨,'医生,我明明吃了药了,怎么这么快就复发了。'以现在国内的情况,这样的病人不在少数。”
  “其实甲癌患者在我们国家还是非常多的,像我们熟悉的中山一,去年一年就是接诊了上千例这样的患者,全国加起来大概有十几万,可是真正用碘治疗的不到两千人,可以大胆假设一下,甲癌复发的患者会有多少?”欧阳主任最后反问小编。
  珠江医院拥有广州地区唯一最为规范的甲癌治疗特殊防护病房
  “不同于甲亢治疗,碘-131在治疗甲癌患者时,所需要的量会很大,有些患者可以吃到250毫居里,最少也要吃100毫居里,相当于最少的比甲亢要大十到二十倍,多的话可以达四、五十倍,因为它的量很大,所以他的伽马射线就很强。”
  欧阳主任接着说:“很多人都会问为什么需要这么强的碘呢?其实甲状腺本身的摄碘率是非常强的,但是患上甲癌的患者却截然不同,他摄碘率很低,你用十毫居里是没有用的,必须要100毫居里,才会对它有作用,很多人就开始怀疑,那这样对身体会不会造成影响,打个很简单的例子,大家都知道得癌症需要化疗,从各方面来讲,它比化疗产生的副作用是相当轻的,我们一般是累计量不超过六百毫居里,对身体是没什么妨碍的,就算是妨碍了,身体自身功能也会很快恢复。”
  “其实我们现在考虑的是另外一种情况,我们先前已经有说到,碘-131有两种射线,一种是β,一种是γ,γ是有辐射作用的,甲癌患者服药后γ的射程会到20多米,再加上他的穿透性非常的强,普通的墙壁对它不起任何作用。这样就牵涉到一个非常重要的问题,如果不把服药后的患者安置在特殊病房的话,让他放置在普通的房间,更甚者让他自由行动,对他本人来说危害很小,可是对周围的人就危害很大了,首当其冲受到危害的便是孕妇,如果与服药后的甲癌患者呆在一起超过半个小时,肚中的孩子很难保得住。”
  “可是现在的情况还非常的严峻”欧阳主任语重心长的告诉小编:“现在很多医院,没有像我们珠江医院有着规范的病房,不具备开展碘-131治疗甲状腺癌的条件,可是由于病人的要求,他们也只能违心的为他(她)们治疗,那些服了药的病人就安排在附近的酒店、普通病房或民居里,其实这是非常危险的,对病人及与他接触的人都是非常不利的,万一出现了问题谁来承担呢?“欧阳主任最后呼吁:“政府应该选择几家有条件的大医院建立核医学特殊防护病房中心,为甲癌患者和公众提供真正安全的治疗场所。”
  “三合一”治疗最为理想的治疗方法
  现在医学上已经普遍的都赞成使用“三合一”治疗的方式,也就是先进行手术切除,在服用碘-131来进行清甲和转移灶的治疗,最后在配上甲状腺激素的药物,一步接着一步,务必把复发率降到最低,给患者一个没有风险健康的身体。
  “此外我还想要提醒患者,在用碘-131治疗的时候,需要之前禁碘四周,那最好的就是手术完成后就积极配合使用核元素来治疗。”欧阳主任带着小编一边浏览病例一边说道:“我知道大家都比较关心价格的问题,在这里以我们珠江医院为例,用碘-131治疗甲状腺癌主要是它的药费会比较贵,一般100毫居里要五千元钱,治疗费需要650元,因为我们知道用碘-131有两个步骤,一个是清甲,这个需要8-9千元钱,在一个就是治疗转移灶,这个费用是1万1-1万5千元不等,在加上之前的手术需要2万,之后还需要用甲状腺激素的药,具体的没有办法给你一个确切的数字,但是每个步骤的钱差不多就是这个价钱了。”
  小编总结:在小编与欧阳主任的采访中,我们得知现在很多医院都不具备开展碘-131治疗甲状腺癌的治疗,甚至包括了许多广东省知名的大医院,可是在现实中还是有很多医院偷偷的为患者开展,我们固然可以了解患者的急迫心情,但是随便安置到普通房间万一造成了不可设想的后果,这个结果又由谁来承担呢?为了你的身体,为了他人的健康,我们需要做的是仅仅从力所能及的事情做起。因此,我们呼吁,让大剂量碘131治疗甲癌的患者尽量到有条件的医院治疗,并尽快在有条件的医院建立更多的规范的核医学特殊防护病房,以造福甲癌患者。
(责任编辑:王慧明)39健康网(www.39.net)专稿,未经书面授权请勿转载。
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